I.

INTERVENSI DAN RASIONALISASI

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Ketidakefektifan Pasien tidak mengalami NIC
bersihan jalan napas gangguan bersihan jalan Airways Suction
berhubungan dengan napas a. Pastikan kebutuhan oral/tracheal Mengetahui kebutuhan
bronkokontriksi, NOC suctioning sesuai
peningkatan produksi  Respiratory status : b. Auskultasi suara nafas sebelum dan Mengetahui suara nafas
sputum, batuk tidak Ventilation sesudah suctioning abnormal
efektif,  Respiratory status : c. Informasikan pasien dan keluarag Membantu
kelelahan/berkurangnya Airway Patency mengenai suctioning mengeluarakan sekret
tenaga dan infeksi Kriteria Hasil : d. Minta klien nafas dalam Mengurangi sesak
bronkopulmonal. a. Mendemonstrasikan e. Beri O2 dengan nasal kanul Alat bantu napas
batuk efektif dan f. Anjurkan pasien istirahat nafas Mengurangi sesak nafas
suara napas yang g. Monitor status O2 Mengetahui status O2
bersih, tidak ada h. Hentikan suction apabila pasien Mencegah hal yang
sianosis dan dyspneu bradikardi dan peningkatan saturasi berakibat fatal
b. Menunjukkan jalan O2
nafas yang paten Airway Management
(klien tidak merasa a. Buka jalan nafas, gunakan Mengurangi sesak
 tercekik, irama nafas, teknik chin iift atau jaw thrust
frekuensi pernafasan bila perlu
dalam rentang normal, b. Posisikan pasien untuk Membantu dalam
tidak ada suara nafas memaksimalkan ventilasi mengambil nafas
abnormal) c. Identifikasi pasien perlunya Memudahkan pasien
c. Mampu pemasangan alat jalan nafas berafas
mengidentifikasi dan buatan
mencegah faktor yang d. Pasang mayo bila perlu Memudahkan pasien
menghambat jalan bernafas
nafas e. Lakukan fisioterapi dada jika Menghilangkan secret
perlu
f. Keluarkan secret dengan Memudahkan
batuk atau suction mengeluarkan secret
g. Auskuktasi suara napas, catat Mengetahui letak secret
adanya tambahan
h. Lakukan suction pada mayo Membersihkan secret
i. Berikan bronkodilator bila Mempermudah pasien
perlu bernafas
j. Berikan pelembab udara kassa Menampung secret

2. Ketidakefektifan pola Memperbaiki pola NIC
napas berhubungan pernapasan klien
dengan napas pendek, NOC
mukus, bronkokontriksi  Respiratory status :
dan iritan jalan napas. Ventilation
 Respiratory status :
Airway Patency
Kriteria Hasil :
a. Mendemon
strasikan batuk efektif
dan suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
basah NaCl Lembab
k. Atur intake untuk cairan Mengetahui
mengoptimalkan keseimbangan cairan
keseimbangan
l. Monitor respirasi dan status Mengetahui status O2
O2
Airway Management
Melancarkan aliran udara
a. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin
masuk ke paru
lift atau jaw thrust bila perlu
Memudahkan udara
b. Posisikan pasien untuk
masuk
memaksimalkan ventilasi
Membantu membuka
c. Identifikasi pasien perlunya
jalan napas
pemasangan alat jalan nafas buatan
Membantu membuka
d. Pasang mayo bila perlu
jalan napas
e. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Mengeluarakan sekret
f. Keluarkan sekret dengan batuk atau
Mengeluarkan sekret
suction
g. Auskultasi suara nafas, catat adanya
b. Menunjukk suara tambahan Mengetahui suara napas
an jalan napas yang h. Lakukan suction pada mayo abnormal
paten i. Berikan bronkodilator bila perlu Mengeluarkan sekret
c. TTV dalam j. Berikan pelembab udara Kassa basah Melebarkan jalan napas
rentang normal (TD, NaCl Lembab Menjaga kelembaban
Nadi, RR) k. Atur intake untuk cairan udara
mengoptimalkan keseimbangan. Mencegah dehidrasi
l. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy Mengetahui status O2
a. Bersihkan mulut hidung dan
secret trakea Menjaga kebersihan
b. Pertahankan jalan nafas yang mulut, hidung, dan trakea
paten Melatih pola nafas efektif
c. Atur peralatan oksigenasi Menyesuaikan kebutuhan
d. Monitor aliran oksigen Mengetahui aliran O2
e. Pertahankan posisi pasien Mempermudah dalam
bernafas
f. Observasi adanya tanda – Mengetahui ciri
tanda hipoventilasi hipoventilasi
g. Monitor adanya kecemasan Mengetahui reaksi pasien
pasien terhadap oksigenasi
Vital Sign Monitoring
a. Monitor TD, suhu, nadi, Mengetahui KU pasien
dan RR Megetahui fluktasi TD
b. catat adanya fluktuasi Mampu membedakan VS
tekanan darah dalam berbagai posisi
c. monitor VS saat pasien Mengetahui suara nadi
berbaring, duduk, atau berdiri
d. auskultasi TD pada kedua Mengetahui keadaan
lengan dan bandingkan umum
e. monitor VS sebelum, Menghitung jumlah nadi
selama, dan setelah aktivitas Menghitung kualitas
f. monitor kualitas dari nadi pernafasan
g. monitor frekuensi dan Mengetahui keadaan paru
irama pernafasan Mengetahui kualitas nafas
h. monitor suara paru Mengontrol kulit
i. monitor pola pernapasan
abnormal
 j. monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit.
3. Gangguan pertukaran Memperbaiki pertukaran NIC
gas berhubungan gas pada klien dengan
Airway Management
dengan ketidaksamaan kriteria hasil:
ventilasi perfusi NOC a. Buka jalan nafas gunakan teknik Mengetahui status RR

 Respiratory status : gas chin lift atau jaw thrust bila perlu

exchange b. Posisikan pasien untuk Mengetahui gerakan

 Respiratory status : memaksimalkan pasien napas abnormal
ventilation
c. Identifikasi pasien perlunya
 Vital Sign Status Mengetahui suara napas
pemasangan alat jalan nafas buatan
Kriteria Hasil abormal
a. Mendemonstrasikan d. Pasang mayo bila perlu Mengetahui kelainan
peningkatan ventilasi pernapasan
dan oksigenasi yang
e. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
adekuat Mengetahui kelainan
b. Memelihara kebersihan f. Auskultasi suara nafas, cepat adanya Mengetahui kekuatan otot
paru paru dan bebas suara nafas tambahan pernapasan
dari tanda tanda distress
 pernafasan g. Lakukan suction pada mayo
c. Mendemonstrasikan
h. Berikan bronkodilator bila perlu
batuk efektif dan suara Mengetahui suara napas
nafas yang bersih, tidak i. Berikan pelembab udara abnormal
ada sianosis dan j. Atur intake untukcairan Membantu mnegeluarkan
dyspneu (mampu mengoptimalkan keseimbangan. sekret
mengeluarkan sputum, Mengetahui suara napas
k. Monitor respirasi dan status O2
mampu bernafas abnormal
dengan mudah, tidak Respiratory Monitoring
ada pursed lips)
a. Monitor rata – rata, kedalaman, irama
d. Tanda tanda vital dalam Mengontrol pernafasan
dan usaha respirasi
rentang normal
b. Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
Mengetahui kualitas otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular
dan intercostal

c. Monitor suara nafas, seperti dengkur

Mengetahui jenis nafas
d. Monitor pola nafas : bradipena,
Mengontrol pola nafas
 takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot

e. Catat lokasi trakea

Mengetahui tempat luka
f. Monitor kelelahan otot diagfragma
(gerakan paradoksis) Mengontrol kekuatan otot

g. Auskultasi suara nafas, catat area

penurunan / tidak adanya ventilasi dan Mengetahui kualitas
suara tambahan pernafasan

h. Tentukan kebutuhan suction dengan

mengauskultasi crakles dan ronkhi
Mengetahui kebutuhan
pada jalan napas utama
oksigen
i. Auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya Mengetahui suara paru
4. Intoleransi aktivitas Memperlihatkan kemajuan NIC
berhubungan dengan pada tingkat yang lebih
Activity Therapy
ketidakseimbangan tinggi dari aktivitas yang
antara suplai dengan mungkin. a. Kolaborasikan dengan tenaga Pemberian obat yang
kebutuhan oksigen. NOC rehabilitasi medik dalam sesuai
 Energy merencanakan program terapi yang
concervation tepat.
 Activity tolerance Menentukan jenid
b. Bantu klien untuk mengidentifikasi
 Self Care : ADLs aktivitas yag sesuai
aktivitas yang mampu dilakukan
Kriteria hasil:
c. Bantu untuk memilih aktivitas Menentukan jenis
a. Berpartisipasi dalam
konsisten yang sesuai dengan aktivitas yag sesuai
aktivitas fisik tanpa
kemampuan fisik, psikologi dan social Menentukan jenis
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan d. Bantu untuk mengidentifikasi dan aktivitas yag sesuai
RR mendapatkan sumber yang diperlukan
b. Mampu melakukan untuk aktivitas yang diinginkan
aktivitas sehari-hari Menentukan alat bantu
e. Bantu untuk mendapatkan alat
(ADLs) secara mandiri aktivitas yang sesuai
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
c. Tanda-tanda vital
krek.
normal Menentukan jenis aktivits

d. Energy psikomotor f. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang sesuai

e. Level kelemahan yang disukai Menentukan jenis

f. Mampu berpindah: g. Bantu klien untuk membuat jadwal aktivitas yabg sesuai
 dengan atau tanpa latihan diwaktu luang
bantuan alat Mengkaji aktivitas yang
h. Bantu pasien/keluarga untuk
g. Status kardiopulmunari mampu dan tidak mampu
mengidentifikasi kekurangan dalam
adekuat dilakukan
beraktivitas
h. Sirkulasi status baik
i. Status respirasi : i. Sediakan penguatan positif bagi yang Memberi semangat
pertukaran gas dan aktif beraktivitas kepada klien
ventilasi adekuat j. Bantu pasien untuk mengembangkan Memberi semangat

motivasi diri dan penguatan kepada klien

k. Monitor respon fisik, emosi, social

Mengetahui respon klien
dan spiritual
5. Risiko perubahan Kebutuhan nutrisi klien NIC
nutrisi kurang dari terpenuhi Nutrition Management Mengetahui penyebab
kebutuhan tubuh NOC a. Kaji adanya alergi makanan alergi
berhubungan dengan  Nutritional Status : b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
dispnea, kelamahan, food and fluid menentukan jumlah kalori dan nutrisi Memonitor kebutuhan
efek samping obat,  Intake yang dibutuhkan pasien. kalori per hari
produksi sputum dan  Nutritional status : c. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
anoreksia, mual nutrient intake intake Fe
muntah.  Weight control d. Anjurkan pasien untuk meningkatkan Meningkatkan produksi
protein dan vitamin C Hb
Kriteria Hasil: e. Berikan substansi gula Membantu proses
a. Berat badan 20 % atau f. Yakinkan diet yang dimakan penyembuhan penyuakit
lebih di bawah ideal mengandung tinggi serat untuk
b. Dilaporkan adanya mencegah konstipasi Mencegah hipoglikemi
intake makanan yang g. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
kurang dari RDA dikonsultasikan dengan ahli gizi) Mencegah terjadi
(Recomended Daily h. Ajarkan pasien bagaimana membuat konstipasi
Allowance) catatan makanan harian.
c. Membran mukosa dan i. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan Menentukan makanan
konjungtiva pucat kalori yang sesuai
d. Kelemahan otot yang j. Berikan informasi tentang kebutuhan Menentukan makanan
digunakan untuk nutrisi yang sesuai
menelan/mengunyah Mengetahui intake kalori
e. Luka, inflamasi pada k. Kaji kemampuan pasien untuk perhari
rongga mulut mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
f. Mudah merasa Nutrition Monitoring Membantu klien
 kenyang, sesaat setelah a. BB pasien dalam batas normal menentukan makanan
mengunyah makanan b. Monitor adanya penurunan berat yang sesuai
g. Dilaporkan atau fakta badan
adanya kekurangan c. Monitor dan jumlah aktivitas Menentukan jenis
makanan yang biasanya dilakukan makanan yang sesuai
h. Dilaporkan adanya d. Monitor interaksi anak atau orang
perubahan sensasi rasa tua selama makan Mengetahui BB ideal
i. Perasaan e. Monitor lingkungan selama
ketidakmampuan untuk makan Mengontrol keadaan BB
mengunyah makanan f. Jadwalkan pengobatan dan pasien
j. Miskonsepsi tindakan tidak selama jam makan
k. Kehilangan BB dengan g. Monitor kulit kering dan Menentukan makanan
makanan cukup perubahan pigmentasi yang diberikan
l. Keengganan untuk h. Monitor turgor kulit Mengontrol keadaan
makan i. Monitor kekeringan, rambut pasien
m. Kram pada abdomen kusam, dan mudah patah Mengontrol efek samping
n. Tonus otot jelek j. Monitor mual dan muntah
o. Nyeri abdominal k. Monitor kadar albumin, total Menghindari hal yang
dengan atau tanpa protein, Hb, dan kadar Ht tidak diinginkan
 patologi
p. Kurang berminat l. Monitor pertumbuhan dan
terhadap makanan perkembangan mengontrol keadaan kulit
q. Pembuluh darah kapiler m. Monitor pucat, kemerahan, dan
mulai rapuh kekeringan jaringan konjungtiva mengontrol keadaan kulit
r. Diare dan atau n. Monitor kalori dan intake nutrisi mengetahui kualitas
steatorrhea rambut
s. Kehilangan rambut o. Catat adanya edema, hiperemik, mengetahui intake dan
yang cukup banyak hipertonik papila lidah, dan output
(rontok) cavital oral. mengontrol kadar
t. Suara usus hiperaktif p. Catat jika lidah berwarna magenta albumin, protein, Hb, dan
u. Kurangnya informasi, dan scarlet. Ht
misinformasi
mengetahui tumbuh
kembang pasien
mengetahui kondisi
umum pasien

mengetahui jumlah kalori

 yang masuk

mengetahui keadaan
tubuh pasien

mengetahui tindakan apa

yang harus diberikan
6. Gangguan pola tidur Kebutuhan tidur terpenuhi NIC
berhubungan dengan NOC
Sleep Enhancement
ketidaknyamanan,  Anxiety reduction
pengaturan posisi. a. Determinasi efek-efek medikasi Mengetahui efek terapi
 Comfort level
terhadap pola tidur terhadap keb. Tidur
 Pain level
 Rest : Extent dan b. Jelaskan pentingnya tidur yang Memberi info kepada
Pattern adekuat klien

 Sleep : Extent dan Menetukan aktivitas

c. Fasilitas untuk mempertahankan
Pattern sebelum tidur
aktivitas sebelum tidur (membaca)
Kriteria hasil: Membantu klien
d. Ciptakan lingkungan yang nyaman mendapat rasa aman
a. Jumlah jam tidur dalam
batas normal 6-8 nyaman
 jam/hari e. Kolaborasikan pemberian obat tidur
b. Pola tidur, kualitas
f. Diskusikan dengan pasien dan
dalam batas normal Memberi info kepada
keluarga tentang teknik tidur pasien
c. Perasaan segar sesudah keluarga
tidur atau istirahat g. Instruksikan untuk memonitor tidur Mengetahui kualitas dan

d. Mampu pasien kuantitas tidur

mengidentifikasikan h. Monitor waktu makan dan minum
hal-hal yang dengan waktu tidur Mengetahui waktu makan
meningkatkan tidur menjelang tidur
i. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien
Mengetahui kebutuhan
setiap hari dan jam
tidur pasien