Asuhan Keperawatan Tn. E.

Dengan Peritonitis post op Laparatomy

Di Ruang Intensif Care Unit (ICU)

1. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. E
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : kawin
Pendidikan :
Pekerjaan : Polri
Agama : Islam
Alamat : Jl. RT. 05
No. Medical Record :
Tanggal Masuk : 12 juni 2019
Tanggal pengkajian : 13 juni 2019
Diagnosa Medis :
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Jl.Birayang Atas Desa handil RT. 0

C. Riwayat penyakit
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan badan lemas, kepala pusing
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada pengkajian tanggal 30 Mei 2019 klien mengatakan 3
bulan yang lalu badan lemas, sering kepala pusing, wajah
terlihat pucat seperti ingin pingsan beserta bintik-bintik
merah di badan. Keluarga klien langsung membawa ke Rumah
Sakit Pekemudian dari pihak Rumah Sakit menyarankan untuk
langsung dirujuk ke RSUD untuk diberi perawatan yang
optimal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan penyakit yang pernah dialami : pernah
dirawat di rumah sakit sebelumya dengan keluhan yang sama
Riwayat Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap
makanan,minuman maupun obat-obatan.
Kebiasaan merokok : pasien tidak memiliki riwayat merokok
Obat-obatan : Pasien tidak mngkonsumsi obat-obatan lain
selain yang di instruksikan oleh dokter.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang

mengalami hal yang serupa dengan klien, klien tidak memiliki
riwayat hipertensi, diabetes mellitus, klien tidak memiliki
riwayat asmaa, jantung dan stroke.
 5. Genogram

GI

G II 42 29
33 30

36
34

19 12 5
G III

Ket :

= Laki-laki

= Perempuan

X = Meninggal

? = Usia tidak diketahui

Arsiran = Pasien
Keterangan Genogram :
1. Ayah dan ibu dari pihak ayah dan ibu pasien telah meninggal
dunia dan tidak diketahui penyebabnya
2. Orang tua pasien masih hidup dan tidak memiliki riwayat penyakit
yang sama dengan pasien
D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari
No Kegiatan sehari-hari Sebelum sakit Selama sakit
1 Nutrisi
a. BB dan TB
b. Diet Nasi Bubur Cair
c. Kemampuan (mengunyah Baik Mengunyah (+),
dan menelan) menelan (+)
d. Frekuensi makan 4 kali sehari 3 kali sehari
e. Porsi makan Sedang (1-2 Sedikit (1/2 porsi)
f. Makanan yang porsi) Tidak ada
menimbulkan alergi Tidak ada
g. Makanan yang disukai Tidak ada
Buah-buahan
2 Cairan
a. Intake
Oral
Jenis Air putih Air putih
Jumlah ± 2500 cc ± 500 cc
Intravena
Jenis Tidak ada Infus
Jumlah - INFD NS 0.9%
3x500 ml
b. Output
Jenis Kencing
Jumlah 4-5 kali sehari, Kencing
± 2000 cc ± 1500 cc
3 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 kali sehari 2 hari sekali
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Frekuensi 4-5 kali sehari 3-4 kali sehari
Warna Kuning, jernih Kuning jernih
Jumlah ± 2000 cc ± 1500 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada keluhan
keluhan
4 Istirahat
a. Mulai tidur Jam 22. 00 Jam 20. 00
b. Lama tidur 8 jam ±15 jam
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada
d. Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidur Menonton Tidak ada
telivisi
5 Personal hygiene
a. Mandi 2 kali sehari Tidak ada selama 2
 hari
b. Gosok gigi 2 kali sehari Tidak ada
c. Cuci rambut 2 kali sehari Tidak ada
d. Gunting kuku 1 minggu sekali 1 kali seminggu
e. Ganti pakaian 2 kali sehari 1 kali sehari
6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Bagus Aktivitas terbatas,
b. Olahraga Tidak ada hanya duduk
c. Rekreasi ± 6 bulan sekali ditempat tidur.
ADL dibantu
keluarga
Skala aktivitas 4
(memerlukan
bantuan sederhana)

E. Data Psikologis

Klien mengatakan sepertinya klien tawakkal dan pasrah dengan

keadaannya, klien berharap sakitnya cepat sembuh dan bisa
berkumpul bersama keluarga serta dapat beraktivitas lagi.
F. Data Sosial
Klien mengatakan klien selama sakit tidak bisa melakukan
aktivitas berat
G. Data Spiritual
Klien mengatakan klien tidak bisa beribadah seperti biasa.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien : Lemah
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (Suhu) : 37,5oC
b. Pulse (Nadi) : 115 kali/menit
c. Respiratory (Pernafasan) : 18 kali/menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah) : 110 /60mmHg
e. SPO2 94%

3. Kesadaran
 a. Kualitatif: Compos mentis
b. Kuantitatif: GCS E: 4, V: 5, M: 6
4. Sistem Pernapasan
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak ada pembesaran
kedua belah dada, tidak ada lesi dan tidak ada memar,
batuk (-), R: 18 x/menit, SPO2 94%.
b. Palpasi
Pergerakan dinding dada simetris, taktil premitus bergetar
simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan di leher
tengah , clubbing finger (+).
c. Perkusi
Sonor, batas paru kanan ICS 7 dan batas paru kiri ICS 7
d. Auskultasi
Vesikuler
5. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris, apeks jantung ICS 5 midklavikula
kiri, ekspansi simestris, sianosis (+), T: 37,5 oC
b. Palpasi
Denyut apeks ICS 5 midklavikula kiri terdengar kuat, nadi
reguler dan kuat, pulsus nadi (+), frekuensi 115 x/menit,
irama teratur, clubbing finger (-), pitting odem (-).
c. Perkusi
Perkusi pekak, batas jantung kanan pada ICS 4 parasternal
dextra dan batas jantung kiri ICS 5 midklavikula sinistra.
d. Auskultasi
Vesikuler, Suara jantung S1 S2

6. Sistem Persarafan
Kesadaran compos mentis (E4,V5,M6), refleks pupil (+),
Pemeriksaan saraf kranial:
a. N.I: Olfaktorius (daya penciuman)
Klien mampu cium bau tetapi tidak dapat membedakan
bau minyak kayu putih dan parfum
b. N.II: Optikus (Tajam penglihatan)
Penglihatan klien tidak terkaji karena klien mudah tertidur
c. N.III: Okulomotorus
Gerakan kelopak mata baik,refleks pupil (+)
d. N.IV: Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)
Klien bisa menggerakkan mata pasien ke bawah dan ke
dalam, tidak ada gangguan di bagian mata.
e. N.V: Trigeminal
Gerakan mengunyah (-), refleks kedip (+), menggerakkan
rahang (-)
f. N.VI: Abducend (deviasi mata ke lateral)
Deviasi mata ke lateral baik
g.N.VII: Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3
anterior lidah )
Mengerutkan dahi (+), mengangkat alis mata (+).
Menjulurkan lidah (-)
h.N.VIII: Vestibulocochlearis (pendengaran dan
keseimbangan) tidak terkaji
i. N.IX: Glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah)
Tidak terkaji karena klien bisa menjulurkan lidah dan tidak
dapat berbicara.
j.N.X: Vagus (refleks muntah dan menelan) menelan (+),
muntah (-)
k.N.XI: Accesorius (gerakan otot trapezius dan
sternocleidomastoideus)
Mengerakkan leher fleksi dan ekstensi (+), kaku kuduk (-)
 l. N.XII : Hipoglosus:
Gerakan lidah (-), menjulurkan lidah (-)
7. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
Abdomen simetris, tampak adanya luka post operasi,
kembung (-)
b. Palpasi
Ada nyeri tekan, tidak ada massa
c. Perkusi
Timpani
d. Auskultasi
Peristaltik usus 8 x/menit
8. Sistem Muskuluskeletal
Tidak ada deformitas, tidak ada bengkak, ADL dibantu
keluarga, kemampuan mobilitas terganggu karena adanya
luka post operasi yang masih belum kering

5555 5555
5555 5555

9. Sistem Integumen
Warna kulit coklat, tampak bersih dan bau badan (-),
sianosis (-), alergi (-), torgur kulit 2 detik, CRT 2 detik.
10. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, rambut hitam lurus,
frekuensi tebal, demam(-), keringat (-).
11. Sistem Genitourinaria
Tidak ada peradangan, tidak ada lesi.
I. Data penunjang
1. Laboratorium (28 Mei 2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 2.3 12.0 - 16.0 g/dl
Leukosit 1.7 4.0 - 10.5 ribu/ul
Eritrosit 0.60 4.00 - 5.30 juta/ul
Hematokrit 6.8 37.0 - 47.0 %
Trombosit 7 150 - 450 ribu/ul
RDW-CV 15.5 12.1 - 14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 113.3 75.0 - 96.0 Fl
MCH 38.3 28.0 - 32.0 Pg
MCHC 33.8 33.0 - 37.0 %
Hitung Jenis
Basofil% 0.0 0.0 – 1.0 %
Eosinofil% 1.2 1.0 – 3.0 %
Gran% 34.9 50.0 - 81.0 %
Limfosit% 59.2 20.0 - 40.0 %
Monosit% 4.7 2.0 – 8.0 %
Basofil# 0.00 < 1.00 ribu/ul
Eosinofil# 0.02 < 3.00 ribu/ul
Gran# 0.59 2.50 - 7.00 ribu/ul
Limfosit# 1.00 1.25 – 4.00 ribu/ul
Monosit# 0.08 0.30 – 1.00 ribu/ul
Hemostatis
Hasil PT 10.1 9.9 - 13.5 Detik
INR 0.94 -
Control normal PT 10.8 -
Hasil APTT 25.5 22.2 - 37.0 Detik
Control normal APTT 24.8 -
Diabetes
Gula darah sewaktu 85 <200.0 mg/dl
Hati dan Pankreas
SGOT 15 5 - 34 u/l
SGPT 10 0 - 55 u/l
Ginjal
Ureum 13 0 - 50 mg/dl
Kreatinin 0.70 0.57 - 1.11 mg/dl
Asam urat 6.1 2.6 - 6.0 mg/dl
Elektrolit
Natrium 138 136 - 145 meq/l
Kalium 3.7 3.5 - 5.1 meq/l
Klorida 103 98 - 107 meq/l
Hasil Hapusan Darah Tepi (MDT) :

Diff count : 0 / 3 / 0 / 35 / 60 / 2

Eritrosit : normokromik normositik

Leukosit : kesan jumlah menurun, neutropenia, sel muda (-)

Trombosit : kesan jumlah menurun, morfologi dalam batas normal

Kesan : Pansitopenia

CDD : Anemia aplastik, MDS, leukemia

Laboratorium (29 Mei 2019)

Pemeriksaan Metode Hasil Nilai Rujukan

Tes Coomb’s Direct Antiglobulin Test Negatif Negatif

2. Terapi

 INFD NS 0.9% 20 tpm

 Inj Omerazole 1 x 40 mg
 Inj Methylprednisolon 3 x 125 mg
 Inj leukogen
 Peroral : Imuran 2 x 1 tablet
 Tranfusi PRC 2 kolf (250 cc)

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS:: - Nyeri akut Post Operasi
 DO: (Prosuder invasive)
- klien Nampak gelisah
- klien tampak pucat
- TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 128 x/menit
R : 25 x/menit
T : 37,4OC
- Pengkajian Nyeri BPS:
P : Post Operasi
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Abdomen bawah
S : 7 (Nyeri tak terkendali)
T : Terus-menerus

2 Faktor resiko: Resiko infeksi

- Luka post op laparatomi
di abdomen tertutup kasa
tampak kering
- Terpasang drain di
abdomen kanan 1 buah
dan kiri 2 buah
- Terpasang IV Line

3 S :- Defisit Kelemahan
O: perawatan diri
- Klien tampak gelisah (mandi dan
- Klien tampak pucat berpakaian
- TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 128 x/menit
R : 25 x/menit
T : 37,4OC
Skala aktifitas 5
(dibantu total oleh
orang lain)

III. Diagnosa Keperawatan (BerdasarkanPrioritas Masalah)

1. Nyeri akut berhubungan dengan Post operasi (prosedur invasif)

 2. Defisit perawatan diri (mandi dan berpakaian) berhubungan
dengan kelemahan
3. Resiko infeksi
IV. NURSING CARE PLANNING (NCP)

Intervensi keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention)
Clasification
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi kualitas nyeri
berhubungan keperawatan selama 15 menit maka pasien (skala, frekuensi,
dengan Post klien mampu toleransi terhadap durasi)
operasi 2. Pantau TTV klien
nyeri dan mengontrol nyeri dengan
(prosedur 3. Gunakan komunikasi
kriteria hasil : terapeutik untuk
invasif)
mengetahui pengalaman
Indikator IR ER nyeri klien
TTV normal 3 5 4. Pertahankan posisi
Skala nyeri turun 3 5 supinasi sesuai indikasi
Klien tenang 3 5 5. Berikan tindakan
kenyamanan relaksasi
distraksi (masase ringan,
mendengarkan ayat2 suci
Al quran, zikir)
6. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
analgetik

2. Defisit Setelah dilakukan tindakan selama

Perawatan diri 3x24 jam perawatan diri klien baik 1. Kaji kemampuan klien
berhubungan dengan dibantu perawat & keluarga dalam melakukan
dengan perawatan diri
dengan kriteria hasil :
2. Kaji pola kebersihan diri
kelemahan.
pasien: waktu, berapa kali
Indikator IR ER dalam sehari, penggunaan
- Kebersihan 3 5 sabun dan sampo
tubuh klien 3. Observasi keadaan kulit,
terjamin rambut, mulut, mata,
- Pasien tampak 3 5 hidung, dan kuku klien
nyaman, segar 4. Libatkan dan ajarkan
dan tidak bau keluarga klien dalam
melakukan kebersihan
diri
- Keluarga 3 5 5. Lakukan perawatan
mengerti dan rambut, kulit, mulut, dan
mampu kuku sesuai kebutuhan
membantu
Bantu pasien dalam
kebersihan
 tubuh klien memenuhi kebutuhan
sehari-hari, seperti,
makan, kebersihan diri,
berpakaiaan dan
eliminasi.
.

3. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. 1. Kaji tanda – tan

keperawatan selama 8 jam 3x shif dainfeksi
dinas infeksi tidak terjadi dengan 2. Observasi TTV
kriteria: 3. Perawatan NGT, IV line,
kateter, drain
Indikator IR ER 4. Berikan lingkungan yang
 Tidak terjadi 3 4 melindungi klien dari
tanda-tanda infeksi seperti:
infeksi  cuci tangan sebelum
menyentuh klien.
 Kadar leukosit 3 5  lakukan/terapkan
dalam batas teknik steril saat
normal 4.0 – melakukan tindakan
11.0 rb/ul
5. Monitor hasil
pemeriksaan
Suhu dalam batas 3 4 laboratorium
normal 36,50 C Kolaborasi pemberi
s/d 370 C antibiotik

V. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementsi Evaluasi

Keperawatan
1 Nyeri akut 1.Mengobservasi kualitas S : klien Nampak gelisah
berhubungan nyeri pasien (skala, O: klien tampak pucat
dengan Post frekuensi, durasi) TTV :
operasi 2.Memantau TTV klien TD : 130/90 mmHg
(prosedur 3.Mengatur dan N : 128 x/menit
invasif) mempertahankan posisi R : 25 x/menit
supinasi sesuai indikasi T : 37,4OC
4.Memberikan masase A: Pengkajian Nyeri BPS:
ringan pada tubuh klien, P : Post Operasi
memperdengarkan klien Q : Seperti di tusuk-tusuk
ayat2 pendek Al quran dari R : Abdomen bawah
Hp S : 7 (Nyeri tak terkendali)
5.Kolaborasi dengan dokter T : Terus-menerus
 untuk pemberian analgetik P: Pemberian obat sesuai anjuran
Inj. Tramadol 2x 100 mg dokter :
• Inj. Tramadol 2x 100 mg
• Drif Miloz 2 mg/ jam
Indikator IR ER
TTV normal 3 5
Skala nyeri turun 3 5
Klien tenang 3 5
P : Lanjutkan intervensi
2 Defisit 1. Kaji kemampuan klien S : -Klien tampak gelisah
Perawatan diri dalam melakukan O: Klien tampak bersih dan segar
berhubungan perawatan diri - Perawat membantu personal
dengan 2. Kaji pola kebersihan diri hygine & oral hygine
kelemahan pasien: waktu, berapa klien
kali dalam sehari, TTV :
penggunaan sabun dan TD : 130/90 mmHg
sampo N : 128 x/menit
3. Observasi keadaan kulit, R : 25 x/menit
rambut, mulut, mata, T : 37,4OC
hidung, dan kuku klien Skala aktifitas 5 (dibantu total
4. Libatkan dan ajarkan oleh orang lain).
keluarga klien dalam
melakukan kebersihan A : Masalah belum teratasi
diri
5. Lakukan perawatan Indikator IR ER
rambut, kulit, mulut, dan - Kebersihan 3 5
kuku sesuai kebutuhan tubuh klien
6. Bantu pasien dalam terjamin
memenuhi kebutuhan
sehari-hari, seperti,
makan, kebersihan diri, - Pasien 3 5
berpakaiaan dan tampak nyaman,
eliminasi segar dan tidak
bau
- Keluarga 3 5
mengerti dan
mampu
membantu
kebersihan
tubuh klien

P : Lanjutkan intervensi
 3 Resiko infeksi 1. Kaji tanda – tan S:-
dainfeksi
2. Observasi TTV O: TTV
3. Perawatan NGT, IV line, TD : 130/90 mmHg
kateter, drain N : 128 x/menit
4. Berikan lingkungan yang
R : 25 x/menit
melindungi klien dari
infeksi seperti: T : 37,4OC
• cuci tangan sebelum - Tidak tampak tanda-tanda
menyentuh klien.
infeksi
• lakukan/terapkan teknik
steril saat melakukan - Luka post op laparatomi di
tindakan abdomen tertutup kasa tampak
5. Monitor hasil kering
pemeriksaan
laboratorium - IV line tidak tampak tanda-tanda
6. Kolaborasi pemberi flebitis
antibiotik
A : Masalah teratasi
tanda-tanda infeksi
Indikator IR ER
 Tidak terjadi 3 4
tanda-tanda
infeksi

 Kadar leukosit 3 5
dalam batas
normal 4.0 –
11.0 rb/ul

Suhu dalam batas 3 4

normal 36,50 C s/d
370 C

P: Pertahankan intervensi

VI. Catatan Perkembamgan

N Tanggal Diagnosa Implementsi Evaluasi Paraf

o Jam Keperawatan
1 13/9/19 Nyeri akut 1.Mengobservasi S : S : klien Nampak gelisah
10.00 berhubungan kualitas nyeri O: klien tampak pucat
dengan Post pasien (skala, TTV :
operasi frekuensi, durasi) TD : 130/90 mmHg
(prosedur 2.Memantau TTV N : 128 x/menit
invasif) klien R : 25 x/menit
3.Mengatur dan T : 37,4OC
mempertahankan A: Pengkajian Nyeri BPS:
posisi supinasi P : Post Operasi
sesuai indikasi Q : Seperti di tusuk-tusuk
4.Memberikan R : Abdomen bawah
masase ringan pada S : 7 (Nyeri tak terkendali)
tubuh klien, T : Terus-menerus
memperdengarkan P: Pemberian obat sesuai anjuran
klien ayat2 pendek dokter :
Al quran dari Hp • Inj. Tramadol 2x 100 mg
5.Kolaborasi • Drif Miloz 2 mg/ jam
dengan dokter Indikator IR ER
untuk pemberian TTV normal 3 5
analgetik Skala nyeri turun 3 5
Inj. Tramadol 2x Klien tenang 3 5
100 mg P : Lanjutkan intervensi

2 13/9/19 Defisit 1. Kaji S : S : -Klien tampak gelisah

10.00 Perawatan diri kemampuan O: Klien tampak bersih dan
berhubungan klien dalam segar
dengan melakukan - Perawat membantu
kelemahan perawatan diri personal hygine & oral
2. Kaji pola hygine klien
kebersihan diri TTV :
pasien: waktu, TD : 130/90 mmHg
berapa kali N : 128 x/menit
dalam sehari, R : 25 x/menit
penggunaan T : 37,4OC
sabun dan Skala aktifitas 5 (dibantu
sampo total oleh orang lain).
3. Observasi
keadaan kulit, A : Masalah belum teratasi
rambut, mulut,
mata, hidung, Indikator IR ER
dan kuku klien - Kebersihan 3 5
4. Libatkan dan tubuh klien
ajarkan keluarga terjamin
klien dalam
 melakukan
kebersihan diri - Pasien 3 5
5. Lakukan tampak nyaman,
perawatan segar dan tidak
rambut, kulit, bau
mulut, dan kuku - Keluarga 3 5
sesuai mengerti dan
kebutuhan mampu
6. Bantu pasien membantu
dalam kebersihan
memenuhi tubuh klien
kebutuhan
sehari-hari,
seperti, makan,
kebersihan diri,
P : Lanjutkan intervensi
berpakaiaan dan
eliminasi
3 13/9/19 Resiko infeksi 1. Kaji tanda – tan S:-
10.00 dainfeksi
2. Observasi TTV O: TTV
3. Perawatan TD : 130/90 mmHg
NGT, IV line, N : 128 x/menit
kateter, drain
R : 25 x/menit
4. Berikan
lingkungan T : 37,4OC
yang - Tidak tampak tanda-tanda
melindungi
infeksi
klien dari
infeksi seperti: - Luka post op laparatomi di
• cuci tangan abdomen tertutup kasa tampak
sebelum kering
menyentuh
klien. - IV line tidak tampak tanda-
• tanda flebitis
lakukan/tera
pkan teknik
steril saat A : Masalah teratasi
tanda-tanda infeksi
melakukan
tindakan Indikator IR ER
5. Monitor hasil  Tidak terjadi 3 4
tanda-tanda
pemeriksaan
infeksi
laboratorium
6. Kolaborasi
 Kadar leukosit 3 5
pemberi dalam batas
antibiotik normal 4.0 –
11.0 rb/ul
 Suhu dalam batas 3 4
normal 36,50 C s/d
370 C

P: Pertahankan intervensi
-