Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn.M Dengan Gangguan ......

Di Ruang Poliklinik Penyakit Dalam

RS. Oto Iskandar Dinata

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Tn.M
Umur/ttl : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Suku/Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk : 15 Juli 2022
Tanggal Pengkajian : 17 Juli 2022
No. Medrec : 000000000001
Diagnosa Medis :-
Alamat : Pasteur

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Nn.D
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Pasteur
 c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Klien masuk RS. Oto Iskandar Dinata tanggal 15 juli 2022 dengan
keluhan demam sudah 2 minggu. Klien juga mengatakan sulit untuk
beribadah karena sakitnya.

b) Keluhan Utama Saat Dikaji

Kakinya bengkak sebesar kaki gajah, Klien mengatakan skala nyeri nya 3
di area lipatan paha, genital sampai ujung kaki. klien juga merasa sulit
untuk beraktifitas fisik. Kulit kakinya mulai ada yang rusak.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit yang
dialami sekarang.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang
sama, penyakit menurun atau penyakit menular.
d. Pola aktivitas sehari-hari
Meliputi pola ADL antara kondisi sehat dan sakit, didentifikasi hal hal yang
memperburuk kondisi klien saat ini dari aspek ADL. Meliputi:

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 2 3 4
1 Nutrisi Nutrisi Nutrisi
a. Makan a. Makan a. Makan
- Frekuensi - 2x/hari - 3x/hari

- Jenis - Makan Pedas - bubur

- Porsi - 1 Porsi - ¼ Porsi

- Keluhan tidak nafsu makan
- Keluhan - tidak ada dan terasa mual sehingga
klien enggan untuk mak

2
 - Pantangan - tidak ada - tidak ada

b. Minum b. Minum b. Minum

- Frekuensi - 5x250cc - 6x250cc

- Jumlah - 1250cc - 1500cc

- Jenis - air mineral - Air mineral

- Pantangan - tidak ada -Tidak ada

2 Eliminasi Eliminasi Eliminasi

a. BAB a. BAB a. BAB
- Frekuensi - 2x/Hari - 1x/Hari

- Konsistensi - padat - padat

- Warna - kuning kecoklatan - kuning kecoklatan

- Keluhan - tidak ada - tidak ada

b. BAK b. BAK b. BAK

- Frekuensi - 4x/Hari - 4x/Hari

- Jumlah - 400cc - 300cc

- Warna - kuning - kuning

- Keluhan - tidak ada - tidak ada

3 Istirahat Tidur Istirahat Tidur Istirahat Tidur

- Siang - tidak ada - 2 Jam

- Malam - 8 jam - 5 Jam

- Keluhan - tidak ada - klien sulit tidur karena

kondisinya yang sekarang
3
4 Personal Hygiene Personal Hygiene Personal Hygiene
- Mandi - 2x/hari - 2x/hari

- Gosok gigi - 1x/hari - 2x/hari

- Keramas - 1x/hari - 1x/3 hari

- Gunting kuku - 1x/2 minggu - 1x/2 minggu

5 Aktivitas Kegiatan sehari-hari Klien Klien hanya berbaring
adalah sebagai pekerja ditempat tidur, aktivitas
karyawan swasta dibantu oleh istrinya

e. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Penampilan : klien tampak lemas

Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg.
Nadi : 84x/menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu : 39 C

b) Pemeriksaan Fisik Persistem

(1) Sistem Pernafasan

4
 Inspeksi lubang hidung klien simetris antara lubang kiri dan kanan,
lubang hidung tampak bersih, tidak ada lesi, tidak terdapat pernapasan
cuping hidung, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, tidak
terdapat sianosis, pengembangan dada simetris. palpasi tidak ada nyeri
tekan pada hidung dan dada, perkusi toraks sonor, auskultasi bunyi
nafas vesikuler, tidak terdapat suara napas tambahan seperti ronchi
maupun wheezing pada semua lapang paru.

(2) Sistem Cardiovaskuler

Inspeksi konjungtiva anemis, bibir tidak sianosis, tidak ada pembesaran
vena jugularis, ictus cordis tidak tampak dan tidak teraba pada
permukaan dinding dada di ICS 5 midklavikula sinistra, tidak terdapat
nyeri tekan, nadi karotis maupun radialis teraba kuat, akral dingin, CRT
<4 detik, auskultasi bunyi jantung murni regular (S1-S2).

(3) Sistem Pencernaan

Pada saat di inpeksi bibir klien tampak simetris, mukosa bibir tampak
lembab, rongga mulut dan lidah kotor, gigi lengkap berjumlah 32 buah,
gigi tampak bersih, ada nyeri di area lipatan paha, genital sampai ujung
kaki dengan skala nyeri 3.

(4) Sistem Endokrin

Inspeksi pergerakan leher baik dibuktikan dengan klien dapat menengok
ke kiri dan kanan, palpasi tidak teraba adanya pembesaran kelenjar
tiroid maupun kelenjar getah bening, tidak ada nyeri tekan pada leher.

(5) Sistem Penglihatan

Posisi mata simetris, tidak memiliki tanda-tanda peradangan, reaksi
terhadap cahaya kanan dan kiri bagus dan mata terlihat sayu mata
kornea mata terlihat pucat

(6) Sistem pendengaran

Letak telinga kiri dan kanan simetris, telinga tampak sedikit kotor, tidak
ada lesi, tidak ada nyeri tekan, fungsi pendengaran normal.

(7) Sistem integument

a. Kulit
Kulit klien teraba hangat , warna kulit tidak pucat, tidak ada lesi,
tidak ada erupsi, tidak ada ruam, tekstur normal.
b. Rambut dan kepala
Rambut klien berwarna hitam, rambut berminyak, distribusi
pertumbuhan rambut sedikit carang, kulit kepala sedikit kotor,
tidak terdapat benjolan, nyeri tekan ataupun peradangan
5
 c. Kuku
Warna kuku klien merah muda, tekstur sedikit kasar, kuku terlihat
panjang dan kotor.

(8) Sistem musculoskeletal

Tangan tampak simetris, tidak terdapat lesi, masih aktif bisa di gerakan
dan tidak ada kelemahan, sebelah kiri, jumlah jari lengkap. Gerakan
kaki baik, ada pembengkakan pada kaki. .

(9) Sistem reproduksi

Normal

c. Data Psikologis
a) Status Emosi
Emosi klien tampak stabil dan tenang.
b) Pola Koping
Klien mengatakan menerima penyakit yang diderita dan mengganggap ini sebagai
cobaan yang dialami.
c) Gaya Komunikasi
Klien menggunakan bahasa indonesia dan mampu berkomunikasi dengan baik/klien
sangat kooperatif
d) Konsep diri
a) Gambaran Diri
Klien merasa rendah diri karena perubahan fisiknya.
b) Peran Diri
Klien menyadari peranya sebagai seorang seorang kepala rumah tangga dan
seorang suami untuk istrinya, klien merasakan perannya sedikit terganggu
namun istri dan keluarganya tidak mempermasalahkan itu.
c) Ideal Diri
Klien menyadari idealnya dirinya harus mampu berperan sebagai seorang
suami karna sakit klien kurang mampu mencapai ideal dirinya, namun hal itu
tidak menjadi masalah bagi klien karena istri dan keluarganya mau menerima
keadaanya yang sekarang
d) Harga Diri
Klien merasa rendah diri karena perubahan fisiknya tetapi keluarga mau
menerima keadaan klien sekarang dan selalu memberi dukungan dan
mendoakannya
e) Identitas Diri
Klien menyadari bahwa klien seorang laki laki.
d. Data Sosial

6
 Sosial klien sangat baik terbukti kelurga ataupun sudaranya ada saja yang
menjenguknya setiap hari
e. Data Spiritual
Klien percaya bahwa penyakitnya adalah cobaan dari Allah SWT. Keluarga yang
selalu ada ketika sakit, menjadikannya semangat ketika sembuh

Data Penunjang
No Tanggal Pemeriksa Pemeriksa Hasil Nilai normal

1 17 Juli 2022 11.7 – 15.5

2 17 Juli 2022 35.0 – 47.0

3 17 Juli 2022 3.60 – 11.00

4 17 Juli 2022 140 – 440

5 17 Juli 2022 3.80 – 5.20

Program dan Rencana Pengobatan

NO Tanggal Waktu Nama Dosis Cara
pengkajian obat Pemberian
1 17 juli 2022 08.00 WIB
2 17 juli 2022 08.00 WIB dan
16.00 WIB
3 17 juli 2022 08.00 WIB, 12.00
WIB dan 16.00
WIB

7
ANALISA DATA
No Data senjang Interprestasi Masalah
1 DS : Kerusakan jaringan Nyeri akut
klien mengeluh nyeri
DO :
klien nampak lemah
terdapat nyeri tekan Kerusaan jaringan
skala nyeri 3(1-10)
TTV
TD:120/100 penekanan pada syaraf nyeri
R :18x/menit
N:84x/menit
S: 39C perasaan tidak nyaman

nyeri akut

2 DS : penghisap microfilia dari darah/ Hipertemia

jaringan oleh serangga penghisap darah
Klien mengeluh sudah 2
minggu demam

DO : metamorphosis microfilaria didalam

horpes perantara serangga
TTV

TD : 120/100
membentuk larva rabditiform
RR : 18x/mnt

N : 84x/mnt
penularan larva infektif kedalam kulit
hospes bar, melalui proboscis gigitan
8
S :39C nyamuk

larva masuk kedalam tubul lewat luka

gigitan

menuju pembuluhan darah dan kelenjar

limfe

menjadi cacing dewasa

keruskan kelenjar getah bening

proses inflementasi

demam

hipertemi

9
 3. Ds : Kerusakan saraf perifer Gangguan

Kakinya bengkak ↓ integritas

seperti kaki gajah kulit
Terputusnya kontinuitas jaringan
Do :
↓
Kulit kakinya mulai
ada yang rusak Traumatic jaringan

Kerusakan integritas kulit

4. DS : Perubahan ukuran tubuh Gangguan

Merassa rendah hati ↓ cirta tubuh

DO : Perubahan gambaran diri

Pasien tampak sedih ↓

dengan kondisinya
Gangguan citra tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN

10
No Diagnosa keperawatan Tanggal Nama TTD
ditemukan perawat
1 Nyeri akut berhubungan Fajri
dengan fisiologi : 17 Juli 2022 muhamad
nashiran
DS :
Demam sudah 2 minggu
DO
klien nampak lemah
terdapat nyeri tekan
skala nyeri 4(1-10)
TTV
TD:135/80mmHg
R :22x/menit
N:98x/menit
S:37,1 C

2 Hipertermi brhubungan 17 Juli 2022 Fajri

dengan proses penyakit : muhamad
nashiran
DS :

Klien mengeluh mual

DO :

klien nampak lemas

makan habis 1/4 porsi

mukosa bibir kering

3 Gangguan integritas 17 Juli 2022 Dhila

kulit aibat kelebihan Delfiani
volume cairan : Fadillah
Ds :

Klien juga
mengatakan tidur
11
 nya terganggu
karena nyeriKlien
mengatakan badanya
merasa tidak fresh
saat pagi hari
Do :

Tidur malam hanya

3 jam, siang hanya 2
jam karena tidak
nyaman di bagian
abdomen

4 Perubahan struktur atau

bentu tubuh

12
 INTERVENSI
N Diagnosa INTERVENSI
O Keperawatan TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
1 Nyeri akut nyeri Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238) 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan tindakan Observasi keadaan umum pasien
agen pencedera keperawatan selama 2. Memenuhi kebutuhan
a. Lakukan pengkajian
fisiologis akibat 3x24jam diharapkan (Skala,karakteristik dan nutrisi tubuh
inflamasi mukosa masalah nyeri akut lokasi nyeri) 3. Tarik nafas dalam dapat
lambung teratasi dengan membantu mengurangi nyeri
Terapeutik
DS: kriteria hasil : 4. Untuk mengurangi rasa
klien mengeluh nyeri (L.08066) A. Ajarakan Teknik nyeri di bagian perut
nonfarmakologi
ulu hati - Keluhan nyeri 5. Untuk mengurangi rasa
menurun nyeri
- Skala nyeri Edukasi
DO:
menurun dari 3
klien tampak lemas menjadi 1 a. Ajurkan gunakan
skala nyeri 4 (0-10) - Meringis analgetic secara tepat
berkurang Kolaborasi
TTV: - Sikap protektif
TD : 110/60mmHg menurun a. Kollaborasikan

N : 71x/menit pemberian obat

R : 27x/menit analgetic

S : 37,5C
SIKI : Manajemen Nutrisi

Observasi :

a. Monitoring asupan
nutrisi klien
b. Monitor keluhan mual
klien
Terapeutik :

a. Berikan makan dalam

kondisi hangat dan menarik
b. Anjurkan klien makan
dengan porsi sedikit tapi
sering selama 1 jam sekali

1. Untuk mengurangai mual

13
 Kolaborasi dan meningkat nafsu makan

a. Berikan terapi klien.

Setelah dilakukan farmakologi 2. Untuk memenuhi
- Omeprazole
tindakan kebuthan nutrisi klien.
1x 20mg secara IV
2 keperawatan selama - Antasida 2x1 C secara 3. untuk membantu
Resiko defisit nutrisi 2x24 jam dengan oral perbaikan usus.
berhubungan dengan Risiko Defisit nutrisi 4. Untuk mengetahui tingkat
peningkatan asam
ditandai dengan nutrisi klien.
lambung ditandai
dengan kriteria hasil : 5. Sebagai evaluasi awal
klien mengatakan SIKI : Dukungan Tidur untuk mengetahui kemajuan
DS : sudah tidak mual intervensi
Observasi :
- klien tampak a. Identifikasipola
Klien mengeluh mual
aktivitas dan tidur
segar
DO : - makan habis
Terapeutik
klien nampak lemas 1 porsi
- mukosa bibir a. Kontrol linkungan
makan habis 1/4 porsi dengan mengurangi
lembab kebisingan
mukosa bibir kering - nafsu makan b. Tetapkan jadwal tidur
rutin
meningkat
Edukasi

a. Ajarkan menepati
kebiasaan waktu tidur
b. Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainya

1. Agar mengetahui pola

aktivitas dan tifdur
klien sebagai bahan
Setelah dilakukan evaluasi kemajuan
Tindakan asuhan intervensi
keperawatan selama 2. Kebisingan pada
2 x 24 jam masalah ruangan dapat
gangguan pola tidur mengakibatkan
dapat terasi dengan peningkatan tekanan

14
 kriteria hasil : darah dan frekuensi
nadi
- Keluhan sulit tidur 3. Agar pola tidur
3. menurun teratur
- Keluhan tidak 4. Agar membuat klien
puas tidur dapat tidur dengan
menurun nyenyak
Gangguan pola tidur - Keluhan sering
berhubungan degan terjaga menurun
nyeri uluh hati ditandai - Keluhan pola tidur
berubah menurun
dengan :
Keluhan istirahat
Ds :
tidur menurun
- Klien
mengatakan tidur nya
terganggu karena nyeri
- Klien mengatakan
badanya merasa tidak
fresh saat pagi hari
Do :

Tidur malam hanya 3

jam, siang hanya 2 jam
karena tidak nyaman di
bagian abdomen

PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF

No. Hari/tanggal Jam Diagnosa Implementasi TTD
Dx Keperawatan
1. Minggu 07.30 Nyeri akut 1. Melakukan monitoring
17 Juli 2022 WIB berhubungan dengan Skala nyeri 3 (3-10)
agen pencedera 2. Melatih teknik nafas
fisiologis akibat dalam pada klien
inflamasi mukosa 3. Melakukan kompres
hangat pada ulu hati
lambung
untuk mengurangi nyeri
4. Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri pada
ulu hati dan distraksi
dengan menonton film
atau mendengarkan
15
 musik untuk
mengurangi nyeri
2. Minggu 08.40 Resiko defisit nutrisi 1. Monitor keluhan mual
17 Juli WIB berhubungan dengan klien
peningkatan asam 2. Memberikan makan
lambung dalam kondisi hangat
dan menarik
3. Anjurkan klien makan
dengan porsi sedikit tapi
sering selama 1 jam
sekali
4. Memberikan
Omeprazole 1 x 20mg
secara IV
- Memberikan
Antasida 2 x 1 C
Secara oral

3. Minggu 09.30 Gangguan pola tidur 1. Identifikasi pola

17 Juli 2022 WIB berhubungan degan aktivitas dan tidur
nyeri uluh hati 2. Mengontrol lingkungan
dengan mengurangi
kebisingan
3. Tetapkan jadwal tidur
rutin
4. Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
5. Mengajarkan teknik
relaksasi otot autogenik
atau cara
nonfarmakologi lainya.

1. Senin 18 juli 07.30 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian

2022 WIB berhubungan dengan skala nyeri 1 (0-10)
agen pencedera 2. Melatih teknik nafas
fisiologis akibat dalam pada klien
inflamasi mukosa
lambung

2. Senin 18 juli 08.40 Resiko defisit nutrisi 1. Monitor keluhan mual

2022 WIB berhubungan dengan klien
peningkatan asam 2. Memberikan makan
lambung dalam kondisi hangat
dan menarik

16
 3. Senin 18 juli 09.30 Gangguan pola tidur 1. Mengidentifikasi pola
2022 WIB berhubungan degan aktivitas
nyeri uluh hati 2. Kontrol linkungan
dengan mengurangi
kebisingan

EVALUASI SUMATIF
Tanggal DP SOAPIER paraf

19 Juli 1. S : - klien mengatkan nyeri berkurang Dhila delfiani

2022 O: - skala nyeri 3 (0-10)
- TTV
- TD: 110/70
- N : 22x/menit
- S : 36,5C
A: masalah teratasi
P: hentikan investasi (klien pulang)

2. S:- klien mengatakan sudah tidak mual

- nafsu makan membaik
O: klien tampak segar
A: masalah teratasi
P : hentikan investasi (klien pulang)

S : klien mengatakan sudah bisa tidur dengan nyaman

O:
- Keluhan sulit tidur menurun
- Keluhan tidak puas tidur menurun
- Keluhan sering terjaga menurun
- Keluhan pola tidur berubah menurun
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

17
18