BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Pengumpulan Data Identitas Diri

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. N

Usia : 49 tahun

Agama : Islam

pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku : Minang

Alamat : Jl. Gradiul No. 218 Kel. Kencana

Diagnosa Medis : Stroke

No. Medrec : 750534

Masuk Lewat : IGD

Tgl Masuk : 09-01-2018

Tgl Pengkajian : 09-01-2018

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.U

Usia : 48 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

37
 Suku : Minang

Alamat : Jl. Gradiul No. 218 Kel. Kencana

2. Anamnesa

a. Keluhan utama

Klien mengeluh kaki sebelah kanan lemas

b. Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengatakan 5 hari yang lalu badan terasa lemas, kaki sebelah kanan

lemas. Klien mengatakan untuk berjalan menggunakan tongkat. Kemudian

klien berobat ke Puskesmas lalu diberikan obat asam mefenamat dan vitamin

tetapi keluhan masih ada. Oleh keluarga klien dibawa ke UGD RS Al-Islam

untuk berobat, disarankan oleh dokter untuk rawat inap tetapi klien menolak

alasan keuangan. Klien diberi obat neurovit. Klien mengatakan kaki sebelah

kanan bertambah lemas sehingga tidak bisa untuk berjalan dan memenuhi

kebutuhan sehingga harus dibantu oleh keluarga. Kemudian keluarga setuju

untuk pasien dirawat di RS Muhammadiyah.

Pada saat dikaji pada tanggal 09-01-2018 klien masih mengeluh kaki sebelah

kanan terasa lemas serta kedua kaki baal. Kekuatan otot kaki 3/5. Kedua

telapak tangan terasa baal dan kesemutan kekuatan otot tangan 5/5. Klien

mengatakan mual dan pusing karena makan sedikit karena nafsu makan

berkurang.

38
 c. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit Diabetes millitus,

Hipertensi, Stroke, TB, Asma, Anemia, Jantung, trauma kepala dan kolesterol

tinggi.

d. Riwayat kesehatan Keluarga

Riwayat DM dalam keluarga ada yaitu ibu dan adik klien, riwayat penyakit

Hipertensi dalam keluarga ada yaitu ayah klien, riwayat Jantung, TB, Asma

dalam keluarga tidak ada (-).

e. Genogram

HT DM
m
DM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

39
3. Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan umum

Kesadaran compos mentis, GCS : E4 M6 V5, klien tampak lemah

Status nutrisi :

TB : 167 cm

BB : 60 kg

IMT : 21,5 (Berat badan ideal)

Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 84x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36 C

b. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar getah bening dan limfa.

c. Sistem integumen

Warna kulit sawo matang, sianosis tidak ada, turgor kulit elastis, tidak ada

luka.

d. Sistem pernafasan

Pada saat dikaji, pernafasan melalui hidung. Tidak ada pernafasan cuping

hidung (pch). Ukuran dan bentuk hidung simetris, tidak ada sekret, tidak

terdapat polip, pola nafas reguler, frekuensi nafas 20x/menit. Pengembangan

dada simetris, tidak ada nyeri tekan, auskultasi bunyi nafas vesikuler pada

40
 seluruh area paru,, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), batuk tidak ada, perkusi paru

sonor.

e. Sistem kardiovaskuler

Pada saat dikaji, nadi 84x/menit, konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat

sianosis, tidak ada peningkatan JVP, oedem tidak ada, akral teraba hangat,

bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, tekanan darah 110/70 mmHg, CRT <

2 detik.

41
f. Sistem pencernaan

BB 60 Kg, TB 167, mukosa lembab, tidak terdpat stomatitis, Tonsil 0/0, nyeri

tekan di uluhati, mual (-), muntah (-), Lidah tidak berasa, BU 10x/menit,

BAB (+) 1 hari SMRS.

g. Sistem perkemihan

Klien memakai diaper sepanjang hari. Tidak ada distensi kandung kemih.

h. Sistem muskuloskeletal

Bentuk normal, reflex babinsky (-), kedua tangan terasa baal dan kesemutan

dengan kekuatan otot 5/5, kaki sebelah kanan terasa lemas serta kedua kaki

baal. Kekuatan otot kaki 3/5.

i. Sistem neurologi

GCS E4M6V5 , kesadaran kompos mentis, pupil bulat isokor. Kaku kuduk (-).

Babinsky (-).

42
 4. Pola aktifitas sehari-hari

Tabel 3.1

Pola Aktifitas Klien

Sebelum
No ADL Setelah sakit
sakit

1 Pola nutrisi dan hidrasi

Makan

Jenis Nasi Tim

Frekuensi 3x/hari 3x/hari

1 porsi 3 sdk makan

Pantangan - -

Keluhan - Lidah tidak

berasa

Minum

Jenis Air putih Air putih

Frekuensi 8x (2 ltr) 5x (1000 ltr)

Kopi √ -

Alkohol - -

Keluhan - -

2 Istirahat dan tidur

Lama 8 jam 8 jam

Qualitas Baik Baik

43
 Keluhan - -

3 Eliminasi

BAB

Frekuensi 1x 1x

Konstitensi Lembek Lembek

Keluhan - -

4 Personal Hygiene

Mandi

Frekuensi 2x 1x diseka

Penggunaan sabun Batang Tidak

Gosok gigi

Frekuensi 2x Belum

Berpakaian

Frekuensi ganti 1x 1x

Memotong kuku

Frekuensi Tidak tentu -

5. Data Kebutuhan Psikologis

Klien ingin sembuh, klien bertanya apakah dapat sembuh seperti sedia kala.

Klien tampak bingung bertanya tentang biaya perawatan rumah sakit. Klien

menanyakan kegunaan obat-obatan yang diminum dan makanan yang

dipantang. Klien menanyakan perawatan di rumah.

44
6. Data Kebutuhan Sosial

Klien aktif di masyarakat di kegiatan warga.

7. Data Kebutuhan Spiritual

Klien ingin cepat sembuh dan ingin mendekatkan diri kepada Tuhan dan

sangat bersyukur atas kesempatannya untuk bisa menjalani hidup lagi.

8. Program Terapi Medis/Riwayat Tindakan Medis

Tabel 3.2

Pemberian terapi tanggal 25 Desember 2017

Nama obat Dosis Cara Jam pemberian

CPG 1x1 P.O 07.00

Neurochol 1x1 P.O 07.00

Brain Act 2x500 mg IV 12.00-24.00

Piracetam 2x3 g IV 12.00-24.00

Fenofibrate 1x300mg P.O 07.00

10. Data Penunjang Medis (Prosedur Diagnostik)

a. EKG tanggal 09-01-2018 hasil: sinus rithem, nadi 84x/menit, rr 18x/menit, td

110/70 mmHg, suhu 36 C.

45
b. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal: 09-01-2018

Tabel 3.3

Jenis pemeriksaan laboratorium

Tanggal Jenis
Hasil Nilai normal Interpretasi
pemeriksaan pemeriksaan

09-01-2018 Hematologi-

darah rutin

Hemoglobin 14.1 12-16

Hematokrit 42 36-48

Leukosit 7500 4000-10.000

Trombosit 207.000 150.000-460.000

Kimia Darah

Ureum 33,8 15,0-43,2

Creatinin 1,01 0,73-1,36

SGOT 75 Sampai 37

SGPT 67 Sampai 41

Kolesterol 142 <= 200

Trigesirida 240 60-165

Natrium 133,8 135-148

Kalium 4,36 3,5-5,3

Clorida 100.7 98-107

Diabetes

GDS 169 Sampai 160

46
 B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Trombus/emboli di cerebral Hambatan

- Klien mengeluh kaki ↓ mobilitas fisik

sebelah kanan lemas Suplai darah ke jaringan cerebral

- Klien masih mengeluh tidak adekuat

kaki sebelah kanan terasa ↓

lemas serta kedua kaki Vasospasme arteri cerebral/syaraf

baal. cerebral

- Klien mengatakan kaki ↓

sebelah kanan bertambah Hemisfer kiri

lemas sehingga tidak bisa ↓

untuk berjalan dan Hemiparese kanan

memenuhi kebutuhan ↓

sehingga harus dibantu Hambatan mobilitas fisik

oleh keluarga.

DO :

- Kekuatan otot kaki 3/5

- Kedua telapak tangan

terasa baal dan

kesemutan

- Klien tampak lemah

47
2. DS : Trombus/emboli di cerebral Defisit

- Klien mengatakan kaki ↓ perawatan diri

sebelah kanan bertambah Suplai darah ke jaringan cerebral : mandi

lemas sehingga tidak bisa tidak adekuat

untuk berjalan dan ↓

memenuhi kebutuhannya Vasospasme arteri cerebral/syaraf

sehingga harus dibantu cerebral

oleh keluarga. ↓

Hemisfer kiri

DO : ↓

- Klien diseka oleh Hemiparese kanan

keluarga 1x per hari ↓

- Kekuatan otot kaki 3/5 Defisit perawatan diri : mandi

- Klien tampak lemah

3. DS : Stroke Defisiensi

- Klien bertanya apakah ↓ pengetahuan

dapat sembuh seperti Perubahan status kesehatan

sedia kala. ↓

- Klien tampak bingung Sumber informasi tidak adekuat

bertanya tentang biaya ↓

perawatan rumah sakit. Defisiensi pengetahuan

- Klien menanyakan

48
 kegunaan obat-obatan

yang diminum dan

makanan yang dipantang.

- Klien menanyakan

perawatan di rumah.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan sirkulasi ke otak

2. Defisit perawatan diri : mandi b.d kerusakan vaskuler

3. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi

49
C. PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring kekuatan otot.

b.d penurunan sirkulasi ke keperawatan 7x24 jam diharapkan 2. Ubah posisi setiap minimal 2 jam (terlentang

otak klien dapat meningkatkan mobilisasi dan miring kanan kiri)

fisiknya dengan kriteria : 3. Lakukan latihan rentang gerak (ROM) aktif dan

1. Tidak terjadi kontaktur pasif pada semua ektremitas.

2. Tidak terjadi atropi otot 4. Sokong ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya,

3. Dapat melakukan ROM aktif dan pertahankan posisi neteral.

pasif 5. Libatkan keluarga untuk berpartisipasi dalam

4. Kekuatan otot penuh (5) pada latihan bagi klien

ekstremitas atas dan bawah 6. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi untuk

latihan resisitif dan ambulasi klien

7. Kolaborasi pemberian terapi

50
2. Defisit perawatan diri : Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kemampuan klin untuk perawatan diri

mandi berhubungan keperawatan selama 3x24 jam yang mandiri

dengan kerusakan diharapkan kebutuhan mandiri klien 2. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara

vaskuler terpenuhi, dengan kriteria : utuh untuk melakukan self care

1. Dapat melakukan ADL dengan 3. Dorong untuk melakukan secara mandiri tapi

bantuan beri bantuan ketika klien tidak mampu

2. Menyatakan kenyamanan terhadap melakukannya

kemampuan untuk melakukan ADL 4. Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong

kemandirian untuk memberikan bantuan hanya

jika pasien tidak mampu melakukannya.

3. Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan patofisiologi dari penyakit

b.d kurang informasi keperawatan selama 2x24 jam klien 2. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul

mengetahui tentang proses penyakit pada penyakit

51
dengan kriteria pasien dapat : 3. Identifikasi kemungkinan penyebab

1. Familiar dengan nama penyakit 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang

2. Mendeskripsikan proses penyakit mungkin diperlukan untuk mencegah

3. Mendeskripsikan faktor penyebab komplikasi di masa yang akan datang dan atau

4. Mendskripsikan faktor resiko proses pengontrolan penyakit

5. Mendeskripsikn efek penyakit 5. Eksplorasi kemungkinan sumber dukungan

6. Mendeskripsikan tanda dan gejala 6. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala

7. Mendekripsikan perjalanan untuk melaporkan pada pemberi perawatan

penyakit kesehatan.

8. Mendeskripsikan tindakan untuk

menurunkan progresifitas penyakit

9. Mendeskripsikan komplikasi

10. Mendeskripsikan tindakan

penceghan untuk komplikasi

52
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal DP Waktu Tindakan Keperawatan Paraf

9/01/18 1 16.00 Mengukur tanda vital
Respon : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu : 36,8 ̊ C

1 16. 10 Mengukur kekuatan otot

Respon : kekuatan otot kaki 3/5

1 16.25 Melakukan latihan ROM pasif kaki kanan dengan mengekstensikan dan
fleksikan sendi lutut
Respon : klien tampak kooperatif dan dapat mengikuti latihan, nyeri tidak
ada, tidak ada kontraktur dan atropi otot

2 16.45 Menganjurkan klien untuk bergantian miring ke kanan dan kiri tiap 2 jam
Respon : Klien mengatakan mengerti dan akan mempraktekkan miring kanan
dan kiri.

2 19.00 Mengkaji kemampuan klien untuk perawatan diri

Respon : Klien mengatakan belum bisa berjalan ke kamar mandi sendiri,
klien menggunakan pempers

2 20.00 Menyediakan bantuan pada klien urinal pada pasien ketika pasien ingn BAK
Respon : Klien tampak nyaman, klien mengatakan lebih nyaman
menggunakan urinal daripada pempers

2 20.15 Mengajarkan pada keluarga untuk memberikan bantuan pada klien jika
diperlukan. Respon : Keluarga mengatakan mengerti

53
Tanggal DP Waktu Tindakan Keperawatan Paraf
10/01/18 1 07.00 Memberikan terapi kolaborasi clopidogrel dan neurocol per oral
Respon : Obat diminum oleh klien, muntah tidak ada

1 10.00 Mengukur tanda vital

Respon : TD : 110/70, Nadi : 82x/menit, Suhu : 36,2 ̊ C

1 12.00 Memberikan terapi kolaborasi 2x500 mg brainact secara (IV) dan 2x3 gram
piracetam secara IV
Respon : Obat masuk, plebitis tidak ada, tetesan infus lancar

2 14.00 Melatih pasien ROM aktif dan pasif pada klien dan keluarga
Respon : Klien dan keluarga tampak kooperatif dan dapat melakukan ROM
aktif dan pasif, tidak ada kontraktur dan atropi otot

1 16.00 Mengukur tanda vital

Respon : TD : 110/80, Nadi : 88x/menit, Suhu : 37,4 ̊ C

1 16.15 Mengkaji kekuatan otot

Respon : kekuatan otot kaki 3/5, tangan 5/5

2 16.30 Mengajarkan dan menganjurkan pada keluarga untuk melakukan ROM pasif
Respon : Keluarga klien tampak mengerti

3 18.00 Menjelaskan patofisiologi penyakit, tanda gejala yang muncul, kemungkinan

penyebab, gaya hidup yang diperlukan untuk mencegah komplikasi penyakit
Respon : Klien tampak mengerti dan dapat menyebutkan kembali

54
Tanggal DP Waktu Tindakan Keperawatan Paraf
3 18.30 Menjelaskan pada klien dan keluarga mengenai tanda dan gejala yang
mengarah kegawatan untuk segera melapor pada pelayanan kesehatan
terdekat.
Respon : Klien dan keluarga tampak mengerti.

1 20.00 Membaca hasil CT scan tgl 9/01/18

Respon :
Kesimpulan :
- Curiga sinusitis ethmoidalis dan sphenoidalis
- Saat ini tidak tampak tanda-tanda perdarahan/infark/SOL intracranial

11/01/18 1 16.00 Mengkaji tanda vital

Respon : TD : 100/70 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu : 36,9 ̊ C

1 16.30 Menghitung siriraj stroke score

Respon :
Rumus :
(2,5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x pusing) + (0,1 x tekanan
darah diastolik) – (3 x atheroma markers) – 12

Hasil:
(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 70) – (3 x 0) – 12 = - 3

55
Tanggal DP Waktu Tindakan Keperawatan Paraf
Hasil :
SS > 1 = Stroke hemoragik
-1 > SS > 1 = Perlu pemeriksaan penunjang (Ct- Scan)
SS < -1 = Stroke non hemoragik

Jadi hasil pada klien adalah Stroke non hemoragik

1 18.00 Mengkaji kekuatan otot

Respon : kekuatan otot kaki 3/5, tangan 5/5, klien mengatakan dibagian lutut
hinggamata kaki terasa linu.

1 20.00 Memberikan terapi kolaborasi anti spasme 300 mg myonal per oral
Respon : Obat diminum oleh klien, muntah tidak ada

56
E. EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Evaluasi Paraf

9/01/18 Diagnosa ke-1

S : Klien mengatakan dapat melakukan latihan ROM aktif

dan pasif

O : Tidak terjadi kontraktur

Tidak terjadi atropi otot

Kekuatan ektremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 3/5

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3,5,6 dan 7

9/10/18 Diagnosa ke-2

S : Klien mengatakan memerlukan bantuan untuk

memenuhi kebutuhan perawatan diri

Klien mengatakan nyaman BAK memakai urinal

daripada pempers

O : Klien diseka 1x per hari pada pagi hari dibantu keluarga

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi no 1,2,4

9/10/18 Diagnosa ke-3

S : Klien mengatakan mulai mengerti tentang bagaimana

proses penyakit dan tanda gejala yang muncul

O : Klien tampak mengerti

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi no 3,,4,5,6

57
10/01/18 Diagnosa ke-1

S : Klien mengatakan dapat melakukan latihan ROM aktif

dan pasif

O : Tidak terjadi kontraktur

Tidak terjadi atropi otot

Kekuatan ektremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 3/5

Hasil CT scan tgl 9/01/18, kesimpulan :

- Curiga sinusitis ethmoidalis dan sphenoidalis

- Saat ini tidak tampak tanda-tanda

perdarahan/infark/SOL intracranial

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3,7 dan hitung siriraj stroke

score

10/01/18 Diagnosa ke-2

S : Klien mengatakan memerlukan bantuan untuk

memenuhi kebutuhan perawatan diri

Klien mengatakan nyaman BAK memakai urinal

daripada pempers

O : Klien diseka 1x per hari pada pagi hari dibantu keluarga

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi no 1,3

10/01/18 Diagnosa ke-3

S : Klien mengatakan mulai mengerti tentang kemungkinan

penyebab, gaya hidup yang diperlukan untuk mencegah

58
 komplikasi penyakit

O : Klien tampak mengerti dan dapat menyebutkan kembali

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intevensi

11/01/18 Diagnosa ke-1

S : Klien mengatakan dapat melakukan latihan ROM aktif

dan pasif

O : Tidak terjadi kontraktur

Tidak terjadi atropi otot

Kekuatan ektremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 3/5

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi no 1,2,7

11/01/18 Diagnosa ke-2

S :Klien mengatakan dapat melakukan ADL (mandi)

dengan bantuan keluarga

Klien mengatakan merasa tidak nyaman karena ADL

(mandi) masih dibantu keluarga

O : Klien dapat melakukan ADL (mandi) dengan bantuan

keluarga

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi no 1,3

12/01/18 S : Klien mengatakan dapat melakukan latihan ROM aktif

dan pasif

Klien mengatakan dapat melakukan ADL (mandi)

59
 dengan bantuan keluarga

Klien mengatakan mulai mengerti tentang

kemungkinan penyebab, gaya hidup yang diperlukan

untuk mencegah komplikasi penyakit

O : Tidak terjadi kontraktur

Tidak terjadi atropi otot

Kekuatan ektremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 3/5

Klien dapat melakukan ADL (mandi) dengan bantuan

keluarga

Klien pindah ke ruangan lain

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

60