ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

NPK
DENGAN GIGITAN ULAR(SNAKE BITE)DI RUANG IRD
BADAN RSU TABANAN
I. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama

: Tn.NPK

Umur

: 48 tahun

Alamat

: Br.Bebeli Kelod Berembeng Tabanan

Agama

: Hindu

Pekerjaan

: IRT

MRS

: 12 April 2012 Jam 12.56

No RM

: 510201000360533

Tanggal pengkajian

: 12 April 2012 Jam 13.15.

2. Pengkajian :
Keluhan utama: digigit ular
Pasien datang dengan keadaan sadar mengeluh digigit ular di kaki kanan 1 jam SMRS,mual
(-) muntah (-) sesak (-)
A (Airway)
Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan pada jalan nafas atas oleh sekret (dahak), tidak
terdengar suara tambahan. Jejas / luka di leher tidak ada, tampak trakea terletak digaris
tengah.
B (Breathing)
Pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya jejas, tidak tampak iktus
cordis. Suara nafas vesikuler pada paru-paru kiri dan kanan, bunyi perkusi sonor. Pada
palpasi tidak teraba krepitasi, pengembangan dada simetris.
C (Circulation)
Warna kulit sawo matang, tidak tampak cyanosis pada Ujung-ujung jari kaki, mukuso bibir
agak kering, CRT < 2 detik, akral pada ekstrimitas bawah dingin, pada ekstrimitas atas terasa
lebih hangat.. Nadi 72 kali/menit reguler,tidak tampak adanya tanda tanda perdarahan.

Peningkatan JVP tidak terlihat.

D (Disability)
Pasien sadar, GCS 15. Ekstremitas bawah mampu untuk digerakkan. Pasien tampak bed rest
total di tempat tidur. Kaki kanan nyeri
E (Exposure)
Tidak ditemukan adanya jejas di dada dan bagian tubuh lainnya namun tampak bekas gigitan
pada kaki kanan
F (Five Intervention)
1. NGT
Tidak terpasang NGT, tidak ada keluhan saat minum dan menelan makanan.
2. ECG monitor
Tidak terpasang ECG monitor, dengan Tensi 120/80 mmHg, Nadi 72 x.mnt, RR18 x/mnt.
3. Kateter
Tidak terpasang kateter
4. Pulse oxymetri
Tidak terpasang saturasi oksigen.
G (Get vital sign and give comfort measure)
Tanda tanda vital : Tensi 120/80 mmHg
Nadi 72 x/mnt
Respirasi rate 18 x/mnt
H (History & Head to Toe)
a. History (SAMPLE)
S (sign symptoms)
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan dan tidak bertambah bila di sentuh. Skala nyeri
5 ( 0-10 ).
A (Allergies)
Tidak ada riwayat alergi obat ataupun makanan
M (Medications)

Setelah kejadian pasien langsung di bawa ke rumah sakit dan belum mendapatkan
tindakan pengobatan sebelumnya. Terapi yang diberikan selama di Ruang Triage
- IVFD RL 20 tts/mnt
- Inj. Novalgin 1 ampul
- Inj. dexametason 1 ampul
- Inj. Dypenhidramin 1 ampul
- Inj tetagam 1 ampul
- Inj ABU
- Rawat luka
P (Post Medical History)
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang diderita selama ini.
L (Last oral intake)
Pasien mengatakan makan minum terakhir 2 jam yang lalu sebelum dibawa ke rumah
sakit.
E (Event leading to injury or illness)
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan di kaki kanan akibat digigit ular.
b. Pengkajian head to toe terfokus
1) Kepala, leher, wajah
Kepala : tidak tampak adanya luka ataupun hematoma di kepala, tidak tampak
perdarahan di telinga ataupun di hidung dan kulit kepala.
Wajah : ekspresi wajah menyeringai menunjukkan tampak pasien menahan rasa sakit,
mukosa bibir kering.
Leher : tidak tampak adanya jejas di leher dan daerah atas klavikula, tidak tampak
adanya distensi vena jugularis..
2) Dada
Inspeksi

: Bentuk dada simetris, tidak tampak iktus cordis, tidak ada jejas,
pergerakan dada kiri dan kanan simetris.

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler

Perkusi

: Sonor

Palpasi

: Pengembangan dada simetris, tidak teraba krepitasi costae

3) Abdomen dan pelvis

Inspeksi

Tidak tampak penonjolan atau rasa nyeri pada umbilikus, tidak tampak
pulsasi di sekitar umbilikus, tidak tampak ekimosis (perdarahan intra
abdomen), tidak tampak distensi abdomen, tidak tampak pernafasan
abdominal

Auskultasi

: Bising usus 20 x/mnt,

Perkusi

: Tympani

Palpasi

: Tidak teraba adanya masa, tidak merasakan adanya sentuhan saat

perut di palpasi, tidak ada krepitasi di pelvis, pergerakan pelvis
simetris kiri dan kanan saat di lakukan penekanan.

4) Extrimitas
Look : Ekstrimitas atas tampak mampu untuk melakukan gerakan ekstensi dan fleksi,
Ekstrimitas bawah mampu melakukan gerakan ektensi dan fleksi, namun
ekstrimitas kanan bawah tampak oedem dan kebiruan.
Feel : Pasien dapat menggerakkan kaki dan bisa mengangkat kedua tangan, pasien
tampak tidur dengan posisi supinasi.
Move : ROM pada ekstrimitas bawah negatif.
Motorik : 5

Sensori : N N

N N

I (Inspect posterior)
Tidak tampak jejas di daerah tulang belakang, tidak tampak kelainan bentuk tulang belakang.

II.
No

Data

DS : Pasien mengeluh nyeri di

Analisa data
Kemungkinan penyebab
Trauma pada jaringan

Kaki kanan
DO :

Masalah
Gangguan rasa
nyaman (nyeri)

Gigitan ular

- Tampak bekas gigitan dan

oedem pada kaki kanan
- Skala nyeri 5 (0 10)

Nyeri

- Ekspresi wajah menyeringai

tampak menahan sakit saat
dada di tekan
- TTV T : 120/80 mmHg
N : 72 x/mnt
RR: 18x/mnt
2
DS : -DO :
-

Tampak bekas gigitan pada

kaki kanan
- Wajah meringis menahan
nyeri
- Luka membengkak dan
kebiruan
- Tanda vital
- T : 120/80 mmHg
N : 72 x/mnt
RR: 18x/mnt

Gigitan Ular

Risiko tinggi
Infeksi

Toksik

infeksi

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas diagnosa kegawatdaruratan :

1. Risiko tinggi terjadinya infeksi ditandai dengan :
- Tampak bekas gigitan pada kaki kanan
- Wajah meringis menahan nyeri
- Luka membengkak dan kebiruan
- Tanda vital
T = 120/80 mmHg
N = 72 x.mnt
RR = 18 x/mnt
2. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) b/d adanya cidera pada kaki bekas gigitan ular yang ditandai
dengan :
- Tampak bekas gigitan dan oedem pada kaki kanan
- Skala nyeri 5 (0 10)
- Ekspresi wajah menyeringai tampak menahan sakit saat dada di tekan
TTV T = 120/80 mmHg
N = 72 x.mnt
RR = 18 x/mnt
IV.
N
o
1

Tujuan &

Data

Kriteria hasil

DS : -

Tujuan :

DO :

Resiko

- Tampak
gigitan
kaki kanan
- Wajah

INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi
1. Beri penjelasan

infeksi

kepada pasien dan

keluarga tentang
bekas berkurang
kondisi pasien
dalam waktu 1 x
pada
24 jam
2. Kolaborasi dalam
pemberian obat

meringis

menahan nyeri
- Luka
membengkak

Kriteria hasil :
-

oedem

berkurang

Rasional
1. Pasien dan keluarga
mengerti tentang
kondisi dan penyakit
pasien
2. Obat antibiotik
mengurangi infeksi

obat antibiotik
3. Observasi frekuensi, 3. Mengetahui adanya
irama dan
tanda-tanda yang

dan kebiruan

kedalaman

dapat

tanda-tanda

pernafasan dan

membahayakan

T :120/80 mmhg

infeksi seperti

status

nyawa pasien

N: 72 x/mnt

tumor, rubor,

hemodinamika

RR: 18 x/mnt

kalor, dolor

- Tanda vital

- tidak terjadi

- TTV vital

4. Kaji ulang tingkat

dalam batas

4. Mengetahui
perubahan yang

nyeri

bermakna

normal

DS

klien Tujuan :

1)

mengatakan

nyeri Nyeri berkurang

Beri penjelasan kepada

pada

bekas atau hilang

luka

1.

Pasien
dan keluarga

pasien dan keluarga

mengerti tentang

gigitan menyebar ke dalam waktu 1 x

tentang penyebab

kondisi dan

area

nyeri dan kondisi

penyakit pasien

sekitar

luka, 24 jam

skala nyeri 6

Kriteria hasil :
- klien tampak

DO :

relaks

Tampak
gigitan

pasien
2)

bekas - skala nyeri

pada

Wajah meringis
menahan nyeri

Luka

berkurang

distraksi

TD 120/80,
Nadi: 72 x/mnt,
RR:18x/mnt

Obat
analgetik

Kolaborasi dalam
pemberian obat

mengurangi rasa

obat analgetik inj.

nyeri

Novalgin 1 amp

Skala nyeri 5 (0TTV :

3.

3)

dan kebiruan
10)

angi rasa nyeri

teknik relaksasi dan

membengkak

Mengur

menggunakan

kaki kanan

2.

Ajarkan pasien untuk

/intravena
4)
Observasi frekuensi,
irama dan
kedalaman
pernafasan dan

4.

Mengeta
hui adanya tandatanda yang dapat
membahayakan

status

nyawa pasien

hemodinamika
5)

5.

Kaji ulang tingkat nyeri

Mengeta
hui perubahan yang
bermakna

V.
N

Tgl/jam

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No

Implementasi

Respon

D
X

12-04-2012

1.

Memberi

1. Pasien dan keluarga

penjelasan kepada pasien dan

Pkl. 13.30

keluarga

WITA

tentang

kondisi

pasien
2. Mengajarkan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi
2

mengerti
2. Pasien tampak
menarik nafas
panjang

dan distraksi
3. Memberikan injeksi analgetik

3. Pasien kooperatif

Novalgin. 1 amp /intravena

dan dexametason 1 ampul/IV
1

4. Melakukan monitoring
terhadap tanda-tanda vital

4. RR : 20 x/mnt
Irama reguler
T : 110/70mmhg
N : 80 x/mnt

5. Ekspresi
5. Mengkaji ulang tingkat nyeri

wajah

tampak rileks, skala

nyeri 3 (0-10)

VI.
N

Hari/Tanggal

O
1

Diagnos

EVALUASI
Catatan Perkembanngan

a
12-04-2012
Pkl. 14.00 WITA

1 dan 2

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

O : - Skala nyeri 3
- Tanda vital
T : 120/60 mmHg
S : 36,7O C

N : 78 x/mnt
RR : 16 x/mnt

- akral hangat
A : Masalah teratasi sebagian
P : - Pertahankan A B C stabil
- Monitor tanda tanda vital
- Monitor balance cairan