RENCANA HARIAN

KETUA TIM (KA-TIM)

Nama Ka.Tim : Novi Rahayu
Ruangan : Ruang Anyelir, lantai 4, kamar 408 RS Dr.Suyoto
Tanggal : 01 Juli 2014
Jumlah PA : 1 Orang (Desianti Dwi Utami)
Jumlah Pasien : 2 Orang
NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN









Operan
Konference : Pre/Post
Pre konfrence :
1. Kamar 408 A
Ny. S (60 th) rawat hari ke 12 dengan diagnosa
Post Op Eksisi Tran Peritoneal, pasien Dr.
Isdianto. Keadaan umum sedang, kesadaran
compos mentis (EMV=15). Terpasang infuse
tangan kiri RL 500ml/8 jam 20 tpm. TTV
(120/70 mmHg, 37,2c, 80x/menit, 20x/menit).
Keluhan saat ini klien mengatakan nyeri di
perut sebelah kanan post op tran peritoneal
dengan skala 3. Terapi dilanjutkan :
Metronidazol 3x1 500mg
Ketorolac 3x1 10mg
Kalnex 3x1
Vit.K 3x2 amp
Canderin 1x1 16 mg
Adalat Oros 1x1 20 mg
Bisoprolol 1x1 5 mg

Pamol k/p
Ondansentron : 3x2 amp 8 mg
Cefoprazon 2x1 2 gr
Omeprazol 2x1

2. Ny. Sr ( 80 thn) rawat hari ke 15 dengan
diagnosa Stroke Non Hemoragic,CKD, pasien
Dr Djoko. Keadaan umum lemah, kesadaran
soporocoma. (EMV=4). TTV (160/90 mmHg,
85x/menit, 37,4c, 20x/menit). Klien terpasang
infus sebelah kanan. Kateter ganti tanggal 5
Juli 2014, NGT ganti tanggal 30 Juni 2014, diet
bubur saring 4x250cc. Fisioterapi 1x sehari,
cairan infus yang diberikan Nacl 0,9% +
kasomeq dan Aminofluid (2:1). Therapi
dilanjutkan :
Inpepsa 3x1 15cc (po)
Aminorol 3x1 (po)
Allopurinol 3x1 100mg (po)
Mycostatin drop 3x1 (po)
Otozol 2x1 (iv)
NB 5000 drip RL 1x1
CPG 1x1
Canderin 1x1 16mg
Brain act 2x1 250mg
Paracetamol 3x1
Ceftriaxone 2x1 2gr
Lasik 1x1
Manitol 4x1 125cc



Alokasi Pasien
1. Ny. S (60 th) dengan diagnosa Post Op Eksisi
Tran Peritoneal, pasien Dr. Isdianto
2. Ny. Sr (80 th) dengan diagnosa Stroke Non
Hemoragic, CKD, pasien Dr Djoko


Penyelenggaraan ASKEP pasien yang menjadi
tanggung jawabnya :
1. Ny. Sd (60 th) dengan diagnosa Post Op
Eksisi Tran Peritoneal
Melakukan pengkajian pada klien serta
merumuskan diagnosa keperawatan sesuai
dengan kondisi klien.
Diagnosa Keperawatan :
a. Resiko Penyebaran Infeksi berhubungan
dengan Luka insisi bedah
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 diharapkan Infeksi tidak
terjadi
Kriteria Hasil:
1. TTV dalam batas normal
2. Jumlah Leukosit dalam batas normal
3. Tanda Tanda Infeksi tidak terjadi
Intervensi:
1. Observasi TTV
2. Observasi keadaan luka dan tanda-
tanda infeksi
3. Lakukan perawatan luka dengan
tekhnik aseptic seperti Ganti Verban
4. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik



b. Nyeri akut berhubungan dengan insisi
luka operasi
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri
berkurang atau teratasi
Kriteria Hasil:
1. Klien mengatakan nyeri sudah
berkurang
2. Skala nyeri (0)
3. TTV dalam Batas Normal
4. Klien tampak rileks
5. Tidak ada keluhan nyeri
Intervensi:
1. Observasi TTV
2. Identifikasi nyeri : intensitas, lokasi,
frekuensi nyeri, dan beratnya (skala 0-
10)
3. Berikan posisi nyaman
4. Anjurkan pasien menggunakan tehnik
relaksasi nafas dalam
5. Kolaborasi dalam pemberian therapy
obat analgetik

c. Risiko Pemenuhan Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Anoreksia/mual
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan pemenuan
nutrisi terpenuhi
Kriteria Hasil:
1. Klien mengatakan mual menghilang
2. Muntah tidak ada
3. Klien menghabiskan 1 porsi
makanannya
4. Klien tampak lebih segar
Intervensi :
1. Awasi pemasukan konsumsi makanan
2. Perhatikan adanya mual dan muntah
3. Anjurkan klien untuk makan sedikit
tapi sering
4. Kolaborasikan dalam pemberian obat
anti emetik

2. Ny. Sr (80 tahun) dengan Stroke Non
Hemoragik, CKD
Melakukan pengkajian pada klien serta
merumuskan diagnosa keperawatan sesuai
dengan kondisi klien.
Diagnosa Keperawatan :
a. Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan gangguan
aliran balik vena sekunder : imobilisasi
Tujuan :
setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24 jam diharapkan gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit teratasi
Kriteria Hasil:
1. TTV dalam batas normal
2. Tidak ditemukan tanda edema
3. Pengisian kapiler baik ( <3 detik )
4. Pitting edema (-)
5. Turgor kulit baik
Intervensi :
1. Observasi status cairan keseimbangan
dengan masukan dan haluaran, turgor
kulit
2. Batasi masukan cairan
3. Jelaskan kepada klien ataupun
pendamping klien tentang pembatasan
cairan
4. Kolaborasikan dalam pemberian therapy
obat anti diuretic

b. Risiko perfusi jaringan cerebral
berhubungan dengan Gangguan aliran
arteri dan vena sekunder dari infark
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan perubahan
perfusi jaringan serebral adekuat
Kriteria Hasil:
1. TTV dalam batas normal
2. Kedua ekstremitas normal
3. Tingkat kesadaran baik (Compos
Mentis)
Intervensi :
1. Observasi TTV
2. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS
3. Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran,
ketajaman, kesamaan antara kiri dan
kanan, dan reaksinya terhadap cahaya
4. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.
Berikan cairan melalui IV dengan alat
kontrol
5. Kolaborasi dalam pemberian therapy
obat neuroprotektor

c. Gangguan integritas kulit b.d tirah
baring lama
Tujuan :
setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24 jam diharapkan gangguan integritas
kulit berkurang/teratasi
Kriteria Hasil:
1. TTV dalam batas normal
2. Tidak ditemukan tanda decubitus
3. Tidak adanya kemerahan
4. Turgor kulit baik
5. Integritas kulit baik
Intervensi :
1. Observasi TTV
2. Inspeksi kulit setiap hari
3. Lakukan perubahan posisi sesuai
indikasi
4. Lakukan penggantian alat tenun dan
tempatkan kasur yang sesuai
5. Bersihkan dan keringkan kulit
6. Kolaborasikan dalam pemberian salep
untuk luka lecet klien

d. Gangguan mobilitas fisik b.d kontraktur
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan gangguan
mobilitas fisik berkurang/tertasi
Kriteria Hasil:
1. TTV dalam batas normal
2. Dapat melakukan mobilitas fisik secara
optimal
3. Dapat melakukan pemenuhan
kebutuhan sehari - hari Integritas kulit
baik
Intervensi:
1. Observasi TTV
2. Awasi secara teratur fungsi motorik
3. Anjurkan pendamping klien untuk
melatih klien latihan ROM
4. Kolaborasikan dengan ahli fisioterapi
dalam pemberian Fisioterapi

Supervisi
Perawat pelaksana (PP) sudah melaksanakan
tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
tindakan yang telah dibuat dan PP sudah
melaporkan mengenai kondisi dan keadaan pasien.



Evaluasi Asuhan Keperawatan
1. Ny. Sd (60 th)
S:
Klien mengatakan lebih nyaman setelah
verban diganti dan lebih merasa bersih
Klien mengatakan nyeri masih ada
P : klien mengatakan nyeri yang dirasakan
karena luka operasi
Q : Klien mengatakan nyeri yg dirasakan
seperti ditusuk tusuk
R : klien mengatakan nyeri masih didaerah
perut bagian kanan
S : klien mengatakan skala nyeri 3
T : klien mengatakan nyeri yang dirasakan
terasa hilang timbul, apabila ia miring
kekanan terasa sakit


O:
Keadaan umum pasien sedang
Kesadaran compos mentis (EMV=15)
Skala nyeri 3
Rembesan Luka Jahitan (-)
TD :130/90 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,7
0
C
RR : 18x/menit
Luka tampak kering, bersih dan tidak ada
pus/rembesan
Luka tidak tampak kemerahan
Teraba massa pada sekitar luka jahitan
Nyeri tekan (+) didaerah luka sekitar luka
Klien tampak tenang saat dilakukan ganti
verban
Pemberian terapi antibiotic : metronidazol
500mg
Klien makan 1 porsi, mual berkurang
IV line terpasang ditangan kiri

A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi keadaan luka dan tanda-tanda
infeksi
- Identifikasi nyeri : intensitas, lokasi,
frekuensi nyeri, dan beratnya (skala 0-10)
- Perhatikan adanya mual dan muntah



Operan