FORMAT PENGKAJIAN

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris

Jl. MAIPA NO.19 MAKASSAR

KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

Unit : Bernadeth III Autoanamnese :

Kamar : 372 bed 2 Alloanamnese : √
Tanggal masuk RS : Minggu, 24 September 2023
Tanggal pengkajian : Senin, 25 September 2023
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Tn. Y
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak : 2 (sudah meninggal)
Agama/ suku : Islam/ Bugis
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat rumah : Jeneponto
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. M
Umur : 51 tahun
Alamat : Jeneponto
Hubungan dengan pasien : Istri
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk : TB Paru
Saat pengkajian : TB Paru

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan:
Tampak KU lemah, Terpasang RL 500 cc
 B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif): Composmentis
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik : 6
b) Respon bicara : 5
c) Respon membuka mata : 4
Jumlah: 15
Kesimpulan : Sadar Penuh
2. Tekanan darah : 125/81 mmHg
MAP : 96 mmHg
Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai
3. Suhu : 38,9 oC di Oral √ Axilla Rectal
4. Pernapasan: 24.x/menit
Irama : Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul Cheynes-stokes
√
Jenis : Dada Perut
√
5. Nadi : 115 x/me99nit
Irama : Teratur Bradikardi Takikardi
√
Kuat Lemah
√
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 21,5 cm
2. Tinggi badan : 170 cm
3. Berat badan : 50 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh : 17,3 kg/m²
Kesimpulan : IMT kurang
D. GENOGRAM

54

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal
: Pasien
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan kesehatan itu penting, dimana ia bisa merasa sehat dan beraktivitas untuk
melakukan pekerjaanya. Pasien mengatakan ia bekerja sebagai petani. Pasien mengatakan jika
sakit flu atau batuk-batuk pasien hanya membeli obat di warung. Pasien mengatakan ia adalah
seorang perokok aktif, dimana pasien menghabiskan 1 bungkus rokok perhari. Ia mengatakan
ventilasi di rumahnya kurang. Pasien mengatakan sering mengalami batuk berlendir dan demam
namun ia menganggap sebagai hal yang biasa dan tidak perlu ke rumah sakit untuk berobat.
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama :
Batuk berlendir
b) Riwayat keluhan utama :
Pasien mengatakan batuk berlendir dialami sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu dan terkadang
disertai demam. Pasien mengatakan batuk berlendir berwarna kuning dan kental. Pasien
mengatakan sudah mengkonsumsi obat dari warung namun tidak ada perubahan pada pasien.
Pada tanggal 24 september pasien mengeluh kurang nafsu makan, demam, batuk berlendir,
disertai sesak nafas sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke Rumah Sakit
Stella Maris. Saat dilakukan pengkajian didapatkan pasien mengeluh batuk berlendir, demam
disertai sesak nafas, kurang nafsu makan. Tampak pasien lemas, tampak pasien sesak, tampak
mukosa bibir pucat, tampak pasien tidak mampu batuk efektf, tampak pasien gelisah, suara
nafas tambahan terdengar ronchi. TTV: TD: 125/81 mmHg, HR: 89 x/menit, RR: 24 x/menit,
S: 38,1 ⁰C, SpO2: 96%.
c) Riwayat penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
d) Riwayat kesehatan keluarga : TB Paru (kakak pasien)
Pemeriksaan fisik :
e) Kebersihan rambut : Tampak rambut pendek dan sedikit ber uban
f) Kulit kepala : Tampak kulit kepala bersih, tampak tidak ada ketombe
g) Kebersihan kulit : Tampak kulit kering
h) Higiene rongga mulut : Tampak ada karang gigi
i) Kebersihan genetalia : Tidak dikaji
j) Kebersihan anus : Tidak dikaji

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan ia makan 3x sehari dengan menu nasi, ikan, sayur, tempe tahu dan
menghabiskannya dan pasien minum ± 6 gelas perhari, yaitu 2500 cc per hari. Pasien mengatakan
makanan kesukaannya adalah tahu isi. Berat badan pasien sebelum sakit adalh 65 kg dan TB 160
cm.
 2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, ia hanya mampu menghabiskan setengah porsi
makanan yang disediakan, menu makanan terdiri dari bubur, soup, ikan, sayur, tempe, tahu, serta
minum air putih 3-5 ± 1000 cc dan berat bdan pasien 50 kg
Observasi :
Tampak pasien hanya mampu menghabiskan setengah porsi makanan yang diberikan dan minum
3-5 sehari ± 1000 cc. Tampak mukosa bibir kering dan pucat
3. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : Tampak beruban
b) Hidrasi kulit :Tampak kulit kembali dalam 3 detik saat dilakukan fingerprint
di area dahi
c) Palpebra/conjungtiva : Tampak palpebra tidak edema dan congtiva tampak anemis
d) Sclera : Tampak sclera tidak ikterik
e) Hidung : Tampak posisi septum ditengah, tidak ada polip atau peradangan
hidung
f) Rongga mulut : Lidah tampak kotor
g) Gigi : Tampak kuning gigi palsu :Tida ada gigi palsu
h) Kemampuan mengunyah keras : Tampak pasien mampu mengunyah keras
i) Lidah : Tampak kotor
j) Pharing : Tampak tidak ada peradangan
k) Kelenjar getah bening : Tampak tidak ada peradangan
l) Kelenjar parotis : Tampak tidak ada pembengkaka
m) Abdomen :
 Inspeksi : Tampak datar
 Auskultasi : Peristaltik usus pasien 16 x/menit
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
 Perkusi : Terdengar bunyi timpani
n) Kulit :
 Edema : Positif √ Negatif
 Icterik : Positif Negatif
√
 Tanda-tanda radang : Tidak ada tanda-tanda radang
o) Lesi : Tidak ada lesi

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB lancar dengan frekuensi 2x sehari dengan konsistensi lunak dengan
kuning kecoklatan dan BAK juga lancar dengan frekuensi 4-5 kali sehari (1000 cc) berwarna
kuning. Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam BAK dan BAB.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan BAB dengan frekuensi 1x dengan konsistensi lunak dan berwarna kuning
kecoklatan dan BAK 5-6 kali sehari (± 15000 cc) berwarna kuning.
 3. Observasi :
Tampak BAK berwarna kuning
4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : 16 x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh √ Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
√
d) Mulut uretra : Tidak dikaji
e) Anus :
 Peradangan : Tidak dikaji
 Hemoroid : Tidak dikaji
 Fistula : Tidak dikaji

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan ia bekerja sebagai seorang petani dan setiap hari ia pergi ke kebun. Pasien
menbatakan saat waktu senggang ia biasanya nonton tv bersama istrinya di rumah. Pasien
mengatakan ia jarang berolahraga ia bekerja dari pagi sampai sore di kebun.
Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan hanya bisa berbaring dan tidak dapat melakukan aktivitasnya
2. Observasi :
tampak pasien terbaring di tempat tidur dengan posisi semi fowler, tetapi aktivitasnya dapat
dilakukan secara mandiri dan sedikit dibantu oleh keluraga.
0 : mandiri
a) Aktivitas harian : 1 : bantuan dengan alat
 Makan :0 2 : bantuan orang
3 : bantuan alat dan
 Mandi :0 orang
 Pakaian :0 4 : bantuan penuh

 Kerapihan :0
 Buang air besar :0
 Buang air kecil :2
 Mobilisasi di tempat tidur : 0
b) Postur tubuh : Tegap
c) Gaya jalan :
d) Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
e) Fiksasi : Tidak ada
f) Tracheostomi : Tidak ada
3. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 125/81 mmHg
Duduk : 128/84 mmHg
Berdiri : 130/90 mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif Negatif √
b) HR : 115 x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : kulit teraba hangat
Basah : Kulit teraba basah
d) JVP : 5-2 cmH2O
Kesimpulan : Pemompaan jantung memadai
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : kembali dalam <3 detik
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : Tampak simetris kiri dan kanan
Retraksi interkostal : Tidak ada
Sianosis : Tidak tampak sianosis
Stridor : Tidak terdengar
 Palpasi :
Vocal premitus : Teraba getaran paru kiri lebih lemah dibandingkan paru
kanan
Krepitasi : Tidak teraba
 Perkusi :
Sonor  Redup Pekak
 Auskultasi :
Suara napas : Bronchovesicular
Suara ucapan : Vesikuler lemah
Suara tambahan : Ronchi
g) Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis : Tampak ictus codis
 Palpasi
Ictus cordis : Teraba pada ics 5 linea mid clavicularis sinistra
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra
Batas bawah jantung : ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Batas kanan jantung : ICS 2 linea sternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS 5 linea medio clavicularis sinkistra
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : Tunggal, ICS 2 linea sternalis dextra
Bunyi jantung II P : Tunggal, ICS 2 dan 3 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I T : Tunggal, ICS 4 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I M : Tunggal, ICS 5 linea medio clavicularis sinistra
Bunyi jantung III irama gallop : Tidak terdengar
Murmur : Tidak terdengar
 Bruit : Aorta : Tidak terdengar
A.Renalis : Tidak terdengar
A. Femoralis : Tidak terdengar
h) Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Positif √ Negatif
 Rentang gerak : aktif (Tidak terbatas)
Kaku sendi : Tidak ada
Nyeri sendi : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Parese : Tidak ada
Paralisis : Tidak ada
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 5
Kaki 5 5
Keterangan :
Nilai 5: kekuatan penuh
Nilai 4: kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3: mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2: mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1: tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0: tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : biseps (+) triseps (+) patella (+)
 Refleks patologi : negatif
Babinski, Kiri : Positif √ Negatif
Kanan : Positif Negatif
√
 Clubing jari-jari : Tidak ada
 Varises tungkai : Tidak ada
i) Columna vetebralis:
 Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis
Kaku kuduk :Tidak ada

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak pernah tidur siang, karena ia bekerja dari pagi sampai sore. Pasien
mengatakan tidur malam sekitar pukul 23:00 dan bangun pagi pukul 06:00 (7 jam). Pasien
mengatakan tidak minum obat atau apapun sebagai pengantar tidur dan pasien sangat senang tidur
dengan suasana gelap. Saat bangun pasien merasa segar dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
 2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sulit tidur siang karena pengaruh lingkungan skitar pasien dan tidur malamnya
juga terganggu karena sering terbangun akibat batuk berlendir yang dideritanya. Pasien
mengatakan tidur pukul 22:00 dan terbangun pukul 00:00 lalu tertidur kembali di pukul 01:00 dan
bangun pada pukul 05:30 (± 5 jam). Pasien mengatakan saat bangun ia merasa mengantuk.
Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : √ Positif Negatif
Banyak menguap : √ Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif
√

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada penglihatan, ia masih bisa melihat dan membaca
dengan jarak 30 cm. Ia juga mengatakan tidak memiliki gangguan pendengaran. Ia juga mampu
mencium aroma apapun dengan baik. Ia juga mengatakan mampu merasakan cuaca panas dan
dingin. Pasien mengatakan mampu mengecap rasa manis, pahit dan asin.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan tidak memiiliki gangguan pada penglihatan dan pendengaran serta masih
mampu merasakan panas dan dingin dari lingkungan dan ia juga masih mampu mencium aroma
makanan, tetapi merasa semua makanan terasa hambar, sehingga pasien tidak nafsu makan.
3. Observasi :
Tampak pasien tidak menggunakan kacamata, alat bantu dengar, pasien mampu membaca dalam
jarak ±30 cm, mampu mencium bau minyak kayu putih dan aroma makanan.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea :Tampak jenrih
 Pupil : Tampak isokor
 Lensa mata :Tampak keruh
 Tekanan intra okuler (TIO) : Tampak mata kiri dan kanan sama
b) Pendengaran
 Pina : Tampak simetris
 Kanalis : Tampak bersih
 Membran timpani : Tampak utuh
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai :
Pasien mampu merasakan cubitan pada saat diberi rangsangan pada kedua lengan dan
tungkai
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan ia adalah seorang pekerja keras dan optimis dalam menghadapi kehidupan.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan ia merasa cemas dan sedih karena ia sudah tidak bisa bekerja dan mencari
nafka untuk istrinya, namun ia memiliki harapan untuk seumbuh dari penyakityang dialaminya.
3. Observasi :
Pasien tampak sedih dan cemas
a) Kontak mata : Kurang
b) Rentang perhatian : Penuh dan menjawab semua pertanyaan
c) Suara dan cara bicara : Jelas, pelan dan lemah
d) Postur tubuh : Tegap
4. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada kelainan
b) Bentuk/postur tubuh : Tegap
c) Kulit : Tampak kulit kering, tidak ada lesi

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan ia adalah seorang suami dan ia memiliki 2 orang anak, tetapi keduanya sudah
meninggal, ia sekarang ia hanya tinggal berdua bersama istrinya di rumah. Ia mengatakan
hubungan dengan istri dan keluarga terjalin dengan baik dan tidak hambatan dalam berkomunikasi
dengan keluarga. ia juga mengatakan menjalin hubungan baik dengan tetangga.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan ia selalu ditemani oleh istrinya dan sesekali keluarga dan tetangga dan
menjenguk dan memberikan semangat untuk sembuh kepada pasien
3. Observasi :
Tampak pasien didampingi oleh istrinya, tampak keluarga dan tetangga datang menjeguk pasien.

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan ia berjenis kelamin laki-laki. Ia mengatakan saat ini ia berusia 54 tahun
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sudah tua, dan tidak memiliki kelainan atau gangguan npada reproduksi dan
seksualitas
3. Observasi :
Tampak pasien berpenampilan seperti laki-laki
4. Pemeriksaan fisik :
Tidak dikaji
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan saat ada masalah dirumah dengan istrinya, ia selalu menghadapinya dengan
cara yang tenang dan pasien akan mencari tempat yang nyaman untuk menenangkan diri dan
setelah ia merasa tenang, ia akan mengajak istrinya berdiskusi.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan ia merasa cemas dengan keadaanya, namun dengan adanya istri yang selalu
memperhatikan kondisinya ia merasa kuat menjalani karena ada yang memberinya semangat.
3. Observasi :
Tampak pasien cemas dengan kondisinya

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan ia menganut agama islam. Ia rajin sholat 5 waktu dan ikut sholat jumat di
masjid si lingkungan tempat tinggalnya. Ia mengatakan tidak ada larangan atau pantangan yang
menyangkut agamanya.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan ia hanya bisa beribadah di tempat tidur sambil berdoa. Ia juga menngatakan
biasa membaca ALQUR-AN dan tasbih di samping tidur pasien.
3. Observasi :
Tampak ALQUR-AN dan tasbih berada di samping bantal kepala pasien.
V. UJI SARAF KRANIAL
A. N I Olfactorius :Pasien dapat mencium dan menyebutkan bau-bauan yang diberikan (parfum dan
minyak kayu putih)
B. N II Opticus : Pasien mampu membaca dalam jarak 30 cm
C. N III Oculomotorius, IV Trochlearis, VI Abducens : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke
segala arah, diameter pupil sama, tampak pupil membesar ketika diberi refleks cahaya
D. N V Trigeminus :
Sensorik : Pasien mampu merasajan dan menunjukkan goresan kapas pada permukaan wajah bagian
pipi, dan rahang bawah dengan mata tertutup
Motorik : Pasien mampu menggigit dan tonus musculus massester teraba
E. N VII Fascialis :
Sensorik : Pasien mampu mengecap rasa manis dan asin
Motorik : Pasien mampu mengangkat alis, mencucurkan bibir, tersenyum, meringis.
F. N VIII Vestibullo - acusticus :
Vestibularis : Tampak pasien mampu berdiri dengan seimbang ketika berdiri dengan satu tumit
(romberg test positif)
Akustikus : Pasien mampu mendengar dengan baik suara gesekan kedua jari dengan mata tertutup
G. N IX Glossopharyngeus :Tampak letak ovula berada ditengah
H. N X Vagus: Pasien mampu menelan
I. N XI Accessorius : Tampak pasien mampu mengangkat bahu kiri dan kanan serta menggerakkan
kepala
J. N XII Hypoglosus : Tampak pasien mampu menjulurkan lidah pada posisi lurus dan mendorong pipi
kiri dan kanan menggunakan lidah dari arah dalam.
 VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan foto rhorax: TB paru dupleks aktif

VII. TERAPI
1. Moxyfloxacyne 1x1/oral
2. Omeprazole 1 flc/12 jam/IV
3. Metamizole 1 amp/extra/drips
4. Dexametasone 1 amp/24 jam/IV
5. Paracetamol 1 gr/8 jam/Oral
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Hipersekresi jalan Bersihan jalan napas tidak
 Pasien mengatakan batuk napas efektif
berlendir disertai sesak napas
 Pasien mengatakan batuk
berlendir kental berwarna
kekuningan
 Pasien mengatakan tidak
mampu batuk dengan efektif
 Pasien mengatakan ia adalah
perokok aktif dan
menghabiskan 1 bungkus rokok
perhari
DO: Faktor psikologis Defisit nutrisi
 Tampak terpasang 02 nasal (keengganan untuk
kanul 3 liter makan)
 Tampak pasien tidak mampu
batuk dengan efektif
 Pasien tampa batuk berlendir
 Terdengar suara tambahan
ronchi
 TTV, TD: 125/81 mmHg, HR:
115 x/menit, RR: 24 /menit, T:
38,90C, SP02: 96%.

2. DS:
 Pasien mengatakan nafsu
makannya berkurang
 Pasien mengatakan makanan
terasa hambar
 Pasien mengatakan mengalami
penurunan berat badan
DO:
 Tampak pasien lemah
 Mukosa bibir pucat
 Tampak pasien kurus
 BB sebelum sakit 65 kg
 BB saat sakit 50 kg
  TB: 170 cm
 IMT: 17,3 kg/m2
3. DS: Proses Penyakit Hipertermia
 Pasien mengatakan demam
 Pasien mengatakan menggigil
DO:
 Kulit teraba hangat
 Tampak pasien mengigil
 T: 38,9 C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/ Umur : Tn. Y/54 tahun
Ruang/ Kamar : Bernadeth III/ 372 bed 2

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas dibuktikan
dengan batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih, suara tambahan ronchi,
dispnea, gelisah, frekuensi napas berubah (D.0001)

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan) dibuktikan
dengan nafsu makan menurun, berat badan menurun 10% dibawah rentang ideal, membran
mukosa bibir pucat dan kering (D.0019).

3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (ineksi) dibuktikan dengan suhu tubuh diatas
nilai normal, takikardi, kulit terasa hangat (D.0130).
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama/ umur : Tn. Y/54 tahun
Ruang/ kamar : Bernadeth III/ 372 bed 2
Diagnosa Keperawatan Rencana tindakan (NIC)
Tanggal Hasil Yang Diharapkan (NOC)
(NANDA) Meliputi: Tindakan keperawatan, tindakan observatif, penyuluhan, kolaborasi dokter
25 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif (I.1006)
September efektif berhubungan keperawatan 3x24 jam, diharapkan Observasi:
2023 dengan hipersekresi jalan bersihan jalan napas meningkat 1. Identifikasi kemampuan batuk
napas (D.0001) (L.01001) dengan kriteria hasil: 2. Monitor adanya retensi sputum
1. Batuk efektif, cukup meningkat 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
(4) Terapeutik
2. Produksi sputum, cukup 1. Atur posisi semi-fowler atau fowler
menurun (4) 2. Buang sekret pada tempat sputum
3. Dispnea, cukup membaik (4) Edukasi
4. Gelisah, cukup membaik (4) 1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
5. Frekuensi napas, cukup membaik 2. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
(4) kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucur (dibulatkan) selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
Defisit nutrisi berhubungan
dengan faktor psikologis
(keengganan untuk makan)
(D. 0019)
Hipertermia berhubungan
dengan proses penyakit
(D.0130)
Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi (I.03119)
keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi
status nutrisi membaik (L.03030), 1. Identiifkasi status nutrisi
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
1. Porsi makanan yang dihabiskan, 3. Identifikasi makanan yang disukai
meningkat (5) 4. Monitor asupan makanan
2. Berat badan, cukup membaik (4) Terapeutik
3. Indeks Massa Tubuh (IMT), 1. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
cukup membaik (4) 2. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
4. Frekuensi makan, membaik (5) Edukasi
5. Nafsu makan, cukup membaik 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
(4) Kolaborasi
6. Membran mukosa, cukup 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
membaik (4) 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia
keperawatan 3x24 jam, diharapkan Observasi
Termoregulasi membaik (L.14134) 1. Identifikasi penyebab hipertermia
dengan kriteria hasil: 2. Monitor suhu tubuh
1. Mengigil, cukup menurun (4) Terapeutik
2. Pucat, cukup menurun (4) 1. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Takikardi, cukup menurun (4) 2. Sediakan lingkungan yang dingin
4. Takipnea, cukup menurun(4) 3. Berikan asupan cairan oral
5. Suhu tubuh, cukup membaik (4) 4. Ganti linen setiap atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
6. Suhu kulit, cukup menurun (4) 5. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu.
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama/ Umur : Tn. Y/54 tahun

Ruang/ Kamar : Bernadeth III/372 bed 2
Tgl DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan Nama Perawat
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/ Umur : Tn. Y/54 tahun

Ruang/ Kamar : Bernadeth III/372 bed 2

TANGGAL Evaluasi S O A P Nama Perawat