ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A G1POA0 HAMIL 40 MINGGU DENGAN

PERSALINAN SPONTAN DI RUANG VK RSUD R SYAMSUDIN S.H

Tanggal pengkajian : 14 april 2020

Waktu : 13.00 WIB

Oleh : Ajeng Suryantika

A. Pengkajian
Identitas Klien
1. Nama : Ny.A
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Suku/bangsa : sunda
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat :-
Status : Menikah
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.X
Umur :-
Jenis Kelamin :-
Agama :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Hubungan dengan klien : Suami
3. Riwayat kesehatan
a. Alasan masuk
Klien mengatakan hamil 40 minggu, sudah mules-mules sejak pukul 08.00
WIB, keluar flek-flek dan lendir darah.
b. Keluhan utama
Klien mengatakan mules
c. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan mules, mules tetasa seperti ingin buang air besar, mules
dirasakan bertambah apabila uterus berkontraksi, mules berkurang ketika
tidak ada kontraksi, dan bertambah saat ada kontraksi
d. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit dimasa lalu
e. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan
f. Riwayat ginekologi
1) Menstruasi pertama : saat sekolah SD (usia 12 tahun)
2) Siklus haid : 28 hari
3) Lamanya : 7-8 hari
4) Keteraturan : Teratur
5) Mengganti balutan : 3-4 kali sehari
g. Riwayat perkawinan, kehamilan dan persalinan
Klien mengatakan ini merupakan perkawinan pertamamua, dan ini juga
merupakan kehamilan pertamanya juga.
h. Riwayat kontrasepsi
Klien mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
i. Riwayat obstetri
Klien belum pernah mempunyai anak, dan saat ini merupakan kehamilan
pertamanya, klien dengan G1P0A0 dengan usia kehamilan
j. Pemeriksaan kehamilan
Klien melakukan pemeriksaan kehamilan dari trimester I,II dan III ke bidan,
tidak ada keluhan, dan pemeriksaan normal. Klien melakukan pemeriksaan
sebanyak 7 kali selama kehamilan.
k. Tafsiran partus dan kehamilan
1) Tafsiran partus
- HPHT : 20 Januari 2018
20 01 2018
+7 +9 +0
27 -10 - 2018
- TP : 27 Oktober 2018
2) Hitungan HPHT

Bulan Hari Rumus Neagle

1 11
2 28
3 31
4 30
5 31
6 30
7 31
8 31
9 30
10 31
11 30
12 31
1 31
2 28
3 31
4 14
449
4. Data biologis dan fiisologis

No Pola kebiasaan Sebelum hamil Saat hamil Keluhan lain

1 Nutrisi
1) Makan
Frekuensi 3 kali 3-4 kali
Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
Porsi 1 porsi 1 porsi Tidak ada keluhan
2) Minum
Frekuensi 5--8 gelas 5--8 gelas
Jenis Air putih Air putih

2 Eliminasi
1) BAK
Frekuensi 4 kali sehari 4-5 kali sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih Tidak ada keluhan
2) BAB
Frekuensi 1-2 kali sehari 1-2 kali sehari
Konsistensi padat padat
3 Istrahat dan tidur Tidak ada keluhan
1) Siang
Lama 1-2 jam sehari 1-2 jam sehari
2) Malam
 Lama 6-8 jam 6-8 jam
4 Kadang dibantu atau
Aktifitas fisik Beraktifitas mandiri Tidak ada keluhan
mandiri
5 Personal hygiene
- Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari
Tidak ada keluhan
- Keramas 3 kali seminggu 3 kali seminggu
- Gosok gigi 2 kali sehari 2 kali sehari

5. Keadaan klien
a. Keadaan spiritual
Klien mengatakan bahwa klien selalu berdoa agar diberikan kelancaran kelahirannya.
b. Keadaan psikologis
Klien terlihat tenang, terkadang klien juga tidak tenang, namun saat ditanya oleh perawat, klien kooperatif.
c. Keadaan sosial dan budaya
Klien mengatakan hubungannya dengan keluarga dan suaminya baik baik saja terjalin harmonis.
6. Pemeriksaan penunjang
14 April 2020

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 11,2 mg/dL 12-14 mg/dL
GDS 112 mg/dL
Protein urine Negatif (-) Negatif (-)
Aseton Negatif (-) Negatif (-)

7. Riwayat pengobatan
8. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital
- TD : 120/80 mmHg - BB : 55 kg
- RR : 18x/menit - TB : 157 cm
- N : 80x/menit
- S : 36,80C
b. Pemeriksaan fisik terfokus (persistem)
1) Sistem kardiovaskular
TD : 120/80 mmHg, N : 80x/menit, CRT <2 detik, konjungtiva tidak anemis,
2) Sistem pernafasan
RR : 180x/menit, tidak ada pernafasan cuping hidung,
3) Sistem pencernaan
Mukosa bibir lembab, gigi lengkap, tidak ada konstipasi (tidak ada permasalahan saat BAB)
4) Sistem reproduksi
a) Leopold I
TFU ... cm, presentasi di fundus yaitu bokong (bulat lembek)
b) Leopold II
Presentasi di sebelah kiri perawat yaitu punggung janin (saat diraba dirasakan datar seperti papan),
disebelah kanan perawat yaitu bagian-bagian kecil janin (eksremitas), kepala dibagian bawah, DJJ
130x/menit.
c) Leopold III
 Presentasi bawah janin yaitu bulat keras melenting (kepala), sudah masuk pintu atas panggul,
d) Lepold IV
Sebagian besar sudah masuk PAP
5) Sistem integumen
Adanya linea nigra dibagian kulit perut
6) Sistem persyarafan
7) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid
B. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Kala I Kontraksi uterus
DS :
- klien mengeluh nyeri dan Merangsang pusat nyeri
mules
DO : Korteks celebri
- klien terlihat meringis
TTV Nyeri dipersepsikan
- TD
- RR Gangguan rasa nyaman nyeri
- N
- S
HIS >> 4x10’x25’’
Kala II Penurunan kepala Nyeri
DS : klien mengatakan mulas
semakin kuat dan ingin Dilatasi maksimal
mengedan
DO : Penekanan pada parineum
TTV
- TD : 120/80 mmHg Nyeri
- RR : 18x/menit
- N : 80x/menit
- S : 36,80C
HIS >> 5x10’x45’’
Kala III Kontraksi Uterus Resiko kekurangan cairan
DS : klien mengeluh nyeri
Iskemia otot-otot uterus
DO : klien tampak lemas,
Cavum Uteri Mengecil ( involusio
keluaran darah >250ml
uterus)
- TD : 120/80 mmHg
Plasenta Terlepas
- RR : 18x/menit
- N : 80x/menit Pengeluaran darah pervaginam
- S : 36,80C
Resiko Perdarahan
Kala IV
DS : klien mengatakan lemas
DO : klien tampak lemas
- TD
 - RR
- N
- S
Pemeriksaan Kala IV
Kandung
Jam TD N RR S Kontraksi Pendarahan TFU
kemih
Batasan 1 jari dibawah
22.00 WIB 120/80 84 19 37,2 Baik (keras) Kosong
normal (20 ml) pusat
Batasan 1 jari dibawah
22.15 WIB 120/80 80 19 37,2 Baik (keras) Kosong
normal (20 ml) pusat
Batasan 1 jari dibawah
22.30 WIB 120/80 80 19 37,2 Baik (keras) Kosong
normal (20 ml) pusat
Batasan 1 jari dibawah
22.45 WIB 120/80 80 20 37,2 Baik (keras) Kosong
normal (20 ml) pusat
Batasan 2 jari dibawah Berkemih,
23.15 WIB 120/80 80 20 37,2 Baik (keras)
normal (20 ml) pusat urin 200 ml
Batasan 2 jari dibawah
23.30 WIB 120/80 80 20 37,2 Baik (keras) Kosong
normal (20 ml) pusat

C. Diagnosa Keperawatan
1.
D. Intervensi Keperawatan

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan Rasional
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
E. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal dan waktu Implementasi Evaluasi