ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DI RUANG ARWANA RSUD

PELABUANRATU PADA TANGGAL 20 APRIL 2022

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny.N
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk RS : 18 Mei 2022
Usia : 42 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Kp. Ciwana Rt 03/09 Ds.Limusnunggal
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Pendidikan : SMP
Diagnose medis : Chronic Kidney Disease
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan badan terasa lemas, mual dan kakinya bengkak
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pengkajian dilakukan pada hari Kamis tanggal 19 Mei 2022 di ruang penyakit
dalam RSUD Pelabuhanratu tampak klien dalam keadaan umum tampak lemas,
kesadaran compos mentis, terpasang RL 20 tetes per menit, klien terpasang
selang oksigen nasal canule 4 liter, wajah pucat, edema pada bagian kaki, juga
mengatakan nafas terasa sesak, klien mengeluh mual, dan badan terasa lemas,
letih, cepat lelah, sehingga akivitas dibantu oleh keluarga dan tenaga kesehatan.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit karena hipertensi.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada dari anggota keluarganya yang memiliki
penyakit yang di deritanya ataupun penyakit tertentu.
3. Pemeriksaan head toe to
a. Keadaan Umum : lemah
1) Kesadaran
Compos mentis
2) Status Gizi
TB : 96 cm
BB : 59 kg
3) Tanda-Tanda Vital
TD : 140/80 N : 96 RR : 28 S : 36,5
4) GCS
E:4 M:6 V:5
b. Pemeriksaan Secara Sistematik
 1) Kulit
Kulit lembab berwarna putih langsat tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut
merata, turgor kulit baik.
2) Kepala
Rambut : rambut pendek ikal, rambut berwarna hitam dan tebal.
Mata : konjungtiva anemis, pupil normal, sklera ikterik
Hidung : normal dan simetris tidak terdapat lesi.
Telinga : kedua lubang telinga bersih, fungsi pendengaran baik dan tidak
Mulut : mulut bersih, tidak ada gigi palsu, mukosa bibir kering, dan tidak
berbau.
3) Leher
Tidak ada benjolan (tidak ada pembesaran vena jugularis)
4) Thorax
 Inspeksi : simetris, warna kulit merata, ekspansi dada simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Auskultasi : vesikuler
 Perkusi : suara sonor
5) Punggung
Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka, kulit berwarna coklat
6) Abdomen
 Inspeksi: terlihat tidak ada edema, tidak ada lesi.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan,
 Auskultasi : gerakan peristaltik usus tidak normal 40 (Bising usus
normal dewas 5-30x/mnt)
 Perkusi : tidak ada suara tambahan
7) Genitalia
Tidak Terpasang kateter, tidak ada kesulitan dalam berkemih dan tidak ada
kelainan pada system reproduksi
8) Ekstremitas
Tidak adaKelemahan atau paralisis, dapat menggenggam, dan anggota gerak
bagian bisa di gerakan.
A. DATA BIOLOGIS
1. Aktivitas kehidupan sehari-hari/ activity daily living (ADL)

NO ADL Sebelum Setelah

(Activity Daily Living) Sakit Sakit
1 NUTRISI:
A. MAKAN
- Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
NO ADL Sebelum Setelah
(Activity Daily Living) Sakit Sakit
- Porsi 1 porsi 1 porsi
B. MINUM
- Frekuensi 6-7 gelas/hari 5-6 gelas/hari
- Jumlah ± 1400 cc ± 1200 cc

2 ISTIRAHAT &
TIDUR Klien mengatakan Klien mengatakan
A. MALAM tidur ± 8 jam dari sulit untuk tidur
- berapa jam jam 21.00- 05.00.
- dari jam …..s.d. kadang sulit untuk
jam…. tidur Klien tidur di siang
- Kesulitan tidur 1 jam tidak
menentu jam
Klien tidur di siang berapanya.
hari 2 jam dari jam

B. SIANG 12.00- 13.00. tidak

- berapa jam ada kesulitan untuk

- dari jam …..s.d. tidur

jam….
- Kesulitan tidur
3 ELIMINASI
A. BAK
- frekuensi Klien mengatakan Klien mengatakan
- jumlah sering BAK , 4-5 BAK ± 3-4 x/hari
- warna x/hari dengan warna urine kuning

- bau warna kuning jernih kemerahan.

- kesulitan dan jumlah ± 200

cc
NO ADL Sebelum Setelah
(Activity Daily Living) Sakit Sakit

Klien mengatakan
BAB 1 hari sekali
B. BAB dengan konsistensi Klien mengatakan
- Frekuensi lembek normal, selama di RS belum
- jumlah tidak ada kesulitan BAB.
- warna BAB

- bau
- kesulitan
4 PERSONAL
HYGIENE
A. MANDI Klien mengatakan Klien mengatakan
- frekuensi mandi 2 kali sehari, belum mandi dan
- menggunakan menggunakan sudah gosok gigi
sabun sabun dan setelah sakit hanya
- frekuensi gosok menggosok gigi 2 di lap saja dengan
gigi kali sehari. di bantu keluarga.

- gangguan

Klien mengatakan

B. BERPAKAIAN Klien mengatakan mengganti pakaian

- frekuensi ganti mengganti pakaian setiap setelah

pakaian setiap setelah selesai dilap

selesai mandi

5 MOBILITAS & Klien mengatakan Klien mengatakan

AKTIVITAS saat sehat klien hanya tidur
- Aktivitas yang tetap melakukan terlentang dan tidak
 NO ADL Sebelum Setelah
(Activity Daily Living) Sakit Sakit
dilakukan aktivitas ibu rumah bisa tidur karna
- Kesulitan tangga seperti masih merasa sakit.
memasak,
membereskan
rumah, dan
pekerjaan rumah
lainnya.

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.0 g/dL 12.0-16.0
Leukosit 6,900 /uL 4.000-10.000
Hematokrit 31 % 37-47
Trombosit 284.000 / uL 150.000-450.000
Eritrosit 3.85 juta/mm^3 4.2- 5.4
Index eritrosit
MCV 81 fL 80-100
MCH 29 Pg 26-34
MCHC 35 % 32-36
Hitung jenis
Basil 0 % 0-1
Eosinofil 9 % 1-3
Neutrofil batang 3 % 2-6
Neutrofil segmen 56 % 50-70
Limfosit 30 % 20-40
Monosit 2 % 2-8
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 123 mg/dl <180

b. Terapi obat
 Citicoline 2 x 250 mg (iv)
 Ceftriaxone 2 x 1 gr h(iv)
 Ondansentrone 2 x 1 ap (iv)
5. Analisa Data
NO Data Etiologi Masalah
1. Ds :
- Klien mengatakan tidak
nafsu makan
- Klien mengeluh mual Ketidakseimbangan
Intake nutrisi tidak
Do : nutrisi kurang dari
adekuat
- Porsi makan tidak habis kebutuhan tubuh

2. Ds:
- klien mengatakan nafas
terasa sesak
Do : Ketidaefektifan
Hiperventilasi
- terpasang selang pola nafas
oksigen nasal canul 4
liter
- RR : 28 x/menit
Ds : Klien mengatakan
kakinya bengkak
Gangguan mekanisme Kelebihan volume
Do :
regulasi cairan
Terlihat edema pada
ekstremitas bagian bawah

6. Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi tidak
adekuat.
Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
7. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
o
1. Ketidakefektifan Setelah - Monitor TTV - Mengidentifik
pola nafas b.d dilakukan - Monitor status asi untuk
hiperventilasi tindakan pernafasan dan mengatasi
keperawatan 2x oksigesnasi penyebab
24 jam masalah - Posisikan dasar dari
pernafasan pasien untuk asidosis
pasien kembali memaksimalka Metabolik
nomal dengan n ventilasi - Posisi
kriteria hasil : - Anjurkan semifowler
 - tidak ada pasien meningkatkan
deviasi melakukan ekspansi paru
frekuensi batuk efektif optimal
Pernafasan, - Auskultasi - Batuk efektif
- irama suara nafas dapat
pernafasan - Kelola menghemat
dalam pemberian energi
rentang bronkodilator sehingga
normal, tidak mudah
- tidak ada lelah dan
penggunaan mempermuda
otot bantu h pengeluaran
nafas, dahal secara
- tidak ada maksimal
peningkatan - Mengkaji
frekuensi aliran udara
pernafasan, melalui
bronkial
dalam rangka
mengevaluasi
adanya cairan
atau obstruksi
padat dalam
paru
- Bronkodilator
dapat
mempelebar
luas
permukaan
bronkiolus
pada paru-
paru, dan
membuat
kapasitas
serapan
oksigen paru-
paru
meningkat
2. Ketidakseimban Setelah - Kaji status - Menyediakan
gan nutris dilakukan nutrisi : dasar untuk
kurang dari tindakan perubahan memantau
kebutuhan tubuh keperawatan 2x berat badan, perubahan
b.d mual muntah 24 jam frekuensi nilai dan
kebutuhan laboraturium mengevaluasi
nutrisi terpenuhi BUN, intervensi.
dengan kriteria kreatinin, - Pola diet
 hasil : protein, dahulu dan
- Nafsu transferin, dan sekarang
makan klien kadar besi). dapat
kembali - Kaji pola diet dipertimbang
normal nutrisi kan dalam
- Tidak pasien : menyusun
merasakan riwayat diet, menu.
mual makanan Mendorong
kesukaan, peningkatan
hitung kalori. masukan diet.
- Berkolaborasi - Porsi sedikit
dengan ahli tapi sering
gizi untuk dapat
memberikan meningkatkan
makanan masuknya
kesukaan makanan.
pasien dalam - Hygiene oral
batas-batas yang tepat
diet, makanan mengurangi
yang rendah mikroorganis
protein dan me dan
tinggi kalori. membantu
- Berikan mencegah
makanan stomatitis.
sedikit tapi - Pemberian
sering. obat anti
- Menganjurkan emetik dan
makan dalam antasida dapat
keadaan mengurangi
hangat mual muntah
- Anjurkan
klien untuk
melakukan
hygiene oral.
- Berkolaborasi
dengan dokter
untuk
memberikan
obat
antiemetik
dan antasida.
Kelebihan Setelah - Kaji status - Pengkajian
volume cairan dilakukan cairan dengan merupakan
b.d gangguan tindakan menimbang data dasar
mekanisme keperawatan berat badan untuk
regulasi 2x24 jam setiap hari, memantau
 pasien akan pantau turgor perubahan
mempertahanka kulit dan dan
n berat badan edema serta mengevalua
ideal dengan pantau TTV. si intervensi.
kriteria hasil : - Batasi - Pembatasan
- Tidak ada masukan cairan akan
edema cairan. menentukan
serta Rasionalnya : - berat tubuh
keseimban - Jelaskan pada ideal, dan
gan antara pasien dan haluaran
input dan keluarga urine.
output tentang - Pemahaman
pembatasan meningkatka
cairan. n kerjasama
- Bantu pasien pasien dan
dalam keluarga
menghadapi dalam
ketidaknyama pembatasan
nan akibat cairan.
pembatasan - kenyamanan
cairan. pasien
- Tingkatkan meningkatka
dan dorong n kepatuhan
untuk hygene terhadap
oral dengan pembatasan
sesering diet
mungkin. - Hygiene
oral
mengurangi
kekeringan
membrane
mukosa
mulut.

8. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

N Problem Tgl Implementasi Evaluasi
o
1. Ketidakefektifa 19/05/202 1. Monitor TTV S : Klien
n pola nafas b.d 2 2. Memposisikan mengataka
hiperventilasi pasien dengan n nafas
posisi masih
semifowler terasa sesak
3. Monitor status
pernafasan dan O:
oksigenasi terpasang
 4. Anjurkan oksigen
pasien nasal canul
melakukan 4L
batuk efektif RR : 28
5. Auskultasi x/menit
pernafasan
A:
Masalah
belum
teratasi

P:
Intervensi
dilanjutkan
2. Gangguan 19/05/202 1. Memberi klien S: Klien
pemenuhan 2 makan sedikit mengataka
nutrisi kurang tapi sering n masih
dari kebutuhan 2. Menghidangka belum
tubuh b.dengan n makanan nafsu
intake tidak dalam keadaan makan dan
adekuat hangat masih mual
3. Menganjurkan
klien untuk O : porsi
melakukan makan
hygiene oral. tidak habis
4. Mengkolaboras
i dengan Tim A:
gizi dalam masalah
pemenuhan belum
nutrisi klien. teratasi

P:
intervensi
di lanjutkan
3. Kelebihan 19/05/202 - Mengobservasi S : klie
volume cairan 2 TTV mengataka
b.d gangguan - Batasi masukan n bengkak
meaknisme cairan pada
regulasi - Memantau kakinya
pemasukan dan sudah
keluaran urien mulai
- Kaji status menurun.
cairan dengan
menimbang BB O : turgor
- Pantau turgor kulit
kulit dan
edema
 A:
Masalah
belum
teratasi

P:
intervensi
dilanjutka
1. Ketidakefektifa 20/05/202 1. Monitor TTV S : klien
n pola nafas b.d 2 2. Memposisikan mengataka
hiperventilasi pasien dengan n masih
posisi sesak
semifowler
3. Monitor status O:
pernafasan dan terpasang
oksigenasi oksigen
4. Anjurkan nasal kanul
pasien 5L
melakukan
batuk efektif A:
5. Auskultasi Masalah
pernafasan belum
teratasi

P:
Intervensi
dilanjutkan
2. Gangguan 20/05/202 - Memberi klien S: Klien
pemenuhan 2 makan sedikit mengataka
nutrisi kurang tapi sering n sudah
dari kebutuhan - Menghidangka mulai mau
tubuh b.dengan n makanan makan tapi
intake tidak dalam keadaan masih mual
adekuat hangat
- Mennganjurkan O : porsi
klien untuk makan
melakuka tidak habis
hygiene oral.
- Mengkolaboras A:
i dengan Tim masalah
gizi dalam belum
pemenuhan teratasi
nutrisi klien.
- P:
intervensi
di lanjutkan
3. Kelebihan 20/05/202 - Mengobservasi S: Klien
volume cairan 2 TTV mengataka
b.d gangguan - Batasi masukan n beengkak
mekanisme cairan pada
regulasi - Memantau kakinya
pemasukan dan sudah
keluaran urien mulai
- Kaji status menurun
cairan dengan
menimbang BB O:
- Pantau turgor ekstremitas
kulit dan bagian
edema bawah
terlihat
bengkak

A:
masalah
belum
teratasi
P:
intervensi
dihentikan