TUGAS KELOMPOK PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KEPERAWATAN
( Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan )

Disusun Oleh :

Nadia Nopelia ( 221FK01010 )

Renata Aulia Agista ( 221FK01011 )

Eneng Tiya Hartini ( 221FK01018 )

Dini Nur Baety ( 221FK01024 )

Azmalyah Nur Anida ( 221FK01042 )

PROGAM STUDI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG
2023
 Soal Kasus
Klien bernama Tn. X berusia 32 tahun, dengan nomor rekam medik 0140568, jenis kelamin
laki-laki, beragama Islam, belum menikah, pekerjaan pegawai swasta, pendidikan terakhir
SMA dan bertempat tinggal di Kelapa Dua Bandung , sumber informasi dari klien, keluarga
dan status rekam medik. Klien masuk RSHS Bandung pada tanggal 10 Januari 2022.

Keluhan utama klien saat dilakukan pengkajian tanggal 15 Februari 2022 nyeri di daerah
perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah, faktor pencetus berubah posisi dan
melakukan aktivitas sedang seperti berjalan, karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8,
intensitas 30 menit, timbul keluhan mendadak. Nyeri semakin berat bila klien beraktivitas
sedang seperti berjalan dan berkurang saat klien tiduran dengan posisi semi fowler dan
setelah diberikan obat Paracetamol 2 x 500 mg via oral. Klien mual, tidak selera makan, perut
terasa begah, berat badan turun 2 kg, makanan habis ½ porsi. Klien mengatakan minum
dalam sehari kurang lebih 1 ½ liter.

Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan data: Keadaan umum: sedang, kesadaran: compos
mentis, GCS: 15 (E: 4, M: 6, V: 5), klien meringis sambil memegang bagian yang nyeri perut
kanan atas. Tekanan darah: 100/70 mmHg, nadi: 128 x/menit, pernafasan: 22 x/menit, Suhu:
36.3o C. BB saat ini: 57 kg, BB sebelum sakit: 59 Kg, tinggi badan 164 cm, BBI: 57.6-70.4
kg. Makanan yang di sajikan habis ½ porsi, LILA: 24 cm, lingkar perut: 90 cm, konjungtiva
anemis, warna kulit pucat, akral dingin, sklera ikterik, CRT: 4 detik. Pemeriksaan inspeksi
permukaan Abdomen asites, auskultasi: Peristaltik (+), bising usus 8 x/menit, palpasi: Perut
kembung, nyeri tekan di rasakan pada kuadran kanan atas, terdapat pembesaran hepar/hepar
teraba, perkusi: Dullness pada daerah kanan atas, timpani pada kuadran yang lain.

Pemeriksaan penunjang tanggal 30 Juli 2017: Hemoglobin ↓ 7.8 g/dL (13.2 - 17.3 g/dL),
Hematokrit ↓ 27 % (33 - 45 %), Leukosit ↓ 2.7 ribu/ul (5.0 - 10.0 ribu/uL), Trombosit ↓ 55
ribu/ul (150 - 440 ribu/uL), Eritrosit ↓ 3.40 juta/uL (4.40 - 5.90 juta/uL), VER 80.5 fl (80.0 -
100.0 fL), HER ↓ 23.1 pg (26.0 - 34. 0 pg), KHER ↓ 28.7 g/dl (32.0 - 36.0 g/dL), RDW ↑
17.8 % (11.5 - 14.5 %).

Pemeriksaan Rontgen thorax tanggal 30 Juli 2017 kesan: Cor dan pulmo dalam batas
normal. Pemeriksaan ultrasongrafi tanggal 29 Juli 2017 hasil: Sirosis hepatis, splenomegaly
dan asites. Terapi obat tanggal 30 Juli 2017: Ciprofloxacin 2 x 400 mg (jam 06.00 dan jam
18.00) via drip, Cefotaxime 3 x 1 gr (jam 10.00, jam 18.00 dan 21.00) via IV, Omeprazole 2
x 40 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via IV, Sukralfat 2 x 500 mg (jam 06.00 dan jam 18.00)
via oral, Paracetamol 2 x 500 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral, Kalium klorida (KSR) 2
x 1200 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral, Laktulak 2 x 60 ml (jam 06.00 dan jam 18.00)
via oral, Vit K 2 x 10 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip. Tanggal 31 Juli 2017:
Furosemide 1 x 40 mg  Dokumentasi Keperawatan  18 (jam 10.00) via oral,
Spironolakton 1 x 100 mg (jam 10.00) via oral. Klien mendapat Diet TKTP 2100 kkal.

2
 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. X Dengan Gangguan Sistem Metabolik (Hepaitis) di
Ruang … Rumah Sakit…

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Tn. X
Umur/ttl : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Pernikahan : Belum Menikah
Suku/Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk : 10 Januari 2022
Tanggal Pengkajian : 15 Januari 2022
Tanggal Operasi :-
No. Medrec : 0140568
Diagnosa Medis : Hepatitis
Alamat : Kelapa dua Bandung

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. P
Umur : 22thn
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
● Hubungan dengan klien : Adik
Alamat : Kelapa dua Bandung

3
 c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Klien mengeluh nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan
dibelakang tengah
b) Keluhan Utama Saat Dikaji
Pada saat dilakuukan pengkajian tanggal 15 Februari 2022 Klien

mengeluh nyeri, nyeri semakin berat dirasakan saat beraktifitas

seperti berjalan dan nyeri berkurang saat klien tidur. Nyeri dirasakan

pada kuadran kanan atas perut dan dibelakang tengah , skala nyeri

yang dirasakan 8, intensitas nyeri berlangsung selama 30 menit dan

nyeri dirasakan timbul medadak atau tiba- tiba

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan belum pernah dirawat di RS, baik dengan penyakitnya
saat ini ataupun penyakit lainnya.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengtakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan atau penyakit menular, seperti : Diaetes Melitus (DM), Asma,
Hepatitis, Thallasemia, dll

d. Pola aktivitas sehari-hari

Meliputi pola ADL antara kondisi sehat dan sakit, didentifikasi hal hal yang
memperburuk kondisi klien saat ini dari aspek ADL. Meliputi:

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 2 3 4
1 Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi 3x1 hari 3x1 sehari

4
 - Jenis Nasi, sayur, ikan Nasi

- Porsi 1 Piring ½ porsi

- Keluhan -
-
- Pantangan - -

b. Minum

- Frekuensi Setiap hari Setiap hari

- Jumlah 8 – 10 gelas/hari
5 – 6 gelas/hari
- Jenis Air putih
Air putih
- Pantangan -
-

2 Eliminasi

a. BAB
- Frekuensi 1x/hari 1x/hari

- Konsistensi Lembek Lembek

- Warna Kuning khas Kuning khas

- Keluhan - -

b. BAK

- Frekuensi 4-6 x sehari 5-6 x sehari

- Jumlah Kuniing khas Kuning khas

- Warna 1000 cc 1500 cc

- Keluhan - Sedikit nyeri

3 Istirahat Tidur
- Siang 3 jam 2-4 jam

- Malam 8 jam 5 jam

5
 - Keluhan - Nyeri mendadak

4 Personal Hygiene

- Mandi 2x/hari 1x/hari

- Gosok gigi 2x/hari 1x/hari

- Keramas 3x/minggu 1x/minggu

- Gunting kuku 1x/minggu 1x/minggu

5 Aktivitas WFH Istirahat

e. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis, GCS : 15
E : 4, M : 6, V : 5
Penampilan : Tampak meringis memegang bagian yang nyeri
perut kanan atas
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 128x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,6°c
BB : 57, sebelum sakit : 59
TB : 164 cm
IMT : 21,19
LILA : 24 cm

6
b) Pemeriksaan Fisik Persistem
(1). Sistem Pernafasan Inpeksi : hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada
lesi, frekuensi napas 22x/menit Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dada
simetris, tidak ada benjolan, pergerakan dada dinamis Perkusi : bunyi
ronsonan sonor di lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada
suara nafas tambahan
(2). Sistem Cardiovaskuler Inpeksi : tampak anemis Palpasi : nadi :
128x/menit, tidak ada nyeri tekan Auskultasi : tekanan darah 100/70
mmHg, tidak ada suara tambaahan
(3). Sistem Pencernaan Inpeksi : permukaan abdomen asites Palpasi : perut
kembung, terdapat nyeri tekan, terdapat pembesaran hepar/hepar teraba
Perkusi : dullness pada daerah kanan atas Auskultasi : gerakan peristaltic
meningkat, bising usus 8x/menit
(4). Sistem Genitourinaria Klien mengatakan tidak ada masalah dengan
organ intimnya
(5). Sistem Endokrin Palpasi : tidak terdapat pembesaran limfe dan tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid
(6). Sistem Persyarafan
(a). Test fungsi meningeal ( kernig sign, brudzinski,laseque)
 Kernig sign : pasien dibaringkan dengan paha dalam keadaan fleksi kea
rah abdomen, dan tiak dapat diekstensikan secara sempurna
 Brudzinski : jika dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah paha
pada salah satu sisi, gerakan yang sama terlihat pada sisi ekstremitas yang
berlawanan
 Laseque : lutut pasien diekstensi dan mulai memfleksikan tungkai antara
30-70° sampai pasien mengeluh nyeri
(b). Test fungsi Nervus Cranialis I-XII
Nervus I (olfactorius)
Klien dapat membedakan bau freshcare dan minyak wangi.
Nervus II (optikus)
Klien dapat melihat jelas identitas perawat dalam jarak kurang lebih 30
cm, dan dapat membaca dengan menggunakan buku bacaan.

7
 Nervus III (oculomotorius)
Pupil pasien mengecil saat disinari cahaya pen light Nervus
IV (Toclearis)
Pasien dapat menggerakan bola matanya keatas dan kebawah dengan baik
tanpa keluhan.
Nervus VI (abdusen)
Klien mampu menggerakan bola mata ke kiri dan ke kanan atas dan
bawah, bentuk kedua pupil isokor, refleks pupil dapat miosis saat ada
rangsangan cahaya dan kembali keukuran semula saat tidak ada cahaya,
kelopak mata dapat membuka dan menutip
Nervus V (trigeneminus)
Klien mampu menguyah makanan dengan baik, refleks menelan tidak ada
gangguan, klien mampu mengatupka gigi, dan menggerakan rahang.
Nervus VII (fasialis)
Klien dapat mengangkat alis, mengerutkan dahi dan klien mampu
tersenyum.
Nervus VIII (vestibule-auditorius)
Klien dapat mendengar gesekan tangan, klien mampu mendengar dengan
baik dan mampu mendengar bunyi detak alroji pada jarak 10cm.
Nervus IX (glosofaringeus)
Reflek menelan baik, terbukti pasien dapat membedakan rasa asin, manis
dan pahit.
Nervus X (Vagus)
Ovula bergetar saat pasien mengucapkan “AH”.
Nervus XI (Assesorius)
Pasien dapat menoleh kekiri dan kekanan melewan arah.
Nervus XII (Hipogloses)
Pasien dapat menjulurkan lidah dengan baik tanpa rasa.
(7). Sistem Integumen
Inpeksi : warna kulit pucat, tidak terdapat sianosis, turgor kulit kering,
kulit klien sedikit lengket Palpasi : akral dingin, CTR 4 detik, suhu 36,6
oC, kuku pendek, tidak ada benjolan, tidak ada edema pada ekstremitas
(8). Sistem Muskuloskeletal
8
 (a) Ekstremitas Atas
Inpeksi : bentuk simestris, terpasang infus futrolit dengan kombinasi,
terpasang infus RL 10 gtt/ menit di sebelah tangan kiri, tidak ada udema
Palpasi :kekuatan otot 4 trisep + + 4, reflek bisep dan ROM baik, terbukti
pasien dapat menggerakan tangannya secara bebas tanpa ada rasa nyeri
hambatan.
b). Ekstremitas bawah
Inpeksi : kedua ekstremitas bawah lengkap dan simetris,
Palpasi : kekuatan otot 3 3, reflek patella + Babinski ROM baik terbukti
pasien dapat menggerakan kakinya secara bebas tanpa ada rasa nyeri atau
hambatan. (9). Sistem Penglihatan
Inpeksi : bentuk mata simetris, sclera ikterik, konjungtiva anemis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, memeriksaan mata yang mengalami
peningkatan TIO, terasa lebih keras dibanding matayang lain.
(10). Wicara dan THT
Inpeksi : bibir simetris, tidak ada lesi, dapat berbicara dengan jelas, telinga
bersih, dapat mendengar dengan jelas, tidak menggunakan alat bantu
dengar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada telinga
f. Data Psikologis
a) Status Emosi
Klien tampak meringis kesakitan dan tetap tenang saat berkomunikasi
dengan orang lain
b) Pola Koping
Klien tetap optimis bahwa penyakitnya akan sembuh
c) Gaya Komunikasi
Klien dapat berkomunikasi secara verbal dengan baik menggunakan Bahasa
Indonesia
(1) Gambaran diri
Klien merupakan orang yang sabar dan dapat menerima penyakitnya
(2) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya
(3) Harga diri
9
 Klien menerima penyakit ini dengan sabar dan tidak malu dengan
penyakitnya
(4) Peran
Klien berperan sebagai seorang kakak
(5) Identitas diri
Klien berstatus sebagai seorang kakak dari 3 bersaudara
g. Data Sosial
Klien dapat bersosialisasi dan berkomunikasi dengan baik, baik dengan
keluarga, pasien, maupun tenaga medis
h. Data Spiritual
Klien merupakan seorang muslim dan selalu melaksanakan shalat 5 waktu
i. Data Penunjang
Nama : Tn. X
Umur : 32 Tahun
No. Merec : 0140568
j. Radiologi

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil/Kesan

29 Juli 2017 Ultrasonografi Sirosis hepatis, splenomegaly, dan asites

30 Juli 2017 Rontgen thorax Cor dan pulmo dalam batas normal

k. Laboraturium

No Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal

Pemeriksaan
1. 29 Juli 2017 Hemoglobin 7.8 g/dl 13.2 – 17.3 g/dl
Hematokrit 27% 33 – 45%
Leukosit 2.7 ribu/ul 5.0 – 10.0
Trombosit 55 ribu/ul ribu/ul
Erotsit 3.40 juta/ul 150 – 440
VER 80.5fl ribu/ul 4.40-
HER 23.1pg 5.90 juta/ul 80.0

10
 KHER 38.7 g/dl – 100.0 fl 26.0 –
RDW 17.8% 34.0 fl 32.0-
36.0 g/dl 11.5-
14.5%

L.Teraphy
No Tanggal Jenis Teraphy Dosis Cara Waktu Kegunaan
Pemberian
1. 30 Juli Ciprofloxacin 2x400 mg Drip 06.00 &18.00 Antibiotik
2017 Cefotaxime 3x1 mg IV 10.00,18.00 & Antibiotik

21.00
Omeprazole 2x40 mg IV Antipiretik
10.00 &18.00
Oral Antipiretik
Sucralfate 2x500 mg 06.00 &18.00
Oral Antipiretik
Paracetamol 2x500 mg 10.00 &18.00
Oral Mencegah
Kalium Klorida 2x120 mg 10.00 &18.00
hipoklemia
(KSR)
Laktulak 2x60 ml 06.00 &18.00
Oral Mengatasi
Vit K 2x10 mg Drip 06.00 &18.00 konstipasi
Pembekuan darah
2 31 Juli Furosemide 1x40 mg Oral 10.00 Mengurangi cairan
2017 berlebih dalam
perut
Spinolakton 1x100 mg Oral 10.00 Menurunkan
tekanan darah

2. Analisa Data
Melakukan interprestasi data data senjang dengan tinjauan patofisiologi

No Data Interprestasi Masalah

11
1 DS :  Virus hepatis, alkohol, obstruksi Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri dukktus billiaris
pada perut kanan atas  Sirosis hepatis
- Nyeri bertambah saat  Fungsi hati terganggu
beraktifitas dan berubah  Gangguan metabolisme
posisi DO :  Hipoalbuminemia
- Klien tampak meringis -
 Gangguan osmotic, protein plasma
Skala nyeri 8
menurun
- Terdapat nyeri tekan
 Penurunan sekresi albumin
- Nadi : 128x/menit
 Ritensi cairan
 Perpindahan cairan vaskuler ke
intestinal
 Asites
 Peningkatan TIA
 Nyeri akut
2 Risiko defisit nutrisi  Virus, alkohol, DM, kolostasis Risiko Defisit
kronik, malnutrisi Nutrisi
DS :
 Sirosis hepatis
- Klien mengeluh mual  Kelainan jaringan parenkim hati

- Tidak selera makan  Kronis

 Hipertensi porta
- Perut terasa begah
 Asites
DO :  Penekanan pada lambung
 Intek tidak adekuat, lemak tidak
- BB turun 2 kg
diserap oleh usus halus
 Mual muntah
 Risiko
 Defisit
 Nutrisi

12
3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan disusun dalam format PES (problem, etiologi, simtomp or
sign). Daftar diagnosa keperawatan disusun berdasarkan prioritas masalah

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Nama petawat Tanda

Ditemukan tangan

1 Nyeri akut berhubungan 31 Juli 2017 Azma

dengan agen pendecera
fisiologis ditandai dengan
:
DS
- Klien mengeluh nyeri
pada perut kanan atas
- Nyeri bertambah saat
beraktifitas dan berubah
posisi
DO :
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 8
- Terdapat nyeri tekan
- Nadi : 128x/menit
2 Risiko defisit nutrisi 31 Juli 2017 Azma
berhubungan dengan
ketidakmampuan
mencerna makanan
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh mual
- Tidak selera makan

13
 - Perut terasa begah
DO :
- BB turun 2 kg

B. PERENCANAAN

NO Diagnosa INTERVENSI

Keperawatan TUJUAN TINDAKAN RASIONAL

C. PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF

Pelaksanaan implementasi dan dilakukan evaluasi secara formatif setelah tindakan

JAM DP Tindakan Nama

danTanda
Tangga
l Tangan

D. EVALUASI SUMATIF
14
 Evaluasi terdiri dari evaluasi sumatif dan formatif
a. Evaluasi formatif dituliskan sebagai hasil dari suatu tindakan yang dicatat dalam
format implementasi
b. Evaluasi sumatif berupa pemecahan masalh diagnosa keperawatam dalam bentuk
catatan perkembangan (SOAPIER) yang dibuat bila :
1. Kerangka waktu di tujuan tercapai
2. Diagnosa tercapai sebelum waktu di tujuan
3. Terjadi perburukan kondisi
4. Muncul masalah baru

Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama

danTanda

Tangan

15