ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN. AKIBAT GASTROENTERITIS DI RUANG
PERAWATAN PENYAKIT DALAM
RS. DUSTIRA
Tanggal 19 Oktober 2023 s.d 21 Oktober 2023

A. PENGKAJIAN
1. A. Pegumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Menikah
Golongan Darah :B
Diagnosa Medis : Gastroenteritis
Tanggal Masuk RS : 18 Oktober 2023
Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2023
No. Medrec : 435789
Alamat : Jl Pangauban No.1
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. F
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Jenis pendidikan : Sekolah Menengah Atas
Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Jl Pangauban No. 1
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Diare > 10 kali, mual, muntah, lemah, nafsu makan menurun,
minum kurang.
2) Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk rumah sakit
Pada hari Rabu tanggal 18 Oktober 2023, pasien mengeluh
diare >10 kali, mual, muntah, lemah, nafsu makan menurun 2-3
hanya sendok, minum kurang, keluhan tersebut terjadi sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit setelah mengkonsumsi
makanan pedas. Pasien dibawa suaminya ke Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Dustira Cimahi pada pukul 10.46 WIB.
Setelah dilakukan pemeriksaan oleh Dokter, pasien
mendapatkan obat Amoxicilin 3x500mg (PO), Loperamide
2x4mg(PO), Infus RL 20tpm. Pasien disarankan di ruang
perawatan penyakit dalam dengan Diagnosa medis
Gastroenteritis (GE)
b) Keluhan saat di kaji
Pasien mengeluh diare > 10x setelah memakan makanan
pedas, mual, muntah, lemah, nefsu makan menurun
hanya 2-3 sendok, minum kurang, diare perlahan
berhenti untuk beberapa saat apabila meminum obat anti
diare. Nyeri kram pada abdomen timbul saat diare itu
terjadi dengan skala 4, nyeri dirasakan secara
mendadak.
 P : Pasien mengeluh diare > 10x, mual muntah
setelah makan makanan pedas.
  Q: Nyeri berhenti beberapa saat setelah meminum
obat anti diare.
 R : Nyeri kram pada abdomen.
 S : Pada skala 4.
 T : Nyeri dirasakan secara mendadak.

3) Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit, apabila
sakit maka keluarga pasien hanya memberikan obat yang bisa
dibeli di warung seperti paracetamol , keadaan lingkungan pasien
padat dengan penduduk. Kegiatan pasien adalah seorang ibu rumah
tangga.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang sama seperti yang diderita pasien. Keluarga pasien
juga mengatakan tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan
seperti Diabetes Melitus ( DM), hipertensi ataupun penyakit
menular seperti hepatitis, tuberculosis (TBC), human
immunodeficiency virus (HIV) / acquired immune deficiency
syndrom (AIDS)
c. Pola aktifitas / ADL
No Aktifitas Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS
1. Nutirsi
a. Makan
- Frekuensi 3x sehari/porsi habis 2x sehari/ 1/3 porsi
- Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
- Diet Tidak ada Makanan lunak
- Pantangan Tidak ada Makanan yang pedas
- Keluhan Tidak ada Mual dan tidak nafsu
b. Minum makan
- Frekuensi 6 gelas sehari / 1200 ml 4 gelas sehari/ 800 ml
- Jenis Air mineral Air mineral
- Diet Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
No Aktifitas Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS
- Keluhan Tidak ada Minum kurang
2. Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1 x sehari >10 x sehari
- konsistensi Lembek Cair
- warna Kuning tengguli Kuning tengguli
- bau Khas feses Khas feses
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
- Frekuensi 5 x sehari 6 x sehari
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Jumlah 1.250 cc 1.500 cc
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Istirahat tidur
a. Siang
- kualitas Nyenyak Kurang nyenyak
- Kuantitas 2 jam 1 jam
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Malam
- kualitas Nyenyak Nyenyak
- kuantitas 7 jam 6 jam
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
4. Personal hygiene
a. Mandi 2 x sehari 2 x sehari
b. Keramas 1 x sehari 1 x sehari
c. Gosok gigi 2x sehari 2 x sehari
d. Gunting kuku 1 x seminggu Belum potong kuku
e. Masalah Tidak ada Tidak ada
5. Aktivitas
a. Lama bekerja 5 jam Tidak bekerja
b. Olahraga 1x seminggu Belum olahraga
c. Lain-lain Tidak ada Tidak ada
d. Masalah Tidak ada Tidak ada
6. Balance cairan Input :
Minum 800 cc
RL 1440 cc
Obat 208 cc
AM 263 (BB x 5)cc

2.711cc

Output :
BAK 1500 cc
IWL 1.155 cc
BAK 1.000 . cc
3.655 cc
Input – output = 2.711-
3.655 = - 944 cc
d. Pengkajajian fungsional (Gordon)
No Aktivitas Mandiri (1) Ketergantungan (0) Skor
1. Mandi Mandiri tidak 1
perlu arahan atau
bantuan
2. Memakai Tidak perlu 1
baju bantuan
3. Toileting Pasien mampu 1
berpindah ke
toilet sendiri
4. Berpindah Pasien mampu 1
tempat berpindah dari
tempat tidur ke
kursi
5. Kontinensia Dapat 1
mengendalikan
keinginan untuk
BAB dan BAK
6. Makan Dapat makan 1
secara mandiri
Total skor 6
0 – 3 = pasien sangat tergantung, 4 – 5 = pasien ketergantungan
sedang, 6 = pasien mandiri.
Keterangan = Pasien Mandiri

e. Pengkajian resiko jatuh (skala morse)

No Resiko Keterangan Nilai Skor
1. Riwayat jatuh, yang baru dalam Tidak 0 0
bulan terakhir Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder atau >1 Tidak 0 0
Ya 15
3. Alat bantu jalan 0
a. Bedrest atau di bantu perawat 0
b. Penopang, tongkat/walker 15
c. Furnitur 30
4. Memakai terapi lock heparin / Tidak 0 20
intravena Ya 25
Cara berjalan / pindah 0
a. Normal/ bedrest/immobilisasi 0
b. Lemah 10
c. Tergantung 20
5. Status mental 0
a. Orientasi sesuai kemampuan 0
 diri
b. Lupa keterbatasan 15
Total skor 20
Definisi resiko :
Pasien tidak beresiko (0-24), resiko jatuh rendah atau sedang (25-45),
resiko jatuh tinggi (>45)
Keterangan : Pasien tidak beresiko

f. Pemeriksaan fisik :
1) Keadaan Umum
a. Penampilan : Pasien lemah, Bersih, berpenampilan
seperti wanita
2) Tanda – tanda vital
a. TD : 100/70 mmHg
b. Nadi :
1) Frekuensi : 61 X/Menit
2) Area : Arteri Radialis
3) Irama denyut nadi : Reguler
4) Kualitas Denyut Nadi : skala +1
5) Konfigurasi atau ciri denyutan : Pulsus anarkot
6) Volume Denyut Nadi : Pulsus pervus)
c. RR : 18 X/menit
d. S : 38,6°C
3) Antopometri
1) Lingkar kepala : 57 cm
2) BB sebelum sakit : 54 kg
3) BB sesudah sakit : 53 kg
4) TB : 145 cm
5) IMT : BB = 53 = 25 (Status gizi baik.)
(TB)2 (1,45)
4) Sistem pernafasan
 Bentuk hidung simetris septum nasal sejajar dengan naso labial,
mukosa hidung lembab, tidak terdapat sekret, distribusi rambut
hidung merata, tidak terdapat polip, tidak ada pernafasan cuping
hidung, kepatenan jalan nafas baik, tidak ada nyeri tekan pada
sinus frontalis, dan sinus maksilaris. Trachea berada ditengah,
bentuk dada simetris, taktil premitus getarannya sama antara dada
kanan dan dada kiri, ekspansi paru mengembang dengan seimbang
antara kiri dan kanan, tidak terlihat adanya penggunaan otot bantu
pernafasan, pada saat perkusi area kanan paru ICS 1-6 terdengar
resonan, area paru kiri terdengar suara resonan pada ICS 1-2, pada
pemeriksaan auskultasi bunyi nafas di trakhea bronchial yaitu
terdengar nyaring dengan hembusan yang lembut, bunyi bronkhial
dengan karakteristik terdengar ekspirasi lebih panjang dari pada
inspirasi, bunyi bronkovesikuler di dengar dibagian ICS 1 atau 2
terdengar inspirasi sama dengan ekspirasi, dan di alveolus
terdengar alveolar dengan ekspirasi lebih pendek dari inspirasi,
tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti ronchi atau whezing,
irama pernafasan reguler.
5) Sistem kardiovaskulker
Warna bibir merah muda /tidak sianosis ( kebiruan), mukosa bibir
kering, konjungtiva berwarna merah muda tidak anemis, Cafillary
Refill Time (CRT) normal kembali dalam 2 detik, kulit tidak
sianosis, tidak terdapat peningkatan vena jugularis, tidak tampak
adanya clabbing fingers, tidak terdapat edema pada ekstremitas
atas dan ekstremitas bawah, tidak terdapat pembesaran jantung,
teraba denyut nadi di iktus kordis ICS 5 dan nadi radialis teraba
sama, arteri radialis teraba normal, denyut nadi teraba dan denyut
nadi disemua arteri sama, irama nadi teratur, isi nadi cukup tidak
pulsus magnus (volume denyut besar) dan pulsus pervus (volume
denyut kecil), bunyi jantung dullnes (pekak) pada saat di perkusi di
ICS 3-5 dada kiri.bunyi jantung S1 terdengar jelas di ICS 5
 midklavikula sinistra dan S2 terdengar jelas di ICS 2 dextra di
katup aorta dengan bunyi murni reguler, tidak terdapat bunyi
tambahan seperti galop dan murmur.

6). Sistem gastrointestinal

Bentuk bibir simetris berwarna merah muda, tidak nampak stomatitis tidak
nampak pembengkakan pada gusi, jumlah gigi lengkap 32, tidak adanya karies,
bentuk simetris, ovula berada ditengah, tidak terdapat pembesaran tonsil,
frekuensi bising usus 17 x/menit, ada nyeri tekan lepas, tidak teraba pembesaran
hepar di ICS 4-6, dengan rentang hepar 8 cm (normal 6-12 cm), terdapat nyeri
dibagian adomen di kuadran 3, pasien tampak meringis ketika di palpasi di bagian
abdomen, tidak dilakukan pemeriksaan anus, namun pasien mengatakan tidak
adanya kelainan dan keluhan pada anusnya dan tidak terdapat hemoroid.

7). Sistem urinarius (inspeksi, palpasi dan perkusi)

Tidak ada keluhan pada uretra, tidak terdapat pembekakan ginjal baik kanan
maupun kiri, tidak ada nyeri tekan pada saat dilakukan palpasi ginjal, tidak
terdapat nyeri pada saat dilakukan perkusi ginjal, tidak teraba adanya distensi
kandung kemih dan timpani saat di lakukan perkusi kandung kemih.

8). Sistem musculoskeletal

a) Leher.
Leher simetris berada di tengah-tengah antara bahu kanan dan bahu kiri,
mampu melakukan mobilisasi gerakan aktif maupun pasif, kekuatan otot
leher 5.
b) Punggung.
Betuk tulang punggung normal (tidak lordosis, skoliosis dan kifosis).
c) Ekstremitas Atas.
Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema, akral
hangat, jumlah jari tangan lengkap 10 jari, 5 jari kanan dan 5 jari kiri,
tangan pasien dapat melakukan mobilisasi dengan bebas untuk melakukan
 gerakan aktif atau pasif (fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi, pronasi,
supinasi), terdapat infus RL 20 tetes/menit pada tangan sebelah kiri,
kekuatan otot 55
d) Ektremitas Bawah.
Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, jumlah jari lengkap 10 jari, 5
jari kanan dan 5 jari kiri, kaki pasien dapat melakukan mobilisasi dengan
bebas untuk melakukan gerakan aktif atau pasif (fleksi, ekstensi, abduksi,
adduksi), kekuatan otot_5|5

9) Sistem integumen (inspeksi, palpasi)

Muka tampak berwarna kemerahan, warna kulit sawo matang, warna kulit
merata pada seluruh tubuh, pasien tampak berkeringat, distribusi rambut
merata, kuku tampak panjang, keadaan kulit kepala teraba lengket, rambut
tampak kotor, tidak ada ketombe, struktur kulit lembab, akral teraba
hangat, turgor kulit normal kembali dalam waktu kurang 2 detik dan
kering.

10) Sistem persyarafan

a) Keadaan Umum :
1) Kualitas Kesadaran : Kompos Mentis
2) Glasglow Coma scale (GCS) : 15
E =4 M= 6 V=5
a). Status Mental
o Orientasi (waktu, orang dan tempat)
Orientasi terhadap waktu, orang dan tempat baik terbukti
bahwa pasien bisa mengatakan sedang berada di rumah
sakit Dustira, masuk ruang perawatan hari Rabu tanggal
18 Oktober 2023, diantar suami
o Daya ingat (Jangka Panjang, Jangka Pendek)
Daya ingat jangka panjang Pasien dapat mengingat tempat
tanggal lahirnya. Bandung, 18 November 1993
 Daya ingat jangka pendek pasien dapat menyebutkan
kembali nama perawat yang memeriksanya.
o Perhatian dan perhitungan
Perhatian Pasien baik dan fokus, ditandai dengan pasien
dapat memperhatikan perawat ketika perawat memberikan
arahan untuk melakukan tindakan tindakan.
Perhitungan Pasien baik, ditandai dengan pasien dapat
mengetahui sudah berapa hari ia dirawat dirumah sakit.
o Fungsi bahasa dan bicara
Pasien dapat berbicara dengan bahasa yang baik dan tidak
ada disorientasi. Ditandai dengan Pasien dapat mengikuti
tiga perintah sederhana yang disampaikan perawat yaitu
meminta pasien mengambil pulpen, mengambil penggaris
dan mengambil buku catatan

b). Sistem syaraf kranial

o Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman pasien baik, pasien dapat mencium dan
membedakan bau kayu putih dan kopi dengan mata
tertutup
o Nervus II (Optikus)
Penglihatan pasien tidak ada masalah, pasien dapat
membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm, dan
lapang pandang baik
o Nervus III, IV, dan V ( Okulomotoris,
TrochlearisdanAbdusen)
Pasien mampu menggerakan bola matanya ke 8 arah mata
angin, pupil miosis pada saat terkena cahaya, bentuk pupil
isokor
o Nervus VI ( Trigeminus)
 Pasien dapat mengunyah dengan baik, pasien dapat
menggerakan rahangnya kedepan, samping kiri dan kanan
Pasien dapat merasakan sensori di kedua pipi, dahi, hidung
dan dagu.
o Nervus VII (fasialis)
Pasien dapat mengangkat alis mata dengan simetris, pasien
dapat megerutkan dahinya, pasien dapat mengembungkan
pipinya, dan menunjukan giginya dengan senyum yang
simetris antara kiri dan kanan. Pasien dapat membedakan
rasa manis dan asin di 2/3 anterior lidah
o Nervus VIII (Auditorius)
Fungsi pendengaran pasien baik terbukti pasien dapat
menjawab setiap pertanyaan perawat tanpa harus
mengulang pertanyaannya. Test rinne baik karena
hantaran udara lebih panjang dari pada hantaran tulang,
test webber baik karena hantaran telinga kanan dan kiri
seimbang, tidak ada lateralisasi bunyi di telinga kanan atau
telinga kiri dan swabach baik karena bunyi antara pasien
dan pemeriksa sama
o Nervus IX dan X (Glosofaringeus dan vagus)
Tidak dilakukan pemeriksaan rasa pahit di 1/3 posterior
lidah, terdapat reflek muntah saat lidah ditekan dengan
menggunakan tongue spatel
Reflek menelan baik, ovula berada ditengah dan bergerak
terangkat ke atas ketika pasien mengatakan "aaaaa".
o Nervus XI (Assesorius)
Pergerakan kepala dan bahu normal, pasien dapat
menahan tekanan saat menoleh kesamping kanan dan kiri,
pasien dapat mengangkat atau menggerakan bahu kanan
dan kiri, pasien dapat melakukan rotasi kepala
o Nervus XII (Hipoglosus)
 Gerakan lidah normal, pasien dapat menggerakan lidah
kesegala arah
c). Pemeriksaan motorik
d). Tes fungsi sensoris
o Sensasi nyeri
Pasien mengatakan tidak ada bekas operasi, pasien dapat
membedakan sensori tajam dan tumpul.
o Sentuhan
Pasien dapat merasakan sentuhan dengan ujung jari
pemeriksa pada bagian dahi, pipi dan kedua lengan, rasa
sentuhan sama seperti pada bagian-bagian yang lainnya,
pasien dapat merasakan dan membedakan sentuhan tajam
dan halus
o Diskriminasi
 Stereognosis
Pasien dapat menebak pulpen yang digenggamkan
pada telapak tangan pasien dengan kedua mata
tertutup.
 Graphestesia
Pasien dapat menebak angka 2 yang dituliskan oleh
pemeriksa di kedua telapak tangan pasien dengan
kedua mata pasien tertutup
 Two point stimulation
Pasien dapat menebak 2 buah titik yang di buat di
telapak tangan pasien dengan kedua mata yang
tertutup.
e). Test fungsi serebelum
f). Test fungsi reflek
g). Refleks Fisiologis :
Reflek bisep : ++/++
Reflek trisep :++/++
 Reflek patella : ++/++
Reflek achiles: ++/++
h). Reflek patologis :
Reflek Babinski : --/--
a. Sistem endokrin
Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri pada kelenjar
tyroid. Wajah berbentuk oval (tidak moonface), tangan dan kaki pasien
tidak ada tanda-tanda akromegali, tidak teraba pembesaran pankreas,
tidak ada tanda-tanda trias poli khas diabetes melitus
b. Sistem reproduksi
Tidak terdapat adanya massa/benjolan pada payudara pada saat
dilakukan pemeriksaan, areola mamae normal berada di tengah serta
menonjol keluar, terdapat bulu diketiak. Tidak dilakukan pemeriksaan
genetalia, namun pasien mengatakan tidak ada masalah dan keluhan
pada genetalia, bulu di genetalianya tumbuh. Pasien menstruasi dari
usia 16 tahun dengan frekuensi 1 bulan sekali selama ± 6-7 hari
g. Aspek psikologis
1) Status Emosi
Pasien tampak tenang dan stabil, pasien kooperatif pada saat
diperiksa dokter dan perawat
2) Pola Koping
Pasien megatakan jika ada masalah selalu dibicarakan dengan
keluarganya dan pasien mempunyai pola koping yang baik
3) Gaya Komunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik pada saat menjelaskan
keluhan kepada perawat
4) Konsep Diri
a). Gambaran Diri
Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya,
pasien mengatakan sangat menyukai apa yang dimilikinya
b). Peran Diri
 Pasien mengatakan dirinya adalah seorang istri dari suami serta
ibu dari anak-anaknya. Pasien mengatakan dirinya adalah
seorang ibu rumah tangga
c). Harga Diri
Pasien mengatakan kondisinya saat ini tidak mempengaruhi
harga dirinya, dan pasien mengatakan tidak sedikitpun merasa
malu akan sakit yang di alaminya saat ini.
d). Identitas Diri
Pasien adalah seorang perempuan dan berpenampilan wajar
sesuai dengan identitasnya
e). Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari sakitnya, dan
dapat pulang sehingga bisa berkumpul dengan keluarganya,
serta ingin kembali melakukan aktivitas
h. Aspek sosial
1) Kognitif-Perseptual.
Pasien mengatakan tidak mengetahui bagaimana cara agar dapat
mengurangi rasa nyeri yang di deritanya
2) Pola Hubungan.
Pasien pada saat berinteraksi kepada keluarga dan perawat sangat
kooperatif dan mempertahankan kontak mata dengan baik, pasien
juga mengatakan hubungan dengan masyarakat cukup baik
i. Aspek spiritual
Pasien adalah seorang yang beragama Islam, yang selalu berusaha
menjalankan ibadah sesuai kemampuan walaupun sedang sakit, namun
pasien meyakini adanya Allah SWT dan selalu berdoa agar cepat
sembuh seperti semula
j. Data penunjang
1) Laboratorium :
Jenis Hasil Nilai
No. Tanggal Satuan Interpretasi
Pemeriksaan Lab normal
1 18 Hemoglobin 13,3 11,0- g/dl Normal
 Oktober 16,0
2023
Eritrosit 5,3 4,0-5,5 10^6/ul Normal
Lekosit 13,8 4,0- 10^3/ul Tinggi
10,0
Hematokrit 41.1 36,0- % Normal
48,0
Trombosit 210 150- 10^3/ul Normal
450
MCV 77,7 75,0- fL Normal
100,0
MCH 25,1 25,0- pq Normal
32,0
MCHC 32,4 32,0- g/dl Normal
36,0
RDW 13,9 10,0- % Normal
16,0
Basofil 0,4 0.0-1.0 % Normal
Eosinofil 0,1 1.0-4.0 % Rendah
Neutrofil 86,4 50.0- % Tinggi
80.0
Limfosit 9,2 25.0- % Rendah
50.0
Monosit 3,9 4.0-8.0 % Rendah
Gula darah 90 <160 Mg/dl Normal
sewaktu
2) Thorak photo :
3) USG
4) CT Scan
5) Lain-lain
k. Therapi
No Nama obat Dosis Rute Jam Indikasi
1. Amoxicilin 500 mg Oral Untuk mengatasi
infeksi bakteri
2 Loperamide 4mg Oral Untuk mengobati
diare
3 Infus Rl 20tpm IV 24 Untuk memenuhi
jam kebutuhan cairan

2. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
1. DS : Gastroenteritis Hipovolemia
 Pasien mengeluh
diare > 10 kali,
muntah
Pasien
mengatakan
minum kurang
DO :
-Pasien nampak
lemah
-Pasien nampak
pucat
-Turgor kulit
kering
-Bising usus
17x / menit
hiperaktif
-RL20 tpm
-TTV
TD :
100/70mmhg
N: 61x/ menit
Rr: 18x / menit
S : 38,6•C

2. DS: Risiko defisit nutrisi

-Pasien mengeluh
mual
- Pasien
mengatakan
nafsu makan
menurun hanya
2-3 sendok

DO:
BB sebelum sakit
:54kg
BB sesudah
sakit: 53 kg
Penurunan BB
1kg

3. DS :Pasien Defisit pengetahuan

mengatakan tidak
mengetahui
bahwa makanan
pedas dapat
menyebabkan
gastroenteritis

DO : pasien
 tampak
menunjukkan
perilaku tidak
sesuai anjuran

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS (SDKI)

1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif, kekurangan
intake cairan ditandai dengan pasien mengeluh diare > 10 kali, mual, dan
pasien mengatakan minum kurang

2. Risiko defisit nutrisi dibuktikan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi

nutrien , keengganan untuk makan Pasien mengeluh mual dan pasien
mengatakan nafsu makan menurun hanya 2-3 sendok

3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi

ditandai dengan pasien mengatakan tidak mengetahui bahwa makanan pedas
dapar menyebabkan gastroenteritis
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (SLKI & SIKI)
Contoh:
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial
atau yang digambarkan sebagai kerusakan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisifasi atau di prediksi.
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Kriteria Hasil / Tujuan Intervensi Rasional
Tingkat Nyeri Manajeman Nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... x ...... jam 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Menyediakan informasi
diharapkan nyeri akut teratasi , dengan kriteria hasil : secara komprehensive meliputi mengenai kebutuhan /
Indikator Awal Target lokasi, karakteristik, durasi, efektivitas intervensi
Nyeri yang dilaporkan frekuensi, kualitas, integritas
Panjangnya episode nyeri dan faktor pencetus
Ekspresi nyeri wajah 2. Ajarkan penggunaan tehnik non 2. Melancarkan peredaran
farmakologi : distraksi dan darah sehingga
Keterangan : relaksasi kebutuhan oksigen pada
1 = Berat jaringan terpenuhi
2 = Cukup berat dengan mengurangi
3 = Sedang nyeri dan mengalihkan
4 = Ringan perhatian terhadap nyeri
5 = Tidak ada ke hal-hal yang
menyenangkan
3. Berikan kesempatan istirahat 3. Istirahat dapat
untuk membantu menurunkan merelaksasikan semua
Kontrol nyeri nyeri jaringan sehingga akan
 Indikator Awal Target meningkatkan
Menggunakan tindakan kenyamanan
pengurangan nyeri tanpa
analgesik Pengaturan posisi
Melaporkan nyeri yang 4. Berikan rasa nyaman dengan 4. Menurunkan tegangan
terkontrol mengatur posisi pasien otot memfokuskan
kembali perhatian dan
Keterangan : dapat meningkatkan
1 = Tidak pernah menunjukan kemampuan koping
2 = Jarang menunjukan Monitor tanda-tanda vital
3 = Kadang-kadang menunjukan 5. Monitor tekanan darah, nadi, 5. Mengetahui keadaan
4 = Sering menunjukan suhu, dan status pernafasan umum pasien
5 = Secara konsisten menunjukan dengan tepat
Tanda-tanda vital
Indikator Awal Target
Suhu tubuh
Tingkat pernafasan Pemberian analgesik
Tekanan darah sistolik 6. Kolaborasi dalam pemberian 6. Analgetik memblok
Tekanan darah diastolik obat analgetik lintasan nyeri sehingga
Tekanan nadi nyeri akan berkurang
(SIKI)
Keterangan : (Doenges, 2012)
1 = Deviasi berat dari kisaran normal
2 = Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3 = Deviasi sedang dari kisaran normal
4 = Deviasi ringan dari kisaran normal
5 = Tidak ada deviasi dari kisaran normal (SLKI)
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien :………… Nama Mahasiswa :……………
Ruang :………… NIM :
No RM :……….. …………….
DX. HR/TGL EVALUAS
NO IMPLEMENTASI PARAF/NAMA
KEPERAWATAN /JAM I
(Hasil/Respon SOAP
harus
dicantumkan)
Contoh :
- Mengatur posisi
semifowler
Respon : Klien
mengatakan
sesaknya
berkurang

E. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI (SOAPIER)

Nama Pasien :………… Nama Mahasiswa :……………
Ruang :………… NIM :
No RM :……….. …………….
CATATAN
TANGGAL/JAM NO. DX PARAF/NAMA
PERKEMBANGAN
S=
O=
A=
P=
I =
E=
R = Jika ada
masalah baru yang
timbul