ASUHAN KEPERAWATAN

INSOMNIA DI RUANGAN AL BIRUNI RS ISLAM BANJARMASIN

OLEH :
RISA AMELIA, S.Kep
NIM :20.300.0033

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 20120-2021
 LEMBAR PENGESAHAN

OLEH :
RISA AMELIA, S.Kep
NIM :20.300.0033

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Dedy Setiawan, S.Kep.,Ns) ( Dahlia, S.Kep.,Ns)

 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1) Identitas Klien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Banjar
Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.02 Desa Pematang Panjang, Kec Sungai Tabuk

2) Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : RT.02 Desa Pematang Panjang, Kec Sungai Tabuk
Hub dengan klien : Ayah

3) Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan susah untuk tidur
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. S mengeluhkan susah untuk memulai tidur. Ny.S juga
mengatakan sering mengigau pada saat tidur. Ia juga mengatakan
sering mengalami mimpi buruk, saat bekerja sering merasa
mengantuk, cepat lelah dan tidak fokus dalam bekerja.
c. Riwayat Kesehatan terdahulu
Ny.s mengatakan sebelumnya klien hanya pernah menderita demam,
batuk dan pilek dan belum pernah dirawat di RS.
 d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny.s mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, asma, dll
e. Genogram

 
 

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan

: Sakit
: meninggal
---- : Tinggal serumah
: Klien

4) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Nadi : 90x/mnt
Suhu : 36,6
RR : 24x/mnt
 Tekanan Darah : 100/70 mmHg
TB : 155cm
BB : 50kg
b. Kepala
Pada saat dilakukan inspeksi dan palpasi tidak terdapat benjolan,
bentuk tengkorak simetris, dengan bagian frontal menghadap
kedepan dan bagian pariental menghadap kebelakang, kulit kepala
tidak mengalami peradangan, tumor, maupun bekas luka.
c. Mata
Sclera tidak iterik, pupil normal, konjungtiva pucat, kantung mata
terlihat bengkak.
d. Leher
Setelah dilakukan inspeksi, palpasi, dan teknik gerakan leher klien
dapat melakukan gerakan leher secara terkoordinasi tanpa gangguan.
e. Dada, paru, dan jantung
Pada saat inspeksi klien tidak terlihat sesak nafas, frekuensi
pernapasan 24x/menit, pada saat dilakukan palpasi getaran pada
dinding dada kiri dan kanan sama. Pada saat dilakukan perkusi suara
paru klien normal yaitu terdengar bunyi resonan.
f. Abdomen
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik abdomen normal, pada saat
inspeksi tidak ada pembengkakan, dan simetris. Pada saat dilakukan
auskultasi terdengar suara bising usus secara normal, terdengar setiap
10x/menit.

5) Pengkajian Kebutuhan dasar klien

a. Aktifitas dan latihan :
Ny.S sebelum sakit bisa melakukan aktifitas seperti biasa tetapi
selama sakit Ny.S tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasa
diantaranya sering tidak fokus saat bekerja dan sering merasa
mengantuk saat bekerja.
b. Tidur dan istirahat :
Sebelum sakit Ny.S mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk
memulai tidur tetapi ketika Ny.S sakit ia mengatakan sulit untuk
memulai tidur dan ketika Ny.S tertidur ia mengatakan sering
mengalami mimpi buruk dan mengiggau.
c. Nutrisi
Sebelum sakit frekuensi makan klien 3 kali sehari, berat badan klien
sebelum sakit 55 kg tetapi setelah sakit klien makan 1 kali sehari
sehingga berat badan klien menjadi 50 kg.
d. Cairan Elektrolit dan asam basa
Sebelum sakit klien minum 8 gelas standar 250 cc perhari, setelah
sakit frekuensi minum pasien tidak berubah.
e. Oksigenasi
Sebelum dan sesudah mengalami insomnia, klien tidak mengalami
sesak nafas.
f. Eliminasi fekal/bowel
Sebelum sakit klien mengatakan BAB 2x sehari, feses berwarna
kuning. Setelah sakit klien mengatakan BAB dua hari sekali, feses
berwarna coklat.
g. Eliminasi
Urin Sebelum sakit klien mempunyai frekuensi berkemih 500cc/hari,
selama sakit klien hanya berkemih 300cc/hari dan urin kuning.
H. Sensori, persepsi, dan kognitif
Setelah melakukan pengkajian klien tidak mengalami gangguan pada
sensori, presepsi, dan kognitif.
I. Koping-toleransi stress
Koping stress klien terganggu, saat stress biasanya Ny.S menghirup
udara segar, dan tidak memikirkan hal-hal yang dapat menimbulkan
stress.
 6) Psiko, sosio, dan spiritual
a. Psikologi
Klien mengatakan takut pingsan ababila sedang melakukan pekerjaan.
b. Sosial
Klien berkomunikasi dengan bahasa banjar dan bahasa indonesia,
nada biacara klien sopan
c. Spiritual
Klien rajin beribadah dan sholat 5 waktu

B. Analisa Data
No Data Subjektif dan Etiologi Masalah keperawatan
Objektif
1 Ds : Ny.S mengeluh Kerjaan menumpuk Insomnia
susah untuk tidur, Ny.S ↓ (Nanda hal.211)
juga mengatakan sering Tidak mampu
merasakan cemas, menyelesaikan tugas
karena pekerjaanya ↓
yang menumpuk dan ia Khawatir
khawatir tidak mampu ↓
menyelesaikan Jantung berdebar-debar
pekerjaan tersebut ↓
dalam waktu yang Cemas (ansietas)
sudah ditentukan ↓
Do : Ny.S terlihat insomnia
pucat, lemas, dan
kantung mata Ny.S
terlihat membengkak.
2 Ds : Merasa cepat kenyang Ketidakseimbangan
Ny.S mengatakan nafsu ↓ nutrisi : Kurang dari
makanya menurun, Nafsu makan berkurang kebutuhan tubuh.
 disaat makan Ny.S ↓ (Nanda hal.123)
mengeluh cepat Asupan makan berkurang
kenyang. ↓
Do : Berat badan Ny.S Penurunan BB
juga menurun, Yang ↓
semula 55 Kg sekarang Ketidakseimbangan
menjadi 50 Kg nutrisi:kurang dari
kebutuhan tubuh.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Insomnia b.d cemas/ansietas ditandai dengan pasien mengeluh susah
untuk memulai tidur, pasien juga mengatakan sering merasakan cemas,
pasien terlihat pucat, lemas, dan kantung mata Ny.S terlihat membengkak
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet
kurang ditandai dengan pasien mengatakan nafsu makanya menurun,
disaat makan Ny.S mengeluh cepat kenyang dan berat badan Ny.S juga
menurun, Yang semula 55 Kg sekarang menjadi 50 Kg.

D. Intervensi Keperawatan
No DX Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
keperawatan
1 Insomnia b.d Noc (hal 616) Peningkatan tidur (nic
Ansietas Tingkat kecemasan halaman 348)
Tingkat stres 1. Monitor/catat
Setelah dilakukan tindakan pola tidur pasien
keperawatan selama 2x 24 dan jumlah jam
jam maka insomnia teratasi tidur
dengan kriteria hasil : 2. Anjurkan pasien
untuk memantau
Indikator IR ER pola tidur
1. 3 5
 tidur dalam 3. Monitor
batas normal partisipasi dalam
6-8 jam/hari kegiatan yang
2. 3 5 melelahkan
kualitas selama terjaga
dalam batas untuk mencegah
normal penat yang
3. 3 5 berlebihan
sesudah 4. Bantu untuk
tidur atau menghilangkan
istirahat stres sebelum
4. tidur
mengidentifi 3 5 5. Ajarkan pasien
kasi hal-hal dan orang
yang terdekat
meningkatka mengenai faktor
n tidur yang
berkontribusi
Keterangan : terjadinya
Keluhan ekstrem gangguan pola
Keluhan berat tidur (misalnya ,
Keluhan sedang fisiologis,
Keluhan ringan psikologis, pola
Tidak ada keluhan hidup,
perubahanshif
kerja yang
sering,
perubahan zona
waktu yang
cepat, jam kerja
yang panjang
 dan berlebihan,
dan faktor
lingkungan
lainnya
6. Berikan pamflet
dengan
informasi
mengenai teknik
untuk
meningkatkan
tidur
2 Ketidakseimbangan Noc (hal 644) Manajemen gangguan
nutrisi: kurang dari Perilaku patuh:diet yg sehat makan (Nic halaman
kebutuhan tubuh Pengetahuan: manajemen 179)
b.d asupan diet berat badan 1. Kolaborasi dengan
kurang Setelah dilakukan tindakan tim kesehatan lain
keperawatan selama 2x 24 untuk
jam maka nutrisi dapat mengembangkan
tercukupi dengan criteria rencana perawatan
hasil : dengan melibatkan
Indikator IR ER klien dan orang-
1. Asupan 3 5 orang terdekatnya
nutrisi dengan tepat
tercukupi. 2. Ajarkan dan
2. Asupan 3 5 dukung konsep
makanan nutrisi yang baik
terpenuhi. dengan klien (dan
3. Asupan 4 5 orang terdekat klien
cairan dengan tepat
terpenuhi. 3. Dorong klien untuk
4. Berat badan 3 5 mendiskusikan
 bertambah. makanan yang
disukai bersama
Keterangan : dengan ahli gizi
1. Keluhan ekstrem 4. Monitor tanda-
2. Keluhan berat tanda fisiologis
3. Keluhan sedang (tanda-tanda vital,
4. Keluhan ringan elektrolit) jika
5. Tidak ada keluhan diperluka

E. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl/jam Dx. kep Implementasi TTD
Jum’at, Insomnia b.d Ansietas  Memonitor partisipasi dalam
12.02.2021 kegiatan yang melelahkan
10.00 selama terjaga untuk
mencegah penat yang
berlebihan
 Membantu untuk
menghilangkan stres sebelum
tidur
 Mengajarkan pasien dan
orang terdekat mengenai
faktor yang berkontribusi
terjadinya gangguan pola
tidur (misalnya ,
fisiologis,psikologis, pola
hidup, perubahan shif kerja
yang sering, perubahan zona
waktu yang cepat, jam kerja
yang panjang dan berlebihan,
dan faktor lingkungan
lainnya)
  Memberikan pamflet dengan
informasi mengenai teknik
untuk meningkatkan tidur
Jum’at, Ketidakseimbangan  Mengkolaborasi dengan tim
12.02.2021 nutrisi: kurang dari kesehatan lain untuk
10.00 kebutuhan tubuh b.d mengembangkan rencana
kurang asupan diet perawatan dengan melibatkan
klien dan orang-orang
terdekatnya dengan tepat
 Mengajarkan dan dukung
konsep nutrisi yang baik
dengan klien (dan orang
terdekat klien dengan tepat
 Mendorong klien untuk
mendiskusikan makanan
yang disukai bersama dengan
ahli gizi
 Memonitor tanda-tanda
fisiologis (tanda-tanda vital,
elektrolit) jika diperlukan

F. Evaluasi
Hari/tgl/ja Dx Kep Evaluasi TTD
m
Minggu, Insomnia b.d Ansietas S : Klien mengatakan sudah tidak
14.02.2021 terlalu sulit lagi untuk memulai
09.00 tidur
O : Klien terlihat segar
 A : Tujuan tercapai.
Indikator IR ER
 Jumlah jam 3 5
tidur dalam
batas normal 6-8
jam/hari
 Pola tidur, 3 5
kualitas dalam
batas normal
 Perasaan segar
sesudah tidur 3 5
atau istirahat
 Mampu
mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan 3 5

tidur

P : Intervensi dihentikan.
Minggu, Ketidakseimbangan S : Klien mengatakan sudah mulai
14.02.2021 nutrisi: kurang dari nafsu makan lagi
09.00 kebutuhan tubuh b.d O : Klien terlihat lebih berstamina
kurang asupan diet A : Tujuan tercapai.
Indikator IR ER
1. Asupan 3 5
nutrisi
tercukupi.
2. Asupan 3 5
 makanan
terpenuhi.
3. Asupan 4 5
cairan
terpenuhi.
4. Berat badan 3 5
bertambah.

P : Intervensi dihentikan.

G. Catatan Perkembangan
N Dx Kep Waktu Catatan Perkembangan Para
o f
1 Insomnia b.d Minggu, S : Klien mengatakan sudah
Ansietas 14.02.202 tidak terlalu sulit lagi untuk
1 memulai tidur
09.00 O : Klien terlihat segar
Hasil TTV
TD : 120/90 mmHg
S : 36,3°c
N : 98x/m
R : 24x/m
A : Tujuan tercapai.
Indikator I E
R R
 Jumlah jam 3 5
tidur dalam
batas normal
6-8 jam/hari
 Pola tidur, 3 5
kualitas dalam
batas normal
  Perasaan
segar sesudah 3 5
tidur atau
istirahat
 Mampu
mengidentifik
asi hal-hal 3 5
yang
meningkatkan
tidur

P : Intervensi dihentikan.
2 Ketidakseimbang Minggu, S : Klien mengatakan sudah
an nutrisi: kurang 14.02.202 mulai nafsu makan lagi
dari kebutuhan 1 O : Klien terlihat lebih
tubuh b.d kurang 09.00 berstamina
asupan diet A : Tujuan tercapai.
Indikator IR ER
1. Asupan 3 5
nutrisi
tercukupi.
2. Asupan 3 5
makanan
terpenuhi.
3. Asupan 4 5
cairan
terpenuhi.
4. Berat badan 3 5
bertambah.
P : Intervensi dihentikan.