TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan kasus

1. Pengkajian

a. Identitas

1) Identitas Pasien

Nama : Ny. Y.

Umur : 49 tahun.

Jenis Kelamin : Perempuan.

Golongan Darah :A

Alamat : Kp. Babakan Muncang Rt 03 / 11 Desa

Padaasih Kab Bandung Barat.

Pekerjaan : Wiraswasta.

Pendidikan : SMA.

Agama : Islam.

Suku Bangsa : Sunda.

Status : Sudah menikah.

Diagnosa Medis : Appendicitis perforasi

Jenis Operasi : Laparatomi eksplorasi

Jenis Anestesi : Anastesi Umum

1
 No. Medrec : 544614.

Tanggal Masuk : 3 Maret 2020 Jam : 20.00 WIB.

Tanggal Operasi : 4 Maret 2020 Jam : 09.00 WIB.

Tanggal Dikaji : 6 Maret 2020 Jam : 10.00 WIB.

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A.

Umur : 50 Tahun.

Jenis Kelamin : Laki-Laki.

Agama : Islam.

Pendidikan : SMA.

Pekerjaan : Wiraswasta.

Hubungan Dengan Pasien : Suami.

Alamat : Kp. Babakan Muncang Rt 03 / 11

Desa Padaasih Kab Bandung Barat

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama

Nyeri

2) Riwayat kesehatan sekarang

a) Alasan masuk rumah sakit

Pada hari jumat 11 Mei 2018 pukul 19.00 WIB pasien

merasakan nyeri pada daerah perut secara mendadak disertai

pusing lalu pukul 20.00 WIB datang ke rumah sakit dengan

diantar oleh suaminya dengan keadaan nyeri pada bagian perut,

sebelumnya pasien dibawa ke RS Mitra kasih dan telah

dilakukan pemeriksaan, kemudian pasien dirujuk ke RS Dustira

dikarenakan RS Mitra kasih penuh, setelah dilakukan

pemeriksaan oleh dokter, pasien disarankan untuk dirawat

diruang perawatan guntur untuk dilakukan operasi.

b) Keluhan saat dikaji

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 14 Mei 2018 pukul

10.00 WIB

P = Nyeri dirasakan pada ssat duduk dan beraktivitas dan nyeri

berkurang pada saat beristirahat

 Q = Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, ditutupi oleh

perban

R = Luka hanya dibagian perut kuadran 3

S = Dengan skala nyeri 4 ( nyeri sedang ) menurut wong 1-10

T = Nyeri dirasakan kadang kadang

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat dengan

penyakit seperti sekarang ini. Pasien mengatakan tidak mempunyai

penyakit keturunan seperti Diabetes atau Hipertensi, tetapi klien

memiliki kebiasaan minum obat warung seperti laserin, ultraflu

kalau mengalami sakit seperti batuk, pilek. Pasien mengatakan

sebelumnya sering makan makanan pedas.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit yang sama seperti yang di derita pasien. Keluarga pasien

juga mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang

mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes melitus, Hipertensi

ataupun penyakit menular seperti hepatitis, tuberculosis (TBC),

human immunodeficiency virus (HIV) / acquired immune

deficiency syndrome (AIDS).

c. Pola Aktivitas / Avtivities of daily living (ADL)

 Tabel 3.1 Pola aktivitas

No Aktivitas Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS

1. Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jenis Nasi, lauk, sayur Susu / jus
Diit Tidak ada Tidak ada
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Minum ± 5-6 gelas ±3- gelas

Frekuensi ± 1000-1250 cc ±750 cc
Jumlah Air putih Air putih
Jenis Tidak ada Tidak ada
Diit Tidak ada Tidak ada
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan

2. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 x serhari 2 x selama di RS
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning khas Kuning khas
Bau Khas feses Khas feses
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
Frekuensi 4-6 x sehari 5-6 x sehari
Warna Kuning khas Kuning khas
jumlah 1000 cc ±1500 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Istirahat tidur
a. Siang
Kualitas Tidak pernah tidur Nyenyak
Kuantitas Tidak pernah tidur ± 1 jam
Keluhan Tidak pernah tidur Tidak ada
b. Malam
Kualitas Nyenyak Nyenyak
Kuantitas 6-7 jam 7-8 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
4. Personal hygiene
a. Mandi 2 x / hari Belum mandi (1
 No Aktivitas Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS
hari)
b. Keramas 2 x / minggu Belum keramas
semenjak masuk RS
(sejak 2 hari yang
lalu)
c. Gosok gigi 2 x / hari 1 x / hari
d. Gunting kuku 1 x / minggu Belum gunting kuku
semenjak masuk RS
(sejak 2 hari yang
lalu)
e. Masalah Tidak ada Tubuh pasien agak
lengket
5. Aktivitas
a. Lama bekerja ± 7-8 jam Tidak bekerja
b. Olahraga Tidak olah raga Tidak olah raga
c. Lain-lain Tidak ada Tidak ada
d. Masalah Tidak ada Pasien belum bisa
bekerja dan berolah
raga karena sakit
6. Balance cairan Input :
Minum 750 cc
RL 1500 cc
Obat 311 cc
AM 300 cc
2861 cc

Output :
BAK 1500 cc
IWL 900 cc
Drain 200 cc
2800 cc

Input – output =
+ 61 cc

d. Pengkajian fungsional (Gordon)

Tabel 3.2 Pengkajian fungsional

No Aktivitas Mandiri (1) Ketergantungan (0) Skor

1. Mandi Mandi tidak dapat 0
dilakukan sendiri
atau harus ada yang
 No Aktivitas Mandiri (1) Ketergantungan (0) Skor
membantu
2. Memakai Memakai baju 0
baju memerlukan bantuan
karena tangan
terpasang infus
3. Toileting Pasien mampu 1
berpindah ke
toilet sendiri
4. Berpindah Mampu berpindah 1
tempat tempat dari
tempat tidur ke
kursi sendirian
5. Kontinensia Dapat 1
mengendalikan
keinginan untuk
BAB dan BAK

6. Makan Dapat makan 1

sendiri
Total skor 4
0 – 3 = pasien sangat tergantung, 4 – 5 = pasien ketergantungan
sedang, 6 = pasien mandiri.
Keterangan = pasien ketergantungan sedang

e. Pengkajian resiko jatuh (skala morse)

Tabel 3.3 Pengkajian resiko jatuh

No Resiko Keterangan Nilai Skor

1. Riwayat jatuh, yang baru dalam Tidak 0 0
bulan terakhir Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder atau >1 Tidak 0 0
Ya 15
3. Alat bantu jalan 15
 Bedrest atau di bantu perawat 0
 Penopang, tongkat/walker 15
 Furnitur 30
4. Memakai terapi lock heparin / Tidak 0 0
intravena Ya 25
Cara berjalan / pindah 0
 Normal/ bedrest/immobilisasi 0
 Lemah 10
 Tergantung 20
 5. Status mental 0
 Orientasi sesuai kemampuan 0
diri
 Lupa keterbatasan 15
Total skor 15
Definisi resiko :
Pasien tidak beresiko (0-24), resiko rendah atau sedang (25-45),
resiko tinggi (>45)
Keterangan : pasien tidak beresiko

f. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

a) Penampilan : Bersih, berpenampilan

seperti wanita

2) Tanda-tanda vital

a) Tekanan darah : 110 / 80 mmHg

b) Nadi : 87 x/menit

c) Respirasi : 19 x/menit

d) Suhu : 36,5OC

3) Antropometri

a) Lingkar kepala : 55 cm

b) BB sebelum sakit : 60 kg

c) BB sesudah sakit : 60 kg

d) TB : 150 cm

e) IMT : BB = 60 = 26 (Status gizi normal)

(TB)2 (1,50)

4) Sistem pernafasan
 Bentuk hidung simetris ditandai dengan letak septum nasal berada

ditengah, mukosa hidung lembab, tidak terdapat sekret, distribusi

rambut hidung merata, tidak terdapat polip, tidak ada pernafasan

cuping hidung, kepatenan jalan nafas baik, tidak ada nyeri tekan

pada sinus frontalis dan sinus maksilaris, trakhea berada ditengah,

bentuk dada simetris, taktil premitus getarannya sama antara dada

kanan dan dada kiri, ekspansi paru mengembang dengan seimbang

antara kiri dan kanan, tidak terlihat adanya penggunaan otot bantu

pernafasan, pada pemeriksaan auskultasi bunyi nafas di trakhea

bronchial yaitu terdengar nyaring dengan hembusan yang lembut,

bunyi bronkhial di dengar di bagian manubrium sterni terdengar

ekspirasi lebih panjang dari pada inspirasi, bunyi bronkovesikuler

di dengar dibagian ICS 1 atau 2 terdengar inspirasi sama dengan

ekspirasi, dan di alveolus terdengar alveolar dengan ekspirasi lebih

pendek dari inspirasi, tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti

ronchi atau whezing, irama pernafasan reguler, pada saat perkusi

area kanan paru ICS 1-6 terdengar resonan, area paru kiri terdengar

suara resonan pada ICS 1-2.

5) Sistem kardiovaskuler

Warna bibir merah muda/tidak sianosis (kebiruan), Konjungtiva

berwarna merah muda tidak anemis, Cafillary Refill Time (CRT)

normal kembali dalam 2 detik, kulit tidak sianosis, tidak terdapat

peningkatan vena jugularis dengan panjang 4 cm, tidak tampak

 adanya clubbing finger, tidak terdapat edema pada ekstremitas atas

dan ekstremitas bawah, tidak terdapat pembesaran jantung, teraba

denyut nadi di iktus kordis dan di nadi radialis teraba sama, bunyi

jantung S1 terdengar jelas di ICS 5 midklavikula sinistra dan S2

terdengar jelas di ICS 2 dextra di katup mitral dengan bunyi murni

reguler (lub dup), tidak terdapat bunyi tambahan seperti galop dan

murmur, bunyi jantung dullnes (pekak) pada saat di perkusi di ICS

3-5 dada kiri, arteri radialis teraba normal dengan frekuensi nadi 87

x/menit, denyut nadi teraba dan denyut nadi disemua arteri sama,

irama nadi teratur, isi nadi cukup tidak pulsus magnus (volume

denyut besar) dan pulsus pervus (volume denyut kecil).

6) Sistem pencernaan

Bentuk bibir simetris, warna bibir merah muda, bibir tampak

kering, tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat pembengkakan pada

gusi, jumlah gigi tidak lengkap dengan jumlah 28 gigi, terdapat

karies gigi di geraham kanan dan kiri bawah, tidak terdapat nyeri

saat menelan, ovula berada ditengah, lidah bersih berwarna merah

muda, tidak terdapat pembesaran tonsil, bentuk abdomen simetris,

frekuensi bising usus 8 x/menit, terdapat nyeri tekan karena adanya

bekas luka operasi, Pasien tampak meringis ketika dipalpasi pada

bagian abdomen, terdapat luka bekas jahitan dibagian abdomen

 dengan 13 jahitan dengan ukuran ± 13-14 cm (luka tertutup

perban), terpasang drain, tidak terdapat pembesaran hepar,

pankreas dan ginjal, tidak dilakukan pemeriksaan anus, namun

pasien mengatakan tidak ada masalah atau keluhan pada anusnya.

7) Sistem perkemihan

letak uretra normal berada di tengah, tidak terdapat pembekakan

ginjal baik kanan maupun kiri, tidak ada nyeri tekan pada saat

dilakukan palpasi ginjal, tidak terdapat nyeri pada saat dilakukan

perkusi ginjal, tidak teraba adanya distensi kandung kemih.

8) Sistem muskuloskeletal

a) Leher

Leher simetris berada di tengah-tengah antara bahu kanan dan

bahu kiri, mampu melakukan mobilisasi gerakan aktif maupun

pasif, kekuatan otot leher 5.

b) Punggung

Betuk tulang punggung normal (tidak lordosis, skoliosis dan

kifosis).

c) Ekstremitas atas
 Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat

edema, akral hangat, jumlah jari tangan lengkap 10 jari, 5 jari

kanan dan 5 jari kiri, tangan pasien dapat melakukan mobilisasi

dengan bebas untuk melakukan gerakan aktif atau pasif (fleksi,

ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi, pronasi, supinasi), terdapat

infus RL 20 gtt/menit pada tangan sebelah kiri, kekuatan otot

5 5

d) Ekstremitas bawah

Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat

edema dan varises, jumlah jari lengkap 10 jari, 5 jari kanan dan

5 jari kiri, kaki pasien dapat melakukan mobilisasi dengan

bebas untuk melakukan gerakan aktif atau pasif (fleksi,

ekstensi, abduksi, adduksi), kekuatan otot 5 5

9) Sistem integumen

Warna kulit sawo matang, warna kulit merata pada seluruh tubuh,

distribusi rambut merata, kuku tampak bersih, keadaan kulit kepala

bersih, rambut tampak bersih tidak ada ketombe, terdapat luka

bekas jahitan dibagian abdomen dengan 13 jahitan dengan ukuran

± 13-14 cm (luka tertutup perban), terpasang drain, keadaan luka

bagus tidak tampak kemerahan atau nanah disekitar luka, dan

tampak sudah mengering, tidak ada tanda-tanda infeksi, struktur

 kulit lembab, akral teraba hangat, turgor kulit normal kembali

dalam waktu kurang dari 2 detik.

10) Sistem persyarafan

a) Keadaan umum

Kualitas : Compos mentis

Glasglow Coma scale (GCS) : 15

E : 4 (Dapat membuka mata spontan)

V : 5 (Mampu menjawab dengan benar, orientasi sempurna)

M : 6 (Dapat melakukan gerakan sesuai instruksi)

b) Status mental

(1) Orientasi

Orientasi pasien terhadap waktu, orang dan tempat baik

terbukti bahwa pasien mengatakan sedang berada di RS

dustira, masuk ruang perawatan hari jumat tanggal 11 mei

2018 pukul 20.00 WIB diantar oleh suaminya.

(2) Daya ingat

 Daya ingat jangka panjang

pasien dapat mengingat tempat tanggal lahirnya yaitu

Bandung 08 Mei 1969.

 Daya ingat jangka pendek

 Pasien dapat menujukan kembali 3 buah benda yang

ditunjukan oleh pemeriksa yaitu buku, pulpen dan

penggaris.

(3) Perhatian dan perhitungan

Perhatian pasien baik dan fokus, ditandai dengan pasien

menyimak ketika ada yang mengajak bicara. Perhitungan

pasien baik, di tandai dengan pasien mampu menghitung

penjumlahan dan pengurangan.

(4) Fungsi bahasa dan bicara

Fungsi bahasa dan bicara pasien baik, pasien dapat

berbicara dengan perawat dengan menggunakan bahasa

sunda dan bahasa indonesia.

c) Sistem syaraf kranial

(1) Nervus I (olfaktorius)

Fungsi penciuman pasien baik, pasien dapat mencium dan

membedakan bau kayu putih dan kopi dengan mata

tertutup.

(2) Nervus II (optikus)

Penglihatan pasien tidak terdapat masalah, pasien dapat

membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm, dan

lapang pandang baik.

(3) Nervus III (okulomotoris), IV (Trochlearis), VI (Abdusen)

Pasien mampu menggerakan bola matanya ke 8 arah mata

angin, pupil miosis pada saat terkena cahaya, bentuk pupil

isokor.

(4) Nervus V (trigeminus)

Pasien dapat mengunyah dengan baik, pasien dapat

menggerakan rahangnya kedepan, samping kiri dan kanan.

Pasien dapat merasakan sensori di kedua pipi, dahi, hidung

dan dagu.

(5) Nervus VII (fasialis)

Pasien dapat mengangkat alis mata dengan simetris, pasien

dapat megerutkan dahinya, pasien dapat mengembungkan

pipinya, dan menunjukan giginya dengan senyum yang

simetris antara kiri dan kanan. Pasien dapat membedakan

rasa manis dan asin di 2/3 posterior lidah.

(6) Nervus VIII (auditorius)

Fungsi pendengaran pasien baik terbukti pasien dapat

menjawab setiap pertanyaan perawat tanpa harus

mengulang pertanyaannya. Test rinne baik karena hantaran

udara lebih panjang dari pada hantaran tulang, test webber

baik karena hantaran telinga kanan dan kiri seimbang, tidak

ada lateralisasi bunyi di telinga kanan atau telinga kiri dan

 swabach baik karena bunyi antara pasien dan pemeriksa

sama.

(7) Nervus IX (glosofaringeus)

Tidak dilakukan pemeriksaan rasa pahit di 1/3 posterior

lidah, terdapat reflek muntah saat lidah ditekan dengan

menggunakan tongue spatel.

(8) Nervus X (vagus)

Reflek menelan baik, ovula berada ditengah dan bergerak

terangkat ke atas ketika pasien mengatakan “aaaaa”.

(9) Nervus XI (assesorius)

Pergerakan kepala dan bahu normal, pasien dapat menahan

tekanan saat menoleh kesamping kanan dan kiri, pasien

dapat mengangkat atau menggerakan bahu kanan dan kiri,

pasien dapat melakukan rotasi kepala.

(10) Nervus XII (hipoglosus)

Gerakan lidah normal, pasien dapat menggerakan lidah

kesegala arah.

d) Pemeriksaan motorik
 Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter abnormal

seperti tremor, pasien mampu fleksi, ekstensi, abduksi adduksi

maupun pronasi, baik ekstremitas atas maupun bawah.

e) Test fungsi sensoris

(1) Sensasi nyeri

Pasien mengalami rasa sakit dibagian luka bekas operasi,

pasien dapat membedakan sensori tajam dan tumpul.

(2) Sentuhan

Pasien dapat merasakan sentuhan dengan ujung jari

pemeriksa pada bagian dahi, pipi dan kedua lengan, rasa

sentuhan sama seperti pada bagian-bagian yang lainnya,

pasien dapat merasakan dan membedakan sentuhan tajam

dan halus.

(3) Diskriminasi

 Stereognosis

Pasien dapat menebak pulpen yang digenggamkan pada

telapak tangan pasien dengan kedua mata tertutup.

 Graphestesia

Pasien dapat menebak angka 2 yang dituliskan oleh

pemeriksa di kedua telapak tangan pasien dengan kedua

mata pasien tertutup.

  Two point stimulation

Pasien dapat menebak 2 buah titik yang di buat di

telapak tangan pasien dengan kedua mata yang tertutup.

f) Test fungsi serebelum

Pasien tidak mengalami gangguan keseimbangan ketika

berjalan dan tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi.

g) Test fungsi reflek

(1) Reflek Fisiologis

Reflek bisep : ++/++

Reflek trisep : ++/++

Reflek brachioradialis : ++/++

Reflek patella : ++/++

Reflek achiles : ++/++

(2) Reflek patologis

Reflek babynski : -/-

h) Test rangsang meningeal

Kaku kuduk :-

Brudzinski 1-4 :-

Kerning sign :-

11) Sistem endokrin

 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri

pada kelenjar tyroid. Wajah berbentuk oval (tidak moonface),

tangan dan kaki pasien tidak ada tanda-tanda akromegali. Tidak

teraba pembesaran pankreas, tidak ada tanda-tanda trias poli khas

diabetes melitus.

12) Sistem reproduksi

Tidak terdapat adanya massa/benjolan pada payudara pada saat

dilakukan pemeriksaan, areola mamae normal berada di tengah

serta menonjol keluar, terdapat bulu diketiak. Tidak dilakukan

pemeriksaan genetalia dan anus, namun pasien mengatakan tidak

ada masalah dan keluhan pada genetalia dan anusnya, bulu di

genetalianya tumbuh. Pasien menstruasi dari usia 15 tahun dengan

frekuensi 1 bulan sekali selama ± 6-7 hari.

g. Aspek psikologis

1) Status emosi

Pasien terlihat tenang, emosi pasien stabil, di lihat dari responnya

yang kooperatif pada saat di periksa oleh perawat dan dokter.

2) Pola koping

Pasien mengatakan jika ada masalah selalu dibicarakan dengan

keluarganya dan pasien mempunyai pola koping yang baik.

3) Gaya komunikasi

Pasien dapat berkomunikasi menggunakan bahasa sunda dan

bahasa indonesia, pasien juga berkomunikasi dengan kooperatif

 dan pasien cukup terbuka dalam mengungkapkan perasaannya

serta menerima masukan dari orang lain. Pasien banyak bertanya

tentang bagaimana cara perawatan luka di rumah, pasien meminta

di beri penjelasan dan di ajarkan bagaimana cara perawatan luka di

rumah.

4) Konsep diri

a) Gambaran diri

Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya,

pasien mengatakan bahwa dirinya mensyukuri anggota tubuh

yang pasien miliki sekarang.

b) Peran diri

Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang perempuan

dan seorang istri dari suami serta ibu dari anak-anaknya.

Pasien mengatakan dirinya adalah seorang ibu rumah tangga

dan mengurus warung yang di bukanya.

c) Harga diri

Pasien mengatakan kondisinya saat ini tidak mempengaruhi

harga dirinya, dan pasien mengatakan bahwa dirinya tidak

sedikitpun merasa malu akan sakit yang di alaminya saat ini.

d) Identitas diri

Pasien adalah seorang perempuan dan berpenampilan wajar

sesuai dengan identitasnya.

e) Ideal diri
 Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari sakitnya, dan

dapat pulang sehingga bisa berkumpul dengan keluarganya,

serta ingin kembali melakukan aktivitanya.

h. Aspek sosial

Pasien mampu menjalani hubungan baik dengan orang lain yang ada

di sekitarnya, pasien tampak harmonis dengan keluarganya. Pasien

juga dapat menjalani hubungan baik dengan perawat ataupun tim

medis lainnya.

i. Aspek spiritual

Pasien adalah seorang yang beragama islam yang selalu berusaha

menjalankan ibadah sesuai kemampuan sedang sakit, namun pasien

meyakini adanya tuhan dan selalu berdoa agar cepat sembuh seperti

semula.

j. Data penunjang

Nama : Ny. Y No. RM : 544614

Umur : 49 Tahun Ruang : Guntur

Tanggal : 15 Mei 2018

 Tabel 3.4 Data penunjang

Hasi Nilai Keterangan

No Jenis Pemeriksaan Satuan
l Lab Normal
1 Hematologi
Hemoglobin 13, 8 11,0-16,0 g/dL Normal
Eritrosit 4,7 4,0-5,5 10^6 /uL Normal
Lekosit 8,0 4,0-10,0 10^3/uL Normal
Hematoksit 41,6 36,0-48,0 % Normal
Trombosit 277 150-450 10^3/Ul Normal
2 MCV, MCH, MCHC
MCV 87,8 75,0-100,0 fL Normal
MCH 29,1 25,0-32,0 pq Normal
MCHC 33,2 32,0-36,0 g/dL Normal
RDW 12,5 10,0-16,0 % Normal
3 Hitung Jenis
Basofil 0,2 0,0-1,0 % Normal
Eosinofil 0,9 1,0-4,0 % Rendah
Neutrofil Segmen 64,0 50,0-80,0 % Normal
Limfosit 27,8 25,0-50,0 % Normal
Monosit 7,1 4,0-8,0 % Normal
k. Therapy

k. Therapy
 Nama : Ny. Y No. RM : 544614

Umur : 49 Tahun Ruang : Guntur

Tabel 3.5 Therapy

Nama obat Dosis Rute Jam Indikasi

Cairan Ringer Laktat 20 gtt/mnt Intraven 24 jam Untuk memenuhi
a kebutuhan cairan
Celocid 3x750 mg 07.00 Obat antibiotik yang
Intraven 15.00 digunakan untuk
a 23.00 berbagai infeksi.
Metronidazole 3x100 ml 07.00 Obat antimikroba
15.00 digunakan untuk
Intraven 23.00 berbagai infeksi.
Ranitidin 2x50 mg a 07.00 Untuk mengurangi
15.00 produksi asam
lambung.
keterolak 3x30 mg Intraven 07.00 Obat untuk
a 15.00 mengurangi
23.00 bengkak, nyeri atau
demam.
Intraven
a

2. Analisa Data

Tabel 3.6 Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Operasi Nyeri akut
P = Nyeri dirasakan pada saat
duduk dan beraktivitas dan Luka insisi
nyeri berkurang pada saat
beristirahat Kerusakan
Q = Nyeri dirasakan seperti jaringan
tertusuk- tusuk, ditutupi oleh
perban Ujung saraf
R = Luka hanya dibagian terputus
perut kuadaran 3
S = Dengan skala nyeri 4 Pelepasan
( nyeri sedang ) menurut prostaglandin
No Data Etiologi Masalah
wong 1-10
T = Nyeri dirasakan kadang- Stimulasi
kadang dihantarkan

DO : Spinal cord
- TTV
TD : 110 / 80 mmHg Cortex cerebri
Nadi : 87 x/menit
Respirasi : 19 x/mnt Nyeri di
Suhu : 36,5OC persepsikan
- Pasien tampak meringis
saat mau Nyeri
duduk/beraktivitas
- Pasien tampak meringis
ketika dipalpasi pada
bagian abdomen
2. DS : Operasi Kerusakan
- Pasien mengatakan luka integritas
bekas jahitannya terasa Luka insisi jaringan
nyeri
- Pasien mengatakan minta merusak jaringan
di ajarkan cara perawatan kulit
luka di rumah
Perfusi jaringan
DO : terganggu
- Terdapat luka jahitan
pada bagian abdomen Ujung saraf
pasien, panjang jahitan ± terputus
13-14 cm dengan 13
jahitan, kondisi luka Kerusakan
bersih, tidak terdapat integritas jaringan
tanda-tanda infeksi, tidak
terdapat rembesan
perban, terpasang drain
- Pasien banyak bertanya
tentang bagaimana cara
perawatan luka di rumah
-
3 DS : Status kesehatan Kesiapan
menurun meningkatkan
DO : perawatan
- Belum mandi 1 hari Menghambat diri
- Kekuatan otot 5 5 kemampuan
5 5 individu merawat
- Pengkajian fungsional tubuh
 No Data Etiologi Masalah
nilai 4 yaitu pasien
ketergantungan sedang Kekuatan otot
baik

Kesiapan
meningkatkan
perawatan diri

B. Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah

3. Kesiapan meningkatkan perawatan diri

C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Intervensi

Tujuan Tindakan Rasional
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan selama Manajeman Nyeri 1. Menyediakan informasi mengenai kebutuhan /
berhubungan dengan 5x24 jam, nyeri berangsur angsur 1. Lakukan pengkajian efektivitas intervensi
agen cedera fisik mengurang dengan kriteria hasil : nyeri secara
komprehensive meliputi
DS : 1. Klien dapat beradaptasi lokasi, karakteristik,
P = Nyeri dirasakan dengan nyeri yang durasi, frekuensi,
pada saat duduk dan dialaminya kualitas, integritas dan
beraktivitas dan nyeri 2. Nyeri berkurang dengan faktor pencetus
berkurang pada saat skala 2
beristirahat 2. Ajarkan penggunaan
Q = Nyeri dirasakan tehnik non farmakologi : 2. Melancarkan peredaran darah sehingga
seperti tertusuk- distraksi dan relaksasi kebutuhan oksigen pada jaringan terpenuhi
tusuk, ditutupi oleh dengan mengurangi nyeri dan mengalihkan
perban perhatian terhadap nyeri ke hal-hal yang
R = Luka hanya menyenangkan
dibagian perut 3. Berikan kesempatan
kuadaran 3 istirahat untuk 3. Istirahat dapat merelaksasikan semua jaringan
S = Dengan skala membantu menurunkan sehingga akan meningkatkan kenyamanan
nyeri 4 ( nyeri nyeri
sedang ) menurut
wong 1-10 Pengaturan posisi
T = Nyeri dirasakan 4. Berikan rasa nyaman 4. Menurunkan tegangan otot memfokuskan
kadang-kadang dengan mengatur posisi kembali perhatian dan dapat meningkatkan
pasien kemampuan koping
DO :
- TTV
TD : 110 / 80

26
 mmHg Monitor tanda-tanda vital
Nadi : 87 x/menit 5. Monitor tekanan darah,
Respirasi : 19 nadi, suhu, dan status 5. Mengetahui keadaan umum pasien
x/mnt pernafasan dengan tepat
Suhu : 36,5OC
- Pasien tampak Pemberian analgesik
meringis saat mau 6. Kolaborasi dalam
duduk/beraktivita pemberian obat analgetik
s 6. Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga
- Pasien tampak nyeri akan berkurang
meringis ketika
dipalpasi pada
bagian abdomen
2. Kerusakan integritas DS :
jaringan berhubungan - Pasien mengatakan luka
dengan prosedur bekas jahitannya terasa nyeri
bedah - Pasien mengatakan minta di
ajarkan cara perawatan luka
di rumah
DO :
- Terdapat luka jahitan pada
bagian abdomen pasien,
panjang jahitan ± 13-14 cm
dengan 13 jahitan, kondisi 3. Monitor karakteristik
luka bersih, tidak terdapat
tanda-tanda infeksi, tidak
terdapat rembesan perban,
terpasang drain
- Pasien banyak bertanya
tentang bagaimana cara
perawatan luka di rumah
Pengecekan kulit 1. Mendeteksi secara dini gejala-gejala inflamasi
1. Monitor timbulnya yang mungkin timbul sebagai dampak adanya
infeksi pada area luka luka pasca operasi
Perawatan luka
2. Lakukan perawatan luka
dengan balutan steril 2. Tehnik perawatan luka secara steril dapat
mengurangi kontaminasi kuman
luka, termasuk drainase, 3. Pengenalan akan adanya kegagalan proses
warna, ukuran, bau dan penyembuhan luka atau berkembangnya
tanda infeksi komplikasi secara dini
Pengajaran :
prosedur/perawatan
4. Berikan informasi yang
akurat untuk 4. Agar pasien mengetahui tentang penyakitnya
meningkatkan dan bagaimana cara untuk menanganinya
pengetahuan dan respon
keluarga
Pemberian obat
5. Kolaborasi : pemberian 5. Satu atau beberapa agen diberikan yang
antibiotik bergantung pada sifat patogen dan infeksi
yang terjadi
3. Kesiapan Perawatan diri: Mandi Bantuan perawatan diri: 1. Memenuhi kebutuhan dengan mendukung
meningkatkan Setelah dilakukan tindakan Mandi/kebersihan partisifasi dan kemandirian pasien.
perawatan diri keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Fasilitasi pasien untuk
DS : - diharapakan kesiapan mandi sendiri, dengan 2. Meningkatkan kemandirian pasien
meningkatkan perawatan diri tepat
DO : teratasi dengan kriteria hasil
- Belum mandi 1 sebagai berikut :
hari
- Kekuatan otot 5 5 Indikator Awal Target 2. Sediakan barang 3. Berpartisipasi dalam perawatan diri sendiri
5 Mencuci 3 2 pribadi yang diinginkan dapat meringankan prostasi atas hilangnya
5 wajah (mis: deodoran, sabun, kemandirian dirinya.
Mencuci 3 2 lotion, dan produk
Pengkajian fungsional aromaterapi)
badan bagian
nilai 4 yaitu pasien 4. Meningkatkan kemandirian pasien
atas
ketergantungan
Mencuci 3 2
sedang 3. Berikan bantuan 5. Melatih kemandirian
badan bagian sampai pasien benar-
bawah benar mampu merawat
Membersihka 3 2 diri secara mandiri
n area
perineum
Mengeringkan 3 2
badan
Bantuan perawatan diri:
Keterangan : Berpakaian/Berdandan
5 = Sangat terganggu 4. Sediakan pakaian
4 = Banyak terganggu pribadi, dengan tepat
3 = Cukup terganggu
2 = Sedikit terganggu
1 = Tidak terganggu 5. Fasilitasi pasien untuk
menyisir rambut,
dengan tepat
 D. Implementasi dan Evaluasi

Nama : Ny. Y No. Medrek : 544614

Umur : 49 tahun Ruang : Guntur

Tanggal JAM DP Tindakan Nama dan

Tanda
Tangan
06 Mar 10.00 1 1. Melakukan pengkajian
2020 WIB nyeri secara komprehensive
meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
integritas dan faktor
pencetus
Respon :
Pasien mengeluh nyeri pada
luka operasi, nyeri
dirasakan bertambah saat
duduk dan banyak
beraktivitas dan berkurang
saat beristirahat, nyeri
dirasakan seperti tertusuk-
tusuk, nyeri tidak menjalar
kebagian tubuh yang
lainnya hanya dibagian
perut bekas operasi saja
dengan skala 3 nyeri sedang
(skala wong baker 0-10)
nyeri yang dirasakan hilang
10.10 timbul.
WIB 2. Memonitor tekanan darah,
nadi, suhu dan status
pernafasan dengan tepat
Respon :
TD : 110 / 80
mmHg
10.30 Nadi : 87 x/menit
WIB Respirasi : 19 x/menit
Suhu : 36,5OC
3. Memberikan rasa nyaman
dengan mengatur posisi
Respon :
15.00 Pasien mengatakan nyaman
WIB dengan posisi terlentang
4. Memberikan obat keterolak,
obat untuk mengurangi
bengkak atau nyeri 3xsehari

31
 (30 mg) dan obat ranitidin
2xsehari (50 mg) melalui
intravena (IV).
Respon :
Pasien tidak memiliki atau
menunjukan tanda alergi
obat.
06 Mar 10.15 2 1. Melakukan perawatan luka
2020 WIB dengan balutan steril :
mengganti balutan dan
dibersihkan dengan NaCL
0,9 %, dioles dengan
betadine, lalu luka dibalut
dengan kassa
Respon :
Kondisi luka bersih, tidak
tampak kemerahan
15.00 2. Memonitor karakteristik
WIB luka, termasuk drainase,
warna, ukuran, bau dan
tanda infeksi
Respon :
Tidak ada, tidak timbul
adanya tanda-tanda infeksi
3. Memberikan obat
metronidazole obat
antimikroba di gunakan
untuk berbagai infeksi
3x100 (100 Ml) melalui
intravena dan obat celocid
obat antibiotik yang
digunakan untuk berbagai
infeksi 3x750 (750 Mg)
melalui intravena
Respon :
Pasien tampak tidak
memiliki atau menunjukan
tanda alergi obat
06 Mar 11.00 3 1. Memfasilitasi pasien untuk
2020 WIB mandi sendiri, dengan tepat
Respon :
Menyediakan alat mandi
seperti waskom berisi air
hangat, waslap, handuk,
pasien dapat membersihkan
tubuhnya dengan sendiri dan
di bantu sedikit-sedikit.
2. Menyediakan barang pribadi
11.15 yang diinginkan (mis:
 WIB deodoran, sabun, lotion, dan
produk aromaterapi)
Respon :
Menyediakan alat
aromaterapi kayu putuh dan
sabun
3. Menyediakan pakaian
pribadi, dengan tepat
Respon :
Menyediakan baju pribadi
pasien dan membantu
mengganti pakaiannya.
4. Memfasilitasi pasien untuk
menyisir rambut, dengan
tepat
Respon :
Menyediakan sisir rambut
07 Mar 08.00 1 1. Melakukan pengkajian nyeri
2020 WIB secara komprehensive
meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, integritas
dan faktor pencetus
Respon :
Pasien mengeluh masih
nyeri pada luka operasi,
nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk, dengan
skala 4 nyeri sedang (skala
wong baker 0-10) nyeri
yang dirasakan hilang
08.10 timbul.
WIB 2. Memonitor tekanan darah,
nadi, suhu dan status
pernafasan dengan tepat
Respon :
TD : 100 / 80
mmHg
08.15 Nadi : 90 x/menit
WIB Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36OC
3. Mengajarkan penggunaan
tehnik non farmakologi :
tehnik nafas dalam dengan
cara tarik nafas melalui
hidung secara perlahan lalu
tahn 3-5 detik kemudian
keluarkan udara secara
perlahan-lahan melalui
 mulut dengan
menguncupkan bibir
Respon :
15.00 Pasien dapat melakukan
WIB tehnik nafas dalam dan
pasien tampak rileks
4. memberikan obat keterolak,
obat untuk mengurangi
bengkak atau nyeri 3xsehari
(30 mg) dan obat ranitidin
2xsehari (50 mg) melalui
intravena (IV).
Respon :
Pasien tidak memiliki atau
menunjukan tanda alergi
obat
07 Mar 08.30 2 1. Melakukan perawatan luka
2020 WIB dengan balutan steril :
mengganti balutan dan
dibersihkan dengan NaCL
0,9 %, dioles dengan
betadine, lalu luka dibalut
dengan kassa.

Respon :
Kondisi luka bersih
09.00 2. Memonitor karakteristik
WIB luka, termasuk drainase,
warna, ukuran, bau dan
tanda infeksi
Respon :
Tidak ada, tidak timbul
adanya tanda-tanda infeksi
15.00 3. Memberikan informasi
WIB yang akurat untuk
meningkatkan pengetahuan
dan respon keluarga :
tentang perawatan luka
dirumah
Respon :
Pasien dan keluarga
mengerti bagaimana
perawatan luka dirumah
4. Memberikan obat
metronidazole obat
antimikroba di gunakan
untuk berbagai infeksi
3x100 (100 Ml) melalui
intravena dan obat celocid
 obat antibiotik yang
digunakan untuk berbagai
infeksi 3x750 (750 Mg)
melalui intravena
Respon :
pasien tampak tidak
memiliki atau menunjukan
tanda alergi obat
08 Mar 08.15 1 1. Melakukan pengkajian
2020 WIB nyeri secara komprehensive
meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
integritas dan faktor
pencetus
Respon :
Pasien mengatakan
nyerinya sudah berkurang,
nyeri dirasakan hilang
timbul, dengan skala nyeri 3
nyeri ringan (skala wong
baker 0-10)
08.20 2. Memonitor tekanan darah,
WIB nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat
TD : 110 / 90
mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
09.00 Suhu : 36OC
WIB 3. Mengajarkan penggunaan
tehnik non farmakologi :
tehnik nafas dalam dengan
cara tarik nafas melalui
hidung secara perlahan lalu
tahn 3-5 detik kemudian
keluarkan udara secara
perlahan-lahan melalui
mulut dengan
menguncupkan bibir
Respon :
Pasien dapat melakukan
tehnik nafas dalam dan
pasien tampak rileks

08 Mar 08.45 2 1. Melakukan perawatan luka

2020 WIB dengan balutan steril
 mengganti balutan sebelum
pulang dan dibersihkan
dengan NaCL 0,9 %, dioles
dengan betadine, lalu luka
dibalut dengan kassa.
Respon :
Kondisi luka bersih
2. Memonitor karakteristik
luka, termasuk drainase,
warna, ukuran, bau dan
tanda infeksi
Respon :
Tidak ada, tidak timbul
adanya tanda-tanda infeksi
09 Mar 10.00 1 1. Melakukan pengkajian
2020 WIB nyeri secara komprehensive
meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
integritas dan faktor
pencetus
Respon :
Pasien mengatakan
nyerinya sudah berkurang,
nyeri dirasakan hilang
timbul, dengan skala nyeri 2
nyeri ringan (skala wong
baker 0-10)
2. Memonitor tekanan darah,
nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat
Respon :
TD : 120 / 80
mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 19 x/menit
Suhu : 36,5OC

09 Mar 10.15 2 1. Melakukan perawatan luka

2020 WIB dengan balutan steril :
mengganti balutan dan
dibersihkandengan NaCL
0,9 %, dioles dengan
betadine, lalu luka dibalut
dengan kassa.
Respon :
Kondisi luka bersih
2. Memonitor karakteristik
luka, termasuk drainase,
 warna, ukuran, bau dan
tanda infeksi
Respon :
3. Tidak ada, tidak timbul
adanya tanda-tanda infeksi
10 Mar 08.00 1 1. Melakukan pengkajian
2020 WIB nyeri secara komprehensive
meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
integritas dan faktor
pencetus
Respon :
Pasien mengatakan
nyerinya sudah berkurang,
dengan skala nyeri 1 nyeri
ringan (skala wong baker
0-10)
2. Memonitor tekanan darah,
nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat
Respon :
TD : 110 / 80
mmHg
Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,7OC
10 Mar 08.15 1. Melakukan perawatan luka
2020 dengan balutan steril :
mengganti balutan sebelum
pulang dan dibersihkan
dengan NaCL 0,9 %, dioles
dengan betadine, lalu luka
dibalut dengan kassa.
Respon :
Kondisi luka bersih
2. Memonitor karakteristik
luka, termasuk drainase,
warna, ukuran, bau dan
tanda infeksi
Respon :
Tidak ada, tidak timbul
adanya tanda-tanda infeksi
 Evaluasi

Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama dan Tanda Tangan

06 Mar 1 Senin, 14 Mei 2018 jam 15.15 WIB

2020 S:
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
belum berkurang, nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk, nyeri yang di
rasakan hilang timbul

O:
Tingkat nyeri

Indikator Awal Target Kontrol nyeri

Nyeri yang dilaporkan 3 2
Indikator
Panjangnya episode Awal Target
3 2 Tanda-tanda vital
Melaporkan
nyeri 3 1
nyeri Indikator
Ekspresi yang
nyeri wajah Awal
3 Target
2
terkontrol
Suhu tubuh 5 5 A:
Tingkat pernafasan 5 5 Nyeri akut belum
Tekanan darah sistolik 5 5 teratasi
Tekanan darah 5 5
diastolik P:
Tekanan nadi 5 5 Intervensi di
lanjutkan
1. Lakukan pengkaian nyeri secara
komprehensive meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
integritas dan faktor pencetus
2. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan
status pernafasan dengan tepat
3. Ajarkan penggunaan tenik non
farmakologi : distraksi dan relaksasi
 4. Kolaborasi dalam pemberian obat
analgetik

06 Mar 2 Senin, 14 Mei 2018 jam 12.00 WIB

2020 S:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada
lukanya seperti rasa panas atau gatal

O:
Integritas jaringan : kulit & membran
mukosa
Indikator Awal Target
Integritas kulit 3 4

Keparahan infeksi
Indikator Awal Target A:
Kemerahan 5 5 Kerusakan integritas
jaringan belum
teratasi

P:
Intervensi di lanjutkan
1. Lakukan perawatan luka dengan
balutan steril
2. Monitor karakteristik luka, termasuk
drainase, warna, ukuran, bau dan tanda
infeksi
3. Berikan informasi yang akurat untuk
meningkatkan pengetahuan dan respon
keluarga
4. Kolaborasi : pemberian antibiotik
06 Mar 3 S:
2020
O:
Perawatan diri : Mandi
Indikator Awa Target
l
Mencuci wajah 5 5
Mencuci badan bagian 5 5
atas
Mencuci badan bagian 5 5
bawah
Membersihkan area 5 5
perineum
Mengeringkan badan 5 5

A:
Kesiapan meningkatkan perawatan diri
 teratasi

P:
Intervensi dihentikan
07 Mar 1 S:
2020 Pasien mengeluh masih nyeri pada luka
operasi, nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk, dengan skala 4 nyeri sedang (skala
wong baker 0-10), nyeri yang dirasakan
hilang timbul

O:
Tingkat nyeri

Indikator Awal Target Kontrol nyeri

Nyeri yang dilaporkan 3 2
Indikatorepisode Awal
Panjangnya 3 Target
2 Tanda-tanda vital
Menggunakan
nyeri 3 1
Indikator
tindakan
Ekspresi pengurangan
nyeri wajah Awal
3 Target
2
nyeri tubuh
Suhu tanpa analgesik 5 5 A:
Melaporkan
Tingkat pernafasan
nyeri yang 53 51 Nyeri akut belum
terkontroldarah sistolik
Tekanan 5 5 teratasi
Tekanan darah 5 5
diastolik P:
Tekanan nadi 5 5 Intervensi di
lanjutkan
1. Lakukan pengkaian nyeri secara
komprehensive meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, integritas dan faktor pencetus
2. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
status pernafasan dengan tepat
Ajarkan penggunaan tenik non
farmakologi : distraksi dan relaksasi
07 Mar 2 S:
2020 - Pasien mengatakan tidak ada keluhan
pada lukanya
- Pasien mengatakan memahami dan tahu
tentang perawatan luka

O:
Integritas jaringan : kulit dan membran
mukosa
Indikator Awal Target
Integritas kulit 3 4
 Keparahan infeksi
Indikator Awal Target
Kemerahan 5 5 Pengetahuan :
regimen perawatan

Indikator Awal Target

Prosedur penanganan 4 4 A:
Tujuan prosedur 4 4 Kerusakan integritas
Langkah-langkah 4 4 jaringan belum
prosedur teratasi

P:
Intervensi di lanjutkan
1. Lakukan perawatan luka dengan
balutan steril
2. Monitor karakteristik luka, termasuk
drainase, warna, ukuran, bau dan tanda
infeksi
08 Mar 1 S:
2020
Pasien mengatakan nyerinya sudah
berkurang, nyeri dirasakan hilang timbul,
dengan skala 3 nyeri ringan (skala wong
baker 0-10)

O:
Tingkat nyeri

Indikator Awal Target

Nyeri yang dilaporkan 3 2
Panjangnya episode 3 2 Kontrol nyeri
nyeri
EkspresiIndikator
nyeri wajah Awal
3 Target
2 Tanda-tanda vital
Menggunakan 1 1
Indikator
tindakan pengurangan Awal Target
nyeri tubuh
Suhu tanpa analgesik 5 5 A:
Melaporkan
Tingkat pernafasan
nyeri yang 52 51 Nyeri akut belum
terkontroldarah sistolik
Tekanan 5 5 teratasi
Tekanan darah 5 5
diastolik P:
Tekanan nadi 5 5 Intervensi di
lanjutkan dirumah
1. Lakukan pengkaian nyeri secara
komprehensive meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
integritas dan faktor pencetus
Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
status pernafasan dengan tepat
08 Mar 2 S:
20202
 Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada
lukanya

O:
Integritas jaringan : kulit dan membran
mukosa
Indikator Awal Target
Integritas kulit 3 4

Keparahan infeksi
Indikator Awal Target
Kemerahan 5 5 A:
Kerusakan integritas
jaringan belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan dirumah
1. Lakukan perawatan luka dengan
balutan steril
2. Monitor karakteristik luka, termasuk
drainase, warna, ukuran, bau dan tanda
infeksi

09 Mar 1 S:
2020
Pasien mengatakan nyerinya sudah
berkurang, nyeri dirasakan hilang timbul,
dengan skala 2 nyeri ringan (skala wong
baker 0-10)

O:
Tingkat nyeri

Indikator Awal Target

Nyeri yang dilaporkan 3 4 Kontrol nyeri
Panjangnya episode 4 4
Indikator
nyeri Awal Target Tanda-tanda vital
Melaporkan
Ekspresi nyeri wajah2 41 4
nyeri Indikator
yang Awal Target
terkontrol
Suhu tubuh 5 5 A:
Tingkat pernafasan 5 5 Nyeri akut belum
Tekanan darah sistolik 5 5 teratasi
Tekanan darah 5 5
diastolik P:
Tekanan nadi 5 5 Intervensi di
lanjutkan
1. Lakukan pengkaian nyeri secara
komprehensive meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Indikator
Indikator
Indikator Awal Awal Awal
Target Target
Kemerahan
Nyeri
Melaporkan
Suhu tubuh
yang dilaporkan1 54 1 52
nyeri
Panjangnya
Tingkat yang
pernafasan
episode 54 52
terkontrol
nyeri
Tekanan darah sistolik 5 5
Ekspresi nyeri wajah
Tekanan darah 54 52
diastolik integritas dan faktor pencetus
Tekanan nadi 5
2. Monitor 5
tekanan darah, nadi, suhu, dan
status pernafasan dengan tepat
09 Mar 2 S:
2020
Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada
lukanya

O:
Integritas jaringan : kulit & membran
mukosa
Indikator Awal Target
Integritas kulit 3 4

Keparahan infeksi

A:
Kerusakan integritas jaringan belum
teratasi

P:
Intervensi di lanjutkan
1. Lakukan perawatan luka dengan
balutan steril
2. Monitor karakteristik luka, termasuk
drainase, warna, ukuran, bau dan tanda
infeksi
10 Mar 1 Jumat, 18 Mei 2018 Jam 08.30 WIB
2020 S:
Pasien mengatakan nyerinya sudah
berkurang, dengan skala 1 nyeri ringan
(skala wong baker 0-10)

O:
Tingkat nyeri

Kontrol nyeri

Tanda-tanda vital

A:
Nyeri akut teratasi

P:
Intervensi di hentikan
10 Mar 2 S:
2020 Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada
lukanya

O:
Integritas jaringan : kulit & membran
mukosa
Indikator Awal Target
Integritas kulit 4 4

Keparahan infeksi
Indikator Awal Target
Kemerahan 5 5 A:
Kerusakan integritas
jaringan teratasi

P:
Intervensi di hentikan