Laporan Kasus

Asuhan Keperawatan Pada Tn. J dengan Gangguan Sistem.................. : Bacteria Infection

di Ruang Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Majalaya

Diajukan untuk untuk memeuhi tugas Laporan Kasus pada PKK KMB I

Nama: Nur Gesti

NIM : 201FK01007

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
BANDUNG
2022
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Tn. J
Umur/ttl : 44 tahun / 15 Juni 1977
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah
Suku/Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk : 31 Januari 2022
Tanggal Pengkajian : 2 Februari 2022 Jam 12.45
No. Medrec : 583420
Diagnosa Medis : Bacterial Infection
Alamat : Kp. Sindangsari RT02/RW09 Ds. Ciluluk
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Kp. Sindangsari RT02/RW09 Ds. Ciluluk
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Klien masuk RS Majalaya melalui IGD dengan diantar keluarga.
Klien mengatakan nyeri dibagian abdomen setelah itu klien dilakukan
pemeriksaan TTV dengan hasil tekanan darah 185/100mmHg, Nadi
80x/mnt, Respirasi 21x/mnt, Suhu 38,1ᵒC, SpO2 99%. Dan diberikan

2
 obat Analsik tablet, Nacl 0,9 500ml, Omeprazole, setelah itu klien
dinyatakan untuk di Rawat Inap ruang Alamanda Bedah.

b) Keluhan Utama Saat Di kaji

a. Provokatif/paliatif :

Nyeri dirasakan saat klien beraktivitas dan nyeri berkurang ketika

klien beristirahat

b. Quality/kuantitas :

Nyeri dirasakan seperti ditekan tekan

c. Region/radiasi :

Lokasi nyeri dibagian abdomen

d. Saverity / scale :

Skala nyeri 3 ( 0-10)

e. Timing :

Nyeri dirasakan kadang-kadang

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan bulan Agustus tahun 2021 kemarin pernah masuk
Rumah sakit dengan penyakit yang sama pada saat ini dialami.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dikeluarga nya tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit keturunan seperti Hipertensi,DM,Asma dan tidak ada penyakit
menular seperti HIV.

3
 d. Pola aktivitas sehari-hari
No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 2 3 4
1 Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi 3x/hari 3x/hari

- Jenis Nasi,Sayur,Lauk Nasi,Sayur,Lauk

- Porsi 1 porsi 1 porsi

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

- Pantangan Tidak ada Tidak ada

b. Minum
- Frekuensi 8 gelas/hari 8 gelas/hari

- Jumlah 2 liter 1 liter

- Jenis Air putih,Susu,teh Air putih

- Pantangan Tidak ada Kopi,bersoda

2 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1x/sehari Belum pernah Bab

- Konsistensi Padat -

- Warna Kuning -

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
- Frekuensi 5x/sehari 5x/sehari

- Jumlah 400-2000ml 400-2000ml

- Warna Kuning Kuning

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

4
3 Istirahat Tidur
- Siang 2 jam 1 jam

- Malam 8 jam 7 jam

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

4 Personal Hygiene
- Mandi 3x/sehari diseka

- Gosok gigi 2x/sehari 2x/sehari

- Keramas 3x/seminggu Belum pernah

- Gunting kuku 2/seminggu Belum pernah

5 Aktivitas Klien biasanya pergi bekerja Selama dirumah sakit klien

setiap hari hanya tiduran saja tidak
melakukan aktivitas apapun

e. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Penampilan : klien meringis kesakitan dan lesu
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 127/90mmHg
Nadi : 64x/mnt
Respirasi : 21x/mnt
Suhu : 38,1ᵒC
BB : 53 kg
TB : 168 cm
IMT : BB(kg) = 53(kg) = 53 = 18,7 (normal)
TB 2(m) (1,68 ¿ ¿2(m) 2,82

5
b) Pemeriksaan Fisik Persistem

(1) Sistem Pernafasan

Bentuk Hidung simestris kiri kanan,tidak ada lesi,tidak ada tanda-tanda
infeksi,tidak ada polip,tidak ada CPH,tidak terdapat alat bantu nafas,
mukosa bibir lembap, gigi lengkap, berwarna kuning, lesi (-),
stomatitis (-), lingual merah muda, tidak ada
perdarahan/pembengkakan gusi, tidak ada nyeri tekan dibagian hidung,
indra penciuman baik bisa mengetahui bau minyak wangi
(2) Sistem Cardiovaskuler
Bentuk dada simetris kanan kiri, tidak ada alat bantu pernafasan,tidak
ada bekas luka jahitan operasi, integritas kulit baik, tidak ada nyeri
tekan,Suara paru paru vesikuler, suara jantung lup dup, taktil fremitus
baik dibuktikan dengan getaran yang muncul saat klien mengatakan
“tujuh puluh tujuh”, saat dilakukan auskultasi pada dada, suara mafas
vasikular, saat perkusi pada dada paru parnu resonan dan jantung
pekak.
(3) Sistem Pencernaan
Bentuk abdomen datar, tidak ada bekas luka operasi,tidak ada lesi,
tidak ada acites, bising usus normal, terdapat nyeri tekan dibagian
lambung, tidak ada hepatomegali, suara lambung typmhani, suara hati
dulness.
(4) Sistem Genitourinaria
Sistem reproduksi tidak terkaji secara langsung, saat dilakukan
anamnesa klien mengatakan tidak ada nyeri BAK, tidak ada gatal di
area genetalia, tidak ada kemerahan, klien tidak terpasang kateter.
(5) Sistem Endokrin
Bentuk kepala simetris, terdapat bekas luka operasi, warna rambut
hitam,distribusi merata,tidak terdapat lesi, tidak ada mikroorganisme,
bentuk mata simetris, konjungtiva an anemis, sklera berwarna putih,
pupil mengecil, lapang pandang baik 180° . Bisa melihat dan membaca
name tag perawat, pergerakan bola mata baik, bentuk leher simetris, warna
kulit sama dengan yang lainnya, tidak ada nyeri tekan
6
 (6) Sistem Persyarafan
Pada saat di inspeksi kesadaran composmentis orientasi cukup baik,
kejang (-), kejang duduk(-), tidak ada kelainan pada nervus kranialis,
refleks terhadap cahaya normal, tes Babinski (+),
(7) Sistem Integumen
Kulit lembap, rambut bersih, kuku bersih, CRT<2 detik, akral panas
(8) Sistem Muskuloskeletal
(a) Ekstremitas Atas
Bentuk simetris,turgor kulit bagus, CRT<2 detik,akral dingin kekuatan
otot 5/5 pada tengan kiri terpasang infus RL 20tts/menit, tidak ada
pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
Test reflex: bisep positif trisep positif.
(b) Ektermitas Bawah
bentuk simetris kiri kanan ,pergerakan kaki baik,tidak ada lesi ,kekuatan
otot 5/5,rom aktif, ,tidak ada atropi otot,tidak ada deformitas tulang, tidak
ada nyeri tekan
Test reflex: patella positif

(9) Sistem Penglihatan

Bentuk kedua mata simetris, konjungtiva an anemis, skelra berwarna
merah muda, reflek berkedip (+), kemampuan gerak otot normal,
kemampuan penglihatan baik

(10) Wicara dan THT

Bentuk telinga simetris, daun telinga lentur, tidak ada lesi ataupun
benjolan, tidak ada rasa sakit dipalpasi, telinga bagian dalam terdapat
serumen, kemamuan pendengaran baik, kemampuan berbicara baik

f. Data Psikologis
a) Status Emosi
Walaupun dalam keadaan seperti ini status emosi klien stabil

b) Pola Koping

7
 Bila terjadi permasalahan klien berunding dengan keluarga

c) Gaya Komunikasi
Klien berkomunikasi menggunakan bahasa indonesia dan bahasa sunda,klien
kooperatif saat berinteraksi

d) Konsep diri
(1) Gambaran diri
Klien mengatakan menerima dengan keadaan tubuhnya walaupun merasa
cemas dengan kondisinya sekarang.
(2) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah,berkumpul
dengan keluarganya
(3) Harga diri
Sejak klien masuk rumah sakit semua kebutuhan klien dibantu oleh
keluarganya serta perawat sehingga klien merasa sangat diperhatikan
(4) Peran
Klien adalah seorang ayah dan suami karena kondisi sakit klien tidak
dapat bekerja dan menjalankan aktivitas seperti biasa
(5) Identitas diri
Klien mampu menyebutkan nama,umur,pendidikan dan lain lain pada saat
pengkajian
g. Data Sosial
Klien adalah seorang ayah dan suami. hubungan dengan sodara,tetangga
dan lingkungan tempat tinggal klien baik.klien juga kooperatif terhadap dokter
dan perawat.

h. Data Spiritual
Klien meyakini bahwa sakitnya merupakan cobaan dari Allah SWT.sehingga klien
merasa yakin dirinya akan sembuh namun saat klien dirawat dirumah sakit klien
merasa terhambat menjalankan sholat 5 waktu.

8
 i. Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujuk Satuan
Hemoglobin 15,4 L: 13,2-17,3 P:11,5-13,5 g/dl
Leukosit 15,860 L:3.860-10.600 P:3.600-11.000 /ml
Hematokrit 46 L:40-50 P:35-37 %
Eritrosit 5,7 L:4,4-5,9 P:3,8-5,2 /ml
Trombosit 243.000 150.000-440.000 /ml

j. Program dan rencana Pengobatan

Nama Obat Dosis Cara Pemberian Sediaan

Rl 20tts/mnt Intravena Flabot
Analsik Tab 2x1 Per oral Tablet
Ceftriaxone 2x1 Intravena Ampul
Omeprazole 1x1 Inj Ampul
Paracetamol 3x1 Per oral Tablet

2. Analisa Data
No Data Interprestasi Masalah
1 Ds : Mikroorganisme masuk ke dalam Gangguan rasa
- Klien mengeluh nyeri tubuh nyaman nyeri
dibagian abdomen
Reaksi Inflamasi
Do:
- Klien meringis Nyeri
kesakitan
- Palpasi terdapat nyeri
tekan diabdomen
2 Ds : Infeksi bakteri masuk kedalam Hipertermi

9
 tubuh

Klien mengatakan Melepaskan zat pirogen oleh

demam leukosit pada jaringan yang
meradang

- TD : 127/90mmHg
Nadi : 64x/mnt Peningkatan Suhu tubuh
Respirasi: 80x/mnt
Hipertermi
Suhu : 38,1x/mnt

- Akral panas
- Leukosit 15.860

3. Diagnosa Keperawatan

NO Diagnosa Tanggal Nama Tanda

Keperawatan Ditemukan Perawat Tangan
1 Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan proses
inflamasi
2 Hipertermi berhubungan dengan
suhu tubuh inti diatas normal
karena kegagalan termoregulasi

B. PERENCANAAN

NO Diagnosa INTERVENSI
Keperawatan TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
1 Gangguan rasa nyaman Setelah -identifikasi nyeri -Nyeri merupakan
dilakukan pengalaman subyektif
nyeri berhubungan dengan
tindakan
dan harus dijelaskan oleh
10
 proses inflamasi keperawatan pasien. Identifikasi
selama 2x24 karateristik nyeri dan
jam
Rasa nyeri klien faktor yang berhubungan
hilang suatu hal penting untuk
Kriteria hasil : memilih intervensi yang
Ds : -Ajarkan
- Klien mengeluh nyeri - Klien tidak pencegahan nyeri tepat
mengeluh
dibagian abdomen (Distraksi, -Distraksi bekerja di
nyeri
- Klien tidak relaksasi) cortec cerebri dengan
Do: meringis
mengalihkan  persepsi
kesakitan
- Klien meringis - Saat nyeri pada persepsi objek
dipalpasi yang dilihat
kesakitan
tidak ada -Berikan
- Palpasi terdapat nyeri nyeri tekan - posisi yang nyaman
pengaturan posisi
tekan diabdomen membuat klien tenang
-Kolaborasi
- Analgesic sebagai obat
pemberian
pereda nyeri
analgesic

2 Hipertermi berhubungan Setelah -Pantau suhu dan - dengan mengecek suhu

dilakukan Ttv secara berkala dan ttv
dengan suhu tubuh inti untuk mengetahui
tindakan
diatas normal karena keperawatan keadaan umum
selama 2x24 -Anjurkan klien -Peningkatan suhu tubuh
kegagalan termoregulasi untuk minum mengakibatkan
jam suhu tubuh
banyak 2- 2,5 liter penguapan tubuh
dalam batas meningkat sehingga
normal perlu diimbangi dengan
Kriteria Hasil : asupan cairan yang
Ds : banyak untuk mencegah
Klien mengatakan demam -Demam klien dehidrasi
menurun
- kompres hangat
-Berikan kompres
berpengaruh karena
Do: hangat pada
pembuluh tepi dikulit
dahi,ketiak
- Suhu : 38,1x/mnt melebar dan mengalami
-S: 38,1x/mnt vasodilatasi sehingga
- Akral panas -Akral hangat pori pori terbuka dan
mempermudah
- Leukosit 15.860 -leukosit pengeluaran panas
sehingga terjadi
normal perubahan suhu tubuh
-Anjurkan klien - pakaian tipis untuk
untuk memakai menyerap keringat dan
baju yang tipis
11
 -Kolaborasi dengan membantu panas tubuh
dokter dalam cepat keluar
pemberian obat -Antipiretik sebagai obat
antipiretik penurun suhu tubuh saat
demam

C. PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF

Pelaksanaan implementasi dan dilakukan evaluasi secara formatif setelah tindakan

JAM DP Tindakan Nama

Tanggal danTanda
Tangan
1 Januari 08.00 2 Memantau suhu dan TTV
2022 Hasil : TD : 127/90mmHg
Nadi : 64x/mnt
Respirasi: 80x/mnt
Suhu : 38,1x/mnt
08.06 1 Identifikasi nyeri
Hasil : skala nyeri 3 (0-10)
Lokasi abdomen
Kualitas nyeri seperti ditekan tekan
08.08 2 menganjurkan klien untuk minum banyak 2-
2,5 liter
Hasil : klien mengikuti anjuran perawat
10.16 1 mengajarkan pencegahan nyeri (Distraksi,
relaksasi)
Hasil : klien mengerti dan nyeri berkurang
12.00 2 Memberikan pengaturan posisi
Hasil : klien mengerti dan mengikuti
anjuran
12.16 1 Mengkolaborasi pemberian analgesic
Hasil : klien mengikuti anjuran perawat
2 Januari 08.00 2 Memantau suhu dan TTV

12
 2022 Hasil : TD : 112/80mmHg
Nadi : 68x/mnt
Respirasi: 76x/mnt
Suhu : 37,5x/mnt
08.10 1 Identifikasi nyeri
Hasil : skala nyeri 0 (0-1)
Tidak terdapat nyeri tekan
08.13 2 Megnjurkan klien untuk memakai baju yang
tipis
Hasil : klien mengikuti anjuran perawat
09.10 2 Mengkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat antipiretik
Hasil : klien meminum obat
11.00 2 memberikan kompres hangat pada dahi,ketiak
Hasil : demam klien menurun

12.10 1 Mengkolaborasi pemberian analgesic

Hasil : nyeri klien sudah tidak ada

D. EVALUASI SUMATIF

Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama

danTanda
Tangan
1 1 S : Klien mengeluh nyeri dibagian abdomen
Januari O : Klien masih meringis kesakitan
2022 masih terdapat nyeri tekan diabdomen
A: Masalah belum teratasi
P : 1. Identifikasi nyeri
2. kolaborasi pemberian analgesic
I : 1.Mengindentifikasi nyeri
2. Mengkolaborasi pemberian analgesic

13
 2 S : Klien mengatakan demam
O:
- Suhu : 38,1x/mnt
- Akral panas
- Leukosit 15.860
A : Masalah belum teratasi
P :1. pantau suhu dan Ttv
2. Anjurkan klien untuk memakai baju yang tipis
3. berikan kompres hangat pada dahi dan ketiak
4.kolaborasi pemberian antipiretik
I : 1.memantau suhu dan TTv
2. Menganjurkan klien untuk memakai baju yang
Tipis
3.Memberikan kompres hangat pada dahi dan
Ketiak
4. Mengkolaborasi pemberian antipiretik
2 1 S : Klien sudah tidak mengeluh nyeri abdomen
Januari O : Klien tidak meringis kesakitan
2022 Tidak erdapat nyeri tekan diabdomen
A: Masalah sudah teratasi
P : Hentikan intervensi
2 S : Klien mengatakan sudah tidak demam
O:
- Suhu : 37,1x/mnt
- Akral hangat
- Leukosit normal
A : Masalah sudah teratasi
P : Hentikan Intervensi

14