RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN CHF DI RUANG POLI JANTUNG RSUD AL-IHSAN

PROVINSI JAWA BARAT

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Keperawatan

Medical Bedah 1 (PPKMB 1)

Disusun Oleh :
RIKI HANAFI
(KHGD22056)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
2022
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 72 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Alamat : Jelekong Baleendah
Agama : Islam
Tangga l Masuk RS : 14 Oktober 2022
Tanggal Pengkajian : 14 Oktober 2022
No RM : 00236551
Diagnosa Medis : CHF
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. I
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Jelekong Baleendah
Hub Klien : Anak Klien
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama:
Klien mengeluh nyeri kaki
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Klien mengatakan nyeri kaki pada saat beraktivitas seperti berjalan atau lama
berdiri, dengan skala nyeri 4 dari 0 -10 , nyeri seperti di tusuk tusuk dan nyeri
berkurang jika tidak beraktivitas. Dan klien mengatakan kaki klien bengkak
dengan crt edema lebih dari 3, Hasil pemeriksaan TTV : TD: 152/82 N: 103
x/menit S: 36.6 RR: 22 x/menit
c. Riwayat penyakit dahulu:
Klien mengatakan klien sebelumnya memiliki riwayat penyakit hipertensi
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan nahwa keluarga klien memliki riwayat penyakit hipertensi dari
ibunya
e. Genogram

Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan\
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan

f. Riwayat Psikososial Spiritual

1) Status emosi
Emosi klien stabil
2) Aspek sosial
a) Pola koping
 Pasien mengatakan selalu memeriksa kesehatannya ke dokter atau
pun ke RS atau Puskesmas terdekat.
b) Pola interaksi
Pasien dapat berinteraksi baik dengan keluarga, perawat maupun
dokter.
3) Aspek spiritual
a) Falsafah hidup
Pasien mengatakan bahwa sakit yang di deritanya adalah cobaan
dari Allah SWT, Allah yang memberikan kita sehat juga yang maha
menyembuhkan.
b) Konsep ketuhanan
Pasien mengatakan bahwa tuhan semesta adalah Allah SWT.
Pasien mengatakan selalu melakukan ibadah sholat 5 waktu meskipun
sedang sakit .

A. Riwayat ADL
No. ADL Sebelum sakit Saat Sakit

1. Makan
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Jenis Nasi, laukpauk, sayur Nasi, laukpauk, sayur
Porsi 1 porsi 1 porsi
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Minum
Jenis Air putih, susu Air putih, susu
Frekuensi 8 gelas/hari 8 gelas/hari
Keluhan Tidak ada Tidak ada

2. Istirahat dan tidur

Malam
Berapa jam 7-8 jam/hari 4-5 jam/hari
Keluhan Tidak ada Sulit tidur
Siang
Berapa jam 1-2 jam/hari ½ jam/hari
Keluhan Tidak ada Sulit tidur
 3. Eliminasi
BAK
Frekuensi 4-5x/hari 3 x/hari
Warna Khas urine Khas urine
Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Warna Khas feses Khas feses
Keluhan Tidak ada Tidak ada

4. Personal hygiene
Mandi 2x/hari 1x/hari
Gosok gigi 2x/hari 1x/hari
Ganti pakaian 2x/hari 1x/hari

5. Mobilitas dan Bekerja Bedrest dan istirahat

aktivitas

1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah anggota gerak kanan
Kesadaran : Composmentis E : 4 V : 5 M : 6
TTV
TD : 152/82 mmHg
N : 103 x/m
RR : 22 x/m
S : 36,6 C

Pemeriksaan Fisik
1) Sistem penginderaan
a. Penglihatan : kedua bola mata tampak simetris, konjungtiva tidak
anemis, sklera putih tidak ikterik.
b. Penciuman : Hidung tampak simetris kiri dan kanan, hidung tampak
bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan
 c. Pendengaran : Telinga tampak simetris kiri dan kanan, telinga tampak
bersih, fungsi pendengaran baik ditandai klien dapat menjawab
pertanyaan yang diajuka, tidak ada lesi, dan nyeri tekan.
2) Sistem kardiovaskuler
Bentuk dada simetris, CRT < 2 detik, bunyi jantung lup dp, TD : 152/82
mmhg
3) Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, adanya edema di ekstremitas bawah, kulit hangat
4) Sistem pencernaan
Bentuk perut datar, tampak simetris, tidak ada luka, membran mukosa
lembab, bibir tampak pucat, terdapat refleks menelan, bising usus 8x/menit,
suara perut timpani, dan ada nyeri tekan.
5) Sistem pernafasan
Pernafasan cuping hidung, bentuk dada normal, bentuk dada simetris, tidak
ada otot bantu nafas, suara nafas vesikuler, perkusi sonor.
6) Sistem muskuloskeletal
Pergerakan bebas, reflek patela positif, dan kekuatan otot 5,5,5,5
7) Sistem perkemihan
BAK 3x/hari, warna urine kuning jernih, tidak ada gangguan BAK, dan
tidak ada gangguan distensi kandung kemih
8) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
9) Sistem reproduksi
Tidak memakai selang kateter
10) Sistem persyarafan
Kesadaran composmentis, reaksi pupil kontriki kerika diberi rangsangan
cahaya, pendengaran klien baik,

2. Pemeriksaan Penunjang
 EKG
 Hasil EKG ( Normal Sinus Rhytem)
B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1 CHF Nyeri akut

 Data Subjektif
- Klien mengeluh nyeri pada kaki saat
Gangguan pompa ventrikel kanan
beraktivitas seperti berjalan atau
berdiri
Tekanan Diastole
- Nyeri seperti di tusuk-tusuk
- Klien mengatakan skala nyeri 4 dari
Tekanan Atrium Kanan
0-10 dan nyeri berkurang saat di
istriahatkan
Hepar

 Data Objektif
Hepatomegali
- Klien telihat meringis kesakitan
- Klien terlihat tidak kuat lama berdiri Nyeri
atau berjalan
- TD : 152/82
- N : 103
- RR : 22 x/menit
- S : 36.6 C
2  Data Subjektif CHF Hipervolemia
- Klien mengeluh kakinya bengkak
- Berat badan naik 1-2 kg Gagal pompa ventrikel kiri

 Data Objektif forward failure

- Kaki klien terlihat adanya edema
dengan Crt lebih dari 3 Renal flow

- BB : 51
RAA

Retensi Na+H20

Hipervolemia

3 Gangguan Pola Tidur

 Data Subjektif : CHF
- Pasien mengatakan sulit tidur dimalam
hari kurang lebih hanya 3jam saja Gangguan pompa ventrikel kiri

 Data Objektif : Suplai O2 menurun

- Kantung mata klien tampak hitam
 - Pasien tampak lemah, lesu dan pucat Mekanisme konpensasi

Peningkatan respirasi

Dispnea

Terjadi peningkatan di malam hari

Pasien sering terbangun

Gangguan pola tidur

C. Diagnosa Keperawatan
- Nyeri Akut
- Hipervolemia
- Gangguan Pola Tidur

D. Intervensi Keperawatan
No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Implementasi
 (SDKI) (SLKI)
1 Nyeri Akut setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x 24 jam
diharapkan tingkat nyeri
menurun. Dengan kriteria
hasil :
Tingkat nyeri (L.08066)
1. Pasien mengatakan nyeri
berkurang dari skala 7
menjadi 2
2. Pasien menunjukkan
ekspresi wajah tenang
3. Pasien dapat beristirahat
dengan nyaman
2 Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam
(SIKI)
(Manajemen nyeri I.08238)
1. Identifikasi lokasi, karakteristik
nyeri, durasi, frekuensi, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
4. Berikan terapi non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
5. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan,kebisingan)
6. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
7. Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
(Manajemen hipervolemia I.03114)
1. Periksa tanda dan gejala
14 Oktober 2022
10:30
1. Mengidentiifikasi lokasi,
karakteristik nyeri, durasi,
frekuensi dan intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. Berikan terapi non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri seperti
terapi Tarik nafas dalam
5. Mengajarkan Teknik non
farmakologis untuk
mengurang nyeri
14 Oktober 2022
10.40
 diharapkan keseimbangan
cairan meningkat, dengan
kriterian hasil :
(keseimbangan ciran
L. 03020)
1. Tererbebas dari edema
2. Haluaran urin meningkat
3. Mampu mengontrol
asupan cairan
hipervolemia (mis: 1. Memeriksa tanda dan gejala
ortopnes,dipsnea,edema, hypervolemia
JVP/CVP meningkat,suara 2. Memonitor intake dan output
nafas tambahan) cairan
2. Monitor intake dan output 3. Memonitor efek sampig
cairan diuretic
3. Monitor efek samping diuretik 4. Menganjurkan membatasi
(mis : hipotensi ortortostatik, cairan
hipovolemia, hipokalemia, 5. Menganjurkan melapor
hiponatremia) haluaran urin
4. Batasi asupan cairan dan garam 6. Mengajarkan cara membatasi
5. Anjurkan melapor haluaran urin cairan
<0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
6. Ajarkan cara membatasi cairan
7. Kolaborasi pemberian diuretik

3 Gangguan Pola Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur (I.05174) 14 Oktober 2022
Tidur asuhan keperawatan selama Observasi 11.00
1x24jam diharapkan ganggaun  Identifikasi pola tidur Dukungan tidur (I.05174)
pola tidur membaik (L.05045).  Identifikasi faktor pengganggu tidur Melakukan Observasi
Dengan kriteria hasil : Teraupetik  Mengidentifikasi pola tidur
 Pasien dapat tidur dengan  Ciptakan lingkungan yang nyaman,  Mengidentifikasi faktor
 kebutuhan sesuai usia (6- bersih, dan minimalkan gangguan pengganggu tidur
7jam) Edukasi Melakukan Teraupetik
 Pasien mengutarakan tidur  Jelaskan pentingnya tidur yang  Menciptakan lingkungan yang
cukup, merasa segar dan adekuat nyaman, bersih, dan minimalkan
puas  Anjurkan untuk menemukan posisi gangguan
Istirahat dan tidur cukup nyaman Memberikan Edukasi
Anjurkan untuk rileksasi sebelum tidur  Menjelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
 Menganjurkan untuk menemukan
posisi nyaman
 Meganjurkan untuk rileksasi
sebelum tidur

Tgl/jam Masalah Evaluasi Paraf

14/10/202 1. Nyeri Akut S:
2  Klien mengatakan nyeri berkurang
12.00 O:
 Klien tampak meringis kesakitakn Ketika berjalan
 TD : 152/82
 N : 103
 RR : 22 x/menit
 S : 36.6 C
A:
 Nyeri akut belum teratasi
P:
 Intervensi di lanjtukan
 Kolaborasi pemberian analgetic
 Menganjurkan terapi non frmakologis
14/10/202 2. Hipervolemia S:
2  Klien mengatakan kaki nya masih bengkak
12.00 O:
 Kaki klien terlihat masih bengkak / adanya edema
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi
- Membatasi asupan cairan dan garam
14/10/202 3. Gangguan Pola Tidur S :
2  Klien mengatakan masih mengeluh sulit tidur di malam hari
12.00 O:
 Kantung mata klien masih tampak hitam
 Klien tampak masih pucat, lemas dan lesu
A:
 Gangguan pola tidur belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
- Dukungan tidur