1

A.PENGKAJIAN

1.Biodata
 Nama :Tn. S
 Jenis kelamin : Laki - laki
 Umur : 45 Tahun
 Status perkawinan : Kawin
 Pekerjaan : Swasta
 Agama : Islam
 Pendidikan terakhir : S.R (Sekolah Rakyat )
 Alamat : Desa Asrikaton, Kecamatan pakis, Malang
 Tanggal MRS : 23 – Maret - 2007
 Tanggal pengkajian : 28 – Maret - 2007

2. Diagnosa medis : POST – OP TREPANASI CONTUSIO CEREBRI

3. Keluhan utama
 Saat pengkajian : Klien mengatakan, keluhan yang dirasakan sekarang
ini adalah pusing yang sifatnya kadang – kadang dan badan terasa lemah.
 Keluhan saat MRS : Klien dalam keadaan tidak sadarkan diri

4. Riwayat penyakit sekarang :

Pada tanggal 23 Mart 2007, setelah melaksanakan shalat jum’at, Klien langsung
membetulkan ban mobil, dank lien terkena pentalan ring baja dibagian kepala
sebelah kanan. Setelah itu klien tidak sadarkan diri selama 3 jam, dan oleh
keluarga, klien dibawa ke UGD RSSA Malang.

5.Riwayat Kesehatan/Penyakit yang lalu :

Saat dikaji, klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti
yang dialami sekarang ini. Klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit yang
berhubungan dengan persyarafan, serta penyakiy sistemik lainnya.

6. Riwayat kesehatan keluarga :

Kelurga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan maupun
penyakit menular.

7. Pola Aktivitas sehari-hari

a. Makan dan minum

Di rumah Di RS
1). Pola makan : Kadang – kadang 2X/ hr Diet nasi tim,
Porsi nasi, sayur, lauk – pauk , habis separo
Dihabiskan. Mangkok.
2). Pola minum : tidak dapat dihitung 1000 ml /hari
3). Waktu pemberian cairan:
 Di rumah : saat klien merasa haus dan sesudah makan
( air putih, the manis )
 Di RS : setelah minum obat dan pada saat klien
 2

merasa haus, klien saat dikaji terpasang

nfuse otsul RL 20 tetes per menit.
4). Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam menelan maupun
mengunyah. Klien makan dibantu oleh keluarganya, kadang- kadang
bisa sendiri.

b. Pola eliminasi
Di rumah Di RS
1. BAB : 1X/Hr kadang 2X/Hr 1X/Hr
2. BAK : 5X/Hr, warna kuning jernih 5X/Hr warna kuning jernih
3. Kesulitan BAB/BAK:Klien mengatakan tidak ada kesukitan

c. Pola istirahat dan tidur

Di rumah Di RS
1. Waktu tidur : Malam jam 11.00 jam10.00
Siang tidak tidur siang jam 12.00
2.Waktui bangun: Malam jam 05.30 jam 05.30
Siang tidak tidur siang jam 02.00
3. Masalah tidur : Klien mengatakan bisa tidur tetapi terkadang
terbangun jika merasa pusingnya timbuk. Waktu tidur malam 2-3 kali
terbangun. Satu kali terbangun sulit untuk tidur kembali, dan bisa tidur
setelah kurang lebih 30-45 menit.

d. Kebersihan diri ( personal hygiene )

1. Kebersihan badan :
Di rumah : Mandi 2X/Hr pakai sabun.
Di RS : Mandi seka 2X/Hr pakai sabun dengan dibantu keluarga
2. Pemeliharaan gigi dan mulut:
Klien mengatakan, baik di rumah atau di RS, klien rajin menggosok
gigi2X/Hr
3. Pemeliharaan kuku:
Klien mengatakan memotong kukunya 1X seminggu.

8. Data psikososial
A. pola komunikasi :
Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa jawa dan bahasa
Indonesia
B. Orang yang paling dekat dengan klien adalah Ny. L
C. klien malakukan rekreasi jika ada waktu luang
D.Dampak dirawat di rumah sakit:
Kliem mengatakan ingin cepat pulang karena dirumah sakit klien tidak dapat
tidur dengan nyenyak

E. Hubungan dengan orang lain :

Klien mengatakan hubungan klien dengan orang lain di rumah dan di
masyarakat sekitarnya cukup baik
F. keluarga yang dihubungi bila diperlikan adalah Ny. L
 3

9. Data spiritual
A. Ketaatan beribadah :
Klien mengatakan dirumah rajin melaksanakan sholat lima waktu, namun
sejak di rumah sakit klien tidak malakukannya.
B. Keyakinan terhadap sehat-sakit;
Klien merasa yakin bahwa sehat dan sakit adalah kehendak dari TUHAN
YME, sedangkan manusia hanya bisa berusaha dan berdoa.
C. Keyakinan terhadap penyembuhan ;
Klien mengatakan akan membaiok atau sembuh setelah dilakukan
perawatan atau pengobatan di RSSA malang.

10. Pemeriksaan fisik

A. keadaan umum / kesan umum :
Klien tampak lemah, terpasang infuse otsu RL 20 tetes/menit, pada kepala
terpasang tensokret
B. Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 70x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Temperature : 36˚c
 Tinggi badan : 170 cm
 Berat badan : 62 kg
C. Pemeriksaan kepala dan leher
Bentuk kepala simetris, warna rambut tidak terlihat ( post trepanasi ),
kepala terbalut tensokret, nyeri palpasi ( + ), luka dikepala tidak basah.
 Mata dan hidung :
Mata lengkap, konjungtiva sedikit anemis, sclera sedikit merah.
Pada hidung sebelah kanan terdapat luka jahitan, terdapat bekas darah
yang mengaring, tidak ada sekret dan tidak ada pernafasan cuping
hidung.
 Telinga :
Bentuk telinga simetris, dengan ukuran sedang dan ketegangan telinga
linak.
Libang telinga tidak ada serumen, tidak ada perdarahan dan membrane
thymphani utuh.
 Mulut dan faring :
Keadaan bibir tidak ada luka, basah dan tidak ada sianosis.
Keadaan gusi dan gigi :
- keadaan gigi terdapat caries, tidak ada perdarahan dan abses, gusi
tampak bersih.
- Keadaan lidah :warna lidah putih dan merata.
- Orofaring ( rongga mulut ) : nafas sedikit berbau, tonsil tidak ada
peradangan dan tidak ada lender yang menutupi.
 4

 Leher :

- posisi trachea simetris, tak ada pembesaran kelenjar tyiroid,

kelenjar lympha, dan vena jugularis. Denyut nadi carotis ±
70x/menit

D. Pemeriksaan integument :
Kebersihan kulit klien cukup, akral hangat, turgor kulity baik (kembali <
2 detik), warna kulit sawo matang, pada tangan kiri terpasang infuse otsu
Rl.
E. Pemeriksaan Axilla dan klavikula :
Tidak ada benjolan maupu nyeri tekan.
F. Pemeriksaan thorak :
Buntuk dada ellips dengan pernafasan 20x/menit, irama teratur, tidak ada
kesulitan bernafas.
G. Pemeriksaan paru-paru :
Getaran suara kanan dan kiri sama, vocal fremitus kanan dan kiri sama,
suara nafas halus dan nada rendah, tidak ada suara nafas tambahan.
H. Pemeriksaan jantung :
 pulsasi tidak ditemukan
 batas jantung :
Atas-kiri : ICS II liniea sternalis sinistra
Atas – kanan : ICS II linea sternal dextra
Bawan- kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Bawah- kiri : ICS IV/V midclavikula sinistra
 Ictus cordis teraba pada ICS V pada midclavicula line kiri
 Bunyi jantung I dan II tunggal, tidak ada murmur, frekwensi denyut
jantung 70x/menit.
I. Pemeriksaan abdomen :
 Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan atau massa, bayangan
pembuluh darah pada abdomen tidak ada.
 Peristaltic usus 16x/menit
 Tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda acites, tidak ada nyeri
tekan pada lien.
 Suara perkusi abdomen thymphani.
J. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya :
 Pada genetalia tidak ada kelainan, ranbut pubis merata.
 Pada anus tidak ada perdarahan maupun tumor.
 Pada perineum tidak ada luka bekas jahitan, tidak ada
benjolan maupun penggembungan.
K. Pemeriksaan muskuluskeletal :
 Bentuk otot simetris.
 Kekuatan otot 5 5
5 5
L. Pemeriksaan neurologist
1. Kesadaran compos mentis.
 5

 GCS 456 ( klien dapat membuka mata secara spontan, mempunyai

orientasi yang baik terhadap orang, tempat dan waktu, klien dapat
perintah dengan baik ).

2. tanda-tanda rangsangan otak ( meningeal sign )

 saat dikaji panas tinggi tidak ada, kaku kuduk tidak
ada, mual muntah tidak ada, pusing timbul kadang-kadang, tidak
ada kejang.
3. Syaraf otak ( nervus cranialis ) :
 Nervus I s/d XII tidak ditemukan kelainan.
4. Fungsi motorik :
 Tidak ada gerakan yang tidak disadari klien waktu
diberi tahanan.
5. Fungsi sensirik :
 Klien merasaka usapan pada wajah, dapat
membedaka benda tajam atau benda tumpul, klien
merasakan getaran
6. Refleks:
a. Refleks Fisiologis :
 refleks biseps (+)
 refleks triseps (+)
 refleks brachiradialis (+)
 refleks patella (+)
 refleks archiles (+)
b. Refleks Patologis :
 Refleks babinski (-)
 Refleks chaddock (-)
 Refleks Schaefer (-)
 Refleks oppenheim (-)
 Refleks Gordon (-)
 Refleks bing (-)
 Refleks gonad (-)
M. Pemeriksaan status mental
a. Kondisi emosi/ perasaan :
Emosi klien sesuai dengan ekspresi wajah.
b. Orientasi :
Klien bisa mengenal orang, waktu dan wajah.
c. Proses berfikir ( ingatan, stensi, keputusan perhitungan ):
Klien mampu mengngat dan mempunyai atensi/ perhatian pada
lingkungan dank lien mampu mengambil keputusan.
d. Motivasi :
Klien mempunyai motivasi yang kuat untuk memenuhi
kebutuhannya misalnya : klien terkadang makan sendiri.
e. Persepsi :
Klien mengatakan konsep dirinya tidak terganggu ( gambaran
diri, harga diri, ideal diri, identitas diri dan peran ). Hal ini terjadi
 6

karena rasa saling pengertian antara anggota keluarga yang selalu

memberi dukungan moril.
f. Bahasa :
Bahasa yang digunakan klien pada saat komunikasi,klien
menggunakan bahasa jawa dan bahasa Indonesia.
11. Pemeriksaan Penunjang
a. Diagnosa Medis : Post-op Trepanasi Contusio Cerebri
b. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium :
a. Hasil Lab. Tanggal 25 Maret 2007.

Darah :
 Hit. Leukosit : 14.100 /ul N. ( 4500 – 11000 )
 Hb : 11,1 g/dl N. ( 12 – 18 )
 Hematokrit/PCV : 32,9 % N : ( 37-48 )
 Hit. Trombosit : 119.000/mm³N : ( 130.000-
400.000)

b. Hasil lab tanggal 20 Maret 2007 :

 Hb : 10,7 g/dl N : ( 12-18 g/dl )
 Leukosit : 16.600/mm³ N : ( 4500-11.000)
 LED : 8 mm/jam N:( )
 Thrombosit : 124.000/mm³ N : ( 130.000-400.000 )
 Hit.jenis : Eos Bas ST SEG LY MO
87 11 2
Evaluasi hapusan darah :
1. erytrosit : normocrome
2. leukosit : kesan jumlah meningkat
3. thrombosit : normal
Normoblast 20%

2. CT- SCAN :
Tampak defeks di parietal kanan- kiri dengan cephal hematoma di
daerah tersebut.

3. Terapi obat-obatan :
 Dexamethason : 3x1 ampul
 Renatac : 3x1 ampul
 Cyklokapravon : 3x1 ampul
 Profenit : 1 gram
 Dartobcin : 3x 40 mg ( iv )
 7

2.Analisa Data
ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 45 Th
No Register : 94172
NO TGL DATA MASALAH KEMUNGKINAN
PENUNJANG PENYEBAB
 8

1. 28/03/07 DS: Pasien Hematoma Adanya defeck

mengatakan
kadang-
kadang pusing
DO:
- Nyeri tekan
cerebra
- Cairan
tubuh
kurang
- Konjungtiva
Anemis
2. 28/03/07 DS : Pasien Resiko Akumulasi cairan di
1) Gangguan kenyamanan
mngatakan : Nyeri sehubungan
peningkatan dengan
otak
hematoma
kadang- dan nyeri tekan ditandai
tekanan intra dengan pusing yang
kadang-kadang timbul
kadang pusing kranial
DO :-Suhu 36º C
2) Resiko
-RRpeningkatan tekanan intra kranial sehubungan
dengan akumulasi cairan di otak
20X/menit
-Nadi
3) Infeksi70X/menit
Cerebral sehubungan dengan bekas trepanasi
kontusio cerebri yang ditandai dengan peningkatan kadar
-T 120/80 3
leukosit
mmhg menjadi 16600/mm
darah
-konjungtiva
sedikit
anemis
-sklra sedikit
merah
3. 28/03/07 DS:- Kemungkinan luka trepanasi
DO : Infeksi pada luka contusion cerebri
- Leukosit jahitan di daerah
16600 /mm3 cerebra.
- Edema +
- Inflamasi +
- Temperatur
360C

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ruang :8
Nama Pasien : Tn. S
No Register : 94172
 9

C. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah

DAFTAR MASALAH
Ruang : 8
Nama Pasien : Tn. S
No Register : 93172
 10

NO.DX TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1. 25 Maret Gangguan kenyamanan: 08 April
2007 Nyeri sehubungan dengan 2007
Hematoma dan nyeri
tekan ditandai dengan
pusing yang kadang-
kadang timbul.

2. 26 Maret Resiko peningkatan 29 April

2007 tekanan intra cranial 2007
shubungan dngan
akumulasi cairan d otak

3. 27 Maret Infeksi cerebra 28 April

2007 sehubungan dengan bekas 2007
trepanasi kontusio cerebra
yang ditandai dengan
peningkatan kadar
leokosit dalam darah
menjadi 16600/mm3