FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 493664

Ruang :-
Tanggal/Jam MRS : 06 Oktober 2020
Tanggal Pengkajian : 08 Oktober 2020
Diagnosa Medis : Insomnia

1. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 57 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Natar
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. J
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Hubungan Dengan Pasien : Istri
Alamat : Natar

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh susah untuk memulai tidur
b. Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien mengeluh sesah untuk memulai tidur. Ia juga sering mengugau pada saat tidur. Ia
juga mengatakan sering mengalami mimpi buruk, saat bekerja sering merasa ngantuk,
cepat lelah dan tidak fokus dalam bekerja.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya mengatakan mempunyai penyakitt yang sama dengan sekarang.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang punya penyakit yang sama dengan pasien.

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi
Sebelum sakit frekuensi makan pasien 3 kali sehari, berat badan pasien sebelum sakit 70
kg tetapi setelah sakit pasien makan 1 kali sehari sehingga berat badan pasien menjadi 65
kg.
b. Eliminasi
Sebelum sakit pasien mengatakan BAB 2 kali sehari, fases berwarna kuning, setelah sakit
pasien mengatakan BAB dua hari sekali, fases berwarna coklat.
c. Istirahat dan tidur
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk memulaiu tidur tetapi
ketika pasien sakit ia mengatakan sulit untuk memulai tidur dan ketika pasien tidur ia
sering mengalami mimpi buruk dan mengigau.
d. Aktifitas fisik
Sebelum sakit pasien bisa melakukan aktifitas fisik seperti biasa tetepi selama sakit
pasien tidak bisa melakukan aktifitas fisik seperti biasa diantaranya sering tidak fokus
dalam bekerja dan sering merasa mengantuk saat bekerja.

4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
Pasien sering merasa cemas.
b. Konsep Diri
Pasien mengatakan sering mengalami mimpi buruk, saat bekerja sering merasa ngantuk,
cepat lelah dan tidak fokus dalam bekerja.
 c. Interaksi Sosial
Pasien dapat berinteraksi dengan tenaga kesehatan serta hubungannya dengan keluarga
juga baik.
d. Spiritual
Pasien beragama Islam dan percaya bahwa Tuhan akan selalu melindunginya serta
keluarganya.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Keadaan umum kurang
b. Kesadaran
CM (composmentis) 4-5-6
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
N : 50x/menit
S : 37,5˚C
RR : 26x/menit
d. Kepala
Kulit kepala
Kulit kepala tidak mengalami peradangan, tumor, maupun bekas luka.
Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.
Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
Hidung
Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung.
Telinga
Bentuk simetris. Tidak mengguanakan alat bantu pendengaran.
Mulut
Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdaraha dan pembengkakan pada
gusi.
 e. Leher
Pasien dapat melakukan gerakan leher secara koordinasi tanpa bantuan.
f. Abdomen
Tidak ada pembengkakan, terdengar suara bising usus secra normal, terdengar setiap
10x/menit.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap
Leukorit : 5,100 sel/menit
Eritrosit : 4,8 mcl
Trombosit : 250.000
Hemoglobin : 15 mol
Haematokat : 40%

7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Saat dirumah sakit pasien diberikan oksigen dan diberikan cairan infuse serta diajarkan
teknik relaksasi.
 ANALISA DATA

Nama : Tn. A No. Reg : 493664

Umur : 57 tahun Ruang :-
No Pengkajian Masalah Etiologi
Keperawatan
08 DS: Gangguan pola tidur Kurang kontrol
Oktober  Mengeluh susah tidur tidur
2020  Pasien tudak bisa melakukan
aktivitas seperti biasa karena
sering tidak fokus saat bekerja
dan sering merasa mengantuk
saat bekerja
DO:
 Pasien terlihat pucat, lemas,
dan kantung mata terlihat
membengkak
 TD : 100/70 mmHg
 S : 37,5˚C
 RR : 26x/menit
 N : 50x/menit
DS: Ansietas Kekhawatiran
 Pasien mengtakan cemas mengalami
karena pekerjaan yang kegagalan
menumpuk dan khawatir tidak
mampu menyelesaikannya
 Pasien mengeluh susah untuk
memulai tidur
DO:
 Pasien terlihat pucat, lemas
dan kantung mata terlihat
 bengkak
DS: Resiko defisit nitrusi Faktor psikologis
 Pasien mengatakan nafsu
makannya menurun
 Saat makan mengeluh cepat
kenyang
DO:
 Berat badan pasien turun,
semula 70 kg, sekarang
menjadi 65 kg

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola tidur
2. Ansietas
3. Resiko defisit nutrisi

RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. A No. Reg : 493664
Umur : 57 tahun Ruang :-
No Diagnosa Tujuan/ Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Gangguan Pola tidur 1. Observasi Untuk membuat
pola tidur b.d membaik. Dengan  Identifikasi pola lingkunah pasien
kurang kriteria hasil: aktifitas dan tidur menjadi nyaman
kontrol tidur  Keluhan sulit  Identifikasi faktor sehingga tidak
tidur menurun pengganggu tidur mengganggu
(fisilk atau psikologis) aktivitas istirahat
 Identifikasi makanan tidur
dan minuman yang
mengganggu tidur
(mis. Kopi, teh,
alkohol, makan
mendekati waktu
tidur, minum banyak
air sebelum tidur)
 Identifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
2. Terapeuntik
 Modifikasi
lingkungan (mis.
Pencahayaan,
kebisingan, suhu
matras dan tempat
ridur)
 Batasi waktu tidur
siang, jika perlu
 Fasilitasi
penghilangan stress,
 jika perlu
 Terapkan jadwal tidur
rutin
 Lakukan prosedur
untuk menungkatkan
kenyamanan (mis.
Pijat, pengaturan
posisi, terapi
akupresur)
 Sesuaikan jadwal
pemberian obat
dan/atau tindakan
untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
3. Edukasi
 Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
 Anjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresir
terhadap tidur REM
 Anjurkan faktor
faktor yang
 berkonstribusi
terhadap gangguan
pola tidur (mis.
Psikologis, gaya
hidup, sering berubah
shift bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi
lainnya
2 Ansietas d.b Tingkat ansietas 1. Observasi
kekhawatiran menurun. Dengan  Identifikasi sat tingkat
mengalami kriteria hasil: ansietas berubah (mis.
kegagalan  Verbalisasi Kondisi, waktu,
kebingunggan stresir)
menurun  Identifikasi
 Verbalisasi kemempuan
akibat kondisi mengambil keputusan
yang dihadapi  Monitor tanda-tanda
menurun ansietas (verbal dan
 Perilaku nonverbal)
gelisah 2. Terapeuntik
menurun  Ciptakan suasana
 Perilaku terapeuntik untuk
tegang menumbuhkan
menurun kepercayaan
 Konsentrasi  Temani pasien untuk
pola tidur mengurangi
meningkat kecemasan, jika
memungkinkan
 Pahami situasi yang
 membuat ansietas
 Dengarkan dengan
penuh perhatian
 Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
 Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
 Diskusikan
perencanaan yang
realistis tentang
peristiwa yang akan
datang
3. Edujasi
 Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
 Informasikan secara
faktual mengenai
diagnosis, pengobatan
dan prognosis
 Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, jika perku
 Anjurkan kegiatan
yang tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
 Anjurkan
mengguanakan
 perasaan dan persepsi
 Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
 Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri yang
tepat
 Latih teknik relaksasi
3 Resiko defisit Stasus nutrisi 1. Observasi 1. Untuk membuat
nurisi membaik. Dengan  Monitor asupan dan nafsu makan
kriteria hasil: keluarnya makanan pasien bertambah
 Porsi makan dan cairan serta 2. Untik
yang kebutuhan kalori melancarkan
dihabiskan 2. Terapeuntik BAB
meningkat  Timbang berat badan 3. Untuk membuat
 Rasa cepat secara rutin pasien
kenyang  Diskusikan perilaku mendapatkan gizi
menurun makan dan jumlah yang seimbang
 Nafsu makan aktivitas fisik setiap harinya
membaik (termasukolahraga
yang sesuai
 Lakukan kontrak
perilaku (mis. Target
berat badan,
tangguang jawab
perilaku)
 Dampingi kekamar
mandi untuk
pengamatan perilaku
 memuntahkan
kembali makanan
 Berikan penguatan
positif terhadap
keberhasilan target
dan perubahan
perilaku
 Berikan konsekuensi
jika tidak mencapai
target sesuai kontrak
 Rencanakan kontrak
pengobatan untuk
perawatan dirumah
(mis. Medis,
konseling)
3. Edukasi
 Anjurkan membuat
catatan harian tentang
perasaan dan situasi
pemicu pengeluaran
makanan (mis.
Pengeluaran yang
disengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
 Ajarkan pengaturan
diet yang tepat
 Ajarkan keterampilan
koping untuk
penyelesaian masalah
perilaku makan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. A No. Reg : 493664

Umur : 57 tahun Ruang :-
Tanggal/jam Tindakan TTD
08 Oktober  Identifikasi pola makan dan tidur
2020/14.00 WIB  Identifikasi faktor pengganggu tidur
  Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
 Anjurkan menghindari makan/minum yang
mengganggu tidur
09 Oktober  Identifikasi teknik yang pernah efektif digunakan
2020/09.00 WIB  Monitor respon pasien terhadap terapi relaksasi

 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan

 Jelaskan tujuan dan manfaat batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia
10 Oktober  Identifikasi makanan yang disukai
2020/09.00 WIB  Siapkan makanan secara nebarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan

EVALUASI

Nama : Tn. A No. Reg : 493664

Umur : 57 tahun Ruang :-
Tanggal/jam Evaluasi TTD
08 Oktober S:
2020  pasien mengetahui faktor sulit tidur
14.00 WIB O:
  stres pasien berangsur hilang
 pasien sudah dapat tidur dengan teratur
 pasien sudah tidak mengeluh sulit tidur
 TD : 130/80 mmHg
A:
 Masalah telah teratasi
P:
 Intervensi telah selesai
09 Oktober S:
2020  Pasien mengatakan sudah tidak khawatir lagi
09.00 WIB tentang pekerjaannya
 Pasien mengatakan jauh lebih releks dari
biasanya
O:
 Wajah pasien sudah tidak tampak pucat
 Pasien sudah tidur tanpa gelisah
A:
 Masalah teratasi
P:
 Intervensi teratasi
10 Oktober S:
2020  Pasien mengatakan saat makan sudah tidak
09.00 WIB merasa cepat kenyang
 Pasien mengtakan nafsu makannya menaik
O:
 Pasien selalu terlihat menghabiskan makanan
yang diberikan
 Pasien terligat sudah rutin makan 3x sehari
 Pasien BAB 1x sehari
 Fases berwarna kuning
A:
  Masalah teratasi
P:
 Intervensi telah selesai