ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT BERSAHAJA.
Tanggal, 08 – 10 Desember 2020
Tugas ini diajukan untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan

Praktek Klinik Keperawatan Dasar (PKKD)

Program Pendidikan Diploma III Keperawatan

Dosen Pembimbing : Winara, S.Kep., Ners

Oleh :

Indri Sri Mulyani

19.019

II A

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT BERSAHAJA
PADA TANGGAL 8-10 DESEMBER 2020.

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Suku/Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Menikah
Golongan Darah :O
Diagnosa Medis : Tuberkulosis
Tanggal Masuk RS : 8 Desember 2020
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2020
No. Medrec : 050620
Alamat : Bandung
2) Identitas Penganggung Jawab
Nama : Ny. W
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Hubungan Dengan Klien : Istri
Alamat : Bandung
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan ± 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit, klien mengeluh sesak napas, disertai batuk berdahak
dan terasa nyeri dada sebelah kanan seperti ditusuk-tusuk
jarum. Sebelum dibawa kerumah sakit klien mengobati
penyakitnya dengan membeli obat di apotek terdekat, akan
tetapi sesak napas dan nyeri dada tidak kunjung sembuh
dan terasa semakin parah, sehingga istri klien membawa
Tn. A meminta istrinya untuk membawanya ke rumah sakit
b) Keluhan Saat di kaji
P : Pasien mengatakan sesak nafas
Q :Sesak dirasakan seperti tertimpa benda berat didaerah
dada
R : Sesak dirasakan di daerah dada
S :Skala nyeri 5 dari rentang (1-10). Sesak dirasakan jika
berjalan ringan sekitar 20 meter (skala 2), sesak
bertambah jika beraktifitas dan berkurang jika
beristirahat.
T : Sesak dirasakan selama seharian.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah menderita
penyakit seperti ini atau yang sama dengan sekarang
 dialaminya, klien juga mengatakan bahwa dia perokok aktif tapi
klien tidak mengonsumsi alkohol.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan yang
dialaminya dan di keluarga klien tidak ada yang mempunyai
penyakit keturunan seperti penyakit jantung, DM, hipertensi,
dsb.
c. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi – Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan adalah anugrah dari Allah
SWT yang harus disyukuri dan dijaga. Klien juga mengatakan
bahwa dirinya perokok aktif bahkan sebelum dia di bawa ke
rumah sakit klien masih mengonsumsi tembakau (rokok) tapi
klien mengatakan bahwa ia tidak mengonsumsi alcohol dan
tidak memiliki riwayat alergi.

2) Pola Nutrisi, istirahat tidur, eliminasi dan personal hygiene.

No Pola Sebelum Masuk RS Sesudah Masuk RS

1. Nutrisi & Metabolisme
a. Makan
- Frekuensi - 3 kali sehari 1 porsi (± 1 - ± 2-3 sendok
piring)
- Jenis - Nasi, sayuran, daging - Bubur, tahu, tempe,
sayuran
 - Diet - Klien tidak melakukan diet. - Klien tidak melakukan diet
- Pantangan - Tidak ada pantangan - Klien tidak boleh
mengonsumsi makanan
berminyak
- Keluhan - Tidak ada keluhan - Klien merasa tidak napsu
makan karena rasanya
hambar.

b. Minum
- Frekuensi - ± 5 gelas perhari (± 1250 - ± 3 gelas perhari (± 750 cc)
cc)
- Jenis - Air putih, kopi, teh, soda - Air putih
- Keluhan - Tidak ada keluhan - Tidak ada keluhan
2. Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi - ± 2 hari sekali - ± 2 hari sekali
- Konsistensi - Lunak - Lunak
- Warna - Kuning khas feces - Kuning khas feces
- Bau - Khas feces - Khas feces
- Keluhan - Tidak ada - Klien dibantu keluarga ke
kamar mandi

b. BAK
- Frekuensi - ± 5-6 kali perhari (± 750 - ± 4-5 kali perhari (± 600
cc/hari) cc/hari)
- Warna - Kuning bening - Kuning pekat
- Keluhan - Tidak ada - Klien dibantu keluarga ke
kamar mandi
3. Istirahat tidur
a. Siang
- Kualitas - Nyenyak - Tidak nyenyak
- Lama - ± 1-2 jam perhari 1
- ± jam perhari
2
b. Malam
- Kualitas - Nyenyak
- Tidak nyenyak
- Lama - ± 8-9 jam
- ± 5-6 jam
- Keluhan - Tidak ada
- Terbangun tengah malam
4. Personal hygiene
a. Mandi a. 2x sehari a. 1x sehari
b. Keramas b. Hampir setiap hari b. Selama di rumah sakit pasien
belum keramas
c. Gosok gigi c. ± 2x sehari c. ± 1x sehari
d. Gunting kuku d. 1x seminggu d. 1x seminggu
e. Masalah e. Tidak ada masalah e. Pasien mengatakan lemas
sehingga dibantu oleh
keluarga

3) Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri meliputi :
Skor : 0 = Mandiri
1 = Dibantu sebagian
2 = Perlu bantuan orang lain
3 = Perlu bantuan orang lain dan alat
4 = Tergantung atau tidak mampu

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Berdandan √
Eliminasi √
Mobilisasi ditempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Belanja √
Memasak √
Merapihkan rumah √

4) Pola Toleransi-Koping Stres

Klien menunjukan keadaan emosi yang stabil dan klien
tidak berbicara bila tidak ditanya. Jika klien punya masalah,
klien selalu membicarakan masalahnya dengan istrinya.
Karena istrinya adalah orang yang paling dekat dengan klien.
Meskipun selama sakit klien sebagai istri/anggota keluarga
tidak ada masalah karena keluarganya dapat memahami
kondisinya.
5) Kognitif – Perceptual
Saat klien berbicara dengan keluarga, perawat dan
dokter jika berbicara lama klien merasakan ada sesak.
(KOOPERATIF)
6) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
 Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang paling
disukai dan bagian tubuh yang tidak disukai klien
mengatakan biasa-biasa saja.
b) Peran Diri
Pasien mengatakan ingin segera melakukan aktivitas
seperti biasanya.
c) Harga Diri
Klien merasa malu dengan kondisinya karena tidak dapat
melakukan/memenuhi kebutuhan sendiri tanpa bantuan
orang lain/keluarga.
d) Identitas Diri
Klien mengatakan dirinya adalah seorang kepala
keluarga yang bertujuan untuk membahagiakan
keluarganya
e) Ideal Diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dari sakitnya
agar bisa melakukan kegiatan aktivitas seperti dahulu lagi.,
klien juga berharap keluarganya dapat menerima
keadaannya saat ini dan memberikan dukungan mental
agar klien cepat sembuh.
7) Pola Hubungan dan Peran
Pasien mengatakan bahwa keluarganya adalah orang yang
paling berarti dalam hidupnya. Karena keluarga adalah
tempat pasien untuk berkomunikasi dan mengungkapkan
segala keluh kesahnya.pasien mengatakan dirinya adalah
seorang karyawan swasta dan pasien mengatakan
hubungannya dengan anggota keluarganya baik/harmonis.
8) Pola Nilai dan Keyakinan
 Klien beragama islam dan sebelum dirawat di RS klien
menjalankan ibadahnya, tetapi selama di rawat di RS pasien
menjalankanya dengan bantuan dari istri/keluarganya, klien
yakin kalau penyakit yang dideritanya saat ini adalah cobaan
dari Allah SWT dan klien yakin bahwa penykitnya dapat
sembuh.

a. Pengkajian Fisik
1) Keadaan Umum : Klien terlihat lemas
2) Kesadaran : Composmentis GCS (E4 V5 M6) = 15
3) Tanda-tanda vital
a) Temperatur : 37ºC
b) Denyut nadi : 88x/menit
c) Respirasi : 28x/menit
d) Tekanan darah : 110/70 mmHg
4) BB : 75 kg
5) TB : 175 cm
6) IMT = BB : (TB)2m : 24,50
7) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala dan wajah
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, kulit kepala
tidak kotor, tidak tampak ada lesi, tidak ada alopesia, distribusi
rambut tampak merata. Saat di palpasi tidak terdapat nyeri
tekan dan tidak ada benjolan, tidak ada lesi, dan tidak terdapat
jerawat. Saat di palpasi tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
b) Mata
Mata simetris, alis dan bulu mata merata, sklera
berwarna putih, konjungtiva berwarna merah muda, tidak
terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan, ketajaman penglihatan
 baik penggerakan bola mata tidak ada gangguan (Bisa
bergerak mengikuti perintah perawat, lapang pandang baik,
reflek pupil baik mengecil saat terkena cahaya, saat mengeja
tulisan baik, fungsi penglihatan baik dan klien tidak
menggunakan kaca mata.
c) Hidung
Distribusi bulu hidung merata, warna mukosa hidung
merah muda, hidung simetris, pernapasan cuping hidung (PCH)
positif, terdengar suara napas Ronkhi. Kepatenan jalan nafas
sedikit terganggu Saat di palpasi tidak terdapat nyeri tekan dan
tidak ada benjolan, tes penciuman klien sedikit terganggu
karena sesaknya
d) Telinga
Bentuk telinga simetris, vina sejajar dengan kantus mata,
cahaya dipantulkan yang berati membran timpaninya utuh. tidak
ada lesi, tidak ada nyeri tekan telinga bersih tidak keluar cairan,
tidak ada benjolan, dan fungsi pendengaran baik, pemeriksaan
Rinne baik dibuktikan dengan suara getaran di tulang mastoid
lebih Panjang dibandingkan melalui udara, saat pemeriksaan
webber baik dibuktikan dengn pasien dapat membandingkan
hantaran suaara di telinga kiri dan kanan, pemeriksaan
swabach juga baik ditandai dengan pasien dapat mendengar
getaran garpu tala sesuai intruksi, sinus baik tidak ada keluhan.
e) Mulut
Bentuk mulut simetris, tidak ada stomatitis, mukosa
sedikit kering, lidah bersih berada di tengah, gigi lengkap, tidak
ada karies, ovula terangkat keatas saat bilang A dan bergetar
dan fungsi pengecapan baik ditandai dengan pasien dapat
membedakan rasa manis dan asin.
f) Leher
Leher simetris sejajar dengan sumbu tubuh. Trakhea ada
ditenah tidak ada pembengkakan trakea, warna kulit merata
dengan kulit lainnya. Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid dan fungsi menelan baik.
g) Dada/Thorak
I: Bentuk dada simetris, ekspansi dada pada saat naik turun
tidak teratur dikarenakan sesak, warna kulit sama dengan kulit
lain tidak ada luka memar, Tidak ada pembengkakan di daerah
payudara, tidak ada pengeluaran dari putting susu,
P: tidak ada nyeri tekan, Vokal Premitus getaran dada kiri dan
kanan seimbang, tdak teraba benjolan,
P: saat di perkusi di ICS 1 kiri resonan/sonor, ICS 1 kanan
resonan, ICS
A: saat di auskultasi terdengar suara ronkhi

h) Abdomen
Bentuk abdomen datar warna sama dengan warna kulit
lain, tidak ada bekas luka oprasi, bising usus 10x/menit. Saat di
perkusi baik, tidak ada nyeri tekan ringan dan dalam, palpasi
rentang hepar baik, tidak ada nyeri lepas tekan. Kuadran 1-4
i) Punggung
Bentuk tulang punggung simetris, tidak ada luka, vocal premitus
baik, auskultasi punggung sedikit terganggu karena sesak.
j) Ekstermitas atas
Bentuk tangan kanan dan kiri simetris, jari normal, tidak
ada fraktur, warna kulit merata akral hangat, kondisi kuku bersih
CRT baik kembali sebelum 2 detik, tangan kiri terpasang infus
 dan pergerakannya terbatas, turgor baik kembali < 2 detik,
reflek bisep baik, reflek trisep dan brachioradialis baik.
k) Ekstermitas bawah
Penggerakannya terbatas, klien terlihat berhati-hati saat
bergerak, bentuk kanan dan kiri simetris, warna sama dengan
kulit lainnya, akral hangat, tidak ada fiting oedema, turgor baik
kembali sebelum < 2 detik reflek patella dan achiles baik, reflek
babynski negatif.
l) Genetalia
Tidak terpasang kateter, genetalia bersih, warna kulit
sama dengan warna lainnya tidak terdapat luka.
b. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Darah pada tanggal 08 Desember 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan N. Rujukan

Hemoglobin L 11.4 9/dL 11,7 – 15,5
Leukosit H 14,6 103/uL 3,6 – 11,0
Hematokrit L 34 % 35 – 47
Eritrosit L 6,4 106/uL 3,80 – 5,20
Trombosit 355 103/uL 150 – 440
MCH L 18 Pg 26 – 34
MCHC 34 9/dL 32 – 36
Mcv L 53 tL 80 – 100
Eosinofil L 0,0 % 2–4
Basofit 0,10 % 0–1
Netrofil H 92,10 % 50 – 70
Limfosit L 3,20 % 22 – 40
Monosit 4,60 % 2–8
GDS H 128 Mg/dL 80 – 110
Ureum 18 Mg/dL 10 – 50
Kreatinin L 0,50 Mg/dL 0,6 – 1,1
SGOT 13 u/L < 30
SGPT 14 < 32
HBSAG, Rapid Non Reaktif

2) Pemeriksaan Analisa Gas Darah tanggal 09 Desember 2020

Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai Normal
Analisa Gas Darah
Kimia Klinik
PH 7,320 7,350-7,450
BE -3,9 Mmol/l -2-+3
PCO2 47,6 MmHg 27,0-41,0
PO2 68,5 MmHg 83,0-108,0
Hematokrit 43 & 37-50
HCO3 27,7 Mmol/l 21,0-28,0
Total CO2 28,8 Mmol/l 19,0-24,0
O2 saturasi 85 % 94,0-98,0
Laktat
Arteri 1,30 Mmol/l 0,36-0,75

3) Pemeriksaan Mikrobiologi pada tanggal 10 Desember 2020

Pemeriksaan
Hasil Satuan N. Rujukan
Mikrobiologi
 BTA 1 Pos (2+) Negatif
BTA 2 Pos (2+) Negatif
BTA 3 Pos (2+) Negatif

4) Pemeriksaan Radiologi
Rotgen Thorak : Gambaran Tb pulma lama aktif dipulmo dextra.

c. Therapi

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Fungsi

1. Infus asering + 24 ml 16 tpm Intravena Untuk keseimbangan
aminophilin elektolit
2. Therapi O2 3,31 Lpm Terapi oksigen Membantu jalan
binasal kanul pernafasan
(Inhalasi)
3. Ceftriaxone 3x1 gram Injeksi Mengatasi berbagai
infeksi bakteri dalam
tubuh
4. Ranitidine 2x25 mg Injeksi Menuurunkan asam
lambung
5. Nebulizer Combivent Inhalasi Untuk pengobatan
sesak nafas
6. Paracetamol 3x500 mg (1 tablet) Oral Untuk meredakan
nyeri
7. Ambroxol 3x30 mg (1 tablet) Oral Untuk memecahkan
dahak
8. Salbutamol 3x4 mg (1 tablet) Oral Bronkhodilator
2. Analisa Data
Nama Pasien : Tn. A No. Medrec : 050620
Umur : 53 tahun Ruang : Penyakit Dalam

No Data Menyimpang (S) Etiologi (E) Masalah (P)

1. Data Subjektif Hipersekresi mukus Bersihan jalan
1. Pasien mengeluh sesak ↓ napas tidak efektif
berulang Penumpukan lendir dan sekresi
2. Batuk berdahak berlebih
Data Objektif ↓
1. Terdengar suara napas Merangsang refleks batuk
ronkhi ↓
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Sumber : Sumber :
(Muttaqin, 2009) (Tim Pokja SDKI
DPP PPNI, 2017)
2. Data Subjektif Penurunan asupan O2 Pola napas tidak
1. Pasien mengeluh sesak ↓ efektif
berulang Hipoksemia
Data objektif ↓
1. Positif pernapasan cuping Kompensasi tubuh dengan
hidung (PCH) peningkatan RR
↓
Pola Napas Tidak Efektif
 Sumber : Sumber :
(Muttaqin, 2009) (Tim Pokja SDKI
DPP PPNI, 2017)
3. Data subjektif Respon inflamasi Nyeri akut
1. Nyeri dada sebelah kanan ↓
seperti ditusuk-tusuk Fibrosa Paru
Data objektif ↓
1. Pasien tampak kesakitan Obstruksi Paru
↓
COPD
↓
Timbul Nyeri
↓
Nyeri Akut

Sumber : Sumber :
(Muttaqin, 2009) (Tim Pokja SDKI
DPP PPNI, 2019)

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas SESUAIKAN

ETIOLOGI DENGAN ANALISA DATA
Diagnosa keperawatan yang mungkin terjadi pada masalah oksigen,
sebagaimana menurut SDKI adalah sebagai berikut :
a. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b/d Hipersekresi jalan napas
d/d pasien mengeluh sesak berulang dan dahak susah keluar.
b. Pola napas tidak efektif b/d Hambatan upaya napas d/d pernafasan
cuping hidung (PCH) positif
c. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis akibat implamasi d/d nyeri
dada kanan seperti ditusuk-tusuk.
 C. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. A
Ruang : Penyakit Dalam
No. Medrec : 050620

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif Latihan batuk efektif
efektif keperawatan selama 3x24 jam Observasi : Observasi :
diharapkan bersihan jalan 1. Identifikasi kemampuan 1. Batuk efektif dapat
napas dengan kriteria hasil : batuk mengeluarkan sekret.
Indikator Awal Akhir 2. Monitor adanya retensi 2. Menunjukan berat
- Batuk 1 4 sputum ringannya obstruksi
efektif Terapeutik : Terapeutik :
- Frekuensi 1 3 1. Atur posisi semi-fowler 1. Posisi semi fowler untuk
napas atau fowler mempermudah ekspansi
- Pola napas 1 3 paru
Edukasi :
Edukasi :
1. Anjurkan batuk dengan
Keterangan : 1. Relaksasi otot abdomen.
kuat langsung setelah
1. Menurun
tarik napas dalam yang
 2. Cukup menurun ke-3
3. Sedang Kolaborasi :
4. Cukup meningkat 1. Kolaborasi pemberian Kolaborasi :
5. Meningkat mukolitik atau 1. Agen metabolik
ekspektoran, jika perlu. menurunkan kekentalan
dan perlengketan sekret
paru untuk
memudahkan
pemberian. Agen
ekspeteron akan
memudahkan sekret
lepas dari perlengkapan
2. Kolaborasi pemberian jalan napas.
terapi oksigen Nasal 2. Menurunkan beban
kanul pernafasan dan
mencegah terjadinya
sianosis.
Sumber :
Sumber : Sumber : (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
2018)
 (Tim Pokja SDKI DPP (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (Smeltzer & Bare, 2002)
PPNI, 2017) 2019)

D. Implementasi dan Evaluasi

Nama pasien : Tn. A
Ruang : Penyakit Dalam
No. Medrec : 060520

Diagnosa
No Hari Tanggal/jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf
Keperawatan
1. Bersihan jalan napas Selasa,08-12-2020 Selasa, 08 – 12 – 2020
tidak efektif PKL. 08.00 WIB 1. Mengidentifikasi kemampuan PKL.14.00 WIB
batuk pasien
Respon :
DS : Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan
mengerti cara batuk efektif mengerti cara batuk
DO : Pasien dapat efektif
mempraktekan secara mandiri - Pasien mengatakan
batuk efektif
 2. Memonitor adanya retensi masih ada dahak
PKL. 08.20 WIB sputum - Pasien mengatakan
DS : Pasien mengatakan mengerti cara posisi
masih adanya sputum semi fowler
DO : Pasien terlihat masih - Pasien mengatakan
serak mengerti batuk
3. Mengatur posisi semi-fowler dengan kuat
PKL. 08.40 WIB atau fowler langsung setelah
DS : Pasien mengatakan batuk ke – 3
mengerti cara posisi semi - Pasien mengatakan
fowler dahaknya sudah
DO : Pasien dapat berkurang
mempraktekan posisi semi - Pasien mengatakan
fowler secara mandiri masih sesak
4. Menganjurkan batuk dengan O : - Pasien dapat
PKL. 08.50 WIB kuat langsung setelah nafas mempraktekan cara
yang ke-3 batuk efektif
DS : Pasien mengatakan - Pasien terlihat serak
mengerti cara batuk efektif karena masih ada
DO : Pasien dapat
 mempraktekan dengan baik dahak
batuk efektif - Pasien dapat
5. Melakukan kolaborsi dgn mempraktekan cara
dokter untk pemberian posisi semi fowler
PKL. 09.00 WIB mukolitik - Pasien dapat
DS : Pasien mengatakan mempraktekan
dahaknya sedikit keluar batuk dengan kuat
DO : pasien mengonsumsi langsung setelah
obat mukolitik dengan baik nafas ke – 3
PKL. 09.30 WIB 6. Memberikan terapi oksigen - Dahak pasien
nasal kanul. terlihat sedikit
DS : Pasien mengatakan keluar
bahwa masih sesak - Pasien terlihat
DO : pasien terlihat sedikit masih sesak.
tenang karena sesaknya. A : - masalah belum
teratasi
P : - Lanjutkan intervensi
No. 2.
5 dan 6
2. Rabu, 09-12-2020 Rabu, 09-12-2020
PKL. 08.00 WIB 1. Memonitor adanya retensi PKL. 08.00 – 10.00 WIB
sputum S : - Pasien mengatakan
DS : Pasien mengatakan dahak sudah
sputum berkurang berkurang
DO : Pasien terlihat tidak - Pasien mengatakan
terlalu serak sedikit lega karena
PKL. 09.00 WIB 2. Memberikan obat mukolitik sputum keluar
DS : pasien mengatakan - Pasien mengatakan
sputum keluar masih ada sesak
DO : Pasien terlihat tidak O : -Pasien terlihat lega
terlalu serak karena sputum
PKL. 10.00 WIB 3. Memberikan terapi oksigen berkurang
DS : Pasien mengatakan - Pasien terlihat
masih sesak mengeluarkan
DO : pasien terlihat masih sputum
sesak - Pasien masih
merasakan sedikit
 sesak
A : - Masalah belum
teratasi
P : - Lanjutkan intervensi
No 1, 2 dan 3
3. Kamis , 10-12-2020 Kamis, 10-12-2020
PKL. 08.00 WIB 1. Memonitor adanya retensi PKL. 08-00 – 09.30
sputum S : - Pasien mengatakan
DS : pasien mengatakan lega sputum sudah keluar
karena sputum tidak ada - Pasien mengatakan
DO : pasien terlihat tidak lega karena sputum
serak lagi sudah keluar
PKL. 09.00 WIB 2. Memberikan obat mukolitik - Pasien mengatakan
DS : pasien mengatakan masih sedikit sesak
sputum sudah tidak ada O : - pasien tidak terlihat
DO : Pasien terlihat baik serak
karena tidak ada sputum - Pasien terlihat tidak
PKL. 09.30 WIB 3. Memberikan terapi oksigen serak lagi
DS : pasien mengatakan - Pasien masih
sesaknya berkurang terlihat ada sesak
 DO : Pasien terlihat tenang sedikit
karena sesaknya berkurang A : - Masalah belum
teratasi
P : - Lanjutkan intervensi
No. 3

E. Catatan Perkembangan
Nama Pasien : Tn. A
Ruang : Penyakit Dalam
No. Medrec : 060520

No Hari/Tanggal SOAP Paraf

1. , Jumat -12-2020 S : - Pasien mengatakan masih sesak, sputum susah keluar dan nyeri dada sebelah
PKL. 10.00 WIB kanan.
O : - pasien terlihat sesak dan susah mengeluarkan sekret
A : - masalah bersihan jalan napas belum teratasi
P : - lanjutkan intervensi
2. sabtu, 09-12-2020 S : - pasein mengatakan sesak dan batuk sudah tidak terasa
PKL. 10.00 WIB O : - Pasien masih terlihat sesak tetapi sedikit lega karena sputum sudah keluar.
A : - masalah belum teratasi
 P : - lanjutkan intervensi
3. minggu, 10-12-2020 S : - Pasien mengatakan sesaknya masih ada dan tidak ada produksi sputum
PKL. 10.00 WIB O : - Pasien terlihat sedikit lega karena sesaknya berkurang dan tidak ada produksi
sputum lagi
A : - masalah teratasi
P : - intervensi dihentikan (Pasein pulang paksa)