ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN POST OP
NEFROLITIASIS DI RUANG SERUNI

DI RSUD dr. M. YUNUS BENGKULU

TAHUN 2022

STEVEN CARLOS
NIM:202001025

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SAPTA BAKTI

PRODI DIII KEPERAWATAN
TAHUN 2022
 HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S DENGAN POST OP

NEFROLITIASIS DIRUANG SERUNI
DI RSUD dr. M. YUNUS BENGKULU

STEVEN CARLOS
NIM: 202001025

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

NS.Maritta Sari M A N Ns. Afrida Hayati, S.Kep

NID NIDN/NIK:
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1.Identitas pasien
Nama : An.B
Usia : 2 Bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Tempat tanggal lahir :Bengkulu,03 juni 2022
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Talang garang
Tanggal masuk :02-08-2022
Tanggal pengkajian :03-08-2022
Diagnosa medic :Gizi Buruk

Penanggung jawab
pasien:
Nama : Tn.S
Alamat :Talang garang
Hub. Keluarga : Ayah
Telepon : 0852xxxx

2.Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan pasien mengalami muntah-muntah
b. Riwayat penyakit sekarang
pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 03 agustus 2022 keluarga
pasien mengatakan pasien mengalami muntah,pasien mencret sejak 5 hari
yang lalu,reflek hisap lemah,dan pasien tampak lemas.
c. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga Pasien mengatakan sebelumnya An B pernah di rawat di RSMY
Bengkulu dengan penyakit yang sama
d. Riwayat kesehatan keluarga
pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada riwayat penyakit yang
sama
3.Riwayat tumbuh kembang

Tumbuh kembang tiap tahap usia anak saat:

BB Lahir :2500gr

BB Sekarang :3400gr

4.Prenatal Care

Keluhan selama kehamilan Gatal-gatal dan Batuk

imunisasi Belum ada
Natal
-jenis persalinan SC

-Penolong persalinan Di RS Bhayangkara bengkulu

Post Natal
-kondisi bayi Bayi lahir tidak menangis,bayi
tertelan air ketuban,dan air ketuban
berwarna hijau
-BB Lahir
2500gr
3.Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum Posisi pasien supinasi/berbaring,
Terpasang IVFD RL 20 tpm.
Terpasang Ngt
Kesadaran Lemah
Tanda-Tanda Vital TD:
N :144×/menit
S : 37,4oC
RR:30×/menit
spO2:98%
Pemeriksaan Fisik Head to toe -KEPALA
Simetris dan tidak ada nyeri tekan
-MATA
Konjungtiva Anemis
-Hidung
Bersih dan tidak ada secret
-Telinga
Simetris,bersih,dan tidak ada nyeri tekan
 -MULUT
Mukosa bibir Lembab
-DADA
Simetris,tidak ada retraksi dinding dada
suara nafas vesikuler dan tidak ada nyeri
tekan
-ABDOMEN
Tidak ada pembengkakan,,bising
usus ,bunyi tymphani dan tidak ada
nyeri tekan
-EKSTREMITAS
Lengkap dan telapak terlihat pucat

4.Kebutuhan sehari-hari
No Hal yang dikaji Sebelum sakit Setelah sakit
1. Pola nutrisi 1) pasien mengatakan 1) pasien
sebelum masuk mengatakan
rumah sakit porsi selama sakit nafsu
makan pasien 3x makan berkurang
sehari tetapi tetap dengan
2) pasien mengatakan makan 3x sehari
sebelum masuk 2) Sering minum air
rumah sakit pasien putih dan tidak
sering mengkonsumsi lagi
kopi mengkonsumsi
kopi

2. Pola eliminasi Pasien mengatakan pasien mengatakan

sebelum sakit BAB dan BAB Lancar dan
BAK pasien normal BAK Kurang Lancar
3. Pola tidur dan Pasien mengatakan pasien lebih sering
istirahat sebelum sakit pola tidur tertidur baik itu siang
pasien normal dan teratur maupun malam

Jumlah: Jumlah:
Malam ± 8 jam Malam ± 8 jam
Siang ± 3 jam Siang ± 2 jam
4. Pola
a. Mandi Mandiri Dibantu keluarga
b. Berpakaian Mandiri Dibantu keluarga
c. Mobilisasi Mandiri Dibantu keluarga
d. Makan dan mandiri Dibantu keluarga
minum
5. Personal hygien Mandi : Mandi:
a. Cara : mandiri a. Di lap
 b. Frekuensi: 2x sehari menggunakan
waslap oleh
keluarga

5.PENATALAKSANAAN
No Nama obat dosis Cara kegunaan
pemberian
1 Infus RL IV Mempertahankan/
mengemballikan cairan
tubuh
2 Cefobactam 2×1 IV untuk mengobati infeksi
saluran napas atas dan
bawah, infeksi saluran
kemih, infeksi intra
abdominal, kulit dan jaringan
lunak.
3 Ibuprofen 2×1 IV untuk meredakan nyeri

6.Pemeriksaaan Laboratorium

No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 Hematokrit 37 37-47
2 Hemoglobin 12.3 13.0-18.0
3 Leukosit 7900 4000-10000
4 Trombosit 335000 150000-450000
5 Ureum 39 20-40
6 Creatinin 1.1 0.5-1.5
B.DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama :Tn S Ruangan :Seruni

Umur : 61 tahun Dx medis:Batu Ginjal

No Data senjang Etiologi masalah

1 DS : Obstruksi saluran Nyeri akut
Klien mengeluhkan nyeri pada kemih
perut bagian bawah Sampai ke
pinggang
Post OP
DO :
-Pasien tampak meringis
-tanda-tanda vital
TD : 140/80 mmHg Trauma jaringan
N :92×/menit setelah insisi
S : 36,4oC
RR:25×/menit

P : nyeri kanker serviks

Q : seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri perut bagian bawah Respon nyeri
hingga ke pinggang
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul

Nyeri akut

2 Ds : Post OP Gangguan
- Pasien mengatakan sulit untuk Mobilitas fisik
bergerak karna nyeri operasi
terasa sakit jika bergerak Trauma jaringan
Do : setelah insisi
- Pasien tampak cemas saat
bergerak
- Pasien tampak meringis
menahan sakit
Respon nyeri
- Pasien terlihat lemas
- Kekuatan otot menurun

Hemiparesis
3 DS : POST OP Resiko infeksi
- Pasien mengatakan nyeri pada
luka operasi
 DO :
- Pasien tampak lemas Adanya Luka insisi
- Terdapat luka operasi pada
bagian perut kanan
TTV : Resiko Infeksi
- TD : 146/90 mmHg
- S : 36,4 0C
- N : 92 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit

Diagnosa keperawatan
1.Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisik ditandai dengan pasien mengeluh
nyeri,tampak meringis dan tekanan darah meningkat. (D.0077). 
2.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri ditandai dengan Pasien mengeluh
sulit menggerakkan ekstremitas sebelah kanan, Pasien mengatakan tidak bisa beraktifitas
secara mandiri, harus dibantu oleh satu orang, Terjadi penurunan kekuatan otot ,Rentang
gerak menurun, dan Fisik terlihat lemah. (D.0054)
3Resiko infeksi Berhubungan dengan kerusakan integritas kulit( D.0142 )

C.INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama :Tn S Ruangan :Seruni
Umur : 61 tahun Dx medis:Batu Ginjal

No Diagnosa Tujuan dan kritesria Intervensi

keperawatan hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi
berhubungan tindakan keperawatan
dengan agen selama 3x8 jam 1) lokasi, karakteristik,
pencedra fisik diharapkan nyeri akut
(D.0077) dapat berkurang, dengan durasi, frekuensi,
kriteria hasil : kualitas, intensitas
1. Keluhan nyeri cukup nyeri
menurun
2) Identifikasi skala
2. Gelisah cukup
menurun nyeri
3. Meringis cukup 3) Identifikasi respon
menurun nyeri non verbal
4. Kesulitan tidur
4) Identifikasi faktor
cukup menurun
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
5) Identifikasi
pengetahuan dan
 keyakinan tentang
nyeri
6) Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
8) Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
9) Monitor efek
samping penggunaan
analgetik

Terapeutik

1) Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
2) Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan
tidur
4) Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
 dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi

1) Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2) Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor
nyri secara mandiri
4) Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
5) Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi

1) Kolaborasi
pemberiakaanalgetik, 
jika perlu

2 Gangguan Setelah dilakukan Observasi:

mobilitas fisik tindakan keperawatan 2) Identifikasi adanya
berhubungan selama 3x8 jam nyeri atau keluhan
dengan Nyeri diharapkan monilitas fisik lainnya
(D.0054) fisik meningkat 3) Identifikasi toleransi
Kriteria hasil: fisik melakukan
1) Pergerakan pergerakan
ekstermitas 4) Monitor frekuensi
2) Kekuatan otot jantung dan tekanan
meningkat darah sebelum
3) Nyeri menurun memulai mobilisasi
4) Kaku sendi 5) Monitor kondisi
menurun umum selama
5) Kelemahan fisik melakukan mobilisasi
menurun Terapeutik:
6) Gerakan meningkat 1) Fasilitasi aktivitas
 mobilisasi dengan
alat bantu
2) Fasilitasi melakukan
pergerakan
3) Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi:
1) Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2) Anjurkan melakukan
mobilisasi diri
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan Observasi
Berhubungan tindakan asuhan 1) Monitor tanda dan
dengan keperawatan selama gejala infeksi lokal
kerusakan 3x8 jam Diharapkan dan sistemik
integritas tingkat infeksi Terapeutik
kulit(D.0142 )
menurun. 2) Batasi jumlah
Kriteria hasil: pengunjung
3) Cuci tangan sebelum
1)Kebersihan tangan dan sesudah kontak
meningkat dengan pasien dan
2)Kebersihan badan lingkungan 95 pasien
meningkat 4) Pertahankan teknik
3)Kemerahan menurun aseptik pada pasien
4)Nyeri menurun berisiko tinggi
Edukasi
1) Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2) Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
3) Ajarkan etika batuk
4) Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
5) Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
6) Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
1) Kolaborasi
pemberian antibiotik,
jika perlu
D.IMPLEMENTASI
Nama :Tn S Ruangan :Seruni
Umur : 61 tahun Dx medis:Batu Ginjal

Diagnosa Hari/tanggal/jam Implementasi Respon hasil

keperawata
n
Nyeri Akut Rabu - mengidentifikasi S:
(D.0077) 27-07-2022 lokasi,frekuensi,skal -pasien
11.00 WIB a dan durasi nyeri mengeluh
- mengidentifikasi nyeri pada
factor yang bagian perut
memperberat dan bawah,nyeri
memperingan nyeri skala 5 hilang
timbul dengan
durasi ±10
menit
O:
Pasien tampak
meringis
A:
Masalah
belum teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan

Gangguan - Mengidentifikasi
mobilitas adanya nyeri atau
fisik keluhan fisik lainnya S:
(D.0054) Rabu - Mengidentifikasi -pasien
27-07-2022 toleransi fisik mengatakan
11.00 WIB melakukan pasien masih
pergerakkan takut untuk
- Memonitor frekuensi melakukan
jantung dan tekanan pergerkan
darah sebelum O:
memulai mobilisasi -anggota
- Memonitor kondisi gerak tubuh
umum selama masih lemah
melakukan
dikarenakan
mobilisasi
Nyeri
A:
Masalah
 belum
teratasi
P:
intervensi
dilanjutkan
Nyeri Akut Kamis - Memonitor TTV S:
(D.0077) 28-07-2022 - Mengajarkan teknik
-Pasien
20:20 WIB non farmakologis
untuk mengurangi mengatakan
nyeri (nafas dalam)
paham cara
- Melakukan
kolaborasi melakukan
pemberian analgetik teknik nafas
- Melakukan
kolaborasi dalam
pemberian antibiotic -Pasien
mengatakan
sedikit
nyeri/sakit
saat diberi
injeksi
analgetik dan
antibiotik
O:
-TTV
TD :135/70
mmHg, N:
80x/mnt, S:
36,50C, Rr:
20x/mnt
-Pasien
tampak
mengerti apa
yang
dijelaskan
oleh perawat
 A:
Masalah
teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan
Gangguan Kamis
mobilitas 28-07-2022
fisik 20:20 WIB
(D.0054)

- Mengidentifikasi
S:
adanya nyeri atau
-Pasien
keluhan fisik lainnya
mengatakan
- Melibatkan keluarga
kesulitan
untuk membantu
bergerak
pasien dalam
karena masih
meningkatkan
nyeri
pergerakan
-Pasien
- Menganjurkan
mengatakan
melakukan
jika ingin
mobilisasi dini
duduk masih
- Mengajarkan dibantu oleh
mobilisasi sederhana keluarga
(mis.duduk ditempat O:
tidur -Pasien
terlihat masih
kesulitan
bergerak dan
berpindah
posisi
sehingga
harus dibantu
oleh keluarga
pasien
-Keluarga
terlihat
terlibat dalam
membantu
pasien
meningkatkan
pergerakaN
-Pasien
mengerti cara
mobilisasi
sederhana
yang diajarkan
oleh perawat
A:
Masalah
teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan