askep edema paru

KASUS PEMICU
Pasien tn. DP, 60 tahun, datang kerumah sakit dengan keluhan sesak nafas 2 hari smrs. Sesak
dirasakan semakin memberat sehingga pasien tidak dapat tidur terlentang dan terbangun malam
hari karena sesak. Saat datang pasien terlihat pucat, nafas cepat disertai batuk terus menerus
dengan sputum encer warna merah muda. Pada pengkajian riwayat, pasien sebelumnya pernah
dirawat dengan NSTEMI. Pasien juga ada riwayat hipertensi, dyslipidemia dan merokok 1
bungkus perhari. Hasil pemeriksaan auskultasi, didapatkan ronchi (+) pada basal paru.
Pemeriksaan tekanan darah :140/90 mmHg, nadi 90X/menit, RR : 28X/menit, saturasi oksigen
92%. Hasil rontgen thorax menunjukan gambaran oedema paru.
DATA FOKUS
DS
DO
Klien mengatakan sesak nafas sudah 2 hari. Pasien terlihat pucat
sesak nafas semakin memberat
Nafas cepat disertai batuk
tidak dapat tidur terlentang dan terbangun Sputum encer warna merah muda
malam hari karena sesak nafas
Ronchi (+) pada basal paru
Klien mengatakan merokok 1 bungkus/hari TD : 140/90
Nadi 90x/menit
RR : 28x/menit
Rontgen thorax oedema paru
ANALISA DATA
NO TANGGAL
1

DATA

DS
Klien mengatakan sesak nafas
sudah 2 hari
DO
RR : 28X/menit
Pasien terlihat pucat
Nadi 90X/menit
Kemunkinan(data tambahan)
Hasil dari analisa gas darah
(AGD)
Kapilari refil
Akral dingin
DS
Klien mengatakan sesak nafas
sudah 2 hari
DO
Ronchi (+) barsal paru

MASALAH
Gangguan
pertukara gas

ETIOLOGI
Hipoksia

Bersihan jalan
nafas tak efektif

Peningkatan
produksi sputum

Rontgen oedema paru

Sputum encer warna merah
muda
Nafas cepat disertai batuk
DS
Klien mengatakan sesak nafas
semakin memberat
DO
Klien terlihat pucat
RR : 28X/menit
TD : 140/90

Intoleran
aktivitas

DS
Ganguan pola
tidak dapat tidur terlentang tidur
dan terbangun malam hari
karena sesak nafas
Klien tampak pucat
Diagnosa keperawatan
N
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
O
DITENTUKAN
1 Gangguan pertukara gas b.d Hipoksia
06/04/2013
d.d Klien mengatakan sesak nafas
sudah 2 hari, RR: 28X/menit
2

Bersihan jalan nafas tak efektif b.d

Peningkatan produksi sputum d.d
ronchi (+), sputum encer warna merah,
rontgen odema paru
Intoleran aktivitas b.d
Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen d.d Klien
mengatakan sesak nafas semakin
memberat, RR:28X/menit

06/04/2013

Gangguan pola tidur b.d gangguan

pernafasan d.d tidak dapat tidur
terlentang dan terbangun malam hari
karena sesak nafas
Klien tampak pucat

06/04/2013

INTERVENSI

06/04/2013

Ketidakseimbanga
n antara suplai dan
kebutuhan oksigen

Ganguan
pernafasan

TANGGAL
TERATASI

N
O
1

NO
.
DX
1

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Mandiri
Kaji frekuaensi,
1.
kedalaman, dan
kemudahan bernapas.
Observasi warna kulit,
membran mukosa,dan
kuku, catat adanya sianosis
2.
perifer dalam (kuku)
sianosis sentral
(srikumoral)
Kaji status mental
Tinggikan kepala dan
dorong sering mengubah
KRITERIA HASIL: posisi, nafas dalam, dan
1. Menunjukan
batuk efektif.
perbaikan ventilasi 5. Observasi penyimpangan 3.
dan oksigenasi
kondisi, catat hipotensi.
jaringan dengan
Banyaknya jum sputum
AGD dalam rentang merah muda, pucat,
4.
normal dan tak ada
sianosis, perubahan tingkat
gejala distres
kesadaran, dispnea berat,
pernapasan
gelisah.
2. Berpartisipasi pada
tindakan untuk
Kolaborasi
5.
memaksimalkan 1. Beriakan terpi oksigen
oksigenasi
dengan benar mis, dgn
nasal prong, masker
venturi.
1.

TUJUAN
Setelah dilakukan 1.
tindakan asuhan
keperawatan selama
3X24 jam masalah 2.
Gangguan pertukara
gas b.d Hipoksia d.d
Klien mengatakan
sesak nafas sudah 2
hari, RR: 28X/menit
Dapat teratasi
3.
dengan
4.

TUJUAN
Setelah diberikan 1.
tindakan asuhan
keperawatan selama2.
3X24 jam masalah
Bersihan jalan nafas
tak efektif b.d
Peningkatan

Mandiri
Kaji frekuensi pernafasan1.
dan gerakan dada.
Bantu pasien latihan nafas
sering. Tunjukan pasien
mempelajari melakukan
batuk, mis menekan dada
dan batuk efektif
2.

RASIONAL

Manifestasi distres
pernapasan tergantung
pada/indikasi drajat
keterlibatan paru dan status
kesehatan umum
Sianosis kuku menunjukan
vasokontriksi atau respons
tubuh terhadap
demam/mengigil. Namun
sianosis daun telinga,
membran mukosa, dan kulit
sekitar mulut (membran
hangat) menunjukan
hipoksemia sistemik.
Gelisah mudah terangsang,
bingung, an somnolen dapat
menunjukan hipoksemia.
Tindakan ini
meningkatkakan inspirasi
maksimal, meningkatkan
pengeluaran sekret untuk
memperbaiki ventilas.
Syok dan edema paru adalah
pnyebab umum kematian
pada pnemunea dan
membutuhkan intervensi
medik segera
oksigen mempertahankan
PaO2 mmHg. Oksigen
diberikan dengan metode
yang memberikan
pengiriman tepat dalam
toleransi pasien.
Takipnea, pernafasan
dangkal, dan gerakan dada
tak simetris r]sering terjadi
karena ketidak nyamanan
gerakan dinding dada/cairan
paru.
Nafas dalam memudahkan

produksi sputum d.d

ronchi (+), sputum
encer warna merah, 3.
rontgen odema paru4.
dapat teratasi dengan

sementara posisi duduk

tinggi (fowler)
Pengisapan sesuai indikasi
Berikan cairan sedikitnya
2500 ml/hari (kecuali
kontra indikasi) tawarkan
KRITERIA HASIL
air hangat, daripada
1. Mengidentifikasi
dingin.
perilaku mencapai
Kolaborasi
bersihan jalan nafas.1. Berikan obat sesuai
3.
2. Menunjukan jalan
indikasi : mukolitik,
nafas paten dengan
ekspektoran,
bunyi nafas bersih,
bronkodilator, analgesik.
tak ada dispnea,
2. Berikan cairan tambahan
sianosis.
mis IV, oksigen
humidifikasi, dan ruangan.4.

ekspansi maksimum paruparu/ jalan nafas lebih kecil.

Batuk adalah mekanisme
pembersihan jalan nafas
alami, membantu silia untuk
mempertahankan jalan nafas
paten. Posisi duduk
memungkinkan upaya nafas
lebih dalam dan kuat.
Merangsang batuk atau
pembersihan jalan nafas
secara mekanik pada pasien
yang tak mampu melakukan
karena batuk tak efektif/
penurunan tingkat kesadaran.
Cairan (khususnya yang
hangat) memobilisasi dan
mengeluarkan sekret
1. Alat untuk menurunkan
spasme bronkus dengan
mobilisasi sekret, analgesik
diberikan u/ memperbaiki
batuk dgn menurunkan
ketidaknyamanan tetapi
harus digunakan secara hatihati. Karena dapat
menurunkan upaya
batu/menekan pernafasan.

TUJUAN
Setelah diberiakn 1.
tindakan asuhan
keperawatan selama
3X24 jam masalah
Intoleran aktivitas
b.d
Ketidakseimbangan2.
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
d.d Klien
mengatakan sesak
nafas semakin
memberat,
RR:28X/menit dapat3.
teratasi dengan
KRITERIA HASIL
1. melaporkan/
Menunjukan
peningkatkan
4.
toleransi terhadap
aktivitas yang dapat
diukur dengan tak 5.
adanya dispnea
kelemahan
berlebihan, dan
Tanda vital dalam
rentang normal.

Mandiri
Evaluasi respon tehadap 1.
aktivitas. Catat laporan
dispnea, peningkatan
kelemahan dan perubahan2.
tanda vital selama dan
setelah aktivitas.
Berikan lingkungan
3.
tenang dan batasi
pengunjung selama fase
akut sesuai indikasi.
Dorong penggunaan
menejemen stres dan
4.
pengalih yang tepat.
Jelaskan pentingnya
istirahat dalam rencana
pengobatan dan perlunya 5.
keseimbangan aktivitas
dan istirahat.
Bantu pasien memilih
posisi nyaman untuk untuk
istirahat atau tidur
Bantu aktivitas perawatan
diri yang diperlukan.

TUJUAN
1.
Setelah dilakukan
tindakan asuhan
keperawatan selama
2X24 jam masalah
Gangguan pola tidur2.
b.d gangguan
pernafasan d.d tidak
3.
dapat tidur
terlentang dan
4.
terbangun malam
hari karena sesak 5.
nafas
Klien tampak pucat
dapat teratasi dengan
KRITERIA HASIL
1.

Dorong beberapa aktivitas1.

fisik ringan selama siang
hari. Jamin pasien berhenti
aktivitas beberapa jam
sebelum tidur.
Intruksikan tindakan
relaksasi.
Kurangi kebisingan dan
berikan lampu tidur.
Atur posisi nyaman, bantu2.
dalam mengubah posisi.
Gunakan pagar tempat 3.
tidur sesuai indikasi,
rendahkan tempat tidur 4.
bila mungkin.
KOLABORASI
Berikan sedatif sesuai 5.

Menetapkan kemampuan
pasien dan memudahkan
pilihan intervensi.
Menurunkan stres dan
rangsangan berlebihan,
meningkatkan istirahat.
Tirah baring dipertahankan
selama fase akut untuk
menurunkan kebutuhan
metabolik, penghematan
energi.
Pasien mungkin nyaman
dengan posisi kepala tinggi,
tidur dikursi, atau menunduk
kedepan meja atau bantal.
Meminimalkan kelelahan
dan membantu
keseimbangan dan
kebutuhan oksigen.

Aktivitas siang hari dapat

membantu pasien
menggunakan energi dan
siap untuk tidur malam hari.
Namun kelanjutan aktivitas
yang dekat dengan waktu
tidur dapat bertindak sebagai
stimulus yang
memperlambat tidur.
Membantu menginduksi
tidur.
Memberikan situasi
kondusif untuk tidur.
Pengubahan posisi
mengubah area tekanan dan
meningkatkan kualitas tidur.
Pagar tempat tidur memberi

1. Melaporkan
perbaikan dalam
pola tidur/istirahat.
2. Mengungkapkan
peningkatan rasa
sejahtera dan segar.

indikasi

keamanan dan dapat

digunakan membantu
mengubah posisi.
1. Mungkin diberikan untuk
membantu pasien tidur /
istirahat selama periode
transisi dari rumah ke
lingkungan baru. Catatan :
hindari penggunaan
kebiasaan karena obat ini
menurunkan waktu tidur
REM.

IMPLEMENTASI
NO

TGL

06/04/13

NO
DX
1

IMPLEMENTASI

HASIL

Mandiri
1. frekuensi pernafasan
1. Mengkaji frekuaensi, kedalaman,
28X/menit, klien sesak.
dan kemudahan bernapas.
2. Terdapat sianosis kuku
2. mengobservasi warna kulit,
membran mukosa,dan kuku, catat 3. Status mental compos
adanya sianosis perifer dalam
mentis, klien gelisah
(kuku) sianosis sentral (srikumoral) tidak dapat tidur.
3. menkaji status mental

4. Klien tidak lagi kesulitan

bernafas.

4. meninggikan kepala dan dorong

sering mengubah posisi, nafas
5. Jumlah sputum
dalam, dan batuk efektif.
berkurang, kesaradaran
compos mentis, tidak
5. mengobservasi penyimpangan
sesak
kondisi, catat hipotensi. Banyaknya
jum sputum merah muda, pucat,
sianosis, perubahan tingkat
kesadaran, dispnea berat, gelisah.
Kolaborasi
1. memberiakan terapi oksigen
dengan benar mis, dgn nasal prong,1. Nilai PaO2 80-100 mmHg
masker
dan mengurangi rasa
sesak,

PARAF

06/04/13

Mandiri
1. menkaji frekuensi pernafasan dan 1. frekuaensi
gerakan dada.
pernafasan 28X/menit
2. membantu pasien latihan nafas 2.
sering. Tunjukan pasien
mempelajari melakukan batuk, mis
menekan dada dan batuk efektif 3.
sementara posisi duduk tinggi
(fowler)
4.

klien mengikuti instruksi

batuk efektif
jalan nafas tidak ada
sumbatan
klien minum 2500ml/hari

3. Pengisapan sesuai indikasi

06/04/13

4. memberikan cairan sedikitnya

2500 ml/hari (kecuali kontra
indikasi) tawarkan air hangat,
daripada dingin.
Kolaborasi
1. memberikan obat sesuai indikasi : 1.
mukolitik, ekspektoran,
bronkodilator, analgesik.
2.
2. memberikan cairan tambahan mis
IV, oksigen humidifikasi, dan
ruangan
1. mengevaluasi respon tehadap
1.
aktivitas. Catat laporan dispnea,
peningkatan kelemahan dan
perubahan tanda vital selama dan
setelah aktivitas.
2.

klien minum obat 3X

sehari
terpasang selang infus
dan oksegen
Klien berpartisipasi
dalam aktivitas yang
diberikan perawat
Stres klien hilang dan
dapat kembali beristirahat

2. memberikan lingkungan tenang

dan batasi pengunjung selama fase3. Klien mengikuti dan
akut sesuai indikasi. Dorong
melakukan tirah baring
penggunaan menejemen stres dan
selama fase akut.
pengalih yang tepat.
4. Klien nyaman dengan
3. menjelaskan pentingnya istirahat
posisi semi fowler
dalam rencana pengobatan dan
perlunya keseimbangan aktivitas 5. Klien tidak mengalami
dan istirahat.
kelelahan
4. membantu pasien memilih posisi

nyaman untuk untuk istirahat atau

tidur

06/04/13

5. membantu aktivitas perawatan diri

yang diperlukan
1. Dorong beberapa aktivitas fisik 1. Klien mengikuti , dan
ringan selama siang hari. Jamin
dapat tidur dimalam hari
pasien berhenti aktivitas beberapa
jam sebelum tidur.
2. Klien dapat tertidur
dengan nyenyak
2. mengintruksikan tindakan
relaksasi.
3. Suasan kondusif klien
3. mengurangi kebisingan dan
tidur.
berikan lampu tidur.

4. mengatur posisi nyaman, bantu

dalam mengubah posisi.
5. Gunakan pagar tempat tidur sesuai4.
indikasi, rendahkan tempat tidur
bila mungkin.
KOLABORASI
5.
Berikan sedatif sesuai indikasi

Klien nyaman dengan

posisi tidurnya
Klien terjaga dalam
tempat tidur

EVALUASI
NO TGL
1
06/04/13

NO.DX
1

EVALUASI
S: Klien mengatakan tidak sesak
O: RR:18X/menit, wajah tampak segar
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

06/04/13

06/04/13

06/04/13

S: klien mengatakan jalan nafas

O: tidak ada sputum saat batuk
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
S: klien mengatakan tidak lemah lagi
O: wajah segar, RR:28X/menit,TD:120/80mmHg
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
S: klien mengatakan dapat tertidur pulas
O: klien terlihat segar saat bangun tidur
A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan