LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN NY.H DENGAN POST

OPERASI SOL CRANIOTOMY TUMOR REMOVAL
DI RUANG RAWAT JASMINE
RSUD SUMEDANG

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah

pada Program Profesi Ners Angkatan XLIV

DOSEN PEMBIMBING

Hasniati Harun, S.Kep., Ners., M.Kep

NAMA MAHASISWA

Nabila Nur Fadilah Hidayat

220112220023

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
SUMEDANG
2022
1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
a. Biodata Pasien
Nama : Ny. H
Usia : 41 Tahun
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa medis : Post SOL craniotomy tumor removal
Alamat : Dusun Pojok, RT 04 RW 05 Kelurahan
Cinanggerang, Kecamatan Pamulihan,
Kabupaten Sumedang, 45365
No. Medrec : 90659522
Tanggal Masuk : 04/09/2022
Tanggal Pengkajian : 14/09/2022

b. Identitas Keluarga
Nama : Tn. S
Hub dengan klien : Ayah Kandung
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Pojok, RT 04 RW 05 Kelurahan
Cinanggerang, Kecamatan Pamulihan, Kabupaten
Sumedang, 45365

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Ny. H mengeluh nyeri mengenai luka post SOL craniotomy tumor
removal.
b. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)

2
 P : Ny. H mengatakan nyeri timbul secara tiba tiba dan berhenti
ketika sudah minum obat. Ny. H juga mengatakan bahwa nyeri
terasa diperparah apabila timbul batuk dan bersin.
Q : Ny. H mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
R : Ny. H mengatakan nyeri dirasakan pada daerah kepala di sekitar
jahitan operasi kraniotomi.
S : Ny. H mengatakan skala nyeri awal 9 namun saat pengkajian
nyeri sudah menurun menjadi 5.
T : Ny. H mengatakan bahwa nyeri dirasakan pasca operasi SOL ( 06
September 2022), sehingga ia mengalami kesulitan tidur.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Ny. H mengatakan bahwa ia memiliki penyakit diabetes mellitus dan
mengonsumsi obat glimepiride sesuai resep dokter.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga Ny. H tidak mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi
dan diabetes.
e. Riwayat psikososial spiritual
Keadaan emosional klien baik sehingga dapat berkooperatif dan
aktif berbicara. Ny. H mengatakan bahwa sejauh ini hubungannya
baik dengan keluarga maupun tetangga dapat dikatakan harmonis.
Selanjutnya, Ny. H juga menyatakan bahwa ia tidak memiliki
pantangan dalam keyakinan, nilai-nilai, maupun kepercayaan baik
dalam hal perawatan, tindakan, ataupun makanan.
f. Riwayat ADL
Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Nutrisi
 Frekuensi  Makan 1x/hari  Makan 3x/hari sesuai
 Jenis  Bervariasi jadwal RS
 Pantangan  Gula dan  Bervariasi
 Keluhan karbohidrat  Gula dan karbohidrat

3
 berlebih berlebih
 Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan
Cairan dan
Elektrolit  Minum >2L/hari  Minum > 2L/hari serta
 Frekuensi  Air putih terdapat infus NaCl
 Jenis  Minuman yang 1500cc/24 jam dan
 Pantangan mengandung gula Futrolit 500cc
 Keluhan  Klien merasa haus  Air putih
terus menerus  Minuman yang
mengandung gula
 Klien merasa haus
terus menerus
Eliminasi
BAB BAB BAB
 Frekuensi  2-3x/minggu  2-3x/minggu
 Keluhan  Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan
BAK BAK
BAK  8-9 x/hari  8-9 x/hari
 Frekuensi  Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan
 Keluhan
Istirahat dan  Tidak ada  Tidak ada kebiasaan
Tidur kebiasaan  4-5 jam/hari
 Kebiasaan  4-5 jam/hari  Klien mengeluh lebih
 Frekuensi  Tidur tidak susah untuk tidur dan
 Keluhan nyenyak, sering episode terbangun
terbangun bahkan pada malam hari
dengan gangguan dirasakan lebih sering
kecil
Personal
Hygiene  Mandi 2x/hari  Mandi 1x sehari,

4
  Mandi dan  Gosok gigi 2x/hari diseka, dibantu oleh
gosok gigi  Berpakaian 2x/hari perawat dan keluarga
 Berpakaian  Berhias mandiri  Berpakaian dibantu
 Berhias  Tidak ada keluhan  Berhias dibantu
 Keluhan  Sulit untuk melakukan
perawatan diri secara
mandiri karena nyeri
dan lemas

3. GENOGRAM

H S

70th 72th
F H L

P M
46th 41th 39th

23th 15th
Keterangan :

: Riwayat Vitiligo : Riwayat DM

4. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Tampak lemas
2. Kesadaran : Compos Mentis (CM)
- Orientasi : Orientasi penuh. Orientasi terhadap orang, dan
tempat baik. Orientasi waktu kurang baik. Ny. H
menanyakan hari dan tidak dapat mengingat bulan
lahir.
3. Tanda-tanda vital

5
 a. Temperatur : 36,5o C
b. Denyut nadi : 70x/ menit
c. Respirasi : 19x/ menit
d. Tekanan Darah : 149/95 mmHg
e. Berat Badan : 75 Kg
f. Tinggi Badan : 155 cm
4. IMT : 31.2 (Obesitas)
5. Kebutuhan kalori (BMR) :
BMR = 655 + (9.6xBB) + (1.8xTB) - (4.7xU)
BMR Ny. H = 655-(9.6x75)+(1.8x155)-(4.7x41)
= 655+720+279-192,7
= 1654 -192,7
= 1.461,3 kal
KKP = BMR x aktivitas x faktor sakit
= 1.461,3 x 1,2 x 1,3 = 2.279,6 kal
6. Pemeriksaan Persistem
Sistem Tubuh Hasil Pemeriksaan
Sistem Integumen a. Inspeksi : Terdapat luka operasi di
area kepala bagian kanan, namun
tidak ada kemerahan dan
pembengkakan. Terdapat luka
dekubitus berajat 2 pada daerah
punggung bagian tengah dan tulang
ekor.
b. Palpasi : kelembaban kulit baik,
turgor kulit baik. Tidak ada edema.
Sistem Muskuloskeletal a. Inspeksi : Ny.Y terbaring ditempat
tidur, terpasang CVC di sekitar
bagian bawah tulang klavikula kanan
b. Palpasi : kekuatan otot ektremitas

6
 atas dan bawah bagian kanan 5/5,
ekstremitas atas dan bawah bagian
kiri 3/5.
Sistem Neurologi a. GCS 15 (Komposmentis)
b. Pemeriksaan 12 saraf kranial
1. Saraf I (N.Olfaktorius,
sensasi terhadap bau-bauan)
: Baik
2. Saraf II (N.Optikus,
ketajaman pengelihatan):
Mata kanan dan kiri klien
dapat melihat 90 derajat,
lapang pandang baik.
3. Saraf III (N. Oculo-
motorius), Saraf IV (N.
Trochlearis), Saraf VI
(N.Abdusen) – pengaturan
gerakan-gerakan mata,
pengaturan gerakan kelopak
mata (SK III): tidak terdapat
ptosis, pergerakan bola mata
baik ke delapan arah .
4. Saraf V (N.Trigeminus -
refleks kornea, mengunyah):
refleks kornea tidak terkaji,
klien mampu mengunyah
dengan baik.
5. Saraf VII (N.Fasial – gerakan
otot wajah, ekspresi wajah) :
Klien dapat mengerutkan
kedua alis, klien dapat

7
 menunjukan ekspresi
senyum.
6. Saraf VIII
(N.Vestibulokoklear –
keseimbangan dan
pendengaran) : Klien dapat
mendengar dengan baik.
7. Saraf IX (N.Glosofaringeal –
rasa kecap) : Tidak terkaji.
8. Saraf X (N.Vagus – gerakan
simetris dari pita suara,
gerakan simetris palatum
mole): Tidak terkaji.
9. Saraf XI (N.Aksesorius
spinal – gerakan otot
trapezius): Klien mampu
mengangkat kedua bahu.
10. Saraf XII (N. Hipoglosus –
gerakan lidah): Klien mampu
menggerakkan lidah.
Sistem Pernapasan a. Inspeksi : Tidak terlihat
penggunaan otot napas tambahan,
tidak ada lesi, tidak nampak benjolan
b. Palpasi : Ekspansi dada simetris
c. Perkusi : Tidak terkaji
d. Auskultasi : Tidak terkaji
Sistem Kardiovaskular a. Inspeksi : tidak ada
pembengkakan JVP, tidak ada
sianosis, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik,

8
 b. Palpasi : suhu normal,
kelembaban kulit normal, nadi dapat
teraba, CRT < 2 detik
c. Perkusi : Tidak terkaji
d. Auskultasi : Tidak terkaji
Sistem Pencernaan a. Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada
pembesaran di abdomen
b. Auskultasi : Bising usus (+)
c. Palpasi : Tidak terdapat nyeri
tekan
d. Perkusi : Timpani
Sistem Genitourinari a. Inspeksi : Klien menggunakan
popok
Sistem Endokrin a. Inspeksi : Tidak ada keringat
berlebih, distribusi rambut merata
pada kepala, tidak ada tonjolan pada
mata
b. Palpasi : tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening

9
5. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DISCHARGE PLANNING
No KRITERIA PASIEN YA TIDAK KETERANGAN
1 Usia di atas 70 tahun
2 Pasien tinggal sendiri
3 Tempat tinggal pasien memiliki tangga
4 Memerlukan perawatan lanjutan di rumah
5 Mempunyai keterbatasan kemampuan merawat diri
6 Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis / macam obat
7 Kesulitan mobilitas gerak
8 Memerluakn alat bantu
9 Memerlukan pelayanan medis
10 Memerlukan pelayanan keperawatan
11 Memerlukan bantuann dalam kehidupan sehari-hari
12 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat
Kesimpulan :
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang

Ket. Jika "Ya", lanjutkan ke formulir edukasi

11
6. CARE DEPENDENSI

AKTIFITAS Sepenuhnya Sangat Sebagian Agak Mandiri Mandiri

tergantung tergantung tergantung
MAKAN DAN MINUM
Sejauh mana pasien mampu memenuhi kebutuhan mereka untuk makan dan X
minum tanpa bantuan
INKONTINENSIA
Sejauh mana pasien dapat mengontrol pengeluaran urin dan feses dengan X
baik
POSTUR TUBUH
Sejauh mana pasien dapat mengadopsi perubahan posisi tubuh yang sesuai X
dalam aktifitas tertentu
MOBILITAS
X
Sejauh mana pasien dapat bergerak tanpa bantuan
POLA SIANG ATAU MALAM
X
Sejauh mana pasien dapat mempertahankan siklus siang/malam tanpa
bantuan

MEMAKAI DAN MELEPASKAN PAKAIAN

Sejauh mana pasien dapat memakai pakaian dan melepaskan pakaian tanpa X
bantuan
SUHU TUBUH
Sejauh mana pasien dapat mempertahankan suhu tubuhnya dari pengaruh X
eksternal tanpa bantuan
HYGIENE
Sejauh mana pasien mampu untuk memenuhi kebutuhan kebersihan X
dirinya tanpa bantuan
MENGHINDARI BAHAYA
X
Sejauh mana pasien mampu menjaga keselamatannya tanpa bantuan
KOMUNIKASI
X
Sejauh mana pasien mampu untuk berkomunikasi
KONTAK DENGAN ORANG LAIN
Sejauh mana pasien mampu untuk membuat, mempertahankan dan X
mengakhiri kontak sosial

13
7. PENGKAJIAN NYERI

Hasil :
Berdasarkan Numeric Rating Scale (NRS), intensitas nyeri luka post
operasi SOL craniotomy tumor removal klien berada pada angka 6 yang
termasuk dalam rentang kategori nyeri sedang - berat.

8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Hasil Rujukan Interpretasi
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 13,8 gr/dL 12,3-15,3 gr/dl Normal
Trombosit 251.000/mm3 150.000- Normal
450.000/mm3
Hematokrit 39,6 % 35-47% Normal
Kimia Klinik
GDS 255 100-150 mg/dL Normal
SGOT 53 5-40 µ/L
SGPT 40 7-56µ/L
Ureum 18.3 <30 mg/dL
Urea 0.63 8-20 mg/dL
Lain Lain
HBsAg Negatif Negatif
Antigen Negatif Negatif
 Radiologi
Klinis : SOL
Kesimpulan :
massa solid (ukuran ±6x5x5cm) disertai edema perifokal di daerah
suprasellar dan temporo basis kanan yang ke superior meluas ke daerah
parasagital lobus frontalis kanan, disertai os sphenoid wing kanan
sugestif e.c meningioma

-midline shift ±5mm ke kiri

-proptosis bulbus okuli kanan

9. TERAPI
Nama Obat Aturan Keterangan
Novorapid 1x15 unit Insulin
Levemir 1x20 unit Insulin
Meropenem 3x2000mg Antibiotik
Paracetamol 4x1000mg Analgesik
Pantoprazole 1x40mg Obat lambung
Phenytoin 3x1000mg Anti kejang
Methylprednison 3x125mg Anti inflamasi
Citicoline 2x1000mg Suplemen untuk meningkatkan
oksigen otak

10. ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah
Keperawatan
DS: Agen pencedera fisik Nyeri akut
- Ny. H mengeluh nyeri (prosedur operasi SOL
mengenai luka post craniotomy tumor

15
 SOL craniotomy tumor removal)
removal
- Ny. H mengatakan Kerusakan sel
nyeri timbul secara
tiba tiba dan berhenti Pelepasan mediator nyeri
ketika sudah minum (prostaglandin,
obat bradikinin)
- Ny. H mengatakan
bahwa nyeri terasa Merangsang reseptor
diperparah apabila nyeri (nosiseptor)
timbul batuk dan
bersin Rangsangan diubah
- Ny. H mengatakan menjadi impuls syaraf
nyeri yang dirasakan pada syaraf aferen primer
seperti ditusuk-tusuk (proses transduksi)
- Ny. H mengatakan
nyeri dirasakan pada Dihantarkan ke otak
daerah kepala di bagian medulla spinalis
sekitar jahitan operasi (proses transmisi)
kraniotomi
- y. H mengatakan skala Terjadi proses modifikasi
nyeri awal 9 namun rangsangan ke korteks
saat pengkajian nyeri serebri (proses modulasi)
sudah menurun
menjadi 5 Stimulus kemudian
- Ny. H mengatakan mencapai korteks serebri
bahwa nyeri dirasakan (proses persepsi nyeri)
pasca operasi SOL ( 06
September 2022), Nyeri
sehingga ia mengalami
kesulitan tidur

16
DO:
- Ny. H tampak meringis
- Ny. H sulit tidur
DS : - Prosedur operasi SOL Resiko Infeksi
DO : craniotomy tumor
- Diagnosa post SOL removal
craniotomy tumor
removal Insisi luka operasi
- Terdapat luka post
operasi di area kepala Port de entry bakteri
bagian kanan
Resiko Infeksi

DS : - Diabetes Mellitus Gangguan integritas

DO : kulit
- Ny. H memiliki Rawat inap selama
penyakit diabetes sebelum dan sesudah
mellitus prosedur operasi SOL
- Terdapat luka craniotomy tumor
dekubitus derajat 2 di removal
area punggung dan
tulang ekor Tirah baring lama

Penekanan terlokalisir

Penekanan arteri kapiler

pada kulit

Aliran darah terhambat

Iskemik

17
 Nekrosis

Kerusakan integritas
kulit
DS : SOL Gangguan mobilitas
- Ny. H mengatakan fisik
sulit untuk Prosedur operasi SOL
melakukan craniotomy tumor
pergerakan karena removal
tangan dan kaki
kiri terasa lemas Perubahan fisiologis post
DO : operasi
- Kelemahan pada
area ektremitas
atas dan bawah Penurunan kekuatan otot
tubuh bagian kiri
- Kekuatan otot
ekstremitas atas
dan bawah tubuh
bagian kiri 3
DS : SOL Defisit perawatan diri
- Ny. H mengatakan
bahwa selama di Prosedur operasi SOL
RS, mandi 1x craniotomy tumor
sehari, diseka, removal
dibantu oleh
perawat dan Kelemahan fisiologis
keluarga post operasi
- Ny. H mengatakan
sulit untuk

18
 melakukan Defisit perawatan diri
perawatan diri
secara mandiri
karena nyeri dan
lemas
DO :
- Kelemahan pada
area ektremitas
atas dan bawah
tubuh bagian kiri
- Kekuatan otot
ekstremitas atas
dan bawah tubuh
bagian kiri 3

11. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN

PRIORITAS)

a. Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisik

(prosedur operasi SOL craniotomy tumor removal) ditandai dengan
keluhan pasien mengenai nyeri pada area kepala sekitar luka post
operasi kraniotomi. Nyeri seperti ditusuk - tusuk, timbul secara tiba
tiba dan berhenti ketika sudah minum obat. Skala nyeri awal 9
namun saat pengkajian nyeri sudah menurun menjadi 5. Nyeri terasa
diperparah apabila timbul batuk dan bersin. Ny. H mengatakan
bahwa nyeri dirasakan pasca operasi SOL ( 06 September 2022),
sehingga ia mengalami kesulitan tidur.
b. Risiko infeksi (D.0142) berhubungan dengan efek prosedur invasive
ditandai dengan adanya luka operasi di area kepala bagian kanan.
c. Gangguan integritas kulit (D.0139) berhubungan nekrosis kulit

19
 ditandai dengan adanya luka ulkus dekubitus di area punggung dan
tulang ekor.
d. Gangguan mobilitas fisik (D.0124) berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot ditandai dengan kekuatan otot ekstermitas kiri bagian
atas dan bawah 3.
e. Defisit perawatan diri (D.0109) berhubungan dengan kelemahan
ditandai dengan ketidakmampuan melakukan personal hygiene
secara mandiri.

20
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Nursing Care Plan)
Nama pasien: Ny. H Ruangan : Jasmine
No. Medrek : 90659522 Nama Mahasiswa : Nabila Nur Fadilah Hidayat
No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi
(D.0077) tindakan Observasi dan intensitas nyeri dapat menjadi
keperawatan selama 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, acuan dalam mengetahui kondisi nyeri
2 x24 jam durasi, frekuensi dan intensitas nyeri pasien
diharapkan tingkat 2. Identifikasi skala nyeri 2. Skala nyeri dapat menjadi acuan dalam
1 nyeri (L. 08066) 3. Identifikasi respon nyeri non verbal evaluasi tingkat nyeri pasien
menurun dengan 4. Identifikasi faktor yang memperberat 3. Melihat keakuratan antara data yang
kriteria hasil: nyeri dikeluhkan dengan respon pasien
- Keluhan nyeri Terapeutik 4. Agar dapat dievaluasi untuk
menurun 1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi faktor penyebab nyeri
- Skala nyeri mengurangi nyeri (Terapi Murrotal) 5. Teknik nonfarmakologi dapat

21
 menurun dari 5 Edukasi membantu meringankan rasa nyeri
menjadi 3 1. Jelaskan strategi meredakan nyeri tanpa adanya konsumsi obat obatan
- Meringis dengan terapi murrotal 6. Mendengarkan murrotal dapat menjadi
menurun 2. Jelaskan menggunakan analgetik teknik nonfarmakologi untuk
- Kesulitan tidur secara tepat mengurangi rasa nyeri secara
menurun Kolaborasi sederhana. Terapi murottal lebih efektif
- Nafsu makan 1. Kolaborasi pemberian analgetik : menurunkan nyeri dibandingkan terapi
membaik Paracetamol 4x1000mg music karena terapi murottal
- Pola tidur membantu individu untuk
membaik mengembangkan koping mengatasi
nyeri (Rilla, Helwiyah, dan Aat, 2014).
7. Agar tidak terjadi kesalahan dalam
menggunakan obat analgetik
8. Pemberian analgetik digunakan untuk
menurunkan rasa nyeri secara
farmakologis
2 Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi 1. Memantau tanda gejala infeksi

22
(D.0142) tindakan Observasi dilakukan untuk mencegah atau
keperawatan selama 1. Monitor tanda gejala infeksi lokal dan menangani terjadinya infeksi dengan
2 x 24 jam, tingkat sistemik segera
infeksi (L.14137) Terapeutik 11.Mencegah terjadinya infeksi dari
dapat teratasi dengan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah perawat-klien
kriteria hasil: kontak dengan pasien dan lingkungan 12.Teknik aseptik mampu menjaga
1. Suhu dalam pasien sterilitas dalam pencegahan infeksi
rentang normal 3. Pertahankan teknik aseptik 13.Untuk meningkatkan pengetahuan klien
(36,5 – 37,5 C) Edukasi agar dapat mendeteksi tanda infeksi
2. Tidak ada 4. Jelaskan tanda gejala infeksi dengan segera
kemerahan sekitar 5. Ajarkan cara mencuci tangan dengan 14.Untuk meningkatkan pengetahuan dan
luka operasi benar mendukung penerapan mencuci tangan
3. Tidak ada 6. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka dengan benar
pembengkakan operasi 15.Untuk meningkatkan pengetahuan dan
sekitar luka 7. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi mendukung penerapan pemeriksaan
operasi Kolaborasi kondisi luka dengan benar
8. Kolaborasi pemberian Meropenem 16.Untuk mendukung progress

23
 3x1000mg penyembuhan luka
17.Pemberian antibiotik dilakukan untuk
mencegah terjadinya infeksi secara
farmakologis
Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Luka (I.14564)) 1. Mengidentifikasi karakteristik luka
Integritas Kulit tindakan Observasi : 2. Mengobservasi kemungkinan
(D.0139) keperawatan selama 1. Monitor karakteristik luka terjadinya infeksi
2x24 jam, integritas 2. Monitor tanda tanda infeksi 3. Meminimalisir terjadinya keparahan
kulit (L.14125) Terapeutik : pada luka
dapat meningkat 1. Lepaskan balutan dan plester secara 4. Menjaga kebersihan atau kesterilan
3 dengan kriteria hasil perlahan luka
: 2. Bersihkan dengan cairan NaCl atau 5. Mengurangi resiko kerusakan jaringan
1. Kerusakan pembersih nontoksik luka menyebar
lapisan kulit 3. Bersihkan jaringan nekrotik 6. Menyesuaikan tingkat kelembapan
cukup menurun 4. Pasang balutan sesuai jenis luka kasa dengan jenis luka
2. Nyeri cukup 5. Pertahankan teknik steril saat 7. Mempertahankan kebersihan dan
menurun melakukan perawatan luka kesterilan luka untuk mencegah infeksi

24
 Edukasi : pada luka
1. Jelaskan tanda gelaja infeksi 8. Untuk meningkatkan pengetahuan
2. Anjurkan mengkonsusmsi makanan pasien dan keluarga akan tanda dan
tinggi kalori dan protein gejala infeksi
3. Ajarkan perawatan luka secara mandiri 9. Untuk meningkatkan nutrisi agar
dengan penggunakan prinsip universal progress penyembuhan luka meningkat
precaution pada keluarga 10. Meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan pasien beserta keluarga
Kolaborasi :
akan perawatan luka mandiri
1. Kolaborasi pemberian antibiotik :
11. Tindakan farmakologi untuk mencegah
Meropenem 3x1000mg
infeksi
Gangguan Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi (I.05173) 1. Untuk mengetahui kondisi fisik pasien
mobilitas fisik tindakan Observasi : sebelum melakukan intervensi dukungan
(D.0124) keperawatan selama 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan mobilisasi
4
2x24 jam, mobilitas fisik lainnya 2. Untuk mengetahui kemampuan fisik
fisik (L.05042) dapat 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pasien sebelum melakukan intervensi
meningkat dengan pergerakan dukungan mobilisasi

25
dengan 3. Monitor kondisi umum selama 3. Mengobservasi tanda nonverbal klien
kriteria hasil : melakukan mobilisasi saat melakukan mobilisasi
1. Pergerakan Terapeutik : 4. Untuk menerapkan patient safety saat
ekstremitas cukup 4. Fasilitiasi aktivitas mobilitas fisik melakukan mobilisasi
meningkat dengan alat bantu (misal pagar tempat 5. Untuk membantu klien dalam
2. Kekuatan otot tidur) melakukan mobilitas fisik
cukup meningkat 5. Fasilitasi melakukan pergerakan 6. Untuk memberikan motivasi sekaligus
3. Rentang gerak 6. Libatkan keluarga untuk membantu pengawasan lebih pada klien saat
(ROM) cukup pasien dalam meningkatkan melakukan mobilisasi
meningkat pergerakan 7. Untuk menambah pengetahuan klien
Edukasi : mengenai mobilisasi
7. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 8. Untuk meningkatkan pengetahuan klien
8. Anjurkan melakukan mobilisasi dini mengenai kemampuan aktifitas pergerakan
9. Ajarkan mobilisasi sederhana yang fisik
harus dilakukan 9. Untuk dapat mengarahkan kemampuan
aktifitas pergerakan fisik klien secara
bertahap

26
 Defisit perawatan Setelah dilakukan Dukungan perawatan diri 1. Untuk memantau kondisi kebersihan diri
diri (D. 0109) tindakan : Mandi (I.11352) klien
keperawatan selama 1. Monitor kebersihan tubuh 2. Untuk memantau adanya masalah
2x24 jam, 2. Monitor integritas kulit integritas kulit
perawatan diri 3. Sediakan lingkungan yang aman dan 3. Untuk memberikan lingkungan yang
(L.11103) dapat nyaman nyaman dalam memenuhi kebutuhan
meningkat dengan 4. Fasilitasi mandi kebersihan diri
dengan 5. Ajarkan kepada keluarga cara 4. Untuk memenuhi kebutuhan kebersihan
5
kriteria hasil : memandikan pasien mulut
1. Mempertahankan 6. Jelaskan manfaat mandi dan dampak 5. Untuk meningkatkan kemampuan
kebersihan diri tidak mandi terhadap kesehatan keluarga dalam memenuhi kebutuhan
cukup meningkat 7. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri kebersihan diri klien
6. Untuk meningkatkan motivasi dalam
kebutuhan kebersihan diri klien
7. Untuk menjaga kebersihan diri klien
tetap baik

27
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

No. DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Nama Pasien : Ny. H Ruangan : Jasmine

No. Medrek : 90659522 Nama Mahasiswa : Nabila Nur Fadilah Hidayat

28
D.0077 14/09/2022 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,  Klien mengatakan nyeri seperti
08.00 WIB durasi, frekuensi dan intensitas nyeri ditusuk tusuk dirasakan pada area
2. Mengidentifikasi skala nyeri kepala sekitar luka post operasi
3. Mengidentifikasi respon nyeri non dengan intensitas, frekuensi dan
verbal durasi nyeri tidak menentu karena
4. Mengidentifikasi faktor yang nyeri cenderung hilang timbul secara
memperberat nyeri tiba tiba.
 Klien mengatakan nyeri yang
1. Memonitoring karakteristik dan skala dirasakan berapa pada skala 9
nyeri namun saat dilakukan pengkajian
2. Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal sudah menurun jadi 5
3. Memberikan teknik nonfarmakologi  Klien terlihat lemas dan meringis
11.00 WIB untuk mengurangi nyeri (Terapi apabila timbul nyeri
Murrotal)  Klien mengatakan bahwa nyeri
4. Menjelaskan strategi meredakan nyeri terasa lebih berat apabila timbul
dengan terapi murrotal batuk dan bersin
 Klien dan keluarga kooperatif dan

29
 mendengarkan secara aktif saat
dilakukan penjelasan mengenai
terapi murrotal untuk mengatasi
nyeri
15/09/2022 1. Memonitoring karakteristik dan skala  Klien mengatakan nyeri masih terasa
08.50 nyeri sesekali, frekuensi dan durasi tidak
2. Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal terkaji karena nyeri muncul secara
3. Menjelaskan penggunan analgetik secara tiba tiba
tepat  Klien tidak terlihat meringis maupun
4. Menganjurkan penerapan teknik lemas
nonfarmakologi terapi murrotal  Klien dan keluarga dapat kooperatif
5. Kolaborasi pemberian analgetik : dan mendengarkan aktif selama
Paracetamol 1000mg dilakukan penjelasan penggunaan
analgetik
 Klien mengatakan akan
mempertimbangkan penerapan terapi
murrotal

30
D.0142 14/09/2022 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah  Suhu : 36,5o C
08.00 WIB kontak dengan pasien dan lingkungan  HR : 70x/ menit
pasien  RR : 19x/ menit
2. Memonitor tanda gejala infeksi lokal  TD : 149/95 mmHg
dan sistemik  Tidak terdapat kemerahan dan tanda
inflamasi pada area luka post operasi
1. Mempertahankan teknik aseptik  Klien dan keluarga dapat kooperatif
2. Menjelaskan tanda gejala infeksi dan mendengarkan aktif selama
3. Mengajarkan cara mencuci tangan dilakukan penjelasan tanda dan
11.10 WIB dengan benar gejala infeksi
4. Mengajarkan cara memeriksa kondisi
 Klien dan keluarga mengatakan
luka operasi dapat memahami dan akan
5. Menganjurkan meningkatkan asupan
menerapkan teknik mencuci tangan
nutrisi 6 langkah
6. Klien dan keluarga mampu
memperhatikan dan mendengar
secara aktif saat dilakukan

31
 penjelasan cara memeriksa kondisi
luka operasi
 Klien dan keluarga mengatakan akan
meningkatkan asupan nutrisi
15/09/2022 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah  Suhu : 36,1o C
08.50 kontak dengan pasien dan lingkungan  HR : 84x/ menit
pasien  RR : 18x/ menit
2. Memonitor tanda gejala infeksi lokal  TD : 134/82 mmHg
dan sistemik  Tidak terdapat kemerahan atau tanda
3. Mempertahankan teknik aseptik infeksi pada luka post operasi
4. Kolaborasi pemberian Meropenem
1000mg
D.0139 14/09/2022 1. Memonitor karakteristik luka  Luka dekubitus terlihat bersih dan
08.00 WIB 2. Memonitor tanda tanda infeksi tidak terdapat tanda tanda infeksi
 Klien dan keluarga dapat
1. Melepaskan balutan dan plester secara mendengarkan secara aktif saat
perlahan dilakukan penjelasan terkait

32
 11.10 WIB 2. Membersihkan dengan cairan NaCl atau perawatan luka
pembersih nontoksik  Klien dan keluarga menyatakan telah
3. Memasang balutan sesuai jenis luka memahami cara melakukan
4. Mempertahankan teknik steril saat perawatan luka
melakukan perawatan luka  Klien dan keluarga dapat
5. Menjelaskan tanda gejala infeksi menyebutkan kembali tata cara
6. Menganjurkan mengkonsusmsi perawatan luka
makanan tinggi kalori dan protein
7. Mengajarkan perawatan luka secara
mandiri dengan penggunakan prinsip
universal precaution pada keluarga

15/09/2022 1. Memonitor karakteristik luka Luka dekubitus terlihat bersih dan tidak
08.50 WIB 2. Memonitor tanda tanda infeksi terdapat tanda tanda infeksi
3. Kolaborasi pemberian antibiotik :
Meropenem 1000mg
D.0124 14/09/2022 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau  Klien mengatakan terasa nyeri
08.00 WIB keluhan fisik lainnya seperti ditusuk tusuk dirasakan pada

33
 2. Mengidentifikasi toleransi fisik area kepala sekitar luka post operasi
melakukan pergerakan  Klien mengatakan sulit untuk
melakukan pergerakan karena
tangan dan kaki kiri terasa lemas,
kekuatan otot ektermitas atas dan
bawah bagian kiri terkaji 3
1 . Memfasilitiasi aktivitas mobilitas fisik
dengan alat bantu (misal pagar tempat
tidur)  Klien dan keluarga dapat kooperatif
5. Memfasilitasi melakukan pergerakan saat dilakukan penjelasan prosedur
6. Melibatkan keluarga untuk membantu mobilisasi
pasien dalam meningkatkan pergerakan  Klien mampu melakukan mobilisasi
11.50 WIB 7. Menjelaskan tujuan dan prosedur sederhana seperti posisi miring
mobilisasi kanan, posisi miring kiri, serta
8. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini duduk
9. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang  Klien dan keluarga mengatakan akan
harus dilakukan terus berlatih mobilisasi

34
 10. Memonitor kondisi umum selama  Klien terlihat mampu melakukan
melakukan mobilisasi mobilisasi sederhana yang telah
diajarkan
15/09/2022 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau  Klien mengatakan nyeri dengan
07.50 WIB keluhan fisik lainnya skala 3 masih terasa sesekali
2. Mengidentifikasi toleransi fisik  Tidak terlihat tanda nonverbal nyeri
melakukan pergerakan pada klien
3. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini  Klien terlihat dapat melakukan
4. Melibatkan keluarga untuk membantu duduk dan mobilisasi dari kasur
pasien dalam meningkatkan pergerakan dengan sedikit bantuan dan
pengawasan keluarga
 Klien dan keluarga mengatakan akan
terus berlatih untuk melakukan
aktifitas fisik
D. 0109 14/09/2022 1. Memonitor kebersihan tubuh  Klien terlihat bersih dan nyaman
08.00 WIB 2. Memonitor integritas kulit  Klien mengatakan sudah diseka oleh
3. Menyediakan lingkungan yang aman keluarga

35
 dan nyaman  Integritas kulit klien terlihat baik
15/09/2022 1. Memonitor kebersihan tubuh  Klien dalam keadaan basah, karena
07.30 WIB 2. Memonitor integritas kulit keringat dan air kencing, tidak
3. Menyediakan lingkungan yang aman dan terdapat popok
nyaman  Integritas kulit klien terlihat baik
4. Memfasilitasi dan memandikan  Keluarga kooperatif dan dapat
5. Mengajarkan kepada keluarga cara mendengar secara aktif saat
memandikan pasien dilakukan penjelasan serta intervensi
6. Menjelaskan manfaat mandi dan dampak perawatan diri mandi
tidak mandi terhadap kesehatan  Klien mengatakan lebih nyaman
7. Mempertahankan kebiasaan kebersihan dan merasa lebih bersih setelah
diri dibantu melakukan perawatan diri :
mandi
 Klien terlihat lebih bersih dan rapi
setelah dibantu melakukan
perawatan diri : mandi

36
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. H Ruangan : Jasmine

No. Medrek : 90659522 Nama Mahasiswa : Nabila Nur Fadilah Hidayat

Tanggal/
No No. DX SOAP Paraf
Jam
1. 14/09/2022 (D.0077) S:
- Ny. H mengatakan bahwa nyeri seperti ditusuk tusuk dirasakan pada area
kepala sekitar luka post operasi
- Ny. H mengatakan frekuensi dan durasi nyeri tidak menentu karena nyeri
cenderung hilang timbul secara tiba tiba
- Ny. H mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan berapa pada skala 9 namun
saat dilakukan pengkajian sudah menurun jadi 5
- Ny. H terlihat lemas dan meringis apabila timbul nyeri
- Ny. H juga mengatakan bahwa nyeri terasa lebih berat apabila timbul batuk
dan bersin
- Ny. H mengatakan akan mempertimbangkan penerapan terapi murrotal untuk

37
 mengatasi nyeri
O:
- Suhu : 36,5o C
- HR : 70x/ menit
- RR : 19x/ menit
- TD : 149/95 mmHg
- Ny. D dan keluarga kooperatif dan mendengarkan secara aktif saat dilakukan
penjelasan mengenai terapi murrotal untuk mengatasi nyeri
A:
Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P:
Intervensi manajemen nyeri dilanjutkan
2. 14/09/2022 (D.0142) S :
Ny. H dan keluarga mengatakan dapat memahami dan akan menerapkan teknik
mencuci tangan 6 langkah
O:
- Suhu : 36,5o C

38
 - HR : 70x/ menit
- RR : 19x/ menit
- TD : 149/95 mmHg
- Tidak terdapat kemerahan dan tanda inflamasi pada area luka post operasi
- Ny. H dan keluarga mampu memperhatikan dan mendengar secara aktif
- Ny. H dan keluarga dapat mengulangi kembali tata cara mencuci tangan 6
langkah
A:
Masalah keperawatan resiko infeksi teratasi sebagian
P:
Intervensi pencegahan infeksi dilanjutkan
3. 14/09/2022 (D.0139) S:
Ny. H dan keluarga menyatakan telah memahami cara melakukan perawatan luka
O:
- Ny. H dan keluarga dapat mendengarkan secara aktif saat dilakukan penjelasan
terkait perawatan luka
- Ny. H dan keluarga dapat menyebutkan kembali tata cara perawatan luka

39
 - Luka dekubitus terlihat bersih dan tidak terdapat tanda tanda infeksi
A:
Masalah keperawatan gangguan integritas kulit teratasi sebagian
P:
Intervensi perawatan luka dilanjutkan
4 14/09/2022 (D.0124) S:
- Klien mengatakan terasa nyeri seperti ditusuk tusuk dirasakan pada area kepala
sekitar luka post operasi
- Klien mengatakan sulit untuk melakukan pergerakan karena tangan dan kaki kiri
terasa lemas, kekuatan otot ektermitas atas dan bawah bagian kiri terkaji 3
O:
- Klien dan keluarga dapat kooperatif saat dilakukan penjelasan prosedur
mobilisasi
- Klien mampu melakukan mobilisasi sederhana seperti posisi miring kanan,
posisi miring kiri, serta duduk
A:
Masalah keperawatan mobilitas fisik teratasi sebagian

40
 P:
Intervensi dukungan mobilitas fisik dilanjutkan
5. 14/09/2022 (D.0109) S:
Klien mengatakan sudah diseka oleh keluarga
O:
Klien terlihat bersih dan nyaman
A:
Masalah keperawatan defisit perawatan diri teratasi sebagian
P:
Intervensi dukungan perawatan diri mandi dilanjutkan
6. 15/09/2022 (D.0077) S:
- Ny. H mengatakan nyeri masih terasa sesekali, frekuensi dan durasi tidak
terkaji karena nyeri muncul secara tiba tiba
- Ny. H mengatakan nyeri berada pada skala 3
- Ny. H mengatakan bahwa setelah diberikan obat, nyeri terasa berkurang
O:
- Suhu : 36,1o C

41
 - HR : 84x/ menit
- RR : 18x/ menit
- TD : 134/82 mmHg
A:
Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P:
Intervensi manajemen nyeri selanjutnya dilakukan secara mandiri
7. 15/09/2022 (D. 0142) S:-
O:
- Suhu : 36,1o C
- HR : 84x/ menit
- RR : 18x/ menit
- TD : 134/82 mmHg
- Tidak terdapat kemerahan atau tanda infeksi pada luka post operasi
A:
Masalah keperawatan resiko infeksi teratasi
P:

42
 Intervensi pencegahan infeksi dihentikan
8. 15/09/2022 (D.0139) S:-
O:
Luka dekubitus terlihat bersih dan tidak terdapat tanda tanda infeksi
A:
Masalah keperawatan gangguan integritas kulit teratasi
P:
Intervensi perawatan luka dihentikan
9. 15/09/2022 (D.0124) S:
- Klien mengatakan nyeri dengan skala 3 masih terasa sesekali
- Klien dan keluarga mengatakan akan terus berlatih untuk melakukan aktifitas fisik
O:
- Tidak terlihat tanda nonverbal nyeri pada klien
- Klien terlihat dapat melakukan duduk dan mobilisasi dari kasur dengan sedikit
bantuan dan pengawasan keluarga
A:
Masalah keperawatan mobilitas fisik teratasi sebagian

43
 P:
Intervensi dukungan mobilitas fisik selanjutnya dilakukan secara mendiri
10. 15/09/2022 (D.0149) S:
Ny. H mengatakan lebih nyaman dan merasa lebih bersih setelah dibantu melakukan
perawatan diri : mandi
O:
Ny. H terlihat lebih bersih dan rapi setelah dibantu melakukan perawatan diri : mandi
A:
Masalah keperawatan defisit perawatan diri teratasi sebagian
P:
Intervensi dukungan perawatan diri selanjutnya dilakukan secara mendiri

44
 TABEL EBP

Judul, Penulis, Metode Penelitian

Tujuan
No. Tahun Publikasi , (Desain, teknik sampling, responden, Intervensi Hasil
Penelitian
dan Negara dan instrumen)
1. Terapi Murrotal Penelitian ini Desain : Terapi Murrotal Responden intervensi
Efektif bertujuan untuk Kuasi eksperimental terapi murottal merasakan
Menurunkan Nyeri mengidentifikasi Teknik Sampling : nyeri yang 4 kali lebih
Dibanding Terapi perbandingan Quota sampling ringan daripada responden
Musik Pada Pasien efektivitas terapi Responden : intervensi terapi musik.
Pasca Bedah musik dan terapi 36 pasien pasca bedah di sebuah rumah Terapi murottal lebih
murottal sakit di Kabupaten Garut, Jawa Barat efektif menurunkan nyeri
Eldessa Vava Rilla, terhadap Instrumen : dibandingkan terapi music
Helwiyah Ropi, penururunan Numerical rating scales (NRS) 0-10 karena terapi murottal
Aat Sriati tingkat nyeri membantu individu untuk
dan kestabilan mengembangkan koping
2014 tanda-tanda vital mengatasi nyeri. Terapi

45
 pada pasien murottal memiliki
Indonesia pascabedah. efektivitas lebih baik di-
bandingkan terapi musik
terhadap penurunan
tingkat nyeri tetapi tidak
memiliki efek terhadap
kestabilan tanda-tanda
vital pasien pascabedah
(Rilla, Helwiyah, dan Aat,
2014).
2. Efektifitas Untuk melihat Desain : Perawatan Luka Rata-rata efektifitas
Perawatan Luka efektivitas Kuasi eksperimental Teknik Balutan penyembuhan luka pada
Teknik Balutan penyembuhan Teknik Sampling : Wet-Dry dan Moist kelompok perawatan luka
Wet-Dry dan Moist luka dengan Purposive sampling Wound Healing dengan menggunakan
Wound Healing membandingkan Responden : teknik Wet-dry sebesar
pada Penyembuhan penggunaan 33 pasien diabetes mellitus di RSUD 2,33, sedangkan pada
Ulkus Diabetik balutan dengan Garut, Jawa Barat penyembuhan luka dengan

46
 teknik Wet-Dry Instrumen : teknik Moist Wound
Maria Imaculata dan dengan Lembar observasi Bates-Jansen Healing rata-rata 1,40.
Ose, Putri Ayu teknik balutan Pasien dengan ulkus
Utami, Ana Moist Wound diabetik yang diberikan
Damayanti Healing intervensi perawatan luka
dengan menggunakan
2018 Moist Wound Healing
cenderung memiliki
Indonesia proses penyembuhan luka
yang lebih cepat (Ose,
Utami, dan Damayanti,
2018).

47
 Daftar Pustaka
Ose, Maria Imaculata, Putri Ayu Utami, and Ana Damayanti. 2018.
“Efektivitas Perawatan Luka Teknik Balutan Wet-Dry Dan Moist
Wound Healing Pada Penyembuhan Ulkus Diabetik.” Journal of
Borneo Holistic Health 1(1):101–12.
Rilla, Eldessa Vava, Ropii Helwiyah, and Sriati Aat. 2014. “Terapi Murottal
Efektif Menurunkan Tingkat Nyeri Dibanding Terapi Musik Pada
Pasien Pascabedah. Jurnal Keperawatan Indonesia. Volume 17, No.2,
Juli 2014, Hal 74-80. PISSN 1410-4490, EISSN 2354-9203.”
17(2):74–80.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta:PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI.

48