LAPORAN PENDAHULUAN

TUBERKULOSIS PARU

A. DEFINISI
Sistem pernafasan terutama berfungsi untuk pengambilan oksigen oleh darah dan
pembuangan karbondioksida. Paru dihubungkan dengan lingkungan luarnya melalui
serangkaian saluran, berturut-turut hidung, farings, larings, trakea dan bronki. Saluran-
saluran itu relatif kaku dan tetap tebuka dan keseluruhannya merupakan bagian konduksi
dari sistem pernafasan (Tambayong, 2001).
Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksius yang menular yang terutama menyerang
parenkim paru yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberkulosis (Brunner dan
Suddarth, 2002).
Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi menahun menular yang disebabkan oleh
kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Kuman tersebut biasanya masuk ke dalam tubuh
manusia melalui udara (pernapasan) kedalam paru-paru, kemudian kuman tersebut
menyebar dari paru-paru ke organ yang lain melalui peredaran darah, yaitu : kelenjar limfe,
saluran pernapasan atau penyebaran langsung ke organ tubuh lain.

B. ETIOLOGI
Sebagian besar pasien menunjukkan demam tinngkat rendah, keletihan, anoreksia,
penurunan berat badan, berkeringat malam hari, nyeri dada dan batuk menetap. Pada
awalnya mungkin batuk bersifat nonproduktif, tetapi dapat berkembang ke arah
pembentukan sountum mukopurulen dengan hemoptisis. (Brunner dan Suddarth, 2002 ).
Penyebab Tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Kuman lain yang dapat
menyebabkan TBC adalah Mycobacterium Bovis dan M. Africanus
(www.tempointeraktif.com). Kuman Mycobacterium tuberculosis adalah kuman berbentuk
batang aerobic tahan asam yang tumbuh dengan lambat dan sensitive terhadap panas dan
sinar ultraviolet (Smeltzer, 2001)
Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membentuk
kuman lebih tahan terhadap asam dan lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisik.
Kuman dapat tahan hidup dalam udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan
bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini teradi karena kuman berada dalam sifat dormant.
Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif lagi
 Sifat lain kuman ini adalah aerob, sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih
menyenangi jaringan yang lebih tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan
oksigen pada daerah apikal paru-paru lebih tinggi daripada bagian lain, sehingga bagian
apikal ini merupakan tempat prediksi penyakit tuberkulosis.
Kuman TBC menyebar melalui udara (batuk, tertawa, dan bersin) dan melepaskan
droplet. Sinar matahari langsung dapat mematikan kuman, akan tetapi kuman dapat hidup
beberapa jam dalam keadaan gelap (www.tempointeraktif.com).

C. ANATOMI DAN FISIOLOGIS

Sistem pernafasan terutama berfungsi untuk pengambilan oksigen (O2) oleh darah
dan pembuangan karbondioksida (CO2). Paru dihubungkan dengan lingkungan luarnya
melalui serangkaian saluran, berturut-turut hidung, farings, larings, trakea dan bronki.
Saluran –saluran itu relatif kaku dan tetap terbuka dan keseluruhannya meerupakan bagian
konduksi dari sistem pernafasan. (Tambayong, 2001)
Hidung merupakan saluran pernafasan yang pertama, mempunyai dua lubang/cavum
nasi. Didalam terdapat bulu yang berguna untuk menyaring udara, debu dan kotoran yang
masuk dalam lubang hidung. hidung dapat menghangatkan udara pernafasan oleh mukosa
Faring merupakan tempat persimpangan antara jalan pernafasan dan jalan makanan,
faring terdapat dibawah dasar tengkorak, dibelakang rongga hidung dan mulut sebelah
depan ruas tulang leher. Faring dibagi atas tiga bagian yaitu sebelah atas yang sejajar dengan
koana yaitu nasofaring, bagian tengah dengan istimus fausium disebut orofaring, dan
dibagian bawah sekali dinamakan laringofaring
 Trakea merupakan cincin tulang rawan yang tidak lengkap (16-20cincin), panjang 9-
11 cm dan dibelakang terdiri dari jaringan ikat yang dilapisi oleh otot polos dan lapisan
mukosa. trakea dipisahkan oleh karina menjadi dua bronkus yaitu bronkus kanan dan
bronkus kiri
Bronkus merupakan lanjutan dari trakea yang membentuk bronkus utama kanan dan
kiri, bronkus kanan lebih pendek dan lebih besar daripada bronkus kiri cabang bronkus yang
lebih kecil disebut bronkiolus yang pada ujung–ujung nya terdapat gelembung paru atau
gelembung alveoli.
Paru- paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung–
gelembung. Paru-paru terbagi menjadi dua yaitu paru-paru kanan tiga lobus dan paru-paru
kiri dua lobus. Paru-paru terletak pada rongga dada yang diantaranya menghadap ke tengah
rongga dada/ kavum mediastinum. Paru-paru mendapatkan darah dari arteri bronkialis yang
kaya akan darah dibandingkan dengan darah arteri pulmonalis yang berasal dari atrium
kiri.besar daya muat udara oleh paru-paru ialah 4500 ml sampai 5000 ml udara. Hanya
sebagian kecil udara ini, kira-kira 1/10 nya atau 500 ml adalah udara pasang surut.
sedangkan kapasitas paru-paru adalah volume udara yang dapat di capai masuk dan keluar
paru-paru yang dalam keadaan normal kedua paru-paru dapat menampung sebanyak kurang
lebih 5 liter
 TB Paru adalah penyakit infeksius yang menular yang terutama menyerang
parenkim paru yang disebabkan oleh kuman Micobacterium tuberkulosis. (Brunner dan
Suddarth, 2002 ).

Pernafasan ( respirasi ) adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung
oksigen ke dalam tubuh ( inspirasi) serta mengeluarkan udara yang mengandung
karbondioksida sisa oksidasi keluar tubuh (ekspirasi ) yang terjadi karena adanya perbedaan
tekanan antara rongga pleura dan paru-paru .proses pernafasan tersebut terdiri dari 3 bagian
yaitu:
1. Ventilasi pulmoner.
Ventilasi merupakan proses inspirasi dan ekspirasi yang merupakan proses aktif
dan pasif yang mana otot-otot interkosta interna berkontraksi dan mendorong dinding
dada sedikit ke arah luar, akibatnya diafragma turun dan otot diafragma berkontraksi.
Pada ekspirasi diafragma dan otot-otot interkosta eksterna relaksasi dengan demikian
rongga dada menjadi kecil kembali, maka udara terdorong keluar.
2. Difusi Gas
Difusi Gas adalah bergeraknya gas CO2 dan CO3 atau partikel lain dari area
yang bertekanan tinggi kearah yang bertekanann rendah. Difusi gas melalui membran
pernafasan yang dipengaruhi oleh factor ketebalan membran, luas permukaan
membran, komposisi membran, koefisien difusi O2 dan CO2 serta perbedaan tekanan
gas O2 dan CO2. Dalam Difusi gas ini pernfasan yang berperan penting yaitu alveoli
dan darah.
3. Transportasi Gas
 Transportasi gas adalah perpindahan gas dari paru ke jaringan dan dari
jaringan ke paru dengan bantuan darah ( aliran darah ). Masuknya O2 kedalam sel
darah yang bergabung dengan hemoglobin yang kemudian membentuk
oksihemoglobin sebanyak 97% dan sisa 3 % yang ditransportasikan ke dalam cairan
plasma dalam sel.

D. PATOFISIOLOGI
1 Tuberkulosis Primer
Tuberkulosis primer ialah penyakit TB yang timbul dalam lima tahun pertama
setelah terjadi infeksi basil TB untuk pertama kalinya (infeksi primer) (STYBLO,1978
dikutip oleh Danusantoso,2000:102).
Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan
keluar menjadi droplet dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara
bebas selama 1- 2 jam. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-
hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini dapat terhisap oleh orang sehat ia
akan menempel pada jalan napas atau paru-paru. Bila menetap di jarigan paru, akan
tumbuh dan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Kuman yang bersarang di
jaringan paru-paru akan membentuk sarang tuberkulosa pneumonia kecil dan disebut
sarang primer atau afek primer dan dapat terjadi di semua bagian jaringan paru.
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus
(limfangitis lokal) dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfangitis
regional) yang menyebabkan terjadinya kompleks primer.
Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi :
a. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat.
b. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (kerusakan jaringan paru).
c. Berkomplikasi dan menyebar secara :
1) Per kontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya.
2) Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di sebelahnya.
Dapat juga kuman tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke
usus.
3) Secara linfogen, ke organ tubuh lainnya.
4) Secara hematogen, ke organ tubuh lainnya

2 Tuberkulosis Post-Primer (Sekunder)

 Adalah kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-
tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis
post-primer). Hal ini dipengaruhi penurunan daya tahan tubuh atau status gizi yang
buruk. Tuberkulosis pasca primer ditandai dengan adanya kerusakan paru yang luas
dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura. Tuberkulosis post-primer ini dimulai
dengan sarang dini di regio atas paru-paru. Sarang dini ini awalnya juga berbentuk
sarang pneumonia kecil. Tergantung dari jenis kuman, virulensinya dan imunitas
penderita, sarang dini ini dapat menjadi :
a. Diresorbsi kembali tanpa menimbulkan cacat
b. Sarang mula-mula meluas, tapi segera menyembuh dengan sembuhan jaringan
fibrosis
c. Sarang dini yang meluas dimana granuloma berkembang menghancurkan jaringan
sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis dan menjadi lembek
membentuk jaringan keju
d. Bila tidak mendapat pengobatan yang tepat penyakit ini dapat berkembang biak dan
merusak jaringan paru lain atau menyebar ke organ tubuh lain
 E. PATHWAYS TUBERKULOSIS

Faktor tosik Terpapar Lingkungan Social ekonomi Gizi Daya tahan

(rokok, alcohol) penderita TBC yang buruk rendah buruk tubuh rendah

Mycobacterium Tuberculosis aktif

menjadi kuman patogen

panas Infeksi paru-paru Menghasilkan sekret

(tuberculosis paru)

Tidak bisa batuk efektif

Kurang pengetahuan Pembentukan tuberkel

tentang perawatan dan oleh makrofag Penumpukan secret >>
penularan TBC (sarang primer)

Sarang primer + limfangitis local + Inefektif bersihan

Resti penularan TBC limfadenitis regional jalan nafas

Kompleks primer

Sembuh total Sembuh dengan Penyebaran ke organ lain

sarang gohn

pleura jantung tulang otak Saluran pencernaan

Infeksi endogen oleh
kuman dormant
pleuritis perikarditis TB tulang meningitis lambung

Infeksi post primer Nyeri pada TIK HCL

tulang
Diresorbsi Sarang meluas Sembuh dengan Nyeri
kembali/sembuh jaringan fibrotik Mual,
kepala
muntah,
Membentuk kavitas anorexia

Ganggaun rasa
Menembus pleura Memadat dan Bersih & sembuh nyaman Gangguan
(efusi pleura) membungkus diri pemenuhan
(tuberkuloma) nutrisi kurang
dari kebutuhan
Anerisma arteri
pulmonalis Mengganggu perfusi
dan difusi O2

Hemaptoe
Suplai O2

Perdarahan >>

Sesak nafas hipoksia

Resiko syok
hipovolemik
Gangguan Kelelahan
pertukaran
gas
Intoleransi aktivitas
F. MANIFESTASI KLINIK
Tanda dan gejala yang sering ditemui pada tuberkulosis adalah batuk yang tidak
spesifik tetapi progresif. Biasanya tiga minggu atau lebih dan tidak ada dahak. Batuk terjadi
karena adanya iritasi pada bronkus, sifat batuk dimulai dari batuk kering (non produktif)
kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Selain
gejala batuk disertai dengan gejala dan tanda lain seperti tersebut di bawah ini :
1. Demam. Terjadi lebih dari sebulan, biasanya pada pagi hari.
2. Hilangnya nafsu makan dan penurunan berat badan.
3. Keringat malam hari tanpa kegiatan.
4. Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah berlanjut, dimana infiltrasinya
sudah setengah bagian paru.
5. Nyeri dada. Timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga
menimbulkan pleuritis. Gejala ii jarang ditemukan.
6. Kelelahan.
7. Batuk darah atau dahak bercampur darah

G. KLISIFIKASI TUBERKULOSIS
Di Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah :
1. TB paru : sputum BTA (+)
2. TB paru tersangka : sputum BTA (-) dengan klinis dan radiologis (+)
3. Bekas TB paru : riwayat obat anti tuberkulosis (OAT) adekuat dengan sputum (-), klinis
(-), radiologis menetap. Klasifikasi TB paru yaitu :
 TB paru
 Bekas TB paru
 TB tersangka, yang terbagi dalam :
a. TB paru tersangka yang diobati : sputum BTA (-), tapi tanda-tanda lain (+)
b. TB paru tersangka yang tidak diobati : sputum BTA (-) dan tanda-tanda lain
juga meragukan.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan
lesi tuberkulosis. Pada awal penyakit dimana lesi masih merupakan sarang-sarang
 pneumonia gambaran radiologis adalah berupa bercak-bercak seperti awan dengan
batas yang tidak tegas. Bila telah berlanjut, bercak-bercak awan jadi lebih padat dan
batasnya jadi lebih jelas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat akan terlihat bulatan
dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal dengan nema tuberkuloma.
Pada satu foto dada sering didapatkan bermacam-macam bayangan sekaligus
(pada tuberkulosa lebih lanjut) seperti infiltrat + garis-garis fibrotik + klasifikasi +
kavitas (sklerotik/nonsklerotik). Tuberkulosis sering memberikan gambaran yang aneh-
aneh, sehingga dikatakan ”tuberkulosis is the greatest imitator”
Pemeriksaan radiologis dapat menunjukkan gambarang yang bermacam-
macam dan tidak dapat dijadikan gambaran diagnostik yang absolut dari tuberkulosis.
2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Darah
Pada pemeriksaan darah yang diperiksa adalah jumlah leukosit dan limfosit
yang meningkat pada saat tuberkulosis mulai (aktif). Pada pemeriksaan Laju Endap
Darah mengalami peningkatan, tapi Laju Endap Daanh yang normal bukan berarti
menyingkirkan adanya proses tuberkulosis. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah
leukosit mulai normal dan jumlah limfosit masih tetap tinggi dan Laju Endap Darah
mulai turun ke arah normal lagi.
b. Pemeriksaan Sputum
Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman
BTA diagnosis tuberkulosis sudah bisa dipastikan. Penemuan adanya BTA pada
dahak, bilasan bronkus, bilasan lambung cairan pleura atau jaringan paru adalah
sangat penting untuk mendiagnosa TBC paru.
Pemeriksaan dahak dilakukan tiga kali yaitu : dahak sewaktu datang, dahak
pagi dan dahak sewaktu berkunjung hari kedua. Bila didapatkan hasil dua kali
positif maka dikatakan mikroskopik BTA positif. Bila satu pisitif, dua kali negatif
maka pemeriksaan perlu diulang kembali. Pada pemeriksaan ulang akan didapatkan
satu kali positif maka dikatakan mikroskopik BTA positif, sedangkan bila tiga kali
negatif dikatakan mikroskopik BTA negatif. Untuk memastikan jenis kuman yang
menginfeksi perlu diakukan pemeriksaan biakan/kultur kuman atau biakan yang
diambil.
c. Tes Tuberkulin
Biasanya dipakai cara mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1cc tuberkulin
PPD (Purified Protein Derivate) intra cutan. Setelah 48-72 jam tuberkulin
 disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari
infiltrasi limfosit yakni persenyawaan antara antibody dan antigen tuberkulin.
Hasil tes mentoux dibagi dalam :
1) Indurasi 0-5 mm (diameternya) : mantoux negative
2) Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan
3) Indurasi 10-15 mm : hasil mantoux positive
4) Indurasi lebih dari 16 mm : hasil mantoux positif kuat
Biasanya hampir seluruh penderita memberikan reaksi mantoux yamg positif
(99,8%) Kelemahan tes ini juga dapat positif palsu yakni pemberian BCG atau
terinfeksi dengan Mycobacterium lain. Negatif palsu lebih banyak ditemukan
daripada positif palsu (Bahar,1996:721).

I. PENATALAKSANAAN
1. Pengobatan TBC paru
Tujuan pemberian obat pada penderita tuberkulosis paru yaitu; untuk
menyembuhkan, mencegah kematian dan kekambuhan (www.kompas.kom). Obat yang
sekarang digunakan adalah Fix Drugs Combination (FDC) 4 obat ini merupakan obat
baru yang memiliki kandungan sama dengan obat lama yaitu; Rivampisin,Isoniazid
(INH), Etambutol, dan Pyrazinamid. Dengan adanya obat FDC 4 ini penderita hanya
cukup satu butir saja. Menurut Endang Nuraini (2002), dengan model pengobatan lama,
yaitu dengan banyaknya obat yang harus dikonsumsi, tingkat kegagalan penyembuhan
sangat tinggi. Sebab, banyak obat yang dikonsumsi menimbulkan beberapa efek
samping yaitu; mual, pusing, diare. Akibatnya, banyak penderita yang menghentikan
konsumsi obat. Prinsip di dalam penyembuhan penyakit TBC adalah kerajinan minum
obat (www.depkes.com).
Dalam pembarian obat ada beberapa macam cara pengobatan :
(a). Pengobatan untuk penderita aktif selama 6 bualan, dilakukan dua tahap yaitu:
1). Tahap awal : obat diminum tiap hari, lama pengobatan 2 atau 3 bulan
tergantung berat ringannya penyakit.
2). Obat lanjutan : diminum 3 kali seminggu lama pengobatan 4 atau 5 bulan
tergantung berat ringannya penyakit.
(b). Pengobatan untuk penderita kambuhan atau gagal pada pengobatan pertama
yang dilakukan selama 8 bulan, yaitu :
1). Obat diminum setiap hari selama 3 bulan
 2). Suntikan Streptomicyn setiap hari selama 2 bulan
3). Obat diminum 3 kali seminggu selama 5 bulan
Untuk keberhasilan pengobatan, oleh badan kesehatan dunia (WHO) dilakukan
strategi DOTS (Dyrecly Observed Treatment Shortcourse). Strategi ini merupakan
yang paling efektif untuk mengontrol pengobatan tuberkulosis.
Lima langkah strategi DOTS adalah dukungan dari semua kalangan, semua orang
yang batuk dalam tiga minggu harus diperiksa dahaknya, harus ada obat yang disiapkan
oleh pemerintah, pengobatan harus dipantau selama enam bulan oleh Pengawas Minum
Obat dan ada sistem pencatatan/pelaporan.
2. Perawatan bagi penderita TBC
Perawatan yang harus dilakukan pada penderita tuberkulosis adalah :
a. Awasi penderita minum obat, yang paling berperan disini adalah orang terdekat
penderita yaitu keluarga.
b. Mengetahui adanya gejala samping obat dan rujuk bila diperlukan.
c. Mencukupi kebutuhan gizi yang seimbang penderita.
d. Istirahat teratur minimal 8 jam perhari.
e. Mengingatkan penderita untuk periksa ulang dahak pada bulan kedua, kelima, dan
keenam.
f. Menciptakan lingkungan rumah dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik
(Pepkes RI,1998)
3. Pencegahan penularan TBC
Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah :
a. Menutup mulut bila batuk.
b. Membuang dahak tidak di sembarang tempat. Buang dahak pada wadah tertutup
yang diberi lysol 5% atau kaleng yang berisi pasir 1/3 dan diberi lysol.
c. Makan makanan bergizi.
d. Memisahkan alat makan dan minum bekas penderita.
e. Memperhatikan lingkungan rumah, cahaya dan ventilasi yang baik.
f. Untuk bayi diberikan imunisasi BCG (Depkes RI,1998).

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan secret yang berlebihan
ditandai dengan suara nafas adventif, gelisah, batuk tidak efektif, dyspnea.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi,
perubahan membran kapiler alveolar
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi, nyeri, kecemasan,
penurunan energi atau kelemahan, hipoventilasi sindrom
4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual, dan mengurangi metabolisme nutrisi oleh hati yang dibuktikan dengan
intake yang tidak memadai, keengganan untuk makan, dan berat badan 20% atau lebih
dibawah yang ideal
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan sekunder akibat penurunan
cardiac output atau penurunan fungsi paru dan perfusi jaringan, ditandai dengan
kelelahan dengan sedikit aktivitas, ketidakmampuan pasien untuk merawat dirinya
snediri, sesak nafas dan peningkatan denyut jantung
6. Anxietas berhubungan dengan yang dirasakan atau kerugian akut kontroL.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TUBERKULOSIS PARU
No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi
dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
 Dispneu, Penurunan suara nafas
 Orthopneu
 Cyanosis
 Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
 Kesulitan berbicara
 Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
 Mata melebar
 Produksi sputum
 Gelisah
 Perubahan frekuensi dan irama nafas
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Intervensi
NIC :
Airway suction
1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
3. Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
4. Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakeal
8. Monitor status oksigen pasien
9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup
asap rokok, perokok pasif-POK,
infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
 Mampu mengidentifikasikan dan 10. Hentikan suksion dan berikan oksigen
mencegah factor yang dapat apabila pasien menunjukkan bradikardi,
menghambat jalan nafas peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab

2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
 Penurunan tekanan inspirasi
/ekspirasi
 Penurunan pertukaran udara per
menit
 Menggunakan otot pernafasan
tambahan
 Nasal flaring
 Dyspnea
 Orthopnea
 Perubahan penyimpangan dada
 Nafas pendek
 Assumption of 3-point position
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation
Airway Management
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil :
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
ventilasi
suara nafas yang bersih, tidak ada
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
sianosis dan dyspneu (mampu
jalan nafas buatan
mengeluarkan sputum, mampu
4. Pasang mayo bila perlu
bernafas dengan mudah, tidak ada
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pursed lips)
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
(klien tidak merasa tercekik, irama
tambahan
nafas, frekuensi pernafasan dalam
8. Lakukan suction pada mayo
rentang normal, tidak ada suara nafas
9. Berikan bronkodilator bila perlu
abnormal)
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Pernafasan pursed-lip  Tanda Tanda vital dalam rentang 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Tahap ekspirasi berlangsung sangat normal (tekanan darah, nadi, keseimbangan.
lama pernafasan) 12. Monitor respirasi dan status O2
 Peningkatan diameter anterior-
Terapi Oksigen
posterior
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pernafasan rata-rata/minimal
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
Bayi : < 25 atau > 60
3. Atur peralatan oksigenasi
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
4. Monitor aliran oksigen
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
5. Pertahankan posisi pasien
Usia > 14 : < 11 atau > 24
6. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Kedalaman pernafasan
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
oksigenasi
istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Faktor yang berhubungan :
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Hiperventilasi
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
- Deformitas tulang
atau berdiri
- Kelainan bentuk dinding dada
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Penurunan energi/kelelahan
bandingkan
 - Perusakan / pelemahan muskulo- 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
skeletal setelah aktivitas
- Obesitas 6. Monitor kualitas dari nadi
- Posisi tubuh 7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Kelelahan otot pernafasan 8. Monitor suara paru
- Hipoventilasi sindrom 9. Monitor pola pernapasan abnormal
- Nyeri 10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kecemasan 11. Monitor sianosis perifer
- Disfungsi Neuromuskuler 12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
- Kerusakan persepsi/kognitif yang melebar, bradikardi, peningkatan
- Perlukaan pada jaringan syaraf sistolik)
tulang belakang 13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital
- Imaturitas Neurologis sign

3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

 Respiratory Status : Gas exchange
Airway Management
Definisi : Kelebihan atau kekurangan  Respiratory Status : ventilation
dalam oksigenasi dan atau pengeluaran  Vital Sign Status
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
karbondioksida di dalam membran
atau jaw thrust bila perlu
kapiler alveoli Kriteria Hasil :
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan peningkatan 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
 Gangguan penglihatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat jalan nafas buatan
 Penurunan CO2  Memelihara kebersihan paru paru dan 4. Pasang mayo bila perlu
 Takikardi bebas dari tanda tanda distress 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

 Hiperkapnia pernafasan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

 Keletihan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

 Somnolen suara nafas yang bersih, tidak ada tambahan

sianosis dan dyspneu (mampu 8. Lakukan suction pada mayo
 Iritabilitas
mengeluarkan sputum, mampu 9. Berikan bronkodilator bila perlu
 Hypoxia
bernafas dengan mudah, tidak ada 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
 Kebingungan
pursed lips) Lembab
 Dyspnoe
 Tanda tanda vital dalam rentang 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Nasal faring
normal keseimbangan.
 AGD Normal
12. Monitor respirasi dan status O2
 Sianosis
 Warna kulit abnormal (pucat, Respiratory Monitoring
kehitaman)
 Hipoksemia 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
usaha respirasi
 Hiperkarbia
2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 Sakit kepala ketika bangun
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
 Frekuensi dan kedalaman nafas
supraclavicular dan intercostal
abnormal
 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
Faktor faktor yang berhubungan : 4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
- Ketidakseimbangan perfusi ventilasi kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- Perubahan membran kapiler-alveolar 5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan
/ tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
9. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

 Kowlwdge : disease process
Definisi :  Kowledge : health Behavior Teaching : disease Process
Tidak adanya atau kurangnya informasi 1. Berikan penilaian tentang tingkat
kognitif sehubungan dengan topic Kriteria Hasil : pengetahuan pasien tentang proses penyakit
spesifik.  Pasien dan keluarga menyatakan yang spesifik
pemahaman tentang penyakit, kondisi, 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
prognosis dan program pengobatan bagaimana hal ini berhubungan dengan
Batasan karakteristik :
Memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
- Keterbatasan kognitif
- Interpretasi terhadap informasi yang
salah
- Kurangnya keinginan untuk mencari
informasi
- Tidak mengetahui sumber-sumber
informasi.
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat.
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara
yang tepat.
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna
cara yang tepat.
6. Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong.
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat .
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit.
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup
untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
 Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan.
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat.
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat.
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
NOC : NIC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan.
Kriteria Hasil : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Adanya peningkatan berat badan menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
sesuai dengan tujuan. dibutuhkan pasien.
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
badan. Fe.
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
nutrisi. dan vitamin C.
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi. 5. Berikan substansi gula.
 Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
 Membran mukosa dan konjungtiva
pucat.
 Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah.
 Luka, inflamasi pada rongga mulut.
 Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan.
 Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan.
 Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa.
 Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan.
 Miskonsepsi.
 Kehilangan BB dengan makanan
cukup.
 Keengganan untuk makan.
 Kram pada abdomen.
 Tidak terjadi penurunan berat badan 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
yang berarti tinggi serat untuk mencegah konstipasi.
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi).
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori.
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal.
2. Monitor adanya penurunan berat badan.
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan.
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan.
5. Monitor lingkungan selama makan.
  Tonus otot jelek. 6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
 Nyeri abdominal dengan atau tanpa selama jam makaN.
patologi. 7. Monitor kulit kering dan perubahan
 Kurang berminat terhadap makanan. pigmentasi.

 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh. 8. Monitor turgor kulit.

 Diare dan atau steatorrhea. 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan

 Kehilangan rambut yang cukup mudah patah.

banyak (rontok). 10. Monitor mual dan muntah.

11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
 Suara usus hiperaktif.
dan kadar Ht.
 Kurangnya informasi, misinformasi
12. Monitor makanan kesukaan.
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan.
Faktor-faktor yang berhubungan :
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
Ketidakmampuan pemasukan atau
jaringan konjungtiva.
mencerna makanan atau mengabsorpsi
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi.
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
biologis, psikologis atau ekonomi.
papila lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

(sumber : Her. Heater., 2012. Diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi 2012-2014 by NANDA International. EGC. Jakarta.)