FORMAT PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Moh Andriyanto S Abdul NIM: 2120009

Unit : Autoanamnese : √
Kamar : Al-Kautsar Alloananmnese : √
Tgl masuk RS : 4 september
Tgl pengkajian: 7 september

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Tn “B”
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 3
Agama/suku : Islam/Bugis
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Guru
Alamat rumah : Jl. Tidung, dusun bungaya.

II. DATA MEDIK

Diagnosa medic : Abses Punggung

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : sakit ringan/sedang/berat (Coret yang tidak
perlu)
Pasien mengatakan nyeri punggung kiri, nyerinya terasa ketika
beraktivitas, nyeri tumpul skala 5, nyeri selama ˂30 menit. Keluarga
 pasien mengatakan nyeri yang di alami pasien sejak 10 hari yang lalu,
pada saat datang ke RS telah terjadi pembengkakan pada area punggung.

B. TANDA-TANDA VITAL
1) Kesadaran:
Skala koma glaslow
a). Respon motorik : 5
b) Respon bicara
: 6
c) Respon membuka mata
: 4
Jumlah : 15
Kesimpulan:
2) Tekanan darah : 123/69 mmHg
MAP: mmHg
Kesimpulan :
3) Suhu : 36,6 °C
√ di Oral axilla Rectal
4) Pernapasan : 27 x/menit
Irama: teratur √ Kusmaul Cheynes-stokesa Takipnea

Jenis : √ dada Perut

5) Nadi : x/menit
Irama : √ teratur tachikardi Bradichardi

√ Kuat Lemah

C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : cm
2. Tinggi badan : cm
3. Berat badan : kg
4. IMT : kg/m²
Kesimpulan :
 D. GENOGRAM

Keterangan :
Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Pasien
------- Tinggal serumah

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN
KESEHATAN
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak pernah
memeriksakan diri di rumah sakit atau puskesmas terdekat, kalaupun
sakitnya kambuh pasien hanya akan beristirahat.
2) Riwayat penyakit saat ini :
a). Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri punggung kiri, nyerinya
terasa ketika beraktivitas, nyeri tumpul skala 5, nyeri selama ˂30
menit. Keluarga pasien mengatakan nyeri yang di alami pasien sejak
 10 hari yang lalu, pada saat datang ke RS telah terjadi pembengkakan
pada area punggung.
b). Riwayat keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri punggung kiri,
nyerinya terasa ketika beraktivitas, nyeri tumpul skala 5, nyeri selama
˂30 menit.

3) Riwayat penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan

sebelumnya tidak pernah merasakan sakit.
4) Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan tidak ada keluarga
yang sakit seperti penyakitnya itu.
5) Pemeriksaan fisik:
a). Kebersihan rambut : Bersih
b) Kulit kepala : Bersih dan simetris
c) Kebersihan kulit : Bersih
d). Higiene rongga mulut : Bersih
e) Kebersihan genitalia : -
f) Kebersihan anus : -

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit sering
makan 3x sehari dengan sayur dan lauk, minum air sebanyak 7-8
gelas sehari dengan air putih.

2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan setelah sakit pasien agak

kurang nafsu makan. Untuk minumnya tetap seperti sebelum sakit.

Observasi : Pasien tampak hanya memakan bubur dan roti,

minumannya air putih.

3) Pemeriksaan fisik:
a) Keadaan rambut : Bersih dan beruban
b) Hidrasi kulit : Lembab
c) Palpebra/conjungtiva : Anemis
d) Sclera : -
e) Hidung : Bersih
f) Rongga mulut : Bersih
 Gusi : Bersih
g) Gigi : Bersih
h) Kemampuan mengunyah keras : Baik
i) Lidah : Bersih
j) Pharing : -
k) Kelenjar getah bening : -
l) Kelenjar parotis : -
m) Abdomen :
- Inspeksi : Normal
- Auskultasi : Normal
- Palpasi : Normal
- Perkusi : asites positif √ negatif
n) Kulit
- Edema : positif negatif √
- Ikterik : positif negatif

o) Lesi : -
5. Pemeriksaan diagnostik :
a) Laboratorium :
b) USG : -
c) Lain-lain : -
4) Terapi : Infus Nacl 0,9%, ketrolax, ceftriaxone, lantus, apidra.

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit : BAB 2 kali sehari setiap pagi hari dengan
konsistensi lunak.
2. Keadaan sejak sakit : BAB 1 kali sehari setiap pagi hari dengan
konsistensi lunak dan berwarna kuning.
3. Observasi : -
4. Pemeriksaan fisik :
a) peristaltik usus : - x/menit.
b) palpasi kandung kemih penuh kosong.
c) nyeri ketuk ginjal positif. negatif
 d) mulut uretra : -
e) anus : -
- peradangan : -
- Hemoroid : -
- Fistula : -
5. Pemeriksaan diagnostik :
a) Laboratorium :
b) USG :
c) Lain-lain :
6. Therapi : Infus Nacl 0,9%, ketrolax, ceftriaxone, lantus, apidra.

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit: makan/minum dilakukan sendiri, pergi ke
toilet sendiri, berpakaian dilakukan sendiri, semua aktivitas di
lakukan sendiri.
2. Keadaan sejak sakit : Makan di bantu oleh istrinya, minum sendiri,
sebagian aktivitasnta di bantu oleh istrinya atau anaknya.
3. Observasi : Sebagian di bantu aktivitasnya.
a) Akitivitas harian :
- Makan : 2
- Mandi : 2
- Pakaian : 2 0. mandiri
- Kerapihan : 2 1. bantuan dengan alat
2. bantuan orang
- Buang air besar : 2 3. bantuan alat dan orang
- Buang air kecil : 2 4. bantuan penuh

- Mobilisasi ditempat tidur : 2

b) Postur tubuh : Bagian punggung tidak simetris
c) Gaya jalan : Tidak normal
d) Anggota gerak yang cacat : tidak ada
e) Fiksasi : -
f) Tracheostomi : -

4. Pemeriksaan fisik
a) JVP : -
Kesimpulan : -
b) Perfusi perifer pembuluh kuku : -
c) Thorax dan pernapasan :
- Inspeksi :
Bentuk thorax : simetris
Sianosis : -
Stridor : -
- Palpasi :
Vocal fremitus : -
- Perkusi : sonor redup pekak.
Batas paru hepar : -
Kesimpulan : -

- Auskultasi :
Suara napas : tidak ada
Suara ucapan : baik
Suara tambahan : tidak ada
d) Jantung
- Inspeksi :-
Ictus cordis : -
- Palpasi : -
Ictus cordis : -
- Perkusi : -
Batas atas jantung : -
Batas kanan jantung : -
Batas kiri jantung : -
- Auskultasi :-
Bunyi jantung II A : -
Bunyi jantung II P : -
Bunyi jantung I T : -
Bunyi jantung I M : -
 Bunyi jantung II irama gallop : -
Murmur : -
HR : - x/menit
Bruit : Aorta : -
A. Renalis : -
A. Femoralis : -
e) Lengan dan tungkai
- Atrofi otot : positif negatif
- Rentang gerak : -

- Uji kekuatan otot :

Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
- Refleks fisiologi : -
- Refleks patologi : -
Babinski, kiri : positif negatif
Kanan : positif negatif
- Clubbing jari-jari : -
- Varises tungkai : -
f) Columna vertebralis :
- Inspeksi : -
- Palpasi : -
N. III-IV-VI : -
N. VIII Romberg Test : - positif negatif.
N. XI : -
5. Pemeriksaan diagnostik : -
a) Laboratorium :
Hasil pemeriksaan:
b) Lain-lain : -
6. Terapi medik : Infus Nacl 0,9%, ketrolax, ceftriaxone, lantus,
apidra.
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur malam selama 6-
8 jam dan kadang tidur siang saat hari libur saja kurang lebih 2-3
jam.
2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan bisa tidur hanya
sebentaran saja.
3. Observasi : Pasien saat sakit tampak susah tidur.
Ekspresi wajah mengantuk : √ positif negatif
Banyak menguap : √ positif negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : positif negatif
4. Therapi : -

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit : pasien masih bisa merasakan dingis,
panas, penglihatan, pendengaran, panca indra pasien msih
berfungsi dengan baik.
2. Keadaan sejak sakit : Panca indra pasien semua normal berfungsi
dengan baik. Pasien dan keluarga belum mengetahui penyakitnya
ini bisa sampai separah itu.
3. Obervasi : Pasien dan keluarga baru mengetahui penyakit pasien
saat masuk rumah sakit.
4. Pemeriksaan fisik : -
a) penglihatan : Baik
- Cornea : -
- Visus : -
- Pupil : -
- Lensa mata : -
- Tekanan Intra Okuler (TIO) : -
b) Pendengaran : baik
- Pina : -
- Kanalis : -
 - Membran timpani : -
- Tes pendengaran : -
c) N. I : -
d) N.II : -
e) N.V : -
f) N.VII : -
g) N.VIII : -
h) Test Romberg : -
5. Pemeriksaan diagnostik :
a) laboratorium :
b) Lain-lain :
c) Therapi :

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit : Pasien masih mampu mengenali dirinya
sendiri, dan keluarga. Pasien mengatakan selalu bersyukur atas
keadaannya, sehat sakit selalu di syukuri.
2. Keadaan sejak sakit : Pasien masih mampu mengenali dirinya
sendiri, dan keluarga. Pasien mengatakan selalu bersyukur atas
keadaannya dan pasien selalu berharap untuk cepat sembuh dari
penyakitnya agar bisa berkumpul dengan keluarganya.
3. Observasi :
a) Kontak mata : baik
b) Rentang perhatian : baik
c) Suara dan cara bicara : baik, normal dan jelas.
d) Postur tubuh : bagian punggung kiri tidak simetris

4. Pemeriksaan fisik : -
a) Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
b) Abdomen : normal
Bentuk : normal
Bayangan vena : normal
Benjolan massa : punggung kiri
 c) Kulit : lesi kulit : tidak ada
d) Penggunaan protesa :-

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit mempunyai
hubungan baik dengan keluarganya serta orang lain, dan
berkomunikasi dengan baik.
2. Keaadaan sejak sakit : Pasien sejak sakit tetap mempunyai
hubungan baik dengan keluarganya serta orang lain, dan
berkomunikasi dengan baik.
3. Observasi : Sebelum sakit dan sejak sakit komunikasi baik dengan
keluarga dan orang lain.

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan mempunyai tiga anak
2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan mempunyai tiga anak.
3. Observasi : memiliki tiga anak
4. Pemeriksaan fisik : -
5. Pemeriksaandiagnostik :
a). Laboratorium :
b) lain-lain :
6. Therapi : Infus Nacl 0,9%, ketrolax, ceftriaxone, lantus, apidra.

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRES
1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit jika ada
masalah keluarga di selesaikan bersama.
2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit jika ada
masalah keluarga tetap di selesaikan bersama.
3. Observasi : Mereka selalu menyelesaikan masalah dengan baik.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Tekanan darah :
Berbaring : 123/69 mmHg
 Duduk : 123/69 mmHg
Berdiri : - mmHg

Kesimpulan : hipotensi ortotastik positif. negatif

b) HR : - x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : ya
Basah : ya
5. Therapi : Infus Nacl 0,9%, ketrolax, ceftriaxone, lantus, apidra.

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit : Pasien beragama islam, pasien sering
menunaikan sholat 5 waktu bersama keluarga istri dan anak-
anaknya. Pasien mengatakan bahwa sehat dan sakit salah satu
cobaan dari Allah Swt.
2. Keadaan sejak sakit : Pasien beragama islam, pasien sering
menunaikan sholat 5 waktu bersama keluarga istri dan anak-
anaknya, akan tetapi pasien sholatnya hanya duduk saja di tempat
tidur. Pasien mengatakan bahwa sehat dan sakit salah satu cobaan
dari Allah Swt.
3. Observasi : Pasien tidak pernah mengeluh dengan sakitnya.

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( )