RESUME KASUS PADA PASIEN Tn.

M DENGAN FRAKTUR FEMUR

DEKSTRA DI RUANG IGD RSUD Dr. H .MOCH ANSARI SALEH
BANJARMASIN

OLEH :
SHOFIA RAHMAH
NIM 19. 31. 1386

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TA. 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN
RESUME KASUS PADA PASIEN Tn. M DENGAN FRAKTUR FEMUR
DEKSTRA DI RUANG IGD RSUD Dr. H .MOCH ANSARI SALEH
BANJARMASIN

OLEH :
SHOFIA RAHMAH
NIM 19. 31. 1386

Banjarmasin,
Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 RESUME KASUS PADA PASIEN Tn. M DENGAN FRAKTUR FEMUR
DEKSTRA DI RUANG IGD RSUD Dr. H .MOCH ANSARI SALEH
BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : Shofia Rahmah

NIM : 19. 31. 1386
Ruangan : IGD

A. Identifikasi Klien
1. Nama : Tn. M
2. Umur : 39 Tahun
3. Diagnosa Medis : Fraktur Femur Dextra
4. Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut b/d agen injury fisik
5. Tanggal Pengkajian : 07 Mei 2020

B. Keluhan Utama
Nyeri pada paha bagian kanan

Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin
pada tanggal 07 Mei 2020 dengan keluhan nyeri dibagian paha kanan,
dan apabila digerakkan nyeri makin bertambah. Pasien mengatakan
terjatuh saat mengendarai motor.
2. Riwayat Penyakit Terdahulu
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
penyakit seperti sekarang, tidak pernah melakukan tindakan operasi, dan
pasien sebelumnya tidak pernah di rawat di Rumah Sakit.
3. Riwayat Penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
seperti yang dialami oleh pasien dan tidak ada anggota keluarga yang
menderita hipertensi dan diabetes.
 Fokus Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : pasien nampak baik, kesadaran composmentis dengan
GCS 15 (E=4 V=5 M=6)
2. TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 86 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,1oC
3. Pemeriksaan Fokus
Look : Terdapat oedema pada paha bagian kanan.
Feel : Pasien mengatakan nyeri pada paha bagian kanan, apabila kaki
kanan digerakkan maka nyeri akan bertambah. Pasien
Move : pasien tidak dapat menggerakkan bagian paha sampai dengan
panggul bagian kanan, sedangkan bagian tubuh lainnya dapat digerakkan.
Pengkajian nyeri :
P : Pasien mengatakan nyeri pada paha bagian kanan
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada paha bagian kanan
S : pasien mengatakan skala nyeri 6 dengan rentang nyeri 1-10
T : pasien mengatakan nyeri dirasakan apabila kaki bagian kanan
Wajah pasien nampak meringis saat merasakan sakit. Pasien tampak
lemas. Pasien mengatakan cemas terhadap kaki kanannya. Pasien
mengatakan tidak tahu apa yang sedang terjadi pada kaki kanannya.
Pasien mengatakan melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga, keluarga
pasien nampak membantu mengmbilkan keperluan pasien.

C. Terapi
Jenis Rute
No Dosis Indikasi Terapi
Terapi Terapi
1 Infus RL IV 20 tpm Untuk menambah elektrolit
tubuh dan mengembalikan
keseimbangan tubuh
 2 Ceftriaxone 1 gram / 24 Ceftriaxone adalah obat
jam yang digunakan untuk
mengatasi berbagai infeksi
bakteri. Obat ini bekerja
dengan cara menghambat
pertumbuhan bakteri atau
membunuh bakteri dalam
tubuh
3 Ranitidine 50 mg / 8 Untuk menangani gejala
jam atau penyakit yang
berkaitan dengan produksi
asam berlebih di dalam
lambung. Produksi asam
lambung yang berlebihan
dapat membuat memicu
iritasi dan peradangan pada
dinding lambung dan
saluran pencernaan.
Ranitidin akan menghambat
sekresi asam lambung
berlebih Beberapa kondisi
yang dapat ditangani
dengan ranitidin
adalah tukak lambung, sakit
maag, penyaki trefluks
asam lambung (GERD),
dan sindrom Zollinger -
Ellison
4 Ketorolac 30 mg / 8 Obat dengan fungsi
jam mengatasi nyeri sedang
hingga nyeri berat
sementara

D. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds : Agen injury fisik Nyeri akut
P : Pasien mengatakan nyeri
pada paha bagian kanan
Q : Pasien mengatakan nyeri
 seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada paha bagian
kanan
S : pasien mengatakan skala
nyeri 6 dengan rentang nyeri
1-10
T : pasien mengatakan nyeri
dirasakan apabila kaki bagian
kanan
Do :
1. Terapat oedemam pada
paha bagian kanan
2. Wajah pasien nampak
meringis saat merasakan
sakit
3. Pasien nampak lemas

2 Ds : Intoleran aktivitas Hambatan

Pasien mengatakan mobilitas fisik
melakukan aktivitas dibantu
oleh keluarga
Do :
1. pasien tidak dapat
menggerakkan bagian
paha sampai dengan
panggul bagian kanan
2. keluarga pasien nampak
membantu mengmbilkan
keperluan pasien

E. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleran aktivitas

F. Rencana Asuhan Keperawatan

 Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan
No
Keperawatan (nurisng outcome) (nursing Intervention Classication)

1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan Pain Management

agen injury fisik keperawatan selama 1 x 15 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
menit diharapkan nyeri konprehensip termasuk lokasi,
berkurang karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria hasil : kualitas dan fakter presipitasi
Pain level 2. Evaluasi pengalaman nyeri masa
Indikator IR ER lampau
1. Melaporkan 2 5 3. Pilih dan lakukan penanganan
adanya nyeri nyeri (farmakologi,
2. Luas bagian 3 5 nonfarmakologi dan
tubuh yang interpersonal
terpengaruh 4. Berikan analgetik untuk
3. Frekuensi 3 5 mengurangi nyeri
nyeri 5. Kerjakan hasil kolaborasi dengan
4. Panjangnya 3 5 dokter jika ada keluhan dan
episode nyeri tindakan nyeri tidak berhasil
5. Pernyataan 2 5
nyeri
6. Ekspresi 2 5
nyeri pada
wajah
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan Excercise Theraphy Ambulation
mobilitas fisik keperawatan selama 1 x 15 1. Monitor vital sign
b/d intoleran menit diharapkan mobilitas sebelum/sesudah latihan dan
aktivitas fisik dalam rentang normal lihat respon pasien saat latihan
Kriteria hasil : 2. Konsultasikan dengan terapi
Mobility Level fisik tentang rencana ambulasi
sesuai kebutuhan
3. Bantu pasien untuk
Indikator IR ER menggunakan tongkat saat
1. Keseimbangan 3 5 berjalan dan cegah terhadap
tubuh cedera
 2.
Posisi tbuh 3 5 4. Ajarkan pasien atau tenaga
3.
Gerakan otot 4 5 kesehatan lain tentang teknik
4.
Gerakan sendi 3 5 ambulasi
5.
Kemampuan 3 5 5. Kaji kemampuan pasien dalam
berpindah mobilisasi
6. Ambulasi : 2 5 6. Latih pasien dalam pemebuhan
berjalan ADLs secara mandiri sesuai
7. Ambulasi : 2 5 kemampuan
kursi roda 7. Dampingi dan bantu pasien saat
Keterangan : mobilisasi dan bantu penuhi
1. Tidak mandiri kebutuhan ADLs pasien
2. Dibantu orang dan alat 8. Berikan alat bantu jika pasien
3. Dibantu orang memerlukan
4. Dibantu alat 9. Ajarkan pasien bagaimana
5. Mandiri penuh merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

G. Implementasi keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Nyeri akut b/d agen 1. Melakukan pengkajian S :
injury fisik nyeri P : pasien mengatakan nyeri
Hasil : P : pasien pada paha bagian kanan, Q :
mengatakan nyeri pada pasien mengatakan nyeri
paha bagian kanan, Q : seperti disayat-sayat, R : nyeri
pasien mengatakan nyeri pada paha bagian kanan, S :
seperti disayat-sayat, R : pasien mengatakan skala nyeri
nyeri pada paha bagian 6 dengan rentang nyeri 1-10, T
kanan, S : pasien : pasien mengatakan nyeri
mengatakan skala nyeri 6 dirasakan apabila kaki kanan
dengan rentang nyeri 1- digerakkan
10, T : pasien mengatakan
nyeri dirasakan apabila O :
kaki kanan digerakkan 1. Ekspresi wajah pasien
2. Melakukan penanganan nampak menahan nyeri
nyeri dengan non 2. Oedem pada paha bagian
farmakologi kanan
Hasil : penangan nyeri 3. Seluruh permukaan tubuh
dengan non farmakologi teraba hangat
tarik nafas dalam dan 4. TTV : TD=120/90 mmHg,
 aroma terapi N=90 x/menit, R=22
3. Memberikan analgetik x/menit, T=37oC
untuk mengurangi nyeri
Hasil : Penangan nyeri A :
dengan farmakologi yaitu Nyeri akut
pemberian obat analgesik Indikator IR ER
yaitu ketorolak 30 mg /8 1. Melaporkan 3 5
jam adanya nyeri
4. Mengerjakan hasil 2. Luas bagian 4 5
kolaborasi dengan dokter tubuh yang
Hasil : pemberian terapi terpengaruh
sesuai dengan dosis dan 3. Frekuensi nyeri 4 5
waktu pemberian sesuai 4. Panjangnya 4 5
anjuran episode nyeri
5. Pernyataan 3 5
nyeri
6. Ekspresi nyeri 4 5
pada wajah

P:
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara konprehensip
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
fakter presipitasi
2. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi dan
interpersonal
3. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
4. Kerjakan hasil kolaborasi
dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
2 Hambatan 1. Memonitor vital sign S:
mobilitas fisik b/d Hasil : TD=120/90 Pasien mengatakan masih tidak
intoleran aktivitas mmHg, N=90 x/menit, bisa menggerakkan kaki
o
R=22 x/menit, T=37 C bagian kanan
2. Mengkaji kemampuan O :
pasien dalam mobilisasi 1. Pasien nampak bedrest
Hasil : pasien kesulitan 2. ADL pasien nampak dibantu
untuk melakukan oleh keluarga
mobilisasi 3. TTV : TD=120/90 mmHg,
3. Melatih pasien dalam N=90 x/menit, R=22 x/menit,
pemebuhan ADLs secara T=37oC
mandiri sesuai A :
kemampuan Hambatan mobilitas fisik
Hasil : pasien mampu Indikator IR ER
melakukan ADLs secara 1. Keseimbangan 3 5
perlahan tubuh
4. Menganjurkan keluarga 2. Posisi tbuh 4 5
untuk mendampingi dan 3. Gerakan otot 4 5
bantu pasien saat 4. Gerakan sendi 4 5
mobilisasi dan bantu 5. Kemampuan 3 5
penuhi kebutuhan ADLs berpindah
pasien 6. Ambulasi : 2 5
Hasil : keluarga pasien berjalan
nampak membantu pasien 7. Ambulasi : 2 5
dalam mobilisasi dan kursi roda
memenuhi ADLs
5. Mengajarkan pasien P :
merubah posisi dan Lanjutkan intervensi
memberikan bantuan 1. Monitor vital sign
Hasil : menganjurkan sebelum/sesudah latihan
pasien untuk merubah dan lihat respon pasien
posisi secara perlahan- saat latihan
lahan 2. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
3. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
4. Latih pasien dalam
pemebuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan