ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M
DI RUANG H.M.MURAZ LT.4 RSUD R.SYAMSUDIN, SH

Tugas Ini Dibuat Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :

Maria Yulianti

C1AC21073

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
2021/2022
 Asuhan Keperawatan Pada Tn. M
di Ruang Perawatan H.M.Muraz Lantai 4
RSUD R.Syamsudin, SH

A. Pengkajian
Hari/Tanggal : Kamis, 24 Maret 2022
Jam : 10.10 WIB
Ruang : H.M.Muraz Lantai 4
Perawat : Maria Yulianti

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn.M
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Umur : 31 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Duda
f. Pekerjaan : Penjahit
g. Pendidikan Terakhir : SD
h. Alamat : Kp.Nyalindung 002/003 Sukamane
i. No.CM : R00265070
j. Diagnostik Medis : Chronic Kidney Disease Stadium 5
+ CTS
Penaggung Jawab
a. Nama : Tn.D
b. Umur : 40 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Jenis Kelamin : Laki-Laki
e. Alamat : Kp.Nyalindung 002/003 Sukamane
f. Hubungan dgn klien : Saudara Kandung
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk RS
Klien mengatakan saat malam, sebelum besok melakukan
cuci darah rutin, klien mengalami sesak nafas berat, tidak bisa
tidur dan sering batuk-batuk ketika berbaring sehingga langsung
di bawa ke RS.
b. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas
c. Riwayat Penyakit Saat ini
Klien mengeluh sesak nafas, sesak nafas umumnya terjadi
1 minggu sebelum klien melakukan hemodialisa, sesak nafas
meningkat saat pasien dalam posisi terlentang dan berkurang
saat pasien berada dalam posisi duduk. Sesak dirasakan seperti
tertimpa benda berat, pasien juga mengatakan dada terasa berat
ketika menarik nafas.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki penyakit gastritis, liver dan
hipertensi yang baru diketahui saat klien dinyatakan memiliki
penyakit ginjal
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit sama dengan dirinya, dan tidak ada yang memiliki
penyakit menular seperti tuberculosis dan tidak ada yang
memiliki penyakit menurun seperti hipertensi.
 X X X X

Keterangan :

: Laki-Laki
: Perempuan

X : Meninggal
X

: Tinggal Serumah

: Hubungan

P : Pasien

3. Pola Aktivias Sehari-hari

No Pola Aktivitas Sebelum Selama Keluhan
Sakit Sakit
1 Nutrisi :
Makan 2X1 hari, 2X1 hari, Mual
porsi habis porsi tidak
habis
Minum <1 Liter <1 Liter -
2 Eliminasi
BAB 1 hari Belum -
sekali BAB
BAK <5 <5 -
3 Pola Istirahat
Tidur Malam 1-2 jam 2-3 jam Sulit tidur
 dan tidur
tidak
nyenyak
Tidur Siang 1 jam 1-2 Jam
(jarang
tidur siang
karena
bekerja)
4 Aktivitas/Mobilitas Kerja dari Klien -
Fisik pukul hanya
07.00 s/d tertidurdan
18.00 WIB bermain hp
5 Personal Hygine
Mandi 2x1 hari Belum Badan
Mandi lengket
Gosok Gigi 2X1 hari 1X1 hari -
Keramas 2x1 hari Belum Rambut
Keramas lepek

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos Metis (E = 4, M = 6, S =5)
2) Kondisi Klien : Klien tampak rapi namun lemas dan
lesu
3) TTV : TD = 160/90 mmHg, N = 90 x/mnt
R = 26 x/mnt, S = 36,5◦C
4) BB : BB = 59 kg, TB = 161 cm
: BB sebelum sakit : 60 Kg
b. Pemeriksaan Persistem
1) Sistem Pengelihatan
a) Inspeksi
Klien dapat melihat dengan normal, tidak
memakai alat bantu pengelihatan, konjungtiva
anemis, sclera tidak ikterik, pupil mengecil saat
dirangsang cahaya, pupil isokhor 2/2 mm.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
2) Sistem Pendengaran
a) Inspeksi
Pendengaran klien normal, tidak memakai alat
bantu pendengaran, tidak ada keluaran cairan,
telinga tampak bersih dan simetris.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
pada telinga
3) Sistem Pencernaan
a) Inspeksi
Klien dapat mengunyah dan menelan dengan
baik, BB : 59 Kg, TB : 161 cm, bentuk abdomen
simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada jejas atau
leci pada abdomen. Indeks Masa Tubuh yaitu :
IMT : BB/(TB)²
: 59/2,5921
: 22,7 (Berat Badan Normal)
b) Palpasi
terdapat nyeri tekan pada ulu hati, tidak ada
distensi abdomen, dan tidak ada pembesaran liver.
c) Auskultasi
Bssing usus 13x/menit
d) Perkusi
Bunyi abdomen timpani
4) Sistem Kardiovaskuler
a) Palpasi
Tidak ada nyeri dada, tidak ada nyeri tekan,
nadi 90x/menit, CRT <2 detik, akral teraba hangat,
terdapat edema pada kaki
b) Auskultasi
 Tekanan darah klien 160/90 mmHg suara
jantung lup dup, tidak ada suara tambahan.
c) Perkusi
Bunyi dullnes
5) Sistem Pernafasan
a) Inspeksi
Hidung tampak simetris dan bersih, tidak ada
pernapasan cuping hidung, pernapasan klien
26x/menit, tidak ada jejas dan leci pada daerah
thorax, pengembangan dada simetris, tidak terpasang
alat bantu oksigen, tidak ada sianosis central dan
perifer
b) Palpasi
Tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan pada
derah hidung dan thorax
c) Auskultasi
Suara paru vesikuler, tidak terdengar adanya
penumpukan cairan pada paru.
d) Perkusi
Bunyi paru saat diperkuasi yaitu sonor
6) Sistem Integumen
a) Inspeksi
Warna kulit sawo matang, kulit tampak
berkeringan dan lengket, kuku tampak bersih namun
panjang, rambut berwarna hitam dan lepek, tidak ada
memar, tidak ada jejas, terpasang alat untuk HD di
dada sebelah kanan, terdapat lingkar hitam dibawah
mata.
b) Palpasi
Turgor kulit > 2 detik, akral teraba hangat, S :
36,5 oC, terdapat edema pada kaki
7) Sistem Perkemihan
a) Inspeksi
Tdak terpasang catheter urine
b) Palpasi
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada
nyeri tekan
8) Sistem Endokrin
a) Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
dan kelenjar tiroid.
9) Sistem Persyarafan
Saraf olfactorius : klien dapat membedakan bau
Saraf optikus : fungsi pengelihatan normal, tidak
menggunakan alat bantu
pengelihatan
Saraf : Pupil mengecil saat dirangsang
okulomotorius cahaya, pergerakan mata dan
pupil normal, pupil isokhor 2/2
mm.
Saraf trokrealis : klen masih bisa melakukan
pergerakan mata secara rateral,
keatas dan kebawah
Saraf trigeminus : klien mampu mengunyah
Saraf abdusen : klien mampu menggerakan mata
reteral atau secara abduksi
Saraf fakialis : senyum, mengangkat alis, bisa
menjulurkan lidah untuk
membedakan rasa
Saraf : pendengaran baik tidak ada
kestibulokolealis keluhan
Saraf : klien mampu membedakan asam
 glosofaringeus dan manis
Saraf pagus : proses menelan dan bicara baik
Saraf assesorius : klien mampu menggerkan bahu
namun dengan pelan dikarenakan
terpasang alat untuk HD
Saraf hepogloris pergeakan lidah baik dan dan
mampu bergerak kesegala sisi
10) Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas Atas
(1) Inspeksi
Bentuk simetris, tidak ada lesi,
pergerakan tangan kiri dan kanan aktif.
(2) Palpasi
Sensasi kulit baik, dapat membedakan
sensasi halus dan kasar, edema (-), tidak ada
kontraktur, kekuatan otot tangan kiri 5 dan
tangan kanan 5
5 5

b) Ekstremitas Bawah
(1) Inspeksi
Bentuk simetris, tidak ada lesi,
pergerakan tangan kiri dan kanan aktif.
(2) Palpasi
Tidak terdapat defomitas, tidak terdapat
kontratur sendi, reflek kekuatan otot kaki kiri 5
dan kanan 5, terdapat edema, pitting edema >2
detik.

5 5
11) Sistem Reproduksi
 Klien mengatakan tidak memiliki penyakit pada
sistem reproduksi, dan tidak terpasang alat bantu.
5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemerikasaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Tanggal 23 Maret 2022, Pukul 06.32 WIB
Darah Rutin
Hemoglobin (HB) 8,8 13 – 16 g/dL
Leukosit 13,300 4,000 – 10,000 /uL
Hematokrit 26 40 – 48 %
Eritrosit 3,1 4,5 – 5,5 Juta/Ul
Index Eritrosit
MCV 84,1 80 – 100 fL
MCH 28,4 26 – 34 Pg
MCHC 33,7 32 – 36 g/dL
Trombosit 210,000 150,000 – 450,000 /uL
Tanggal 23 Maret 2022, Pukul 08.39 WIB
Kimia Klinik
Ureum 168 19 – 43 mg/dL
Kreatinin 15,09 0,66 – 1,25 mg/dL
Tanggal 24 Maret 2022, Pukul 08.50 WIB
Darah Rutin
Hemoglobin (HB) 7,7 13 – 16 g/dL
Leukosit 13,200 4,000 – 10,000 /uL
Hematokrit 23 40 – 48 %
Eritrosit 2,8 4,5 – 5,5 Juta/Ul
Index Eritrosit
MCV 82,4 80 – 100 fL
MCH 28,0 26 – 34 Pg
MCHC 34,0 32 – 36 g/dL
Trombosit 194,000 150,000 – 450,000 /uL
Kimia Klinik
Ureum 135 19 – 43 mg/dL
Kreatinin 13,47 0,66 – 1,25 mg/dL
b. Terapi Pengobatan
No Nama Obat Dosis Cara Manfaat
Pemberian
1 Lasix 3X1 IV Obat hipertensi
dengan kandungan
Furosemide
2 Ranitidine 3X1 Anti mual dan
muntah
 3 Cefoprazone 3X1 Antibiotik untuk
mengatasi inflamasi
4 Ambroxol 3X1 Meredakan batuk
5 Asam Folat 3X1 Membantu
membentuk sel-sel
darah/vitamin
Oral
6 Bisoprolol 3X1 Menurunkan tekanan
darah
7 Candesartan 1X1 Menurunkan tekanan
darah
8 Infus RL 20 tpm IV

B. Analisa Data
Symptom Etiologi Problem
DS : Gagal ginjal kronik D.0022 Hipervolemia
Klien mengatakan kakinya ↓
bengkak Gangguan reaborbsi
DO : ↓
1. Kesadaran compos metis Penumpukan cairan
(E : 4, VM : 6, V : 5) natrium
2. Terdapat edema pada kaki ↓
3. Pitting edema >2 detik Hipernatrium
4. Tugor kulit <2 detik ↓
5. Klien tampak lemas dan lesu Kelebihan volume
6. CRT >2 detik caiaran
7. Ureum : 135 mg/dL
8. Kreatinin 13,47 mg/dL
9. Terpasang infus RL 20 tpm
10.TTV
TD = 160/90 mmHg,
N = 90 x/mnt
R = 26 x/mnt,
11. S = 36,5◦C
DS : Gagal ginjal kronik D.0017 Ketidakefektifan
Klien mengeluh pusing ↓ perfusi jaringan serebral
DO : Penurunan fungsi
1. CRT <2 detik nefron
2. Akral hangat ↓
3. Suara jantung lup dup Aliran darah ginal
4. Bunyi jantung dullnes menurun
5. HB 7,7 g/dL ↓
6. TTV Destruksi struktur
TD = 160/90 mmHg, ginjal secara progresif
N = 90 x/mnt ↓
R = 26 x/mnt, GFR menurun
 S = 36,5◦C ↓
Kegagalam
mempertahankan
metabolism dan
keseimbangan cairan
dan elektrolit
Syndrome uremik
↓
Aktivitas RAA
asidosis metabolic
↓
Hipertensi sistematik
↓
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral
DS : Gagal ginjal kronik D.0009 Perfusi perifer tidak
Klien mengeluh lemas dan lesu ↓ efektif
DO : Kardiovaskuler
1. Konjungtiva anemis ↓
2. Terdapat edema pada kaki Sekresi eritropin ginjal
3. Pitting edema >2 detik ↓
4. Akral hangat Produksi HB menurun
5. Tugor kulit <3 detik ↓
6. HB 7,7 g/dL Oksihemoglobin
7. TTV menurun
TD = 160/90 mmHg, ↓
N = 90 x/mnt Perfusi perifer tidak
efektif
DS : Gagal ginjal kronik D.0005 Pola nafas tidak
Klien mengeluh sesak ↓ efektif
DO : Retensi cairan
1. Klien tampak lemah dan lesu ↓
2. Tidak ada pernafasan cuping Penumpukan cairan
hidup dan tidak ada sianosis ↓
central dan perifer Responasi dosis
3. R : 26x/menit metabolic & sindrom
4. Klien sering batuk saat uremia pada RR :
berbaring Pernafasan kussmaul,
5. Klien tampak tidak nyaman dyspnea, odema,
ketika berbaring pulmonary, pleurisy
6. Tampak esak nafas dan dan efusi pleura
kelelahan setelah jalan dari ↓
toilet Ketidakefektifan pola
7. Suara nafas vesikuler dan nafas
tidak ada penumpukan
 cairan di paru
8. Bunyi nafas sonor
DS : Gagal ginjal kronik D.0019. Defisit nutrisi
Klien mengeluh mual ↓
BUN dan kreatinin
DO : meningkat
1. Porsi makan tidak habis ↓
2. Klien tampak lemas dan lesu Peradangan pada
3. Bissing usus 13x/menit mukosa saluran GI
4. Terdapat nyeri tekan pada oleh urea yang
ulu hati berlebihan
5. TTV ↓
TD = 130/80 mmHg, Pemecahan urea oleh
N = 90 x/mnt bakteri
↓
Pe ammonia
meningkat
↓
Anoreksia, mual dan
muntah
DS : Gagal ginjal kronik D.0055 Gangguan Pola Tidur
Klien mengeluh sulit tidur dan ↓
tidak nyenyak Beban filtrasi
glomeolus meningkat
DO : ↓
1. Terdapat lingkaran hitam di Penurunan laju filtrasi
bawah mata glomerolus
2. Klien tampak lesu dan lemas ↓
3. Tampak sesak nafas dan Hemodialisa
kelelahan setelah jalan dari ↓
toilet Stres, cemas, depresi
4. Tidak ada sianosis central ↓
dan perifer Gangguan pola tidur
5. Konjuntiva anemis
6. TTV
TD = 130/80 mmHg,
N = 90 x/mnt
R = 26 x/mnt,
S = 36,5◦C
DS : Gagal ginjal kronik D.0109 Defisit Perawatan Diri
Klien mengatakan tidak nyaman ↓
karena belum mandi sejak 3 Penurunan eritropoetin
hari lalu ↓
Defesiensi nutrisi
DO : ↓
1. Kulit klien tampak lengket Anemia
 2. Klien tampak berkeringat ↓
3. Rambut klien tampak lepek Intoleransi Aktivitas
4. Kuku klien tampak bersih ↓
namun panjang Defisit perawatan diri

C. Diagnosa Keperawatan
1. D.0022 Hipervolemia berhubungan dengan penumpukan cairan
natrium
2. D.0017 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan pernurunan fungsi nefron
3. D.0009 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan
oksihemoglobin
4. D.0005 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
cairan
5. D.0019. Defisit nutrisi berhubungan dengan pe amonia meningkat
6. D.0055 Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan stress, cemas dan
depresi
7. D.0109 Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan intoleransi
aktivitas

D. Intervensi Keperawatan
Dx Tanggal Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)
1 Jumat, Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 Manjamen hypervolemia (i.03114)
25 Maret 2022 jam maka keseimbangan cairan menurun, Observasi
15.20 WIB dengan kriteria hasil : 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
1. Edema menurun (5) (edema, JVP/CVP meningkat,dan
2. Asupan makan meningkat ((5) suara nafas tambahan)
3. Denyut nadi membaik (5) 2. Identifikasi penyebab hypervolemia
4. Turgor kulit membaik (5) 3. Monitor status hemodinamik
5. Berat badan membaik (5) (Frekuensi jantung, tekanan darah)
6. Istirahat meningkat (5) 4. Monitor intake dan output cairan
7. Mual menurun (5) 5. Monitor tanda hemokonsentrasi
(kadar natrium, BUN, hematokrit,
berat jenis urine)

2 Jumat, Setelah dilakukan intervensi selama 3x24
25 Maret 2022 jam maka perfusi serebral meningkat,
15.25 WIB dengan kriteria hasil :
1. Pusing menurun (5)
2. Nilai rata-rata tekanan darah
membaik (5)
3. Tekanan darah sistolik membaik (5)
4. Tekanan darah diastolic membaik
(5)
3 Jumat, Setelah dilakukan intervensi selama 3x24
25 Maret 2022 jam maka perfusi perifer meningkat,
15.30 WIB dengan kriteria hasil :
1. Edema perifer menurun (5)
2. Turgor kulit membaik (5)
3. Tekanan darah sistolik membaik (5)
4. Tekanan darah diastolik membaik
(5)
5. Fetigue menurun (5)
6. Monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma (kadar protein dan
albumin meningkat
7. Monitor efek samping diuretic
(hipotensi otortostatik, hypovolemia,
hipokalemia, hyponatremia)
Teurapetik
1. Batasi asupan cairan dan garam
2. Tinggikan kepala tempat tidur 30 –
40 ◦
Edukasi
1. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretik
2. Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretik
Manajemen Peningkatan Tekanan
Intrakranial (I.09325)
Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan
TIK
2. Monitor tanda/gejala peningkatan
TIK (Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar, bradikardia,
pola nafas ireguler, dan kesadaran
menurun)
3. Monitor status pernafasan
4. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
1. Minimalkan stimulasi dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis
Perawatan Sirkulasi (I.02079)
Obervasi
1. Periksa sirkulasi perifer (nadi
perifer, edema, warma, dan suhu)
2. Monitor panas, kemerahan, nyeri
atau bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
1. Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
 6. Berat badan membaik (5) keterbatasan perfusi
7. Tekanan nadi membaik (5) 2. Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
Edukasi
1. Anjurkan berolahraga rutin
2. Anjurkan menggunakan obat
pennurun tekanan darah
3. Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
4. Anjurkan diet untuk memperbaiki
sirkulasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian transfuse
darah
4 Jumat, Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 Pemantauan Respirasi (I.01014)
25 Maret 2022 jam maka pola nafas membaik, dengan Observasi
15.35 WIB kriteria hasil : 1. Monitor frekuensi, irama,
1. Frekuensi nafas membaik (5) kedalaman, dan upaya napas
2. Istirahat meningkat (5) 2. Monitor pola napas (seperti
3. Mual menurun (5) bradipnea, takipnea,
4. Kadar hemoglobin membaik (5) hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
5. Lesu menurun (5) Stokes, Biot, ataksik
6. Pola nafas membaik (5) 3. Monitor kemampuan batuk efektif
7. Sakit kepala menurun (5) 4. Monitor adanya produksi sputum
8. Kemampuan melakukan aktivitas 5. Monitor adanya sumbatan jalan
rutin meningkat (5) napas
9. Pola istirahat membaik (5) 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Ubah posisi klien menjadi fowler
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan

5 Jumat, Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 Manajemen Nutrisi (I.03119)

25 Maret 2022 jam maka status nutrisi membaik, dengan Observasi
15.40 WIB kriteria hasil : 1. Identifikasi status nutrisi
1. Nafsu makan membaik (5) 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
2. Frekuensi makan membaik (5) makanan
3. Sikap terhadap makanan/minuman 3. Monitor asupan makanan
sesuai dengan tujuan kesehatan 4. Monitor berat badan
meningkat (5) 5. Monitor hasil pemeriksaan
4. Pengetahuan tentang standar asupan laboratorium
nutrisi yang tepat meningkat (5) Terapeutik
5. Frekuensi defekasi membaik (5) 1. Fasilitasi menentukan pedoman diet
 6. Mual menurun (5) 2. Berikan makanan tinggi serat untuk
7. Frekuensi BAB membaik (5) mencegah konstipasi
8. Asupan makanan membaik (5) Edukasi
9. Asupan nutrisi membaik (5) 1. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan kalori dan jenis nutriem
yang dibutuhkan
6 Jumat, Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 Dukungan Tidur (l.09265)
25 Maret 2022 jam maka gangguan pola tidur membaik, Observasi
15.45 WIB dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
1. Keluhan sulit tidur menurun (1) 2. Identifikasi faktor Pengganggu tidur
2. Keluhan sering terjaga menurun (1) (fisik dan/psikologis)
3. Keluhan tidak puas tidur menurun 3. Identifikasi makanan dan minuman
(1) yang mengganggu tidur (mis. kopi,
4. Keluhan istirahat tidak cukup teh, makan mendekati waktu tidur,
menurun (1) minum banyak air sebelum tidur)
4. Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi
Terapeutik
1. Modifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras dan tempat tidur)
2. Batasi waktu tidur siang
3. Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
4. Tetapkan jadwal tidur rutin
5. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan dan
menurunkan nyeri
6. Sesuaikan jadwa pemberian obat
dann/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup
saat sakit
2. Anjurkan menepatu kebiasaan
waktu tidur
3. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
4. Anjurkan relaksasi autogenik atau
cara nonfarmakologi lainnya
7 Jumat, Setelah dilakukan intervensi selama 1X3 Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
02 Maret 2021 hari maka perawatan diri meningkat, Observasi
17.50 WIB dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
1. Kemampuan mandi meningkat (5) perawatan diri sesuai usia
2. Minat melakukan perawatan diri 2. Monitor tingkat kemandirian
meningkat (5) 3. Indentifikasi kebutuhan alamat
3. Mempertahankan kebersihan diri bantu kebersihan diri, berpakaian,
meningkat (5) berhias dan makan
Terepeutik
1. Sediakan lingkungan yang terapeutik
(mis. Suasana hangat, rileks dan
simpati)
2. Siapkan keperluan pribadi (mis.
Parfum, sikat gigi dan sabun mandi)
3. Dampingi dalam perawatan diri
sampai mandiri
4. Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
5. Fasilitasi kemandirian, bantu jika
aku tidak mampu melakukan
perawatan diri
6. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
Anjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
E. Implementasi Keperawatan
TGL DX Tindakan Paraf& Nama Evaluasi Paraf & Nama
Jumat, 1 Manjamen hipervolemia (i.03114) Maria Jam 20.00 WIB Maria
25 Maret 2022 Observasi
17.15 WIB 1. Memeriksa tanda dan gejala S:
hipervolemia (edema, JVP/CVP Klien mengatakan
meningkat,dan suara nafas bengkak pada kakinya
tambahan) mulai berkurang
2. Mengidentifikasi penyebab
hypervolemia O:
3. Memonitor status hemodinamik 1. Terdapat edema
(Frekuensi jantung, tekanan darah) pada kaki
4. Memonitor intake dan output cairan 2. pitting edema >2
5. Memonitor tanda hemokonsentrasi detik
(kadar natrium, BUN, hematokrit, 3. Tugor kulit <2 detik
berat jenis urine) 4. Klien tampak lemas
6. Memonitor tanda peningkatan dan lesu
tekanan onkotik plasma (kadar 5. CRT >2 detik
protein dan albumin meningkat 6. Terpasang infus RL
7. Memonitor efek samping diuretic 20 tpm
(hipotensi otortostatik, hypovolemia, 7. Furosemide IV 3X1
hipokalemia, hyponatremia) 8. TTV
Teurapetik TD = 150/90 mmHg,
1. Membatasi asupan cairan dan garam N = 87 x/mnt
2. Meninggikan kepala tempat tidur 30 R = 24 x/mnt,
– 40 ◦ S = 36,5◦C
Edukasi
1. Mengajarkan cara membatasi cairan A:
 Kolaborasi Masalah hipervolemia
1. Berkolaborasi pemberian diuretic teratasi sebagian
2. Berkolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat diuretik P:
Intervensi dilanjutkan

I:
1. Memonitor tanda
dan gejala
hypervolemia
2. Memonitor tanda-
tanda vital
3. Memonitor intake
dan output cairan
4. Memonitor efek
samping diuretic
5. Berkolaborasi
pemberian obat
diuretik
2 Manajemen Peningkatan Tekanan Maria Jam 20.05 WIB Maria
Intrakranial (I.09325)
Observasi S:
1. Mengidentifikasi penyebab Klien mengatakan masih
peningkatan TIK merasa pusing
2. Memonitor tanda/gejala peningkatan
TIK (Tekanan darah meningkat, O:
tekanan nadi melebar, bradikardia, 1. CRT <2 detik
pola nafas ireguler, dan kesadaran 2. Akral hangat
 menurun) 3. Suara jantung lup
3. Memonitor status pernafasan dup
4. Memonitor intake dan output cairan 4. Bunyi jantung
Terapeutik dullnes
1. Meminimalkan stimulasi dengan 5. TTV
menyediakan lingkungan yang TD = 150/90 mmHg,
tenang N = 87 x/mnt
2. Memberikan posisi semi fowler R = 24 x/mnt,
3. Mempertahankan suhu tubuh normal S = 36,5◦C
Kolaborasi
1. Berkolaborasi pemberian diuretic A:
osmosis dan obat antihipertensi Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral teratasi
sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan

I:
1. Memonitor TTV
2. Memonitor intake dan
output
3. Berkolaborasi
pemberian obat anti
hipertensi
3 Perawatan Sirkulasi (I.02079) Maria Jam 20.10 WIB Maria
Obervasi
1. Memeriksa sirkulasi perifer (nadi S:
 perifer, edema, warma, dan suhu) Klien mengatakan mash
2. Memonitor panas, kemerahan, nyeri lemas dan lesu
atau bengkak pada ekstremitas
Terapeutik O:
1. Menghindari pemasangan infus atau 1. Konjungtiva anemis
pengambilan darah di area 2. Terdapat edema
keterbatasan perfusi pada kaki
2. Menghindari pengukuran tekanan 3. pitting edema >2
darah pada ekstremitas dengan detik
keterbatasan perfusi 4. Tugor kulit <3 detik
Edukasi 5. TTV
1. Menganjurkan berolahraga rutin TD = 150/90 mmHg,
2. Menganjurkan menggunakan obat N = 87 x/mnt
pennurun tekanan darah R = 24 x/mnt,
3. Menganjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah secara A:
teratur Masalah perfusi perifer
4. Menganjurkan diet untuk teratasi sebagian
memperbaiki sirkulasi
Kolaborasi P:
1. Berkolaborasi pemberian transfuse Intervensi dilanjutkan
darah
I:
1. Memonitor panas,
kemerahan, nyeri
atau bengkak pada
ekstremitas
2. Kolaborasi
 pemberian transfuse
darah
4 Pemantauan Respirasi (I.01014) Maria Jam 20.15 WIB Maria
Observasi
1. Memonitor frekuensi, irama, S:
kedalaman, dan upaya napas Klien mengatakan sesak
2. Memonitor pola napas (seperti nafas berkurang
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne- O:
Stokes, Biot, ataksik
3. Memonitor kemampuan batuk 1. Klien tampak lemas
efektif dan lesu
4. Memonitor adanya produksi sputum 2. Tidak ada
5. Memonitor adanya sumbatan jalan pernafasan cuping
napas hidung
6. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi 3. Tidak ada sianosis
paru central dan perifer
7. Mengauskultasi bunyi napas 4. Edema pada kaki
8. Mengubah posisi klien menjadi berkurang
fowler 5. Klien tampak
Terapeutik seringkali batuk saat
1. Mengatur interval waktu pemantauan berbaring
respirasi sesuai kondisi pasien 6. Klien tampak mulai
2. Mendokumentasikan hasil nyenyak saat tidur
pemantauan 7. Klien masih terlihat
sesak nafas saat
berjalan ke toilet
8. R = 24 x/mnt,
 A:
Pola nafas tidak efektif
teratasi sebagain

P:
Intervensi dilanjutkan

I:
1. Memonitor frekuensi
nafas, kedalaman
2. Memonitor adanya
sputum
3. Memonitor pola
nafas
5 Manajemen Nutrisi (I.03119) Maria Jam 20.20 WIB Maria
Observasi
1. Mengidentifikasi status nutrisi S:
2. Mengidentifikasi alergi dan Klien mengatakan masih
intoleransi makanan merasa mual sehingga
3. Memonitor asupan makanan makan tidak dihabiskan
4. Memonitor berat badan
5. Memonitor hasil pemeriksaan O:
laboratorium 1. Porsi makan tidak
Terapeutik habis
1. Memfasilitasi menentukan pedoman 2. Klien tampak lemas
diet dan lesu
2. Memberikan makanan tinggi serat 3. Bissing usus
 untuk mencegah konstipasi 13x/mnt
Edukasi 4. Terdapat nyeri tekan
1. Mengajarkan diet yang pada ulu hati
diprogramkan 5. Konjungtiva
Kolaborasi anemmis
1. Berkolaborasi pemberian medikasi 6. Klien mengatakan
sebelum makan belum BAB
2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk 7. Klien tampak paham
menentukan kalori dan jenis nutriem dengan penjelasan
yang dibutuhkan mengenai kebutuhan
nutrisi

A:
Defisit nutrisi teratasi
sebagain

P : Intervensi dilanjutkan

I:
1. Mengidentifikasi
status nutrisi
2. Memonitor asupan
makanan

Jumat, 6 Dukungan Tidur (l.09265) Maria Jam 20.05 WIB Maria

25 Maret 2022 Observasi S:
17.15 WIB 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan Klien mengatakan dapat
tidur tidur namun sering
2. Mengidentifikasi faktor Pengganggu terbangun dan merasa
tidur (fisik dan/psikologis) tidak nyenyak
3. Mengidentifikasi makanan dan
minuman yang mengganggu tidur O:
(mis. kopi, teh, makan mendekati 1. Terdapat lingkaran
waktu tidur, minum banyak air hitam di bawah mata
sebelum tidur) 2. Klien tampak lesu
4. Mengidentifikasi obat tidur yang dan lemas
dikonsumsi 3. Tampak sesak nafas
Terapeutik dan kelelahan
1. Memodifikasi lingkungan (mis. setelah jalan dari
Pencahayaan, kebisingan, suhu, toilet
matras dan tempat tidur 4. Tidak ada sianosis
2. Membatasi waktu tidur siang central dan perifer
3. Memfasilitasi menghilangkan stress 5. Konjuntiva anemis
sebelum tidur 6. TTV
4. Menetapkan jadwal tidur rutin TD = 150/90 mmHg,
5. Melakukan prosedur untuk N = 87 x/mnt
meningkatkan kenyamanan dan R = 24 x/mnt,
menurunkan nyeri S = 36,5◦C
6. Menyesuaikan jadwa pemberian obat A:
dann/atau tindakan untuk menunjang Masalah gangguan pola
siklus tidur terjaga tidur tertasi sebagian
Edukasi
1. Menjelaskan pentingnya tidur cukup P:
saat sakit Intervensi dilanjutkan
2. Menganjurkan menepatu kebiasaan
waktu tidur I:
 3. Menganjurkan menghindari 1. Mengindentifikasi
makanan/minuman yang pola aktivitas dan
mengganggu tidur tidur
4. Menganjnjurkan relaksasi autogenik 2. Membatasi waktu
atau cara nonfarmakologi lainnya tidur
3. Memfasilitasi
menghilangkan
stress sebelum tidur
Jumat, 7 Dukungan Perawatan Diri (I.11348) Maria Jam 18.10 WIB Maria
25 Maret 2022 Observasi S:
18.00 WIB 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas Klien mengatakan akan
perawatan diri sesuai usia mandi besok pagi
2. Memonitor tingkat kemandirian
3. Mengindentifikasi kebutuhan alamat O:
bantu kebersihan diri, berpakaian, 1. Klien tampak paham
berhias dan makan dengan penjelasan
Terepeutik yang diberikan
1. Menyediakan lingkungan yang
terapeutik (mis. Suasana hangat, A:
rileks dan simpati) Masalah defisit
2. Menyediakan keperluan pribadi perawatan diri teratasi
(mis. Parfum, sikat gigi dan sabun sebagian
mandi)
3. Mendampingi dalam perawatan diri P:
sampai mandiri Intervensi dilanjutkan
4. Memfasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan I:
5. Memfasilitasi kemandirian, bantu 1. Menganjurkan untuk
 jika aku tidak mampu melakukan mandi
perawatan diri 2. Menganjurkan untuk
6. Menjadwalkan rutinitas perawatan sikat gigi
diri
Edukasi
Menganjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
F. Evaluasi Keperawatan

Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

Shift Malam
Jumat D.0022 Jam 09.15 WIB Perawat
25 Maret Hipervolemia S: Ruangan
2022 Klien mengatakan bengkak pada
kakinya mulai berkurang
O:
1. Terdapat edema pada kaki
2. Pitting edema >2 detik
3. Tugor kulit <2 detik
4. Klien tampak lemas dan lesu
5. CRT >2 detik
6. Terpasang infus RL 20 tpm
7. Furosemide IV 3X1
8. TTV
TD = 140/70 mmHg,
N = 80 x/mnt
R = 24 x/mnt,
S = 36◦C

A:
Masalah hipervolemia teratasi
sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan

I:
1. Memonitor tanda dan gejala
hypervolemia
2. Memonitor tanda-tanda vital
3. Memonitor intake dan output
cairan
4. Memonitor efek samping
diuretic
5. Berkolaborasi pemberian obat
diuretic

E:
Hipervolemia belum tertasi,
intervensi ditandai dengan adanya
bengkak, dan pitting edema >2
detik
 Jumat D.0017 Jam 09.20 WIB Perawat
25 Maret Ketidakefektifan S: Ruangan
2022 perfusi jaringan Klien mengatakan masih merasa
serebral pusing
O:
1. CRT <2 detik
2. Akral hangat
3. TTV
TD = 140/70 mmHg,
N = 80 x/mnt
R = 24 x/mnt,
S = 36◦C
A:
Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
1. Memonitor TTV
2. Memonitor intake dan output
3. Berkolaborasi pemberian obat
anti hipertensi
E:
Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral belum teratasi ditandai
dengan TD 140/70 mmHg
Jumat D.0009 Perfusi Jam 20.10 WIB Perawat
25 Maret perifer tidak Ruangan
2022 efektif S:
Klien mengatakan mash lemas dan
lesu
O:
6. Konjungtiva anemis
7. Terdapat edema pada kaki
8. pitting edema >2 detik
9. Tugor kulit <3 detik
10. TTV
TD = 150/90 mmHg,
N = 87 x/mnt
R = 24 x/mnt,
A:
Masalah perfusi perifer teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
 I:
1. Memonitor panas, kemerahan,
nyeri atau bengkak pada
ekstremitas
2. Berkolaborasi pemberian
transfuse darah
E:
Perfusi perifer tidakefektif ditandai
dengan belumnya terpasang
transfusi darah , konjungtiva
anemis dan klien masih tampak
lemas dan lesu
Jumat D.0005 Pola Jam 09.30 WIB Perawat
25 Maret nafas tidak S: Ruangan
2022 efektif Klien mengatakan masih sesak
O:
1. Akral hangat
2. CRT < 3 detik
3. Risiko jatuh rendah
4. TTV
TD = 140/70 mmHg,
N = 80 x/mnt
R = 24 x/mnt,
S = 36◦C
A:
Pola nafas tidak efektif tertasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
1. Memonitor frekuensi nafas,
kedalaman
2. Memonitor adanya sputum
3. Memonitor pola nafas
E:
Pola nafas tidak efektif belum
tertasi ditandai dengan klien
tampak sesak nafas setelah berjalan
ke toilet
Jumat D.0019. Defisit Jam 09.35 WIB Perawat
25 Maret nutrisi S: Ruangan
2022 Klien mengatakan rasa mual mulai
berkurang dan porsi makan habis
O:
1. Klien tampak lemas dan lesu
2. Riwayat HD
 3. Anemia
4. Edemea berkurang
5. Porsi makan tidak habis
6. Asupan 75%, st gizi berkurang
7. Bissing usus 11x/menit
8. Terdapat nyeri tekan pada ulu
hati
9. Konjuntiva anemis
10. TTV
TD = 140/70 mmHg,
N = 80 x/mnt
R = 24 x/mnt,
S = 36◦C
A:
Defisit nutrisi tertasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Memonitor asupan makanan
E:
Defisit nutrisi belum teratasi
sebagian ditandai dengan porsi
makan tidak habis dan adanya nyeri
tekan pada ulu hati
Jumat D.0055 Jam 09.40 WIB Perawat
25 Maret Gangguan Pola S: Ruangan
2022 Tidur Klien mengatakan sering tidur
O:
1. Klien tampak lesu
2. Klien tampak tertidur dengan
posisi fowler
3. TTV
TD : 110/90 mmHg,
N : 88x/menit
R : 24x/menit
S : 36◦C
A:
Masalah gangguan pola tidur tertasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
1. pola aktivitas dan tidur
2. Membatasi waktu tidur
3. Memfasilitasi menghilangkan
 stress sebelum tidur
E:
Gangguan pola tidur teratasi
sebagain ditandai dengan klien
tampak sering terbangun saat tidur
dengan frekuensi tidur yang
sebenetar
Jumat D.0109 Defisit Jam 09.45 WIB Perawat
25 Maret Perawatan Diri S: Ruangan
2022 Klien mengatakan tidak merasa
gerah dan tidak berkeringat
sehingga badan merasa nyaman
karena sudah dilap menggunakan
air hangat
O:
1. Klien tampak nyaman
2. Klien tampak bersih
A:
Masalah defisit perawatan diri
tertasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
1. Menganjurkan untuk mandi
2. Menganjurkan untuk sikat gigi
E:
Defisit perawatan diri teratasi
sebagian ditandai dengan klien
tampak rapi dan bersih
Shift Pagi
Sabtu D.0022 Jam 13.10 WIB Maria
26 Maret Hipervolemia S:
2022 Klien mengatakan bengkak pada
kakinya mulai berkurang
O:
1. Edema pada kaki berkurang
2. Pitting edema >2 detik
3. Tugor kulit <2 detik
4. Klien tampak lemas dan lesu
5. CRT <2 detik
6. Terpasang infus RL 15 tpm
7. TTV
TD = 140/90 mmHg,
N = 82 x/mnt
R = 25 x/mnt,
S = 36,6◦C
 A:
Masalah hipervolemia teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
1. Memonitor tanda dan gejala
hypervolemia
2. Memonitor tanda-tanda vital
3. Memonitor intake dan output
cairan
4. Memonitor efek samping
diuretic
5. Berkolaborasi pemberian obat
diuretic
E:
Hipervolemia belum tertasi,
intervensi ditandai dengan adanya
bengkak, dan pitting edema >2
detik
Sabtu D.0017 Jam 13.15 WIB Maria
26 Maret Ketidakefektifan S :
2022 perfusi jaringan Klien mengatakan masih merasa
serebral pusing dan batuk berdarah
O:
1. Lemas dan lesu berkurang
2. Konjungtiva anemis
3. TTV
TD = 140/90 mmHg,
N = 82 x/mnt
R = 25 x/mnt,
S = 36,6◦C
A:
Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
1. Memonitor TTV
2. Memonitor intake dan output
3. Berkolaborasi pemberian obat
anti hipertensi
E:
Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral belum teratasi ditandai
 dengan TD 140/90 mmHg
Sabtu D.0009 Perfusi Jam 13.25 WIB Maria
26 Maret perifer tidak S:
2022 efektif Klien mengatakan lemas dan lesu
mulai berkurang
O:
1. Klien tampak lemas dan lesu
2. Konjungtiva anemis
3. Pitting edema >2 detik
4. Edema pada kaki berkurang
5. Tugor kulit <3 detik
6. TTV
TD = 140/90 mmHg,
N = 82 x/mnt
R = 25 x/mnt,
S = 36,6◦C
A:
Masalah perfusi perifer teratasi
sebagian
P:
Intervensi dillanjutkan
I:
1. Memonitor panas, kemerahan,
nyeri atau bengkak pada
ekstremitas
2. Berkolaborasi pemberian
transfuse darah
E:
Perfusi perifer tidakefektif ditandai
dengan belumnya terpasang
transfusi darah , konjungtiva
anemis dan klien masih tampak
lemas dan lesu
Sabtu D.0005 Pola Jam 13.30 WIB Maria
26 Maret nafas tidak S:
2022 efektif Klien mengatakan sesak berkurang
O:
1. Akral hangat
2. CRT < 3 detik
3. Turgor kulit <2 detik
4. Tidak ada sianosis central dan
perifer
5. Tidak terpasang oksigen
6. Tidak terdapat sianosis
7. TTV
 TD = 140/90 mmHg,
N = 82 x/mnt
R = 25 x/mnt,
S = 36,6◦C
A:
Pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I:
1. Memonitor frekuensi nafas,
kedalaman
2. Memonitor adanya sputum
3. Memonitor pola nafas
E:
Pola nafas tidak efektif belum
tertasi ditandai dengan klien
tampak sesak nafas setelah berjalan
ke toilet
Sabtu D.0019. Defisit Jam 13.35 WIB Maria
26 Maret nutrisi S:
2022 Klien mengatakan rasa mual mulai
berkurang dan porsi makan habis
O:
1. Lemas tampak berkurang
2. Bissing usus 12x/menit
3. Porsi makan tidak habis
4. Terdapat nyeri tekan pada ulu
hati
5. Edema berkurang
6. Konjuntiva anemis
7. TTV
TD = 140/90 mmHg,
N = 82 x/mnt
R = 25 x/mnt,
S = 36,6◦C
A:
Defisit nutrisi tertasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Memonitor asupan makanan
E:
Defisit nutrisi belum teratasi
sebagian ditandai dengan porsi
 makan tidak habis dan adanya nyeri
tekan pada ulu hati
Sabtu D.0055 Jam 13.40 WIB Maria
26 Maret Gangguan Pola S:
2022 Tidur Klien mengatakan sering tidur saat
malam dan siang namun terkadang
masih mudah terbangun
O:
1. Lingkaran hitam dibawah mata
berkurang
2. Lemas dan lesu berkurang
3. Klien tampak tertidur dengan
posisi semi fowler
4. Tidak ada sianosis central dan
perifer
5. Klien tampak sesak nafas
setelah berjalan dari toilet
6. Konjuntiva anemis
7. TTV
TD = 140/90 mmHg,
N = 82 x/mnt
R = 25 x/mnt,
S = 36,6◦C
A:
Gangguan pola tidur teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
1. Pola aktivitas dan tidur
2. Membatasi waktu tidur
3. Memfasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
E:
Gangguan pola tidur teratasi
sebagain ditandai dengan klien
tampak sering terbangun saat tidur
dengan frekuensi tidur yang
sebenetar
Sabtu D.0109 Defisit Jam 13.45 WIB Maria
26 Maret Perawatan Diri S:
2022 Klien mengatakan sudah dilap dan
dilakukan setiap pagi dibantu oleh
keluarga
 O:
1. Klien tampak nyaman
2. Klien tampak bersih dan rapi
A:
Masalah defisit perawatan diri
teratasi
P:
Intervensi dihentikan
Shift Sore
Sabtu D.0022 Jam 16.00 WIB Perawat
26 Maret Hipervolemia S: Ruangan
2022 Klien mengatakan bengkak pada
kakinya berkurang
O:
1. Edema pada kaki berkurang
2. Pitting edema >2 detik
3. Tugor kulit >2 detik
4. CRT <2 detik
5. Akral hangat
6. Terpasang infus L 15 tpm
7. TTV
TD = 130/80 mmHg,
N = 80 x/mnt
R = 36 x/mnt,
S = 36,5◦C
A:
Masalah hipervolemia teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
1. Memonitor tanda dan gejala
hypervolemia
2. Memonitor tanda-tanda vital
3. Memonitor intake dan output
cairan
4. Memonitor efek samping
diuretic
5. Berkolaborasi pemberian obat
diuretic
E:
Hipervolemia belum tertasi,
intervensi ditandai dengan adanya
bengkak, dan pitting edema >2
detik
Sabtu D.0017 Jam 16.10 WIB Perawat
26 Maret Ketidakefektifan S : Ruangan
2022 perfusi jaringan Klien mengeluh mimisan
serebral O:
1. Konjungtiva anemis
2. Klien terpasang transfusi darah
3. TTV
TD = 130/80 mmHg,
N = 80 x/mnt
R = 36 x/mnt,
S = 36,5◦C
A:
Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
1. Memonitor TTV
2. Memonitor intake dan output
3. Berkolaborasi pemberian obat
anti hipertensi
E:
Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral belum teratasi ditandai
dengan TD 130/90 mmHg dan
adanya mimisan
Sabtu D.0009 Perfusi Jam 16.20 WIB Perawat
26 Maret perifer tidak S: Ruangan
2022 efektif Klien mengatakan lemas dan lesu
mulai berkurang
O:
1. Konjungtiva ananemis
2. Edema pada kaki berkurang
3. Tugor kulit >2 detik
4. Klien terpasang transfuse
darah
3. TTV
TD = 130/80 mmHg,
N = 80 x/mnt
R = 36 x/mnt,
S = 36,5◦C
A:
Masalah perfusi perifer teratasi
Sabtu D.0005 Pola Jam 16.25 WIB Perawat
26 Maret nafas tidak S: Ruangan
2022 efektif Klien mengatakan sesak nafas dan
dadanya terasa berat
 O:
1. Akral hangat
2. CRT < 3 detik
3. Turgor kulit >2 detik
4. Tidak ada sianosis central dan
perifer
5. Tidak terpasang oksigen NRM
6. Tidak terdapat sianosis
7. TTV
TD = 130/80 mmHg,
N = 80 x/mnt
R = 36 x/mnt,
S = 36,5◦C
A:
Pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
I:
1. Memonitor frekuensi nafas,
kedalaman
2. Memonitor adanya sputum
3. Memonitor pola nafas
E:
Pola nafas tidak efektif belum
tertasi ditandai dengan R :
36x/menit
Sabtu D.0019. Defisit Jam 13.35 WIB Perawat
26 Maret nutrisi S: Ruangan
2022 Klien mengatakan sudah tidak
merasa mual dan makan habis
O:
1. Bissing usus 12x/menit
2. Tidak ada nyeri tekan pada ulu
hati
3. Edema berkurang
4. Porsi makan habis
A:
Defisit nutrisi tertasi
P:
Intervensi dihentikan
Sabtu D.0055 Jam 13.40 WIB Perawat
26 Maret Gangguan Pola S: Ruangan
2022 Tidur Klien mengatakan tidur nyenyak
dan sering merasa ngantuk
O:
 1. Lingkaran hitam dibawah mata
berkurang
2. Klien tampak tertidur dengan
posisi semi fowler
3. Klien tampak tertidur dengan
lelap
4. Tidak ada sianosis central dan
perifer
5. TTV
TD = 130/80 mmHg,
N = 80 x/mnt
R = 36 x/mnt,
S = 36,5◦C
A:
Gangguan pola tidur teratasi
P:
Intervensi dihentikan
Shift Malam
Sabtu D.0022 Jam 06.00 WIB Perawat
26 Maret Hipervolemia S: Ruangan
2022 Klien mengatakan bengkak hampir
sembuh
O:
1. Edema pada kaki berkurang
2. Pitting edema <2 detik
3. Turgor kulit <2 detik
6. CRT <2 detik
7. Akral hangat
8. TTV
TD = 180/90 mmHg,
N = 96 x/mnt
R = 24 x/mnt,
S = 36◦C
A:
Masalah hipervolemia teratasi
P:
Intervensi dihentikan
Sabtu D.0017 Jam 06.10 WIB Perawat
26 Maret Ketidakefektifan S : Ruangan
2022 perfusi jaringan Klien mengeluh mimisan dan
serebral keluar darah dari mata
O:
1. Konjungtiva anemis
2. GCS 15 (E:4, M:6, V:5)
3. TTV
TD = 180/90 mmHg,
 N = 96 x/mnt
R = 24 x/mnt,
S = 36◦C
A:
Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
1. Memonitor TTV
2. Memonitor intake dan output
3. Berkolaborasi pemberian obat
anti hipertensi
E:
Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral belum teratasi ditandai
dengan TD 180/90 mmHg dan
keluar darah dari mata
Sabtu D.0005 Pola Jam 06.25 WIB Perawat
26 Maret nafas tidak S: Ruangan
2022 efektif Klien mengatakan sudah tidak
merasa sesak
O:
1. Akral hangat
2. CRT < 3 detik
3. Turgor kulit <2 detik
4. Tidak ada sianosis central dan
perifer
5. Tidak terpasang oksigen
6. R = 24 x/mnt,
A:
Pola nafas tidak efektif teratasi

P:
Intervensi dihentikan
Shift Pagi
Minggu D.0017 Jam 08.10 WIB Perawat
27 Maret Ketidakefektifan S: Ruangan
2022 perfusi jaringan Klien mengeluh mimisan dan
serebral keluar darah dari mata
O:
1. Konjungtiva anemis
2. Terdapat epistaksis
3. CRT > 3 detik
4. Tidak ada sianosis
5. GCS 15 (E:4, M:6, V:5)
 6. TTV
TD = 130/80 mmHg,
N = 88 x/mnt
R = 24 x/mnt,
S = 36,2◦C
A:
Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
1. Memonitor TTV
2. Memonitor intake dan output
3. Berkolaborasi pemberian obat
anti hipertensi
E:
Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral belum teratasi ditandai
dengan TD 180/90 mmHg dan
keluar darah dari mata
Shift Siang
Minggu D.0017 Jam 15.00 WIB Perawat
27 Maret Ketidakefektifan S : Ruangan
2022 perfusi jaringan Klien mengatakan sudah tidak
serebral mimisan dan tidak keluar darah dari
mata
O:
1. Konjungtiva anaemis
2. Tidak terdapat epistaksis
3. CRT < 2 detik
4. Tidak ada sianosis
5. GCS 15 (E:4, M:6, V:5)
6. TTV
TD = 160/90 mmHg,
N = 80 x/mnt
R = 20 x/mnt,
S = 36,7◦C
A:
Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral teratasi
P:
Intervensi dihentikan
I:
1. Memonitor TTV
2. Memonitor intake dan output
3. Berkolaborasi pemberian obat
 anti hipertensi
E:
Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral belum teratasi ditandai
dengan TD 160/90 mmHg.
Shift Malam
Minggu D.0017 Jam 20.50 WIB Perawat
27 Maret Ketidakefektifan S: Ruangan
2022 perfusi jaringan Klien mengatakan sudah tidak
serebral mimisan dan tidak keluar darah dari
mata dan tidak pusing
O:
1. Konjungtiva anaemis
2. Tidak terdapat epistaksis
3. CRT < 2 detik
4. Tidak ada sianosis
5. GCS 15 (E:4, M:6, V:5)
6. TTV
TD = 140/80 mmHg,
N = 82 x/mnt
R = 21 x/mnt,
S = 36,5◦C
A:
Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral teratasi
P:
Intervensi dihentikan
I:
1. Memonitor TTV
2. Memonitor intake dan output
3. Berkolaborasi pemberian obat
anti hipertensi
E:
Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral belum teratasi ditandai
dengan TD 140/80 mmHg.
Shift Pagi
Senin D.0017 Jam 08.10 WIB Perawat
28 Maret Ketidakefektifan S: Ruangan
2022 perfusi jaringan Klien mengatakan tidak ada
serebral keluhan
O:
1. Konjungtiva anaemis
2. Tidak terdapat epistaksis
3. CRT < 2 detik
4. Tidak ada sianosis
5. GCS 15 (E:4, M:6, V:5)
6. TTV
TD = 120/80 mmHg,
N = 78 x/mnt
R = 20 x/mnt,
S = 36,2◦C
A:
Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral teratasi
P:
Intervensi dihentikan, klien acc
pulang dan lanjut discard planning