ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

STROKE HEMORAGIC
DI RUANGAN BRAIN CENTER

A. PENGKAJIAN
Ruang Praktek : Brain Center
Tanggal Pengkajian : 09 Desember 2019 (Pukul 12.30 WITA)

I. DATA DEMOGRAFI
Nama : Ny. S
TTL/ Usia : 23-08-1974/ 45 tahun
No. RM : 897658
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic
Tanggal Masuk RS : 07 Oktober 2019/ Pukul 23.00 WITA
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama dan Riwayat keluhan utama:
a. Keluhan utama : Penurunan kesadaran
Riwayat keluhan : Klien mengalami penurunan kesadaran secara tiba – tiba,
saat sedang tidur kemudian klien diantar ke RSUD Salewangan Maros.
Setelah itu klien dirujuk ke RSUP. DR. Wahidin pada tanggal 07-10-2019
dengan diagnosa medis stroke hemoragik.
Kondisi klien saat ini :
- Tingkat kesadaran GCS 8 (E4M4V)
- Terpasang infus IVFD (intravenous fluid drops) di tangan sebelah kanan
amiperan 500 cc/24 jam dan cabang nacl 0,9 % 1000 cc/24 jam
- Terpasang voley cateter urine
- Terpasang nasogastrik (NGT)
- Keadaan umum lemah
 Riwayat Penyakit Lalu: Klien memiliki riwayat stroke 8 tahun yang lalu,
riwayat jantung dan DM.
PENGKAJIAN PRIMER
Airway :
- Terpasang trachostomy
- Terdapat lendir di tracheostomy dengan warna merah putih dan konsitensi cair
- Ada reflex batuk
Breathing :
- RR 20x/m , suara nafas tambahan ronchi, ekspansi dada simetris, irama nafas
teratur
- Terpasang O2 on Ventilator mode SIMV via tracheostomy
Circulation :
- TD: 140/100 mmHg, N: 84 x/menit, S: 36,70C,
- CRT > 2 detik
Dissability :
- Kesadaran koma GCS (E4M4VTC) klien dalam penurunan kesadaran.
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak – kanak : Keluarga klien mengatakan tidak pernah menderita
penyakit lain sejak kecil
b. Kecelakaan : Keluarga klien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan sebelumnya
2. Alergi : keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi
Obat-obatan : Tidak ada
 3. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
a. Berat Badan : 47,5 kg
b. Tinggi badan : 153 cm
c. Jenis Makanan : nasi + sayur +
lauk
d. Makanan yang disukai : semua
makanan
e. Makanan yang tidak disukai :
tidak ada
f. Nafsu makan : baik
4. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
a. Buang Air Besar
- Frekuensi : 1-2 x /hari
- Penggunaan pencahar :
Tidak ada
- Waktu : Pagi
- Konsistensi : Padat
- Warna : Kuning
b. Buang Air Kecil
- Frekuensi : ±5–6x/hari
- Warna : Kuning
Saat Sakit
a. Jenis diet : saat ini susu susu peptisol
+ madu 2 sdk mkn /NGT/24 jam,
bubur saring 3 x 200 cc/ NGT/24 jam
+ jus buah 100 cc/24 jam + putih telur
+ madu 2 sdk teh/ 24 jam
b. Berat badan : 47,5 kg
IMT : BB( Kg)/TB(in)2
=
47,5 kg /(1,53)2
=47,5 kg/2,34
=20,22 normal
Saat Sakit
a. Buang Air Besar :
- Frekuensi : tidak menentu
- Penggunaan pencahar : Tidak
- Waktu : tidak menetap
(pagi/siang/sore/malam)
- Konsistensi : sedikit lembek
- Warna : Kuning
b. Buang Air Kecil
- Frekuensi : Catheter urine
- Warna : kuning tua
- Terpasang foley kateter total
dengan ukuran 16 French
output 1050 cc / 24 jam
 5. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit Saat Sakit

Keluarga pasien mengatakan sebelum Kesadaran menurun

sakit tidur 9-10 jam/hari

- Siang jam : 13.00 – 15.30

- Malam jam : 21.30 – 05.00

6. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit Saat Sakit

Klien sebagai - Semua ADLs klien dibantu oleh keluarga dan perawat
seorang anak - Barthel index/ pemenuhan kebutuhan sehari-hari : 0
bapak dan sebagai (ketergantungan total)
sebagai suami - Keluarga klien mengatakan selama sakit klien hanya
terbaring lemah di tempat tidur

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : semicoma GCS 8x (E4M4VTC)
Keadaan Umum : Lemah
b. Tanda-tanda vital
TD: 140/100 mmHg
N: 84 x/menit
S: 36,70C
RR: 20 x/i
Kepala
1) Inspeksi :
a) Bentuk kepala : mesocephal,
b) Kesimetrisan muka: simetris dextra dan sinistra
c) Warna/distribusi rambut/kulit kepala : rambut klien panjang sekitar 2 cm
2) Palpasi :
Tidak ada massa/tumor
3) Mata
 a) Inspeksi :
- Kelopak mata : merah muda
- Konjugtiva : tidak anemis
- Buka mata spontan
- Sclera : sedikit ikterus
- Pupil : isokor (2,5/2,5)
- Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhadap cahaya
4) Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
5) Hidung
a) Inspeksi :
- Epitaksis : tidak ada
- Rinore : tidak ada
- Polip : tidak ada
- Terpasang NGT
6) Mulut dan tenggorakan
a) Inspeksi :
- Gigi : sebagian tanggal
- Peradangan gusi : tidak ada
- Terpasang tracheostomy
- Terdapat lendir di tracheostomy dengan warna putih dan konsitensi
cair
- Terpasang suction cateter
b) Palpasi
- Tidak adanya pembesaran abnormal pada tonsil
7) Leher
a) Inspeksi : tidak terdapat pembesaran vena juguralis, dan terdapat luka
post operasi tracheostomy.
b) Palpasi :
- Tidak teraba adanya massa
- Tidak ada pembesaran vena jugularis ( denyutnya:cepat)
8) Dada, paru-paru, jantung
 a. Inspeksi
- Bentuk dada tidak simetris dextra dan sinistra
- Frekuensi pernapasan : 20 x/menit
- Pengembangan dada pada waktu bernapas simetris dextra dan sinistra
b. Auskultasi :
- Bunyi jantung I murni (lub)
- Bunyi jantung II murni (dub)
- Suara nafas tambahan ronchi
9) Abdomen
a. Inspeksi
Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris dan berwarna coklat
Tidak terdapat dranine pada kepala
b. Auskultasi
Peristaltik : 8 kali permenit
c. Perkusi
Identifikasi batas organ : Pekak sebelah kanan atas, yang lainnya timpani
d. Palpasi
Perut tidak terdapat masa/ abnormal
10) Kulit
- Warna kulit sawo matang,
- Turgor kulit jelek
- Edema pada kedua ekstremitas bawah
- Pitting edema: Derajat II (Kedalamannya 3 mm dengan waktu kembali 5
detik)
8. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM
a. Sistem Pernapasan/Breathing (B1)
1. Terdapat lendir di tracheostomy dengan warna putih dan konsitensi cair
2. Respiratory Rate 20 x/menit
b. Sistem Cardiovaskuler/Blood (B2)
1. Blood Preassure 140/100 mmHg
2. Capilary Retil Time > 2 detik
3. Irama jantung regular
 4. Akral hangat
c. Sistem Syaraf/Brain (B3)
1. Kesadaran : Koma GCS 4x (E2M2VTC)
2. Pupil isokor (2,5mm/2,5mm)
3. Refleks cahaya positif
d. Sistem perkemihan/Bladder (B4)
1. Terpasang Foley Kateter
2. Warna Kuning tua
e. Sistem pencernaan/Bowel (B5)
1. Peristaltik normal 8 x/menit
2. Terpasang NGT
3. Mukosa bibir tampak kering
f. Sistem Musculoskeletal-Integumen/ Bone (B6)
1. Terdapat edema pada ekstremitas atas bawah
2. Terdapat luka dekubitus grade 2 (lapisan kulit mulai hilang seperti luka
melepu.
3. Tidak ada fraktur
4. Kekuatan otot
1 3
2 3
Keterangan :
0 = Lumpuh total
1 = Tidak ada gerakan, teraba/ terlihat adanya kontraksi otot
2 = Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi (hanya
bergeser)
3 = Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan tahanan
pemeriksa
4 = Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang
5 = Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
9. TERAPI MEDIS
Obat-obatan
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1 Zinc 20mg/24 jam NGT Mineral yang dibutuhkan tubuh

untuk mengobati defesiensi zink

2 Natrium 1500- Intravena Pengatur keseimbangan cairan

Clorida 0,9% 2000cc/24 tubuh, mengatur kerja dan fungsi
jam otot jantung, mendukung
metabolisme tubuh, dan
merangsang kerja saraf.

2 Curcuma 400mg/8 jam NGT Memperbaiki nafsu makan dan

memilihara fungsi hati

3 Citicolin 500 mg/12 NGT Obata pada umumnya digunakan

jam pada penyakit stroke dan gangguan
fungsi kognitif seperti alzheimer
dan demensia,danmmemiliki efek
proteksi pada saraf terutama pada
keadaan kurangnya oksigen pada
otak.

3 Human 100 ml/24 NGT Airan yang terdapat Untuk

albumin 25 % jam mengatur tekanan dalam pembuluh
darah tidak bocor ke jaringan tubuh
sekitarnya seperti pada pasien
Hipovolemia, hipoalbuminemia,
asites, diurerik, kortikosteroid,

4 Vit. A 6000 IU/12 NGT Menjaga fungsi sistem kekebalan

jam tubh

5 Lansoprazole 30mg/24jam intravena Kelompok obat proton pump

inhibator,digunakan untuk
mengatasi gangguan pada sistem
pencernaan .

6 N - Ace 200mg/8jam NGT Obat yang berfungsi mengencerkan

dahak pada penyakit saluran
pernafasan.
10. Tabel Skrining Risiko Jatuh Pada Klien dengan mengunakan skala Morse
No. Pengkajian Skala Nilai Keterangan

1 Riwayat jatuh: apakah Tidak 0 0 Klien tidak

lansia pernah jatuh Ya 25 pernah
dalam 3 bulan terakhir memiliki
riwayat jatuh
sebelumnya

2 Diagnosa Sekunder: Tidak 0 15 Klien

Apakah lansia Ya 15 memiliki
memiliki lebih dari diangnosa
satu penyakit lebih

3 Alat bantu jalan: 0 0 Klien hanya

Bedrest/dibantu berbaring
perawat ditempat tidur
Kruk/ tongkat/walker 15

Berpegangan pada 30
benda-benda sekitar
(kursi, lemari, meja/)
4 Teraphy intravena: Tidak 0 20 Klien
Apakah saat ini lansia terpasang
terpasang infuse Ya 20 infuse 0,9 %
1600/ 24 jam,
Amperen 500
cc/24 jam

5 Gaya berjalalan/cara 0 0 Klien

berpindah: mengalami
Normal/besrest/ penurunan
immobile (tidak dapat kesadaraan,
bergerak sendiri) dan klien
hanya
berbaring
Lemah tidak bertenaga 10
ditempat tidur
Gangguan atau tidak 20
normal (pincang atau
diseret)
 6 Status mental: 0 15 Klien
Lansia menyadari mengalami
kondisi dirinya. gangguan
daya ingat
Lansia mengalami 15
keterbatasan daya ingat
Total nilai 50 Risiko tinggi

Tingkatan Risiko jatuh dengan Skala Morse

Tingkatan Risiko Nilai

Risiko Rendah 0-24

Risiko Sedang 25-44

Risiko Tinggi ≥ 45

Kesimpulan :
Klien mengalami risiko jatuh dengan tingkatan dalam skala morse risiko tinggi

11. 13) Barthel Index: Kebutuhan Aktivitas Sehari-Hari

No Fungsi Skor Ketera gan Tanggal

29/10/2019

1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/tak teratur 0

rangsang defekasi (perlu bantuan)

1 Kadang-kadang tak
terkendali

2 Mandiri

2 Mengendalikan 0 Tak terkendali/pakai 0

rangsang berkemih kateter

1 Kadang-kadang tak
terkendali (1x 24 jam)

2 Mandiri

3 0 Butuh pertolongan orang 0

lain
 Membersihkan diri 1 Mandiri
(seka muka, sisir
rambut, sikat gigi)

4 Penggunaan jamban, 0 Tergantung pertolongan 0

masuk dan keluar orang lain

1 Perlu pertolongan pada

beberapa kegiatan tetapi
dapat mengerjakan sendiri
kegiatan lain

2 Mandiri

5 Makan 0 Tidak mampu 0

1 Perlu ditolong memotong

makanan

2 Mandiri

6 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu 0

berbaring ke duduk
1 Perlu banyak bantuan
untuk bisa duduk (2
orang)

2 Bantuan minimal 2 orang

3 Mandiri

7 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu 0

1 Bisa (pindah) dengan

kursi

2 Berjalan dengan bantuan 1

orang

3 Mandiri

8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain 0

1 Sebagian dibantu
(misalnya mengancing
baju)
 2 Mandiri

9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0

1 Butuh pertolongan

2 Mandiri

10 Mandi 0 Tergantung 0

1 Mandiri

Total Skor 0

Keterangan Skor Barthel Index :

20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat

12-19 : Ketergatungan ringan 0-4 : Ketergantungan total

9-11 : Ketergantungan sedang

Skor ≤ Lapor DPJP untuk penanganan lebih lanjut

 Klien dengan ketergantungan total (0)

SKORING DEKUBITUS
No. Skor Skoring

1 (Perbandingan BB/TB) 0

a. Rata – rata 0

b. > rata – rata 1

c. Obesitas 2

d. < rata – rata 3

2 (KONTINENENSIA) 0

a. Terpasang kateter 0
 b. Kadang – kadang 1

c. Inkontinensia fekal 2

d. Inkontinensia ganda 3

3 (JENIS KULIT) 1

a. Sehat 0

b. Tipis 1

c. Kering 1

d. Edema 1

e. Lembab 1

f. Pucat 2

g. Pecah – pecah 3

4 (MOBILITAS) 3

a. Penuh 0

b. Gelisah 1

c. Apatis 2

d. Terbatas 3

e. Kaku 4

f. Dengan kursi roda 5

5 (JENIS KELAMIN)

a. Laki – laki 1 1

b. Perempuan 2

6 (UMUR) 2

a. 14 – 49 1

b. 50 – 64 2

c. 65 – 74 3
 d. 75 – 80 4

e. <80 5

7 (NAFSU MAKAN) 2

a. Rata – rata 0

b. Buruk 1

c. NGT 2

d. Anoreksia 3

8 (OBAT)

a. Streroid sitotosik antiimflamasi 4

9 (MANUTRISI JARINGAN)

a. Terminal 8

b. Gagal jantung 5

c. Penyakit pd perifer 5

d. Anemia 2

e. Merokok 1

10 MOTORIK/SENSORIK 4-6 4

11 SPINAL 5

12 DIATAS MEJA OPERASI 5

TOTAL 12

Keterangan :
- Skor 10 – 15 beresiko
- Skor 15 – 20 beresiko tinggi
- Skor >20 beresiko sangat tinggi
PENYIMPANGAN KDM
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif

Sulit untuk dikaji - Tingkat kesadaran semicoma GCS 8x (E4M4VTC)

- Terdapat lendir di tracheostomy dengan putih dan
konsitensi cair
- Terpasang infus IVFD (intravenous fluid drops)
tangan sebelah kanan jam dan nacl 0,9 % 1000
cc/24 jam sebelah kiri
- Terpasang voley cateter urine
- Terpasang nasogastrik (NGT)
- Keadaan umum lemah
- Mukosa bibir tampak kering
- Terdapat luka tracheostomy di trakea hari ke 1
- Semua ADLs klien dibantu oleh perawat
- Barthel index/ pemenuhan kebutuhan sehari-hari :
0 (ketergantungan total)
- TD: 140/100 mmHg. N: 84 x/menit, S: 36,70C,
RR: 20 x/i
- Akral hangat
- Turgor kulit jelek
- Udem pada kedua ektremitas atas dan bawah
Pitting edema: Derajat II (Kedalamannya 3 mm
dengan waktu kembali 5 detik)
- Capilary Refil Time > 2 detik
- Tingkatan dalam skala morse risiko tinggi 50
(>45)
 ANALISA DATA

No. Data Penunjang Masalah Keperawatan

DX

I DS: - Kategori : Fisiologis

DO: Subkategori : Respirasi

- Tingkat kesadaran semicoma GCS 8x Kode : D.0149

(E4M4VTC)
Diagnosa keperawatan :
- Keadaan umum lemah
- Terdapat lendir di tracheostomy dengan Bersihan jalan nafas tidak
warna merah kehitaman dan konsitensi efektif
kental
- Terdapat lendir di mulut dengan warna
merah kekuningan dan konsitensi kental
- Ada reflex batuk, suara nafas tambahan
Ronchi
- Saturasi O2 100 %
- RR 18x/m
II DS : Kategori : Fisiologis
DO:
Subkategori : Respirasi
- Tingkat kesadaran semicoma GCS 8x
(E4M4VTC) Kode : D.0005
- Terpasang Ventilator mode SIMV via
TC (Tracheostomy Tube) Diagnosa keperawatan :
- Ekspansi dada simetris
Pola nafas tidak efektif
- Keadaan umum lemah
- TD: 140/100 mmHg. N: 84 x/menit, S:
36,70C, RR: 20 x/i,
III DS: Kategori : Fisiologis
DO:
Subkategori : Neurosensori
- Tingkat kesadaran semicoma GCS 4x
(E4M4VTC) Kode : D.0066
- Terpasang Ventilator mode SIMV via
TC (Tracheostomy Tube) Diagnosa keperawatan :
- Keadaan umum lemah
Penurunan kapasitas adaptif
- Terdapat luka tracheostomy di trakea
intrakranial
- TD: 113/87 mmHg. N: 103 x/menit, S:
36,70C, RR: 18 x/i, SPO2: 100%
- Akral hangat
 - Buka mata spontan
- Pupil isokor, refleks cahaya positif
IV DS : Kategori : Lingkungan
DO:
Subkategori : Keamanan dan
- Mukosa bibir tampak kering
- Terdapat luka tracheostomy di trakea proteksi
hari Kode : D.0129
- Akral hangat
- Turgor kulit jelek Diagnosa keperawatan :
- Udem pada kedua ektremitas atas dan
bawah Pitting edema: Derajat II Gangguan integritas kulit/
(Kedalamannya 3 mm dengan waktu jaringan
kembali 5 detik)
V DS : Kategori : Perilaku
DO:
Subkategori :Kebersihan Diri
- Keadaan umum lemah
- Tingkat kesadaran semicoma GCS 8x Kode : D.0109
(E4M4VTC)
- Terpasang Ventilator mode SIMV via Diagnosa keperawatan :
TC (Tracheostomy Tube)
Defisit perawatan diri
- Terpasang NGT
- Terdapat luka tracheostomy di trakea
- Terpasang infus IVFD (intravenous fluid
drops) tangan sebelah kanan
- Terpasang voley cateter urine + BAB
menggunakan popok
- Semua ADLs klien dibantu oleh perawat
- Barthel index/ pemenuhan kebutuhan
sehari-hari : 0 (ketergantungan total)
VI Faktor Risiko : Kategori : Lingkungan
- Terpasang Ventilator mode SIMV via
Subkategori :Keamanan dan
TC (Tracheostomy Tube)
proteksi
- Terpasang NGT
- Terdapat luka tracheostomy di trakea Kode : D.0142
Terpasang infus IVFD (intravenous fluid
drops) tangan sebelah kanan Diagnosa keperawatan :
- Terpasang voley cateter urine + BAB
Risiko infeksi
menggunakan popok
- Keadaan umum lemah
- Terdapat lendir di tracheostomy dengan
warna putih dan konsitensi cair
 - Terdapat lendir di mulut dengan warna
putih dan konsitensi cair
- Ada reflex batuk, suara nafas tambahan
Ronchi
- TD: 140/90 mmHg. N: 84 x/menit, S:
36,70C, RR: 20 x/i,
- Turgor kulit jelek
VII Faktor risiko : Kategori : Lingkungan
- Tingkat kesadaran semicoma GCS 4x
Subkategori :Keamanan dan
(E4M4VTC)
proteksi
- Terpasang Ventilator mode SIMV via
TC (Tracheostomy Tube) Kode : D.0143
- Keadaan umum lemah
- Barthel index/ pemenuhan kebutuhan Diagnosa keperawatan :
sehari-hari : 0 (ketergantungan total)
Risiko Jatuh
- TD: 140/100 mmHg. N: 84 x/menit, S:
36,70C, RR: 20 x/i,
- Tingkatan dalam skala morse risiko
tinggi 50 (>45)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperwatan Tgl Tgl

ditemukan
Teratasi

1 Kategori : Fisiologis

Subkategori : Respirasi

Kode : D.0149

Diagnosa keperawatan :

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan

dengan sekresi yang tertahan

2 Kategori : Fisiologis

Subkategori : Respirasi
 Kode : D.0005

Diagnosa keperawatan :

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

gangguan neurologis cedera kepala

3 Kategori : Fisiologis

Subkategori : Neurosensori

Kode : D.0066

Diagnosa keperawatan :

Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

berhubungan dengan edema serebral

4 Kategori : Lingkungan

Subkategori : Keamanan dan proteksi

Kode : D.0129

Diagnosa keperawatan :

Gangguan integritas kulit/ jaringan

berhubungan dengan penurunan mobiltas

5 Kategori : Perilaku

Subkategori :Kebersihan Diri

Kode : D.0109

Diagnosa keperawatan :

Defisit perawatan diri berhubungan dengan

kelemahan

6 Kategori : Lingkungan

Subkategori :Keamanan dan proteksi

Kode : D.0142

Diagnosa keperawatan :

Risiko infeksi
7 Kategori : Lingkungan

Subkategori :Keamanan dan proteksi

Kode : D.0143

Diagnosa keperawatan :

Risiko Jatuh
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Tanggal Lahir : 24-08-1974/ 45 tahun

No. RM : 897658 Ruang Rawat : Brain Center
Diagnosa Medic : Stroke Hemoragic Jenis Kelamin : Perempuan

NO. Diagnosa dan Data Kode Tujuan Dan Kriteria Hasil Kode Intervensi Keperawatan
Dx Penunjang
(NOC) (NIC)

I Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 3350 Monitor Pernafasan
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 3×24 jam
sekresi yang tertahan masalah ketidakefektifan bersihan  Monitor kecepatan, irama, kedalaman,
jalan nafas dapat teratasi dengan dan kesulitan bernafas
kriteria hasil:  Monitor suara nafas tambahan
 Monitor saturasi oksigen pada pasien
Status Pernafasan: Kepatenan yang tersedasi
0415 Jalan Nafas 3160 Penghisapan Lendir pada Jalan nafas
041004 1. Frekuensi pernafasan normal 1. Gunakan alat pelindung diri (Sarung
(18-20x/i) tangan, kacamata, masker), sesuai
0410005
2. Irama pernafasan normal dengan kebutuhan
0410017 3. Kedalaman inspirasi normal 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan
4. Kemampuan untuk setelah tindakan suction
0410012 mengeluarkan sekret normal 3. Lakukan suction
5. Suara nafas tambahan tidak 4. Monitor dan catat warna, jumlah dan
0410007
ada konsistensi secret
II Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 0840 Pengaturan posisi
berhubungan dengan keperawatan selama 3×24 jam
 gangguan neurologis cedera masalah pola nafas tidak efektif 1. Monitor status oksigen sebelum dan
kepala dapat teratasi dengan kriteria hasil: sesudah perubahan posisi
2. Posisikan pasien untuk mengurangi
Status pernafasan dyspnea misalnya headup
0415 1. Frekuensi pernafasan kisaran 3. Imobilisasi atau sokong bagian tubuh
041501 normal yang terkena dampak
3320
2. Kepatenan jalan nafas kisaran
Terapi oksigen
041532 3. Saturasi oksigen kisaran 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
normal 2. Berikan oksigen tambahan seperti yang
041508
diperintahkan
3. Monitor efektifitas terapi oksigen
misalnya oksimetri
III Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan tindakan 2620 Monitor neurologi
intrakranial berhubungan keperawatan selama 3×24 jam
dengan edema serebral masalah penurunan kapasitas 1. Monitor tingkat kesadaran
adaftif intrakarnial dapat teratasi 2. Monitor tanda – tanda vital , suhu, denyut
dengan kriteria hasil: nadi, tekanan darah dan respirasi
3. Monitor ukuran pupil, bentuk,
0909 Status neurologi kesimetrisan dan reaktivitas
090901 1. Kesadaran tidak terganggu 4. Monitor tingkat orientasi
2. Kontrol motor sentral idak 5. Hindari kegiatan yang meningkatkan
090902 terganggu tekanan intracranial
3. Komunikasi yang tepat dengan Pengaturan posisi
090907
situasi tidak terganggu 1. Posisikan pasien untuk mengurangi
090923 4. Status kognitif tidak terganggu dyspnea misalnya head up 30 º
2. Imobilisasi atau sokong bagian tubuh
yang terkena dampak
 Balikan pasien tidak sadar setiap 2 jam
atau sesuai jadwal
IV Gangguan integritas kulit/ Setelah dilakukan tindakan 3660 Perawatan Luka
jaringan berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
dengan penurunan mobiltas diharapkan kerusakan integritas 1. Monitor karakteristik luka, termaksud
kulit dapat teratasi dengan drainase, warna, ukuran dan bau
2. Ukur luas luka yang sesuai
1101 Kriteria hasil: 3. Berikan rawatan insisi pada luka, yang
diperlukan
110101 Integritas jaringan: kulit dan 4. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis
membrane mukosa luka
110113
1. Suhu kulit tidak terganggu 5. Bandingkan dan catat setiap perubahan
110115 2. Integritas kulit tidak tergangu luka
3. Lesi pada kulit tidak ada 6. Dorong cairan yang sesuai
110124 7. Dokumentasi lokasi luka, ukuran dan
4. Pengerasan kulit tidak ada
Keparahan Infeksi (0703) tampilan
0730
1. cairan luka yang berbau busuk
070303 tidak ada 6540 Kontrol infeksi
2. Drainase purulen tidak ada 1. Pantau tanda dan gejala infeksi
070305
2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan
kerentanan terhadap infeksi
3. Pantau hasil laboratorium
4. Lakukan perawatan terhadap
penggunaan alat-alat medis terhadap
pasien dengan mempertahankan tehnik
steril
5. Kolaborasi pemberian antibiotic
V Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1801 Bantuan Perawatan Diri:Mandi/
berhubungan dengan keperawatan selama 3×24 jam Kebersihan
kelemahan masalah defisit perawatan diri
dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Jaga ritual kebersihan pasien
2. Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan
0301 Perawatan Diri: Mandi bantuan yang diperlukan
3. Sediakan lingkungan yang terapeutik
030113 1. Mencuci wajah cukup dengan memastikan kehangatan, suasan
terganggu rileks, privasi dan pengalaman pribadi
030114 2. Mencuci badan bagian atas 4. Membantu kebutuhan klien untuk
cukup terganggu pemenuhan personal hygiene (me lap
030115
3. Mencuci badan bagian bawah badan klien)
030116 cukup terganggu
4. Membersihkan area perineum
030111 (cukup terganggu) 1803 Bantuan Perawatan Diri: Pemberian
5. Mengeringkan badan cukup Makan
terganggu
1. Monitor kemampuan pasien untuk
0303 Perawatan Diri makan
menelan
030310 1. Menaruh makanan dimulut 2. Identifikasi diat yang disarankan
sedikit terganggu 3. Ciptakan lingkungan yang
030312 2. Mengunyah makanan sedikit menyenangkan selama waktu makan
030313 terganggu 4. Berikan makanan dengan suhu yang
3. Menelan makanan tidak paling sesuai
030317 terganggu 1804 Bantuan Perawatan Diri: Eliminasi
4. Menelan minuman tidak
030314 1. Beri privasi selama eliminasi
terganggu
5. Menghabiskan makanan tidak 2. Instruksikan pasien atau yang lain dalam
terganggu rutinitas toilet
 031006 Perawatan Diri: Eliminasi 3. Sediakan alat bantu (misalnya kateter
urinal) dengan tepat
031007 1. Mengosongkan kandung
kemih tidak terganggu
0310012 2. Mengelap sendiri setelah
buang air urin cukup terganggu
3. Mengelap sendiri setelah
buang besar cukup terganggu
VI Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 6540 Kontrol infeksi
keperawatan selama 3×24 jam 1. Bersihkan lingkungan dengan baik
masalah risiko infeksi dapat setelah digunakan untuk setiap pasien
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Batasi jumlah pengunjung
3. Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga
1924 Kontrol risiko proses infeksi kesehatan
1. Mengidentifikasi risiko infeksi 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah
192404
dalam aktivitas sehari – hari kegiatan perawatan pasien
192411 2. Mempertahankan lingkungan 5. Ajarkan pengunjung untuk mencuci
yang bersih tangan pada saat memasuki dan
192405 meningggalkan ruangan pasien
3. Mengidentifikasi tanda dan
gejala infeksi 6. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
192416
4. Mempraktikan strategi untuk 6550 Perlindungan infeksi
mengontrol infeksi 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Monitor hitung mutlak granulosit, WBC,
dan hasil – hasil diferensial
3. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
 4. Periksa kulit dan selaput lendir untuk
adanya kemerahan, kehangatan, ektrim,
atau drainasee
5. Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
Jaga penggunaan antibitotik yang
bijaksana

VII Risiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan 6490 Pencegahan jatuh

keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan kejadian jatuh tidak 1. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau
terjadi, dengan kriteria hasil: fisik dari klien yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh pada
1912 Kejadian Jatuh: (1912) lingkungan tertentu
2. Monitor kemampuan untuk berpindah
191204 1. Jatuh dari tempat tidur tidak dari tempat tidur
terjadi 3. Sediakan permukaan tidur yang dekat
191205 2. Jatuh saat dipindahkan tidak dengan lantai sesuai kebutuhan
terjadi 4. Hindari meletakan sesuatu secara tidak
teratur dipermukaan lantai
5. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam
rangka meningkatkan pandangan
6. Penggunaan pengaman tempat tidur
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari Pertama

Nama Pasien : Ny. S Tanggal Lahir : 24-08-1974/ 45 tahun

No. RM : 897658 Ruang Rawat : Brain Center
Diagnosa Medic : Stroke Hemorragic Jenis Kelamin : Perempuan

Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil Evaluasi

Tanggal Dx (WITA)

Senin/09 I 12.30 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman, Senin, 09 Desember 2019 (Pukul 13.45)
Desember dan kesulitan bernafas
2019 Hasil: Pernafasan: 20x/i, Irama: teratur, DX I:
kedalaman: cepat dan terdapat kesulitan S: -
bernafas
Terpasang Ventilator mode SIMV via TC O:
2. Memonitor suara nafas tambahan
- Tingkat kesadaran semicoma GCS 8x (E4M4VTC)
Hasil: Banyak lendir di TC, warna merah
- Terpasang Ventilator mode SIMV via TC
kehitaman, konsistensi kental, suara nafas
- Keadaan umum lemah
tambahan ronchi, klien terlihat tidak bisa
- Banyak terdapat lendir di tracheostomy dan mulut, warna
mengeluarkan lendirnya
putih, konsistensi cair, ada reflex batuk, suara nafas tambahan
3. Memonitor saturasi oksigen pada klien
ronchi, terdapat pernafasan retraksi dada
yang tersedasi
A: Masalah ketidak efektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
Hasil: SPO2 100 %
4. Menggunakan alat pelindung diri (Sarung P: Lanjutkan Intervensi
tangan, masker), sesuai dengan kebutuhan
Hasil: Menggunakan APD saat melakukan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan
tindakan keperawatan suction bernafas
 5. Melakukan suction
Hasil: Klien terdengar suara ronchi dan
mulut dan trakea klien nampak bersih serta
cairan berkurang.
II 12.40 1) Monitor status oksigen sebelum dan
sesudah perubahan posisi
Hasil : P 20x/i
2. Posisikan pasien untuk mengurangi
dyspnea misalnya head up
Hasil : pasien dalam posisi baring
3. Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang
terkena dampak
Hasil : pasien dalam posisi baring
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
Hasil : melakukan tindakan keperawatan
suction.
2. Monitor suara nafas tambahan
3. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi
4. Gunakan alat pelindung diri (Sarung tangan, kacamata,
masker), sesuai dengan kebutuhan
5. Auskultasi suara nafas sebelum dan setelah tindakan
suction
6. Lakukan suction
Senin, 09 Desember 2019 (Pukul 13.45)
DX II:
S: -
O:
- Tingkat kesadaran semioma GCS 8x (E4M4VTC)
- Terpasang Ventilator mode SIMV via TC
- Keadaan umum lemah
A: Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor status oksigen sebelum dan sesudah perubahan
posisi
2. Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea misalnya head
up
3. Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang terkena dampak
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
III 12.50 1. Monitor tingkat kesadaran
- Hasil : Tingkat kesadaran semicoma GCS
8x (E4M4VTC)
2. Monitor tanda – tanda vital , suhu, denyut
nadi, tekanan darah dan respirasi
Hasil : TD: 140/100 mmHg. N: 84
x/menit, S: 36,50C, RR: 20x/i,
3. Monitor ukuran pupil, bentuk,
kesimetrisan dan reaktivitas
- Hasil : Pupil isokor, refleks cahaya positif
4. Monitor tingkat orientasi
Hasil : akral hangat
5. Hindari kegiatan yang meningkatkan
tekanan intracranial
Hasil : klien terbaring di tempat tidur
IV 13.00 1. Pantau tanda dan gejala infeksi Senin, 09 Desember 2019 (Pukul 13.45)
Hasil :
2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan DX IV
kerentanan terhadap infeksi
Senin, 09 Desember 2019 (Pukul 13.45)
DX III:
S: -
O:
- Tingkat kesadaran semicoma GCS 8x (E4M4VTC)
- Terpasang Ventilator mode SIMV via TC
- Keadaan umum lemah
- Terbaring ditempat tidur
- TD: 140/100 mmHg. N: 84 x/menit, S: 36,50C, RR: 20x/i,
- Akral hangat
- Pupil isokor, refleks cahaya positif
A: Masalah penurunan kapasitas adaftif tekanan intrakranial
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Monitor tanda – tanda vital , suhu, denyut nadi, tekanan
darah dan respirasi
3. Monitor ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas
4. Monitor tingkat orientasi
5. Hindari kegiatan yang meningkatkan tekanan intracranial
 Hasil : S: -
3. Lakukan perawatan terhadap penggunaan
alat-alat medis terhadap pasien dengan O:
mempertahankan tehnik steril - Keadaan umum lemah
Hasil : - Klien tampak baring
A: Gangguan Integritas kulit/jaringan belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1. Pantau tanda dan gejala infeksi

2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap
infeksi
3. Pantau hasil laboratorium
4. Lakukan perawatan terhadap penggunaan alat-alat medis
terhadap pasien dengan mempertahankan tehnik steril

V 13.20 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah Senin, 09 Desember 2019 (Pukul 13.45)
digunakan untuk setiap pasien
Hasil : lingkungan aman dan bersih DX V
2. Batasi jumlah pengunjung S: -
Hasil : ada batas jam besuk.
3. Ajarkan pengunjung untuk mencuci O:
tangan pada saat memasuki dan
- Tingkat kesadaran semicoma GCS 4x (E2M2VTC)
meningggalkan ruangan pasien
- Terpasang Ventilator mode SIMV via TC
Hasil : cuci tangan dengan 6 langkah
- Keadaan umum lemah
4. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
- Terpasang IVFD di kaki kiri dan kanan
sistemik dan local
- Mulut klien masih sering kotor karena produksi lendir banyak
Hasil :
- Terpasang Foley kateter
 A: Risiko infeksi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk

setiap pasien
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Ajarkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
memasuki dan meningggalkan ruangan pasien
4. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan local

VI 07.10 1. Jaga ritual kebersihan pasien Senin, 09 Desember 2019 (Pukul 13.45)
Hasil : memandikan pasien setiap pagi
2. Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan DX VI
bantuan yang diperlukan S: -
Hasil : Semua ADLs klien dibantu oleh
perawat dan keluarga. O:
3. Sediakan lingkungan yang terapeutik
- Tingkat kesadaran semicoma GCS 4x (E2M2VTC)
dengan memastikan kehangatan, suasan
- Terpasang Ventilator mode SIMV via TC
rileks, privasi dan pengalaman pribadi
- Keadaan umum lemah
Hasil : lingkungan aman dan nyaman
- Semua ADLs klien dibantu oleh perawat
4. Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri
- Mulut klien masih sering kotor karena produksi lendir banyak
dengan tepat
- Klien nampak bersih dan rapi
Hasil : klien tdk dapat mandi sendiri
A: Defisit perawatan diri belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1. Jaga ritual kebersihan pasien


VII 13.45 1. Identifikasi kekurangan baik kognitif Senin, 09 Desember 2019 (Pukul 13.45)
atau fisik dari klien yang mungkin
menngkatkan potensi jatuh pada DX VII
lingkungan tertentu
Hasil : Tingkat kesadaran semicoma
GCS 8x (E4M4VTC)
2. Hindari meletakan sesuatu secara tidak
teratur dipermukaan lantai
Hasil : permukaan lantai teratur
3. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam
rangka meningkatkan pandangan
Hasil : pencahayan baik
4. Identifikasi hal-hal yang membahayakan P: Lanjutkan intervensi
di lingkungan misalnya: bahaya fisik,
biologi dan kimiawi
Hasil : tidak ada hal-hal yang
membahayakan lingkungan.
2. Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan bantuan yang
diperlukan
3. Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan
kehangatan, suasan rileks, privasi dan pengalaman pribadi
4. Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri dengan tepat
S:-
O:
- Tingkat kesadaran semicoma GCS 8x (E4M4VTC)
- Terpasang Ventilator mode SIMV via TC
- Klien berbaring ditempat tidur dengan terpasang pengaman
tempat tidur dan terpasang resiko jatuh
A: Resiko Jatuh belum teratasi
5. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari klien
yang mungkin menngkatkan potensi jatuh pada lingkungan
tertentu
6. Hindari meletakan sesuatu secara tidak teratur dipermukaan
lantai
7. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam rangka
meningkatkan pandangan
 8. Identifikasi hal-hal yang membahayakan di lingkungan
misalnya: bahaya fisik, biologi dan kimiawi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari Kedua

Nama Pasien : Ny. S Tanggal Lahir : 24-08-1974/ 45 tahun

No. RM : 897658 Ruang Rawat : Brain Center
Diagnosa Medic : Stroke Hemorragic Jenis Kelamin : Perempuan

Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil Evaluasi

Tanggal Dx (WITA)

Selasa/10 I 12.30 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman, Selasa, 10 Desember 2019 (Pukul 13.45)
Desember dan kesulitan bernafas
2019 Hasil: Pernafasan: 20x/i, Irama: teratur, DX I:
kedalaman: cepat dan terdapat kesulitan S: -
bernafas
Terpasang Ventilator mode SIMV via TC O:
2. Memonitor suara nafas tambahan
- Tingkat kesadaran semicoma GCS 8x (E4M4VTC)
Hasil: Banyak lendir di TC, warna merah
- Terpasang Ventilator mode SIMV via TC
kehitaman, konsistensi kental, suara nafas
- Keadaan umum lemah
 tambahan ronchi, klien terlihat tidak bisa - Banyak terdapat lendir di tracheostomy dan mulut, warna
mengeluarkan lendirnya putih, konsistensi cair, ada reflex batuk, suara nafas tambahan
3. Memonitor saturasi oksigen pada klien ronchi, terdapat pernafasan retraksi dada
yang tersedasi A: Masalah ketidak efektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
Hasil: SPO2 100 %
4. Menggunakan alat pelindung diri (Sarung P: Lanjutkan Intervensi
tangan, masker), sesuai dengan kebutuhan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan
Hasil: Menggunakan APD saat melakukan bernafas
tindakan keperawatan suction 2. Monitor suara nafas tambahan
5. Melakukan suction 3. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi
Hasil: Klien terdengar suara ronchi dan 4. Gunakan alat pelindung diri (Sarung tangan, kacamata,
mulut dan trakea klien nampak bersih serta masker), sesuai dengan kebutuhan
cairan berkurang. 5. Auskultasi suara nafas sebelum dan setelah tindakan suction
6. Lakukan suction

II 12.40 1. Monitor status oksigen sebelum dan Senin, 09 Desember 2019 (Pukul 13.45)
sesudah perubahan posisi
Hasil : P 20x/i DX II:
2. Posisikan pasien untuk mengurangi S: -
dyspnea misalnya head up
Hasil : pasien dalam posisi baring O:
3. Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang
- Tingkat kesadaran semioma GCS 8x (E4M4VTC)
terkena dampak
- Terpasang Ventilator mode SIMV via TC
Hasil : pasien dalam posisi baring
- Keadaan umum lemah
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
A: Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
Hasil : melakukan tindakan keperawatan
suction. P: Lanjutkan Intervensi

III 12.50 1. Monitor tingkat kesadaran
Hasil : Tingkat kesadaran semicoma GCS
8x (E4M4VTC)
2. Monitor tanda – tanda vital , suhu, denyut
nadi, tekanan darah dan respirasi
Hasil : TD: 140/100 mmHg. N: 84
x/menit, S: 36,50C, RR: 20x/i,
3. Monitor ukuran pupil, bentuk,
kesimetrisan dan reaktivitas
Hasil : Pupil isokor, refleks cahaya positif
4. Monitor tingkat orientasi
Hasil : akral hangat
5. Hindari kegiatan yang meningkatkan
tekanan intracranial
Hasil : klien terbaring di tempat tidur
1) Monitor status oksigen sebelum dan sesudah perubahan
posisi
2) Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea misalnya head
up
3) Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang terkena dampak
4) Pertahankan kepatenan jalan nafas
Selasa, 10 Desember 2019 (Pukul 13.45)
DX III:
S: -
O:
- Tingkat kesadaran semicoma GCS 8x (E4M4VTC)
- Terpasang Ventilator mode SIMV via TC
- Keadaan umum lemah
- Terbaring ditempat tidur
- TD: 140/100 mmHg. N: 84 x/menit, S: 36,50C, RR: 20x/i,
- Akral hangat
- Pupil isokor, refleks cahaya positif
A: Masalah penurunan kapasitas adaftif tekanan intrakranial
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Monitor tanda – tanda vital , suhu, denyut nadi, tekanan
darah dan respirasi
3. Monitor ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas
4. Monitor tingkat orientasi
 5. Hindari kegiatan yang meningkatkan tekanan intracranial

IV 13.00 1. Pantau tanda dan gejala infeksi Selasa, 10 Desember 2019 (Pukul 13.45)
Hasil :
2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan DX IV
kerentanan terhadap infeksi S: -
Hasil :
3. Lakukan perawatan terhadap penggunaan O:
alat-alat medis terhadap pasien dengan
- Keadaan umum lemah
mempertahankan tehnik steril
- Klien tampak baring
Hasil :
A: Gangguan Integritas kulit/jaringan belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1. Pantau tanda dan gejala infeksi

2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap
infeksi
3. Pantau hasil laboratorium
4. Lakukan perawatan terhadap penggunaan alat-alat medis
terhadap pasien dengan mempertahankan tehnik steril

V 13.20 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah Selasa, 10 Desember 2019 (Pukul 13.45)
digunakan untuk setiap pasien
Hasil : lingkungan aman dan bersih DX V
2. Batasi jumlah pengunjung S: -
Hasil : ada batas jam besuk.
3. Ajarkan pengunjung untuk mencuci O:
tangan pada saat memasuki dan
- Tingkat kesadaran semicoma GCS 4x (E2M2VTC)
meningggalkan ruangan pasien
 Hasil : cuci tangan dengan 6 langkah
4. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
Hasil :
VI 07.10 1. Jaga ritual kebersihan pasien
Hasil : memandikan pasien setiap pagi
2. Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan
bantuan yang diperlukan
Hasil : Semua ADLs klien dibantu oleh
perawat dan keluarga.
3. Sediakan lingkungan yang terapeutik
dengan memastikan kehangatan, suasan
rileks, privasi dan pengalaman pribadi
Hasil : lingkungan aman dan nyaman
4. Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri
dengan tepat
Hasil : klien tdk dapat mandi sendiri
- Terpasang Ventilator mode SIMV via TC
- Keadaan umum lemah
- Terpasang IVFD di kaki kiri dan kanan
- Mulut klien masih sering kotor karena produksi lendir banyak
- Terpasang Foley kateter
A: Risiko infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk
setiap pasien
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Ajarkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
memasuki dan meningggalkan ruangan pasien
4. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
Selasa, 10 Desember 2019 (Pukul 13.45)
DX VI
S: -
O:
- Tingkat kesadaran semicoma GCS 4x (E2M2VTC)
- Terpasang Ventilator mode SIMV via TC
- Keadaan umum lemah
- Semua ADLs klien dibantu oleh perawat
- Mulut klien masih sering kotor karena produksi lendir banyak
- Klien nampak bersih dan rapi
 A: Defisit perawatan diri belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1. Jaga ritual kebersihan pasien

2. Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan bantuan yang
diperlukan
3. Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan
kehangatan, suasan rileks, privasi dan pengalaman pribadi
4. Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri dengan tepat
VII 13.45 1. Identifikasi kekurangan baik kognitif Selasa, 10 Desember 2019 (Pukul 13.45)
atau fisik dari klien yang mungkin
menngkatkan potensi jatuh pada DX VII
lingkungan tertentu S:-
Hasil : Tingkat kesadaran semicoma
GCS 8x (E4M4VTC) O:
2. Hindari meletakan sesuatu secara tidak
- Tingkat kesadaran semicoma GCS 8x (E4M4VTC)
teratur dipermukaan lantai
- Terpasang Ventilator mode SIMV via TC
Hasil : permukaan lantai teratur
- Klien berbaring ditempat tidur dengan terpasang pengaman
3. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam
tempat tidur dan terpasang resiko jatuh
rangka meningkatkan pandangan
A: Resiko Jatuh belum teratasi
Hasil : pencahayan baik
4. Identifikasi hal-hal yang membahayakan P: Lanjutkan intervensi
di lingkungan misalnya: bahaya fisik,
biologi dan kimiawi 1. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari klien
Hasil : tidak ada hal-hal yang yang mungkin menngkatkan potensi jatuh pada lingkungan
membahayakan lingkungan. tertentu
2. Hindari meletakan sesuatu secara tidak teratur dipermukaan
lantai
3. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam rangka
meningkatkan pandangan
4. Identifikasi hal-hal yang membahayakan di lingkungan
misalnya: bahaya fisik, biologi dan kimiawi