18 Melakukan asuhan

keperawatan pada bayi baru

lahir
IV POST NATAL (IBU NIFAS)
19 Pemeriksaan fisik ibunifas
20 Melakukan asuhan
keperawatan pada ibu nifas
21 Perawatan payudara post
natal
22 Perawatan luka post seksio
sesarea
 23 Perawatan luka perineum /
post episiotomy (vulva
hygiene)
24 Melatih mobilisasi
25 Melatih senam nifas
V GANGGUAN SISTEM
REPRODUKSI
26 Melakukan pemeriksaan fisik
27 Melakukan asuhan
keperawatan pada gangguan
system reproduksi
KELUARGA BERENCANA
/KONTRASESPSI
28 Membantu menyiapkan alat
dan pelayanan pemberian alat
kontrasepsi (pil, suntik,
AKDR, MOW/MOP)

Keterangan diisi apakah tindakan M (mandiri) atau B (dengan bantuan)

 RSU SYAMSUDIN SH
JADWAL DINAS DARI TANGGAL 18 APRIL S.D 03 JUNI
2022
WAKTU PRAKTIK APRIL S.D JUNI 2022
NAMA
KEL /NO
18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28 30 31 1 2 3
I Teratai Atas HD PKM LEMBUR SITU TANJUNG MAWAR BERSALIN HMM Lantai 3 HD MAWAR BERSALIN TANJUNG (PERINATOLOGI)
1 Ashila Nur H P P P S S P P P P P P P P S S S S P P S P P P S S P P S S P P P P S S
2 Yulianti Putri M P P P S S P P P P P P P P S S S S P P S P P P S S P P S S P P P P S S
3 Fauziah Silmi P P P S S P P P P P P P P S S S S P P S P P P S S P P S S P P P P S S
4 Dhea Amelia P S S P P P P P P P P S S P P P P S S P S S S P P S S P P S S S S P P
5 Paryadin P S S P P P P P P P P S S P P P P S S P S S S P P S S P P S S S S P P
6 Agung Septian P P S S P P P P P P P P S S P P P P S S P S S S P P S S P P S S S S P P
II MAWAR BERSALIN Teratai Bawah HD PKM LEMBUR SITU TANJUNG MAWAR BERSALIN HMM Lantai 4 HD TANJUNG (PERINATOLOGI)
7 Zahra Mirosur S P S P P S P P P S S P P P P P P P P S S P P S S P P P P S S S P P S S
8 Rida Awaliah P S P P S P P P S S P P P P P P P P S S P P S S P P P P S S S P P S S
9 Amelia Rahman P S P P S P P P S S P P P P P P P P S S P P S S P P P P S S S P P S S
10 Rifal K P P S S P S S S P P P P P P P P S S P P S S P P S S S S P P P S S P P
11 Fathan Alavia P P S S P S S S P P P P P P P P S S P P S S P P S S S S P P P S S P P
12 Audhila Anggrayun P P S S P S S S P P P P P P P P S S P P S S P P S S S S P P P S S P P
III TANJUNG MAWAR BERSALIN Teratai Atas HD PKM LEMBURSITU BERSALIN MAWAR TANJUNG (PERINATOLOGI) HMM Lantai 4 HD
13 Endah Fauziah F P P P S S P P S S P P P P S S P P P P P S S P P S P P P S S P P P S S
14 Fujiati P P P S S P P S S P P P P S S P P P P P S S P P S P P P S S P P P S S
15 Dede Riani P P P S S P P S S P P P P S S P P P P P S S P P S P P P S S P P P S S
16 Yuda Y P S S P P S S P P S S S S P P P P P P P P P S S P P S S P P S S S P P
17 Fitri Almaria P S S P P S S P P S S S S P P P P P P P P P S S P P S S P P S S S P P
18 Siti Selfi P S S P P S S P P S S S S P P P P P P P P P S S P P S S P P S S S P P
IV PKM LEMBUR SITU TANJUNG MAWAR BERSALIN Teratai Bawah HD TANJUNG (PERINATOLOGI) HMM Lantai 3 HD MAWAR BERSALIN
19 Nurul Utami P P P P P P P P S S S S P P S P P P S S P P P S S P P P S S P P S S P
20 Mutia Fauziah P P P P P P P P S S S S P P S P P P S S P P P S S P P P S S P P S S P
21 Riva Ahmad F P P P P P P P P S S S S P P S P P P S S P P P S S P P P S S P P S S P
22 Wardatunnisa R P P P P P P S S P P P P S S P S S S P P P S S P P S S S P P S S P P S
23 Tiara P P P P P P S S P P P P S S P S S S P P P S S P P S S S P P S S P P S
24 Giva Tri A P P P P P P S S P P P P S S P S S S P P P S S P P S S S P P S S P P S

KMB : TERATAI ATAS, TERATAI BAWAH, HMM LANTAI 4, HMM LANTAI 3, HAEMODIALISA
ANAK : TANJUNG (perinatologi)
MATERNITAS : MAWAR BERSALIN
 RSUD SEKARWANGI
JADWAL DINAS DARI TANGGAL 18 APRIL S.D 03 JUNI 2022
WAKTU PRAKTIK APRIL S.D JUNI
NAMA
KEL / NO
18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 2 28 30 31 1 2 3
7
I Aisyah Lt1 PKM CIKUNDUL AIS LANTAI 4 CND VK Aisyah Lt2 RDS VK PERINATOLOGI
1 Elsa Nur A P P P S S P P P P P P P P S S P P S S P P P P S S S S P P S P P P S S
2 Siti Nurhalifah P P P S S P P P P P P P P S S P P S S P P P P S S S S P P S P P P S S
3 Siti Almeyda P P P S S P P P P P P P P S S P P S S P P P P S S S S P P S P P P S S
4 Niha Fatimah P S S P P P P P P P P S S P P S S P P S S S S P P P P S S P S S S P P
5 Listiana N P S S P P P P P P P P S S P P S S P P S S S S P P P P S S P S S S P P
6 Amelia Sri P S S P P P P P P P P S S P P S S P P S S S S P P P P S S P S S S P P
II CND RDS Aisyah Lt1 PKM CIKUNDUL PERINATOLOGI CND VK Aisyah Lt2 AIS LANTAI 4
7 Siti Wulansari P S S P P P P P S S P P P P P P P P S S P P S S P P P P S S S P P S S
8 Cahya Mahbub P S S P P P P P S S P P P P P P P P S S P P S S P P P P S S S P P S S
9 Lowicky P S S P P P P P S S P P P P P P P P S S P P S S P P P P S S S P P S S
10 Indri Bulan P P P S S S S S P P P P P P P P S S P P S S P P S S S S P P P S S P P
11 Devani Mutiara P P P S S S S S P P P P P P P P S S P P S S P P S S S S P P P S S P P
12 Fina Octaviani P P P S S S S S P P P P P P P P S S P P S S P P S S S S P P P S S P P
III AIS LANTAI 4 CND VK Aisyah Lt1 VK RDS PKM CIKUNDUL PERINATOLOGI Aisyah Lt2
13 Fitri Nuraeni P P P S S S S P P S P P P S S P P S S P P P P P P P P P S S P P P S S
14 Mega marisa P P P S S S S P P S P P P S S P P S S P P P P P P P P P S S P P P S S
15 Andry Yusuf P P P S S S S P P S P P P S S P P S S P P P P P P P P P S S P P P S S
16 Muhamad Ikbal P S S P P P P S S P S S S P P S S P P S P P P P P P S S P P S S S P P
17 Restu Bhilal P S S P P P P S S P S S S P P S S P P S P P P P P P S S P P S S S P P
18 Nabil Rava P S S P P P P S S P S S S P P S S P P S P P P P P P S S P P S S S P P
IV PKM CIKUNDUL PERINATOLOGI RDS VK Aisyah Lt1 AIS LANTAI 4 Aisyah Lt2 CND VK
19 Windi Pratiwi P P P P P P P P S S P P S S P P P P S S P P P S S P P P S S S S P P S
20 Folistan P P P P P P P P S S P P S S P P P P S S P P P S S P P P S S S S P P S
21 Imam Surahman P P P P P P P P S S P P S S P P P P S S P P P S S P P P S S S S P P S
22 Siti Mega P P P P P P S S P P S S P P S S S S P P P S S P P S S S P P P P S S P
23 M. Syalman P P P P P P S S P P S S P P S S S S P P P S S P P S S S P P P P S S P
24 Kania P P P P P P S S P P S S P P S S S S P P P S S P P S S S P P P P S S P
 RSUD PELABUAN RATU
JADWAL DINAS DARI TANGGAL 18 APRIL S.D 03 JUNI 2022
WAKTU PRAKTIK APRIL S.D JUNI
NAMA
KEL /NO 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28 30 31 1 2 3
I Lumba Atas Pari R. NIFAS R. BERSALIN VK IGD KEBID CUMI PERINATOLOGI PKM CIKUNDUL
1 fitri Anaziah P P P S S P P P S S P P S S S S P P S S P S P S S P S P S S P P P P P
2 Raihanatul Umaroh P P P S S P P P S S P P S S S S P P S S P S P S S P S P S S P P P P P
3 Mangle Esha R P S S P P S S S P P P P S S S S P P S S S P S P P S P S P P P P P P P
4 D. Agustina P S S P P S S S P P P P S S S S P P S S S P S P P S P S P P P P P P P
Lumba Bawah Marlin PERINATOLOGI CUMI PKM CIKUNDUL
5 Sinta Nurul F P P P S S P P P S S S S P P P P S S P P P S P S S P S P S S P P P P P
6 Siti Nurhalimah P P P S S P P P S S S S P P P P S S P P P S P S S P S P S S P P P P P
7 Ratu Bela P S S P P S S S P P S S P P P P S S P P S P S P P S P S P P P P P P P
8 Ratna Dwi N P S S P P S S S P P S S P P P P S S P P S P S P P S P S P P P P P P P
II R. NIFAS R. BERSALIN VK IGD KEBIDANAN CUMI PERINATOLOGI Arwana Lumba Atas PKM CIKUNDUL
9 Zaraditha L P P S S S S P P S P P S P P S S S P P S P P P S S P P P S S P P P P P
10 M. Cahaya Nugraha P P S S S S P P S P P S P P S S S P P S P P P S S P P P S S P P P P P
11 Neng Ernuriah P P S S S S P P S P P S P P S S S P P S P P P S S P P P S S P P P P P
12 Lovely F P P S S S S P P S P P S P P S P P S S P S S S P P S S S P P P P P P P
13 Eneng Dhea P S P P P P S S P S S P S S P P P S S P S S S P P S S S P P P P P P P
14 Putri Amanda P S P P P P S S P S S P S S P P P S S P S S S P P S S S P P P P P P P
15 Rendi Alito P S P P P P S S P S S P S S P P P S S P S S S P P S S S P P P P P P P
III CUMI PERINATOLOGI Lumba Bawah Pari R. NIFAS R. BERSALIN VK IGD KEBIDANAN PKM LEMBUR SITU
16 Bahrul Ulum P S P S S P S P S S P P P S S P P P S S P P S S S S P P S S P P P P P
17 Muhamad Diki P S P S S P S P S S P P P S S P P P S S P P S S S S P P S S P P P P P
18 Rian Aryandi S P S P P S P S P P S S S P P S S S P P P P S S S S P P S S P P P P P
19 Nuraisyah o S P S P P S P S P P S S S P P S S S P P P P S S S S P P S S P P P P P
PERINATOLOGI CUMI Marlin Arwana PKM LEMBUR SITU
20 M. Latif P S P S S P S P S S P P P S S P P P S S S S P P P P S S P P P P P P P
21 Siti Angeu P S P S S P S P S S P P P S S P P P S S S S P P P P S S P P P P P P P
22 Rahayu Safitri S P S P P S P S P P S S S P P S S S P P S S P P P P S S P P P P P P P
23 Adelia Hilya S P S P P S P S P P S S S P P S S S P P S S P P P P S S P P P P P P P

KMB : LUMBA ATAS, LUMBA BAWAH, PARI, MARLIN, ARWANA, ISO PARU
ANAK : CUMI, PERINATOLOGI
MATERNITAS : NIfAS, BERSALIN, VK IGD
 Team Pembimbing Keperawatan Maternitas
No. Pembimbing Jumlah Mahasiswa NAMA MAHASISWA NAMA MAHASISWA NAMA MAHASISWA
Bimbingan DI RS SYAMSUDIN SH DI RSUD SEKARWANGI DI RSUD PELABUHAN RATU
1. Dhinny Novryanthi, Ns. M.Kep.Sp.Kep.Mat 15 Mahasiswa 1. Zahra Mirosur S 1. Siti Wulansari 1. Zaraditha
2. Rida A 2. Cahaya Mahbub 2. M. Cahaya N
3. Amalia R 3. Lowcky 3. Neng Ernuriyah
4. Rifal K 4. Indri Bulan 4. Lovely
5. Fathan A 5. Devani M 5. Eneng Dhea
2. Eva martini, M.Kep 14 Mahasiswa 1. Audhila A 1. Fina Octaviani 1. Putri Amanda
2. Endah Fauziah 2. Fitri Nuraeni 2. Rendi Alito
3. Fujiati 3. Mega Marisa 3. Fitri Anaziah
4. Dede Riani 4. Andry Yusuf 4. Raihatul U
5. Muhamad Ikbal 5. Mangle Esha
3. Anggun Fajar Ramdani, M.Kep 14 Mahasiswa 1. Ashila 1. Siti Mega 1. Bahrul Ulum
2. Yulianti Putri 2. M. Syalman 2. Muhamad Diki
3. Fauziah 3. Kania 3. Rian Ariyandi
4. Dhea A 4. Elsa Nur A 4. Nuraisyah O
5. Paryadin
6. Agung
4. Ria Andriani, Ns.M.Kep.Sp.Kep.An 14 Mahasiswa 1. Mutia Fauziah 1. Siti Nurhalifah 1. M. Latif
2. Riva Ahmad 2. Siti Almeyda 2. Siti Amgeu
3. Wardatunisa 3. Niha Fatimah 3. Rahayu Safitri
4. Tiara 4. Listiana 4. Adelia Hilya
5. Giva 5. Amelia Sri
5 Tri Utami, M.Kep 14 Mahasiswa 1. Yuda y 1. Restu Bilal 1. D. Agustina
2. Fitri Almaria 2. Nabil Rava 2. Sinta Nurul F
3. Siti Selfi 3. Windi Pratiwi 3. Siti Nurhalimah
4. Nurul Utami 4. Folistan 4. Ratu Bela
5. Imam S 5. Ratna Dwi
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
…………………………………………………………………………………………………….............
2. Fisiologi
……………………………………………………………………………………………………………....
3. Kemungkinan data fokus hasil wawancara
……………………………………………………………………………………………………………….
4. Kemungkinan data fokus hasil pemeriksaan fisik
……………………………………………………………………………………………………………....
5. Kemungkinan hasil pemeriksaandiagnostik
……………………………………………………………………………………………………………...
6. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
……………………………………………………………………………………………………………….
7. Perencanaan tujuan dankriteriatujuan
……………………………………………………………………………………………………………....
8. Perencanaan tindakan untuk masing–masing diagnosa keperawatan
……………………………………………………………………………………………………………….
9. Daftar pustaka
…………………………………………………………...................................................................................
 FORMAT DOKUMENTASI RESUME INTRANATAL
NAMA MAHASISWA : ………………………………………………
TANGGAL PENGKAJIAN : ………………………………………………
NIM : ………………………………….....……….
RS/ RUANGAN : ………………………………………………

LAPORAN PERSALINAN
Pengkajian awal
1. Tanggal……..jam……………
2. TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0 C, RR .............X/menit
3. Pemeriksaan palpasiabdomen…………
4. Hasil periksadalam……………
5. Persiapan perineum…………..
6. Dilakukan klisma(ya/tidak) jelaskan……….
7. Pengeluaran pervaginam………
8. Perdarahan pervaginam (ya/ tidak), jelaskan….
9. Kontraksi uterus (frekuensi, kualitas) ......
10. Status janin (hidup/ tidak, jumlah, presentasi)……..

KALA PERSALINAN
Kala I
1. Mulai persalinantanggal………..jam………
2. Tanda & gejala……….
3. TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0C, RR .............X/menit
4. Lama kala I……….jam………menit....detik
5. Keadaan psikososial…….
6. Kebutuhan khususklien…….
7. Tindakan……..
8. Pengobatan………
9. Observasi kemajuan persalinan:
Tanggal/ jam Kontraksi uterus DJJ Ket
Kala II
1. KalaII dimulai: tanggal……..jam………
2. TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0C, RR .............X/menit
3. Lamakala II….jam.......menit..........detik
4. Tanda & gejala...….
5. Jelaskan upayameneran………
6. Keadaan psikososial….
7. Kebutuhan khusus…….
8. Tindakan………………
CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam:…….
2. Nilai APGAR menit I...... menit V…….
3. Perineum (utuh/ episiotomy/ rupture) jika rupture, tingkat……….
4. Bonding ibu dan bayi (Inisiasi Menyusu Dini)….
5. TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0C, RR .............X/menit
6. Pengobatan……..
Kala III
1. Tanda & gejala.............
2. Plasenta lahir jam…....
3. Caralahir plasenta............
4. Karakteristikplasenta…….
Ukuran..….cm X…….cm X.......cm
Panjangtalipusat........cm
Jumlah pembuluh darah...........arteri............vena
Kelainan…….
5. Perdarahan.......ml
6. Karakteristik……..
7. Keadaan psikososial………
8. Kebutuhan khusus…..
9. Tindakan……..
10. Pengobatan………..
Kala IV
1. Mulai jam…….
2. TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0C, RR .............X/menit
3. Kontraksi uterus…
 4. Perdarahan .......ml, karakteristik...…..
5. Bonding ibu & bayi …..
6. Tindakan ...….

BAYI
1. Bayi lahir tanggal/ jam ...….
2. Jenis kelamin……
3. Nilai APGAR .................
4. BB/PB/Lingkarkepalabayi…................gram...…..cm.................cm
5. Karakteristik khususbayi…………………
6. Kaput succedaneum/ cephalhematoma.......
7. Suhu.....oC
8. Anus berlubang/ tertutup..................
9. Perawatan tali pusat….
10. Perawatan mata…….
 FORMAT DOKUMENTASI RESUME BAYI BARU LAHIR

PENGKAJIAN (BBL YANG DIKAJI BERUSIA KURANG SAMA DENGAN 24

JAM)

Nama ayah–ibu : …………………………….. Tanggal pengkajian : ……………………..

Alamat : …………………………….. Jam Pengkajian : ……………..……..

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Seks BB lahir Keadaan Komplikasi Jenis Keterangan
kelahiran bayi persalinan

1
2

dst.

STATUS GRAVIDA
G…..P…..A…… Presentasi bayi…………..
Pemeriksaanantenatal:teratur/tidakteratur
Komplikasi antenatal:……………

RIWAYAT PERSALINAN
BB/TBIbu:……… Kg/cm Persalinan di………..
Keadaanumumibu………. Tanda vital……………..
Jenis persalinan ……………..
KalaI………jam Kala II....................menit
Komplikasi persalinan: ibu…………. Janin ………………
Lamanya ketuban pecah ………….. kondisi ketuban……..

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahirtanggal :…………… Jam………………sex………………..
Kelahiran : tunggal/ gemelli..................
NILAI APGAR

TANDA NILA JUMLAH

I
0 1 2
Denyut jantung { } tidak ada { } < 100 { } > 100
Usaha nafas {} {} {}
O tidak ada O lambat O menangis kuat
Tonus otot {} {} {}
O lumpuh O extremitassedikit O gerakan aktif
fleksi
Iritabilitas {} {} {}
reflex O tidak O gerakan sedikit O reaksi melawan
bereaksi

Warna {} {} {}
O biru/ pucat O tubuh kemerahan, O kemerahan
tangan & kaki biru
Ket: { } penilaian menit ke•1 O penilaian menitke•5

Tindakan resusitasi
………..
Plasenta: berat
……….. tali pusat: panjang ………..….

Ukuran: ……….. Jumlah pembuluh darah ……………

Kelainan ……….. kelainan ……………

PEMERIKSAAN FISIK

Umur:…………… hari,.....................jam
BB.......................................gram
PB..........................................cm
O bentuk………
Lingkarkepala.............................cm
Lingkardada...............................cm
Lingkarperut...............................cm O keluaran
Mulut Osimetris
Bentuk: O bulat O palatummole
O lain• lain O palatum durum
Kepala: Omolding O gigi
O kaput Hidung O lubang hidung
O keluaran
Ubun• ubun O besar……….. Leher O pergerakanleher
 O sutura ………….. O mengisap O babinski
Mata posisi………… O menggemgam O menangis
O kotoran O berjalan
O perdarahan O tonus leher
Pergerakan Oaktif
O Kurang
Dada O simetris
O asimetris
ORetraksi
Olain•lain
Jantung& paru• paru O
normal Bunyinafas Ongorok
Olain• lain
Pernafasan.....................x/ menit
Denyut jantungX/menit
Perut O Lembek
O kembung
Obenjolan
O Bising usus….x/menit
Lanugo……………
Vernix………………..
Mekonium…………………
PUNGGUNG
Keadaanpunggung Osimetris
O asimetris
Garis telapak kaki ………….
Posisi O kaki
O tangan
STATUS NEUROLOGI
Reflex Otendon
(nilaisemua) O moro
O rooting
TUBUH ispadi O
Warna testis
Perempuan ………
Labiaminora Omenonjol
O O tertutup
p labiamayora O keluaran
i ……… O Kelainan
n Anus……………
k EKSTREMITAS
O Jaritangan O kelainan…
p Jarikaki O kelainan
u Pergerakan O tidakaktif
c O asimetris
a O tremor
t O rotasi paha
O Nadi brachial………..
s Femoral………..
i NUTRISI
a Jenismakanan O ASI
n O PASI
o O Lainlain ……….
s ELIMINASI
i BAB pertama, tanggal………. Jam…….
s BAK pertama, tanggal………. Jam………….
O DATA PENUNJANG
k (Lab, psikososial, dll.)
u
n KESIMPULAN
i
n
g

Fleksibilitas……………..
Tulangpunggung Okelainan
O normal
Genitalia
Laki•laki O hipospadi
Oe
p
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN IBU NIFAS

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.Syarifah
Umur : 20 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Babakan
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Bangsa Indonesia
Pendidikan :
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
NoRegister :
Diagnosa medis :
Tanggal persalinan :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jeniskelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungandenganpasien:
Alamat :
B. ALASAN MASUKRS
C. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI
D. RIWAYAT KESEHATAN
SEKARANG PQRST
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan tidak pernah mengidap penyakit tertentu dan ini adalah hamil pertama.
 F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram 3 generasi (kehamilan kembar, gangguan mental, penyakit yang
dapat diturunkan, penyakit yang dapat ditularkan).

G. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche
2) Lamanya haid : 6-7 hari
3) Siklus :
4) Banyaknya :
5) Sifat darah (warna, bau, cair/ gumpalan, dismenor)
6) HPHT
7) Taksiran persalinan
b. Riwayat perkawinan (suami dan istri)
1) Usia perkawinan :
2) Lama perkawinan :
3) Pernikahan yang ke : 1 (pertama)
c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil : tidak ada
2) Waktu & lamapenggunaan
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut
4) Jeniskontrasepsiyangakandilaksanakansetelahpersalinansekarang
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga

2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
G….. P…… A…..
Tgl Umur Jenis Tempat Jenis Masal Keadaan
No partus kehamilan partus penolong kelamin BB ah anak

Hamil Lahir Nifas Bayi

 b. Riwayat kehamilan sekarang
1) Klienmerasahamil............Bulan
2) Keluhan waktu hamil
3) Gerakan anak pertamadirasakan
4) Imunisasi
5) Penambahan BB selamahamil
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak
7) Tempat pemeriksaan & hasil pemeriksaan
c. Riwayat persalinan sekarang
1) P2A0
2) Jenis persalinan : Normal
3) Lama persalinan
4) Perdarahan
5) Jenis kelamin bayi. BB……. PB…..
6) APGAR skor bayi……….

H. DATA BIOLOGIS

1. Aktivitas kehidupan sehari-hari/ activity daily living (ADL)

N ADL Sebelum Setelah
O (Activity Daily Living) Melahirkan Melahirkan
1 NUTRISI:
MAKAN
• jenis menu
• frekuensi
• porsi
• pantangan
• keluhan
MINUM
• Jenis minuman
• Frekuensi
• Jumlah
• Pantangan
• Keluhan
 2 ISTIRAHAT & TIDUR
MALAM
• berapa jam
• dari jam …..s.d. jam….
• Kesukarantidur
SIANG
• berapa jam
• dari jam …..s.d. jam….
• Kesukaran tidur

3 ELIMINASI
BAK
• frekuensi
• jumlah
• warna
• bau
• kesulitan
BAB
• Frekuensi
• jumlah
• warna
• bau
• kesulitan
4 PERSONAL HYGIENE
MANDI
• frekuensi
• menggunakan sabun
• frekuensi gosokgigi
• gangguan

BERPAKAIAN
• frekuensi gantipakaian
5 MOBILITAS & AKTIVITAS
• Aktivitas yangdilakukan
• Kesulitan

2. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilanumum :
Kondisiumum :
Tingkatkesadaran :
TTV(T,N,R, S) :
BB/ TB :
b. Sistempernafasan(IPPA) :
c. Sistem kardiovaskuler (IPPA: TD, nadi, sianosis, konjungtiva, bunyi jantung,
 extremitas {edema, homan sin, varises, CRT}).
d. Sistem pencernaan (IPPA: kelembapan membran mukosa, edema, BU,
hemoroid)
e. Sistem persyarafan (IPPA: status mental, kejang, refleks patela).
f. Sistem panca indra (IPPA: fungsi penglihatan[pandangan kabur,
pandangan berkunang•kungan], pendengaran, penciuman, pengecapan,
perabaan).
g. Sistem perkemihan (IPPA: palpasi kandung kemih, berkemih
berlebihan, hematuri).
h. Sistem integumen (IPPA: hiperpigmentasi, kloasma gravidarum, turgor, striae,
luka SC [karakteristik]).
i. Sistem endokrin (IPPA: pembesaran kelenjar tiroid, tremor).
j. Sistem muskuloskeletal (IPPA: masaa tonus otot, kekuatan otot, ROM, deformitas,
diastasis rektur abdominis [lebar, panjang]).
k. Sistem reproduksi (IPPA: payudara [pembesaran, hiperpigmentasi areola, keadaan
putting susu, ASI/ kolostrum, bengkak, bendung/ massa, kebersihan], Uterus
[TFU, posisi uterus, konsistensi uterus], genitalia externa [edema, varises, lochea,
kebersihan, laserasi/ kaji tanda REEDA].

I. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
Pengetahuan cara pemberian ASI danmerawat bayi, rencana pemberian ASI, jenis
kelaminyangdiharapkan, yangakanmembantumerawat bayidi rumah, kehamilan ini
diharapkan.
b. Persepsidiri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan,
perubahan yang dirasa setelah hamil.
c. Konsep diri
Gambaran diri, peran, ideal diri, identitas diri, harga diri.
d. Hubungan/ komunikasi
Bahasa sehari• hari, kejelasan bicara, relevan, mampu mengerti orang lain.
e. Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual, pemahaman terhadap fungsi seksual.
2. Spiritual
Sumber kekuatan, Tuhan, agama, kepercayaan, sistem nilai dan kepercayaan

J. DATA PENUNJANG
Laboratorium, radiologi, pemeriksaan tambahan (USG, amniosintesis)

K. PENGOBATAN
1. Analisa Data
Data KemungkinanEtiologi Masalah

2. Perencanaan & ImplementasiKeperawatan

No Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

3. Catatan Perkembangan
No Hari/Tanggal Catatan Paraf/ Nama Jelas
Perkembangan
S
O
A
P
I
E
 PENILAIAN SIKAP
PESERTA DIDIK PADA PRAKTIK KLINIK MATERNITAS

NAMA PESERTA DIDIK : ………………………………………..

NIM : ………………………………………..
MATAAJARAN : ………………………………………..
RUANG PRAKTIK : ………………………………………..
TANGGAL PENILAIAN : ………………………………………..

No Aspek yang dinilai Nilai

1. Disiplin:
Selaluhadirtepatwaktusesuaijadwaldantepatwaktudalam menyelesaikan tugas
Berpakaian sesuai dengan ketentuan
Efektif menggunakan waktu praktik untuk mencapai kompetensi/tujuan
pembelajaran

2. Tanggung jawab:
Melaksanakanasuhankeperawatanyangmenjaditanggungjawabnya dengan
baik
Mengerjakan seluruh tugas dengan baik Mentaati
tata tertib yang diterapkan
Tidak melempar tanggung jawab pada orang lain
3. Inisiatif:
Mengikuti proses pengalaman belajar praktik klinik dengan sungguh• sungguh
Memiliki kemauan tinggi untuk mencapai tujuan PKK Proaktif
selama mengikuti PKK
Mandiri dalam mengerjakan tugas
 4. Kreatifitas:
Dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk mencapai tujuan PKK
Menggunakan berbagai sumber belajar untuk mencapai tujuan PKK
Dapat menyelesaikan masalah/kesulitan yang ada
Mampu memodifikasi lingkungan untuk mencapai tujuan PKK
5. Kerjasama:
Dapat bekerja sama dengan baik dengan teman
Dapat bekerja sama dengan baik dengan klien dan keluarga Dapat
bekerja sama dengan baik dengan perawat
Dapat bekerja sama dengan baik dengan tim kesehatan

Kriteria penilaian :
Nilai 4 peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
Nilai 3 peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai2pesertadidikmemenuhi 2aspekyangdinilai
Nilai 1 peserta didik memenuhi hanya 1 aspek yang dinilai

Nilai: jumlah nilai yang ada=………

20
 FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK PESERTA DIDIK
PADA PRAKTIK KLINIK MATERNITAS

NAMAPESERTADIDIK : ...................................................
NIM : ....................................................
MATAAJARAN : ....................................................
RUANGAN PRAKTIK : ....................................................
KASUS : ....................................................
TANGGAL PENILAIAN : ....................................................
No. Aspek yang Dinilai Nilai Bobot Nilai x
Bobot
1 Pengkajian (20%) : 20
1. Mempersiapkan alat dengan lengkap dan
siap pakai.
2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar
dan sistematis.
3. Pengkajian dilakukan secara komprehensif.
4. Mendokumentasikan data hasil pengkajian
dengan benar dan valid.
2 Diagnosa Keperawatan (10%) : 10
1. Mengklasifikasikandatasenjangsesuaidengan
masalah keperawatan.
2. Menggunakan teori dalam
mengidentifikasi penyebab
timbulnyamasalah.
3. Merumuskan masalah keperawatan dengan benar.
4. Menegakkandiagnosakeperawatanberdasarkan
prioritas masalah denganbenar.
3 Perencanaan (20%) : 20
1. Menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi
dengan SMART.
2. Perencanaanyangdibuatdapatmenyelesaikan
masalah.
3. Menggunakan landasan teori.
4. Perencanaandisusunsesuaidengan
prioritas kebutuhan klien.

4 Implementasi (30%) : 30
1. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan
lengkap dan siap pakai.
 No. Aspek yang Dinilai Nilai Bobot Nilai x
Bobot
2. Tindakandilaksanakan dengan
tepatdan sistematis.
3. Memperlihatkan sikap yang etis
selama melaksanakan tindakan.
4. Mendokumentasikan setiap tindakan dengan
benar.
5 Evaluasi (10%) : 10
1. Evaluasi dilakukan mengacupada tujuan
dan kriteria evaluasi.
2. Melakukan evaluasi formatif dan sumatifpada
setiap diagnosakeperawatan.
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi
dengan benar.
4. Membuat rencana tindak lanjut sesuai dengan hasil
evaluasi.

6 Responsi (10%) : 10
1. Mampu menjawab dengan benar dan logis.
2. Percayadiridantidakragu•ragudalammenjawab.
3. Menerima feedback yangdiberikan.
4. Bersediamemperbaikikekurangansesuai
dengan feedback.

Jumlah

Kriteria penilaian :
• Nilai4apabilapesertadidikmemenuhi4aspekyangdinilai.
• Nilai3apabilapesertadidikmemenuhi3aspekyangdinilai.
• Nilai2apabilapesertadidikmemenuhi2aspekyangdinilai.
• Nilai 1 apabila peserta didik hanya memenuhi 1 aspek yang dinilai

Nilai = Jumlah nilai x bobot =

24
Rekomendasi Instruktur :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
PesertaDidik Instruktur

(.............................) (.............................)
FORMAT PENILAIAN LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN

Nama PesertaDidik : ...........................................................................

NIM : ...........................................................................
Mata Ajaran : ...........................................................................
RuanganPraktik : ...........................................................................
Kasus : ...........................................................................
TanggalPenilaian : ...........................................................................

No. Aspek yang Dinilai Nilai

1 Pengkajian :
1. Datalengkap, komprehensifdanvalidsesuaikondisiklien.
2. Memuat datafokus dan spesifik sesuai dengan kasus.
3. Menggunakan berbagai sumber data baik primer
maupun sekunder.
4. Analisa data memuat pengelompokkan data senjang,
identifikasi, penyebab, danrumusanmasalahdengan
benar.
2 Diagnosa Keperawatan :
1. Rumusan diagnosa ditulis dengan benar (memuat
unsur: masalah, penyebab,
dandatayangmendukung).
2. Diagnosakeperawatandituliskandenganlengkapsesuai
dengan prioritas masalah.
3. Menggunakanteoridalam menegakkandiagnosa
keperawatan.
4. Penulisan diagnosa dilengkapidengan tanggal ditemukan Dx
dan rencana dipecahkan serta paraf peserta didik.
3 Perencanaan :
1. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi
kaidah SMART.
2. Perencanaanmengacupadaupayauntukmengatasi
diagnosa.
3. Setiaprencanadidasariolehalasan(rasional) yanglogis.
4. Penulisan rencanadisusunsesuai dengan prioritas kebutuha klien

4 Implementasi :
1. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah
dibuat.
 No. Aspek yang Dinilai Nilai
2. Implementasi dituliskan sesuai dengan
urutan pelaksanaannya.
3. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif, dandapat
dimengerti.
4. Penulisanimplementasidilengkapidengantanggaldanjam
pelaksanaantindakansertaparafpelaksanatindakan
tersebut.
5 Evaluasi :
1. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan
kriteria evaluasi.
2. Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan sumatif
pada setiap diagnosakeperawatan.
3. Mendokumentasikanseluruhhasilevaluasidenganbenar.
4. Penulisanevaluasidilengkapidengantanggal, jam, respon
klien, dan paraf pelaksana evaluasi tersebut.
Jumlah
Kriteria penilaian :
• Nilai4apabilapesertadidikmemenuhi4aspekyangdinilai.
• Nilai3apabilapesertadidikmemenuhi3aspekyangdinilai.
• Nilai2apabilapesertadidikmemenuhi2aspekyangdinilai.
• Nilai 1 apabila peserta didik hanya memenuhi 1 aspek yang dinilai Nilai
= Jumlah nilai x 100%
20
Rekomendasi Instruktur :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
PesertaDidik Instruktur

(.............................) (.............................)