PROGRAM PROFESI NERS

Ruangan : Intensive Care Unit (ICU)

Tanggal Pengkajian : 22 Juli 2019
No RM : 001979

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Pasien : Tn. “M”
TL/Umur : 07-12-1962/ 56 tahun
No.RM : 001979
Jeni Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S2
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Edema paru
Tanggal Masuk : 20-07-2019
Tanggal Pengkajian : 22-07-2019
Alamat : BTP Blok B/161 RT

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama/Riwayat kesehatan saat ini :
a. Keluhan utama pada saat dikaji : Penurunan kesadaran
b. Keluhan Kesehatan Masa Lalu : Penurunan kesadaran dialami sejak 1 hari sebelum
masuk RS Wahidin Sudirohusodo. Sebelumnya demam 1 hari disertai menggigil.
Batuk ada, sesak ada. Mual ada, muntah tidak ada. Pasien riwayat penyakit jantung
coroner.
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini:
- Terpasang ventilator mode PCV via ETT, oksigen 100%
- Terpasang infuse NaCl 0,9% 1000cc/24 jam
- Terpasang voley kateter urine
- Terpasang NGT
- Keadaan umum lemah
- GCS : 8 (E3M5VETT)
- Terdapat lendir pada ETT dan mulut berwarna kuning
- Tanda-tanda vital
BP : 136/97 mmHg RR : 20x/menit
 HR : 92x/menit Temp: 36˚C
- SpO2 : 99 % Pain : 3 BPS

III. PENGKAJIAN PRIMER

A. Breathing (B1)
1. Terpasang ventilator mode PCV via ETT, oksigen 100%
2. Respiratory Rate 20x/menit
3. Saturasi Oksigen 99 %
B. Blood (B2)
1. Blood Preassure 136/97 mmHg
2. Heart Rate 92x/menit
3. Capilary Rate Time < 2 detik
4. Irama jantung reguler
C. Brain (B3)
1. Kesadaran : Somnolen
GCS 8 (E3M5VETT)
2. Pupil anisokor (2mm/2,5mm)
D. Bladder (B4)
1. Terpasang Foley Kateter
2. Produksi Urine/jam : 50 cc/1 jam
3. Warna Kekuningan
4. Insensible Water Loss (IWL) = 350
5. Total Output =370 cc / 7 jam
6. Balance Cairan Rumus (Intake – (output+iwl)
= 722 – (370+ 350)
Jadi Balance Cairan = +2
E. Bowel (B5)
1. Peristaltik normal 8 x/menit
2. BAB : belum 2 hari
3. Mukosa bibir tampak kering
F. Musculoskeletal-Integumen (B6)
1. Terpasang infuse pada tangan kiri
2. Turgor kulit baik
IV. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak – kanak : Keluarga pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain
sejak kecil
b. Kecelakaan : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya
2. Alergi : keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi
3. Obat-obatan : tidak ada
4. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Berat Badan : 80 a. Jenis diet :
b. Tinggi badan : 165 cm Susu 200cc dan jus/bubur saring
c. Jenis Makanan : nasi + sayur + lauk 150cc
d. Makanan yang disukai : semua makan b. Berat badan : -
e. Makanan yang tidak disukai : tidak
ada
f. Nafsu makan : baik

5. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
a. Buang Air Besar
- Frekuensi : 1-2x/hari
- Penggunaan pencahar : tidak
- Waktu : Pagi
- Konsistensi : lunak
- Warna : kuning
b. Buan Air Kecil
- Frekuensi : ±5–6x/hari
- Warna : kuning
Saat Sakit
a. Buang Air Besar :
- Frekuensi : tidak menentu
- Penggunaan pencahar : tidak
ada
- Waktu : tidak menetap
(pagi/siang/sore/malam)
- Konsistensi : -
- Warna : -
b. Buang Air Kecil
- Frekuensi : catheter urine
- Warna : kekuningan
- Terpasang foley kateter total
output 50 cc / 1 jam
6. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit Saat Sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum Tidak menentu
sakit tidur 9-10 jam/hari
- Siang jam : 13.00 – 15.30
- Malam jam : 21.30 – 05.00

7. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit Saat Sakit
Pasien belum bekerja Semua ADL pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
Keluarga pasien mengatakan selama
sakit pasien hanya terbaring lemah di
tempat tidur
Barthel index/pemenuhan kebutuhan
sehari-hari : 0 (ketergantungan total)

8. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : Somnolen
(GCS 8) Keadaan Umum : lemah
E : membuka mata saat di beri rangsang suara : 3
M : bergerak saat diberi sentuhan: 5
V : ETT
b. Tanda-tanda vital
BP : 136/97 mmHg RR : 20 x/menit
HR : 92x/menit Temp: 36˚C
SpO2 : 99% Pain : 3 BPS
c. Kepala
1) Inspeksi :
a) Bentuk kepala : Brakhiocephalus/bulat
b) Kesimetrisan muka : simetris dextra dan sinistra
c) Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitam dan kotor
2) Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
3) Mata
a) Inspeksi :
- Kelopak mata : tidak edema
- Konjugtiva : tidak anemis
- Sclera : tidak ikterus
- Pupil : anisokor (2mm/2,5mm)
- Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhadap cahaya
b) Lain-lain
Fungsi penglihatan : mata terbuka saat dipanggil
4) Telinga
a) Inspeksi : simetris kiri dan kanan
5) Hidung
a) Inspeksi :
- Epitaksis : tidak ada
- Rinore : tidak ada
- Polip : tidak ada
- Terpasang NGT
b) Palpasi :
- Obstruksi : tidak ada
- Sinusitis : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
6) Mulut dan tenggorakan
- Gigi : tidak lengkap
- Peradangan gusi : tidak ada
- Terpasang ETT
a) Palpasi
- Tidak adanya pembesaran abnormal pada tonsil

7) Leher
a) Palpasi :
- Tidak teraba adanya massa
- Tidak ada pembesaran vena jugularis
 8) Dada, paru-paru, jantung
a. Inspeksi
- Bentuk dada simetris dextra dan sinistra
- Frekuensi pernapasan : 20x/menit
- Pengembangan dada pada waktu benapas simetris dextra dan sinistra
b. Palpasi : Tidak ada massa, ada nyeri tekan
c. Auskultasi :
1) Ada bunyi napas tambahan ronchi
2) Bunyi jantung I murni (lub)
3) Bunyi jantung II murni (dub)
9) Abdomen
a) Inspeksi : simetris kiri dan kanan
b) Auskultasi : Bising usus 8x/menit
c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
10) Kulit
- Lesi, Warna kulit sawo matang, tidak ada edema, terpasang infuse pada
tangan kiri

VI. Therapy
Fentanyl 60mg/jam/sp/IV
Norepinefrin 0,05mcg/kgBB/menit/IV
Moxifloxacin 400mg/24jam/IV
Ceftriaxone 2gr/12jam/IV
Furosemide 5mg/jam/sp/IV
Metilprednisolon 62,5gr/8jam/IV

V. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium 20/07/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
WBC 9.6 4.00-10.0 103/ mm3
RBC 4.20 4.00-6.00 106/mm3
HGB 12.4 12.0-16.0 g/dl
HCT 36.8 37.0-48.0 %
MCV 88 80.0-97.0 Fl
MCH 29.5 26.5-33.5 Pg
MCHC 33.7 31.5-35.0 g/dl
RDWcv 14.0 10.0-15.0 %
RDWsd 44 37.0-54.0 Fl
PLT 147 150-400 103/ul
MPV 7.7 6.50-11.0 Fl
PCT 0.113 0.15-0.50 %
PDW 11.5 10.0-18.0 Fl
NEU - 52.0-75.0 10˄3/ul
LYM 5.9 19.0-45.0 10˄3/ul
MONO - 2.00-8.00 10˄3/ul
EO 1.1 1.00-3.00 10˄3/ul
BASO 1.0 0.00-0.10 10˄3/ul

Pemeriksaan Laboratorium 20/07/2019

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 42 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.19 L(<1.3)P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 38 <38 U/L
SGPT 43 <41 U/L
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 137 136-145 mmol/l
Kalium 3.6 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 103 97-111 mmol/l

Pemeriksaan AGD tanggal 22/07/2019

pH : 7.495
pCO2 : 36.0 mmHg

HCO3- : 28.0 mmol/L

BEecf :4.6 mmol/L

Kesan : Alkalosis metabolic

Pemeriksaan Radiologi
Tanggal 20/07/2019
Foto thoraks PA/AP :
- Terpasang ETT pada trachea dengan tip setinggi 5.3 cm diatas carina
- Perkabutan parahilar dan paracardial pada kedua paru
- Cor : kesan normal, aorta dilatasi
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar kesan baik

Kesan :

- Terpasang ETT pada trachea dengan tip setinggi 5.3 cm diatas carina
- Edema paru
- Dilatatio aortae
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- KU : lemah
- Pasien nampak sulit mengeluarkan
lendirnya
- Suara nafas ronchi
- Terpasang kanul ventilator mode PCV
via ETT
- Terpasang kateter urine
- Terpasang infuse pada tangan kiri
- Pupil anisokor (2mm/2,5mm)
- Kesadaran : Somnolen
GCS : 8 (E3M5VETT)
- Sekret berwarna kuning
- Terpasang NGT
- WBC : 9.6
- Semua ADL dibantu
- Tanda-tanda vital
BP : 136/97 mmHg
RR : 20x/menit
HR : 92x/menit
Temp: 36˚C
Saturasi Oksigen : 99 %
- Barthel index : 0 (ketergantungan
total)
- Hasil foto thorax
- Terpasang ETT pada trachea dengan
tip setinggi 5.3 cm diatas carina
- Edema paru
- Dilatatio aortae
 ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah

1 DS : Ketidakefektifan bersihan
DO : jalan nafas
- Terpasang ventilator mode PCV via ETT
- Sekret berwarna kuning
- Pasien nampak sulit mengeluarkan lendirnya
- Suara nafas ronchi
BP : 136/97 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 92x/menit
Temp: 36˚C
- Saturasi Oksigen : 99%

2 DS : Penurunan kapasitas
DO : adaptif intracranial
- - Kesadaran : Somnolen
GCS : 8 (E3M5VETT)
Pupil anisokor (2mm/2,5mm)
- Hasil foto thorax
- Terpasang ETT pada trachea dengan tip
setinggi 5.3 cm diatas carina
- Edema paru
- Dilatatio aortae

3 DS : Gangguan ventilasi
DO : spontan
- Terpasang ventilator mode PCV via ETT, O2
100%
- Suara nafas ronchi
- RR : 20x/menit
- Saturasi oksigen : 99%
4 DS : Defisit perawatan diri :
 DO : makan, mandi dan
- KU : lemah BAB/BAK
- Semua ADL dibantu keluarga dan perawat
- Barthel index : 0 (ketergantungan total)
5 Faktor resiko : Resiko infeksi
- Terpasang ventilator mode PCV via ETT
- Terpasang kateter urine
- Terpasang NGT
- Terpasang infuse
- WBC 9.6

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan pembentukan edema,

peningkatan produksi sputum
2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas otot jantung
3. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan keletihan otot pernafasan
4. Defisit perawatan diri : mandi dan makan BAB/BAK berhubungan dengan kelemahan
5. Risiko infeksi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas berhubungan
pembentukan edema,
peningkatan produksi sputum
2 Setelah
Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial berhubungan
dengan penurunan
kontraktilitas otot jantung
Tujuan
NOC :
Setelah dilakukan
tindakankeperawatan
3x24jam, Pasien
menunjukan keefektifan
pola nafas, dengan
kriteria hasil:
- tidak ada sianosis dan
dyspneu
Menunjukkan jalan
nafas yang paten
dilakukan
tindakankeperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan masalah
keperawatan teratasi
Kriteria Hasil :
-Menunjukkan
fungsi sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
meningkat atau membaik -Pemberian terapi sesuai
GCS 15
Intervensi
NIC :
1. Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suction
2. Monitor saturasi dan 02
klien
3. Melakukan tindakan
suction
4. Penatalaksanaan
Pemberian obat ( Inhalasi
)
5. Melakukan Fisioterapi
dada
1. Observasi tanda-tanda
vital
2. Observasi perubahan
tingkat kesadaran
3. Tinggikan kepala 15-30º
jika tidak ada kontra
indikasi
4. Penatalaksanaan
pemberian :
 Pemberian oksigen
indikasi
3 Setelah dilakukan 1. Pastikan alaram ventilator
Gangguan ventilasi spontan
tindakan keperwatan aktif
berhubungan dengan keletihan
selama 3 x 24 jam 2. Berikan agen pelumpuh
otot pernafasan
masalah teratasi dengan otot, sedative dan analgesik
kriteria hasil narkotik jika diperlukan
- Status pernafasan 3. Pantau adanya kegagalan
ventilasi : pergerakan pernafasan yang akan terjadi
udara keluar masuk paru 4. Auskultasi suara nafas
adekuat 5. Lakukan oral hygiene
- Tanda vital dalam batas secara rutin
normal

4 Deficit perawatan diri mandi, Setelah dilakukan

makan dan BAB/BAK tindakan keperwatan 1. Bantu kebutuhan klien
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam untuk kebersihan diri,
kelemahan masalah teratasi dengan berpakaian, toileting dan
kriteria hasil makan.
- Activity intolerance 2. Ganti pakaian dan laken
- Self gare deficit yang kotor dengan yang
hygiene bersih
- Sensory 3. Memantau kebersihan
percepation,audition kuku
disturbed 4.Menjaga kebersihan
Kriteria Hasil : lingkungan sekitar klien
a. Perawatan diri :
aktivitas sehari-hari
(ADL) mampu
melakukan aktivitas
perawatan diri secara
mandiri
b. Perawatan diri
hygiene : mampu
 untuk
mempertahankan
kebersihan tanpa
mengunakan alat
bantu
c. Perawatan diri
hygine oral :mampu
untuk merawat
mulut dan gigi
secara mandiri
d. Klien terbebas dari
bau badan
5 Resiko infeksi Setelah dilakukan Infection Control
tindakan keperawatan 1. Cuci tangan sebelum dan
selama 3 x 24 jam sesudah tindakan
masalah teratasi dengan keperawatan
kriteria hasil: 2. Pertahankan lingkungan
a. Klien bebas dari aseptik selama
tanda dan gejala pemasangan alat
infeksi 3. Monitor tanda dan gejala
b. Keluarga klien infeksi
menunjukan 4. Dorong masukan nutrisi
kemampuan untuk yang cukup
mencegah timbulnya 5. Berikan terapi antibiotik
infeksi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE-1
No. Hari/Tgl Dx Jam Implementasi
Kep
1 Senin, V 08.00 1. Melakukan cuci tangan (5 moment)
22/07/2019 Hasil : tangan terlihat bersih dan terbebas dari kuman
IV 08.10 2. Bantu klien dalam kebersihan diri ( MAndi, BAB, BAK )
Hasil : Klien Nampak di bantu dalam kebersihan diri (
Mandi, BAB, BAK )
III 08.15 3. Membantu klien oral hygiene
Hasil : Mulut klien Nampak bersih
V 08.20 4. Ganti laken yang kotor dengan yang bersih
Hasil : Tempat tidur pasien Nampak bersih
IV 08.30 5. Memantau Kebersihan Kuku
Hasil : nampak bersih
V 09.20 6. Menjaga kebersihan lingkungan pasien
Hasil : Lingkungan Nampak bersih
I 09.35 7. Monitor vital sign
Hasil :
BP : 136/97 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 92x/menit
Temp: 36˚C
IV 10.00 8. Membantu kebutuhan klien untuk makan
Hasil : Susu 200cc via NGT
II 10.15 9. Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran
Hasil :
Tingkat kesadaran : Somnolen
GCS 8 (E3M5VETT)
I,III 10.30 10.Mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction
Hasil : suara nafas ronchi sebelum suction, suara nafas
tambahan berkurang setelah di suction
I,III 10.45 11. Monitor Saturasi Oksigen
Hasil : Spo2 : 99%
I 10.50 12 .Melakukan tindakan Suction
Hasil : lendir berkurang
V 11.00 13. Penatalaksanaan pemberian obat Moxifloxacin dan
Ceftriaxone
Hasil : tidak ada reaksi alergi
IV 13.00 14. Membantu kebutuhan klien untuk makan
Hasil : Bubur saring 150cc via NGT
 EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE-1

No. Hari/Tgl/Jam Dx Evaluasi

Kep
1 Senin, I Pukul : 13.20
22/07/2019 S:
O:
- Masih terdapat lendir dan suara nafas ronchi
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction
2. Monitor saturasi dan 02 klien
3. Melakukan tindakan suction
4. Penatalaksanaan Pemberian obat ( Inhalasi )
5. Melakukan Fisioterapi dada
2 Senin II Pukul : 13.30
22/07/2019 S:
O:
- Tingkat Kesadaran : Somnolen
- GCS 8 (E3M5VETT)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Observasi perubahan tingkat kesadaran
3. Tinggikan kepala 15-30º jika tidak ada kontra indikasi
4. Penatalaksanaan pemberian :
 Pemberian oksigen
-Pemberian terapi sesuai indikasi

3 Senin, III Pukul : 13.40

22/07/2019 S:
O:
- Terpasang ventilator mode PCV via ETT, O2 100%
- Suara nafas ronchi
 - RR : 20x/menit
- Saturasi oksigen : 99%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Pastikan alaram ventilator aktif
2. Berikan agen pelumpuh otot, sedative dan analgesik
narkotik jika diperlukan
3. Pantau adanya kegagalan pernafasan yang akan terjadi
4. Auskultasi suara nafas
5. Lakukan oral hygiene secara rutin
4 Senin, IV Pukul 13.50
22/07/2019 S:
O : ADL pasien dibantu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Bantu kebutuhan klien untuk kebersihan diri,
berpakaian, toileting dan makan.
2. Ganti pakaian dan laken yang kotor dengan yang
bersih
3. Memantau kebersihan kuku
4.Menjaga kebersihan lingkungan sekitar klien
5 Senin V Pukul 14.00
22/07/2019 S:-
O : tidak ada tanda-tanda infeksi
A : tidak terjadi infeksi
P : lanjutkan intervensi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
2. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
3. Monitor tanda dan gejala infeksi
4. Dorong masukan nutrisi yang cukup
5. Berikan terapi antibiotik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE-2
No. Hari/Tgl Dx Jam Implementasi
Kep
1 Selasa, V 08.00 1. Melakukan cuci tangan (5 moment)
23/07/2019 Hasil : tangan terlihat bersih dan terbebas dari kuman
IV 08.10 2. Bantu klien dalam kebersihan diri ( MAndi, BAB, BAK )
Hasil : Klien Nampak di bantu dalam kebersihan diri (
Mandi, BAB, BAK )
III 08.15 3. Membantu klien oral hygiene
Hasil : Mulut klien Nampak bersih
V 08.20 4. Ganti laken yang kotor dengan yang bersih
Hasil : Tempat tidur pasien Nampak bersih
IV 08.30 5. Memantau Kebersihan Kuku
Hasil : nampak bersih
V 09.20 6. Menjaga kebersihan lingkungan pasien
Hasil : Lingkungan Nampak bersih
I 09.35 7. Monitor vital sign
Hasil :
BP : 158/104 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 78x/menit
Temp: 36˚C
IV 10.00 8. Cek residu
Hasil : 100cc warna hitam
II 10.15 9. Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran
Hasil :
Tingkat kesadaran : Sopor
GCS 6 (E2M4VETT)
I,III 10.30 10.Mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction
Hasil : suara nafas ronchi sebelum suction, suara nafas
tambahan berkurang setelah di suction
I,III 10.45 11. Monitor Saturasi Oksigen
Hasil : Spo2 : 99%
I 10.50 12 .Melakukan tindakan Suction
Hasil : lendir berkurang
V 11.00 13. Penatalaksanaan pemberian obat Moxifloxacin dan
Ceftriaxone
Hasil : tidak ada reaksi alergi
 EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE-2

No. Hari/Tgl/Jam Dx Evaluasi

Kep
1 Selasa, I Pukul : 13.20
23/07/2019 S:
O:
- Masih terdapat lendir dan suara nafas ronchi
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction
2. Monitor saturasi dan 02 klien
3. Melakukan tindakan suction
4. Penatalaksanaan Pemberian obat ( Inhalasi )
5. Melakukan Fisioterapi dada
2 Selasa II Pukul : 13.30
23/07/2019 S:
O:
- Tingkat Kesadaran : Sopor
- GCS 6 (E2M4VETT)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Observasi perubahan tingkat kesadaran
3. Tinggikan kepala 15-30º jika tidak ada kontra indikasi
4. Penatalaksanaan pemberian :
 Pemberian oksigen
-Pemberian terapi sesuai indikasi

3 Selasa, III Pukul : 13.40

23/07/2019 S:
O:
- Terpasang ventilator mode PCV via ETT, O2 100%
- Suara nafas ronchi
 - RR : 20x/menit
- Saturasi oksigen : 99%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Pastikan alaram ventilator aktif
2. Berikan agen pelumpuh otot, sedative dan analgesik
narkotik jika diperlukan
3. Pantau adanya kegagalan pernafasan yang akan terjadi
4. Auskultasi suara nafas
5. Lakukan oral hygiene secara rutin
4 Selasa, IV Pukul 13.50
23/07/2019 S:
O : ADL pasien dibantu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Bantu kebutuhan klien untuk kebersihan diri,
berpakaian, toileting dan makan.
2. Ganti pakaian dan laken yang kotor dengan yang
bersih
3. Memantau kebersihan kuku
4.Menjaga kebersihan lingkungan sekitar klien
5 Selasa V Pukul 14.00
23/07/2019 S:-
O : tidak ada tanda-tanda infeksi
A : tidak terjadi infeksi
P : lanjutkan intervensi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
2. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
3. Monitor tanda dan gejala infeksi
4. Dorong masukan nutrisi yang cukup
5. Berikan terapi antibiotik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE-3
No. Hari/Tgl Dx Jam Implementasi
Kep
1 Rabu, III,V 14.00 1. Melakukan cuci tangan (5 moment)
17/07/2019 Hasil : tangan terlihat bersih dan terbebas dari kuman
I 14.30 2. Memberikan posisi yang nyaman
Hasil : head up
IV 15.00 3. Membantu kebutuhan klien untuk makan
Hasil : memberikan Susu 50 cc
I 16.15 4. Mengauskultasi suara nafas
Hasil : suara nafas vesikuler
II 18.25 5. Melakukan pengkajian nyeri
Hasil : Pengkajian nyeri :
P : saat bergerak
Q : seperti tertusuk
R : abdomen
S : 4 (NRS)
T : terus menerus
IV 19.00
6. Membantu kebutuhan klien untuk makan
Hasil : memberikan susu 50cc
II 19.35
7. Penatalaksanaan pemberian obat Metoclopramide,
Metamizole
Hasil : tidak ada reaksi alergi
I 20.00
8. Monitor vital sign
Hasil :
BP : 141/95 mmHg
RR : 23 x/menit
HR : 98x/menit
Temp: 36,5˚C
I 20.10
9. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
Hasil : pasien mengerti dan bisa mempraktekkan
I 20.15
10. Monitor Saturasi Oksigen
Hasil : Spo2 : 99%
 EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE-3

No. Hari/Tgl/Jam Dx Evaluasi

Kep
1 Rabu I Pukul : 20.20
17/07/2019 S : pasien mengatakan masih sesak
O:
- Pasien Nampak masih sesak
- RR 23x/menit
- SpO2 99%
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2.Auskultasi suara napas

3.Berikan terapi oksigen

2 Rabu II Pukul : 20.30
17/07/2019 S : pasien mengatakan masih nyeri perut
O:
- Pengkajian nyeri :
P : saat bergerak
Q : seperti tertusuk
R : abdomen
S : 3 (NRS)
T : terus menerus
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV

2.Kaji nyeri secara komprehensif

3.Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

4.Penatalaksanaan terapi Analgesik

3 Rabu III Pukul : 20.40

17/07/2019 S : pasien mengatakan terdapat luka operasi pada perut
 O:
- Tampak luka post op vaskuler pada abdomen
- Perban Nampak kering dan bersih
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. cuci tangan 6 langkah pada five moment
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
3. Kaji keadaan luka
4. Lakukan perawatan luka
5. Pantau pertumbuhan kulit
4 Rabu IV Pukul 20.50
17/07/2019 S : pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas
sendiri
O : ADL pasien dibantu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Bantu kebutuhan klien untuk kebersihan diri,
berpakaian, toileting dan makan.
2. Ganti pakaian dan laken yang kotor dengan yang
bersih
3. Memantau kebersihan kuku
4.Menjaga kebersihan lingkungan sekitar klien
5 Rabu V Pukul 21.00
17/07/2019 S:-
O : tidak ada tanda-tanda infeksi
A : tidak terjadi infeksi
P : lanjutkan intervensi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
2. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
3. Monitor tanda dan gejala infeksi
4. Dorong masukan nutrisi yang cukup
5. Berikan terapi antibiotik