ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR.

R DENGAN FRAKTUR MANDIBULA

DI RUANG FLAMBOYAN 6 RUMAH SAKIT DOKTOR MOEWARDI

Tgl/jam masuk RS :12 Desember 2018 ( 00.06.)

Tanggal/ jam pengkajian :12 Desember 2018 (20.30)

Metode pengkajian :

Diagnosa Medis :Fraktur Mandibula

No. Registrasi :0144xxxx

PENGKAJIAN

I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Sdr. R
Alamat : Kerten
Umur : 21 thn
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan :-
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 45 thn
Pendidikan Pekerjaan :-
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Kerten
Hubungan dengan klien : Ibu klien
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama

Klien mengatakan Nyeri

 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan habis kecelakaan tunggal didaerah colomadu pada tanggal
11/12/18, sore saat ingin membeli seblak, setelah terjadi kecelakaan klien dibawa
ke rs panti walyo, dan diberi O2 dan langsung di rujuk ke RSDM, pukul 00.00,
dan saat dikaji klien merasa pusing saat ingin mengingat kejadian, dan merasakan
nyeri pada rahang bawahnya P: saat berbicara dan mengunyah,Q: linu, R:
Mandibula, S:5,T: hilang timbul, dan pasien merasa lemah dan lemas.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan pada bulan Mei 2018 pernah mengalami kecelakaan dan kaki
klien yg kanan mengalami patah tulang.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada penyakit turunan dan penyakit menular

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan lingkungannya sehat dan tidak ada masalah

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan / Penampilan Umum
a. Kesehatan : Compos mentis, GCS:15
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah :110/80 mmHg
2) Nadi :
- Frekuensi :82x/m
- Irama :teratur
- Kekuatan :kuat
3) Pernafasan :
- Frekuensi :20x/m
- Irama :teratur
4) Suhu :37,2 C
2. Kepala
a. Bentuk kepala :Mesocepal
 b. Kulit Kepala : kulit kepala tidak kotor
c. Rambut : hitam lebat
3. Muka
a. Mata :simetris, ada lebam dimata kanan
1) Palpebra : lebam sebelah kanan
2) Konjungtiva :tidak anemis
3) Sclera :normal
4) Pupil :normal
5) Diameter pupil ka/ki : 2-3 mm
6) Reflek terhadap cahaya :+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : -
b. Hidung : penciuman baik, tidak terpasang canul O2
c. Mulut : fungsi pengecapan baik
d. Telinga :simetris, ada sedikit keluar darah di telinga bagian kanan
4. Leher
a. Kelenjar Tiroid : -
b. Kelenjar limfe : -
c. JVP :-

5. Dada (thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : Tidak ada lebam, sedikit luka lesi dibagian kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
b. Jantung
Inspeksi :ictus cordis tak tampak
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Perkusi :pekak
Auskultasi :lup dup
6. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lebam, sedikit lesi dan tampak sudah kering
Auskultasi :peristaltic usus 15-20x/menit
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Perkusi :tyhmpani
7. Genetalia
Tidak terpasang catether
8. Rektum
Bersih tidak ada dikubitus

9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Normal Normal
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CRT 2-3 detik 2-3 detik
Keluhan Jarem Jarem

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Normal Normal
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CRT 2-3 detik 2-3 detik
Keluhan Jarem Jarem
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan dirinya kemarin sudah hati-hati karena ada yg sebrang tiba tiba
jadi bias jatuh

2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A. TB: 165 cm
BB: 66 Kg
B. Hb: 13.4
Hematokrit: 40
C. Adnya fraktur mandibula
D. Diet TKTP dan makanan dalam bentuk cair

b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Jenis Nasi,sayur, lauk Menu rs,susu/bubur
Porsi 1 piring ½ porsi
Keluhan - Belum berani makan
padat
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1x/ hari Belum BAB
Konsistensi Padat -
Warna Kuning kecoklatan -
Penggunaan pencahar - -
(laktasit)
Keluhan - Belum bisa BAB

b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 5-6x/hari 3x/hari
Jumlah urine 1000 cc 600 cc
Warna Kuning jernih Kuning keruh
Pancaran - -
Perasaan setelah Lega Lega
berkemih
Total produksi urin 1000 cc 600 cc
Keluhan - -

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman 300 cc a. Urine 600 cc Intake 1600 cc
b. Makanan 300 cc b. Feses - cc Ouput 1575 cc
c. Cairan iv 1000 cc c. Muntah - cc
d. IWL 975 cc
Total 1600 cc Total 1575 cc Balance 25 cc
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum X
Mandi X
Thoileting X
Berpakaian X
Monilitas di tempat tidur X
Berpindah X
Ambulansi/ ROM X

Ket. :
0 : Mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah tidur siang 1-2 jam 2-3 jam
Jumlah tidur malam 6-8 jam 8-10 jam
Penggunaan obat tidur - -
Gangguan tidur - -
Perasaan waktu bangun Lega Letih
Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa

6. Pola Kognitif-Persepsi
a. Status mental
Klien mengatakan masih susah untuk mengingat kejadian perkara
b. Kemampuan pengindraan
Klien mengatakan fungsi pengindaraanya baik saja hanya saja tergaggu
dengan darah yg keluar dari telinganya
 c. Pengkajian nyeri
P: saat berbicara/ makan
Q: linu
R: mandibula
S: 5
T: hilang timbul
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Gambaran diri/citra tubuh
Klien mengatakan tidak ada yang salah dengan gambaran diri klien saat ini
b. Ideal diri
Klien mengatkan seorang mahasiswa sarjana di UNS
c. Harga diri
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan harga dirinya saat ini
d. Peran diri
Klien mengatakan berperan sebagai anak sulung dengan 3 saudara
e. Identitas diri
Klien mengatakan tidak ada yg salah dengan identitas dirinya
8. Pola Hubungan Peran
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan orang lain
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Klien mengatakan sudah dewasa dan tahu ttg hal seperti itu
10. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan sabar dan ikhlas
11. Pola Nilai Dan Keyakinan
Klien mengatakan beragama islam
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Nilai Keterangan
Hr/tgl/jam satuan hasil
pemeriksaan normal hasil
12/12/18 HB 13.5-17,5 g/dl 13.4 Rendah
Hematokrit 33-45 % 40 Normal
Leukosit 4.5-11.0 Ribu/ul 15.4 Tinggi
Trombosit 150-450 Ribu/ul 247 Normal
Eritrosit 4.50-5.90 Juta/ul 5.01 Normal
Creathinine 0.9-1.3 Mg/dl 0.8 Normal

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. Tak tampak perdarahan pada brain parenkim.
2. Fraktur angulus mandibular kanan, corpus mandibula kiri, os zygoma kanan, dan
dinding lateral sinus maksilaris kanan.
3. Hematosinus maksilaris kanan
VI. TERAPI MEDIS
Golongan &
Hr/tgl/jam Jenis terapi dosis Fungsi & farmasi
kandungan
12/12/18 Infus Nacl 1500 cc Cairan elektrolit Penganti cairan
0,09%, 20 tpm tubuh/ terapi cairan
Ketorolak 6 30 mg Analgesic Anti nyeri
jam
Ampicillin 6 1-2 g Antibiotic Anti bacteria/virus
jam
Ranitidhine 12 50 mg antasida Mengurangi
jam reporduksi asam
lambung berlebih
 ANALISA DATA

Nama : No. CM :
Umur : Dx medis :
no Hr/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Symtom
1 12/12/18 DS: klien mengatakan Nyeri Agen cidera Pasien tampak
nyeri pada mandibulanya fisik gelisah
P: makan/ berbicara
Q:linu
R:mandibula
S:5
T: hilang timbul
DO: klien tamoak lemah
dan gelisah

2 DS: klien mengatakan Risiko Jatuh Sakit Akut Klien tampak

lemah dan lemas tidak lemah
bias turun dari kasur
DO: klien hanya tampak
tiduran

3 DS: klien mengatakan Ansietas Kebutuhan Klien tampak

cemas karena badannya yang tidak lemah dan
lemah dan lemas dan terpenuhi gelisah
nyeri
DO: klien tampak lemah
dan gelisah
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d Agen cidera fisik
2. Risiko jatuh b/d sakit akut
3. Ansietas b/d kebutuhan yang tidak terpenuhi
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : No. CM :
Umur : Dx medis :
Hr/tgl No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
12/12/18 1 Setelah dilakukan tindakan - kaji skala nyeri
keperawatan selama 3x24 - ajarkan tehnik relaksasi
jam masalah teratasi dengan nafas dalam
KH, NOC: - jelaskan penyebab nyeri
-skala nyeri berkurang - kolaborasi analgetik
-gelisah berkurang

2 Setelah dilakukan tindakan - observasi factor risiko

keperawatan selama 3x24 jatuh
jam masalah teratasi dengan - meningkatkan kemampuan
KH, NOC: pasien
-risiko jatuh berkurang - jelaskan bahwa pasien
butuh pengawasan
- kolaborasi keuarga utk
menemani pasien

3 Setelah dilakukan tindakan -observasi tingkat cemas

keperawatan selama 3x24 -ajarkan relaksasi
jam masalah teratasi dengan -jelaskan penyebab sakitnya
KH, NOC: -kolaborasi keluarga untuk
- tingkat cemas menurun menemani pasien
- gelisah berkurang
 TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Nama : No. CM :
Umur : Dx medis :
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd
12/12/18 1 Mengkaji skala nyeri S: pasien mengatakan nyeri,
21.30 P: makan dan berbicara, Q:
linu, R: mandibula, S: 5, T:
pasien tampak gelisah
O: pasien tampak gelisah

21:30 2 Mengobservasi factor S: pasien mengatakan merasa

risiko jatuh lemah dan lemas
O: pasien hanya berbaring
lemas

21:33 3 Mengobservasi tingkat S: pasien mengatakan cemas

cemas karena nyeri dan lemasnya
O: pasien tampak gelisah

21:35 1,3 Menganjurkan tehnik S: pasien mengatakan akan

relaksasi mencoba nafas dalam
O: pasien tampak menirukan
nafas dalam

21:38 1 Menjelaskan penyebab S: pasien mengatakan paham

nyeri dengan penyebabnya
O: pasien paham dg apa yang
dijelaskan
 21.40 2 Meningkatkan keamanan S: pasien mengatakan akan
pasien mencoba menjaga diri
O: pasien tampak berbaring
lemah, tampak pagar kasur di
tegakkan

21.45 2,3 Berkolaborasi dengan S: pasien mengatakan senang

keluarga untuk temani ditemani orang tuanya
pasien O: pasien lebih tenang jika ada
keluarganya

21.50 3 Menjelaskan penyebab S: pasien mengatakan paham

sakit pasien akan sakitnya
O: pasien tampak paham

13/12/18 1 Berkolaborasi pemberian S: pasien mengatakan boleh

16:00 analgetik dimasukkan obatnya
O: masuk ketorolac melalui IV
line infus

16:30 1 Mengkaji skala nyeri S: pasien mengatakan masih

nyeri seperti kemaran
O: pasien tampak gelisah
 16:33 2 Mengobservasi tingkat S: pasien mengatakan masih
risiko jatuh lemah dan belum diberi
tindakan apapun dari dokter
O: pasien tampak lemah dan
lemas

16:35 3 Mengobservasi tingkat S: pasien mengatakan masih

cemas cemas karena belum ada
tindakan medis
O: pasien masih cemas

14/12/18 1 Mengkaji skala nyeri S: pasien mengatakan nyeri

14:00 masih sama
O: pasien tampak terbaring
lemah dan gelisah

14:00 2 Mengobservasi tingkat S: pasien mengtakan masih

risiko jatuh lemah dan lemas
O: pasien hanya tiduran

14:02 3 Mengobservasi tingkat S: pasien mengatakan kapan

cemas kapan dioperasi
O: pasien tampak hanya
terbaring lemah

Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd

 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : No. CM
Umur Diagnosa Keperawatan
No.dx Hr/tgl/jam Evaluasi Ttd
1 Jumat S: pasien mengtakan nyeri
14/12/18 P: ketika makan dan berbicara
Q: linu
R: mandibular
S: 5
T: hilang timbul
O: pasien masih tampak gelisah
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Kaji skala nyeri
- Kolaborasi analgetik

2 S: pasien mengatakan masih lemah dan lemas

O: pasien tempak lemah
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Menjaga keamanan pasien
- Kolaborasi keluarga utk temani
pasien

3 S: pasien mengatakan masih cemas

O: pasien tempak lemah dan gelisah
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat cemas
- Kolaborasi keluarga utk temani
pasien