KASUS

Pada tanggal 13 november 2018 klien diantar oleh keluarga ke IGD RS

Jelita dengan keluhan mual,muntah dan pusing sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit dengan frekuensi 7x/hari. Pada saat pengkajian tanggal 15 november 2018
klien mengeluh sakit kepala sebelah kanan, klien juga mengeluh sering mual
ketika makan, mual bertambah berat dirasakan ketika mencium aroma makanan
yang dimasak,frekuensi mual 10x/hari,klien juga mengeluh mualnya akan hilang
apabila dijauhkan dari makanan berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan
TTV: TD : 150/80 mmHg; S : 36,5°C; N : 85x/menit; R : 20x/menit

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Ny.S
Umur : 52 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No.Medrec : 843457
Tgl.Masuk : 13 November 2018
Tgl.Pengkajian : 15 November 2018
Diagnose Medis : Diabetes Militus (DM)
Alamat : Sunyaragi
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.A
Umur : 28 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Sunyaragi
Hubungan dengan klien : Anak kandung
2. Keluhan Utama
Klien mengeluh mual muntah disertai kepala pusing
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 13 november 2018 klien diantar oleh keluarga ke IGD RS Jelita dengan
keluhan mual,muntah dan pusing sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit dengan
frekuensi 7x/hari. Pada saat pengkajian tanggal 15 november 2018 klien mengeluh
sakit kepala sebelah kanan, klien juga mengeluh sering mual ketika makan, mual
bertambah berat dirasakan ketika mencium aroma makanan yang dimasak,frekuensi
 mual 10x/hari,klien juga mengeluh mualnya akan hilang apabila dijauhkan dari
makanan.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut keluarga gaya hidup pasien selama sehat tidak terkontrol makanannya. Klien
menyukai minuman manis, klien selalu meminum teh manis 1 gelas perhari setiap
hari. Klien mengatakan klien mempunyai darah tinggi,klien hanya berobat ke dokter
apabila penyakitnya kambuh dank lien sering mengontrol penyakitnya akan tetapi
klien tidak melakukan diet yang disarankan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak memiliki penyakit turunan seperti
DM,Asma,Dll.
6. Kebutuhan Dasar

No. Kebutuhan Dasar Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Nutrisi (makan dan minum)
-Frekuensi - Makan 3x/hari -Makan 2x/hari
- Minum 8 gelas/hari -Minum 5 gelas/hari
-Jenis - Nasi lauk sayur buah -Bubur dan Sayuran
dll -Air putih
- Air putih dan teh
manis
-Keluhan _ -Mual dan Muntah

2. Pola Eliminasi
a. BAB
-Frekuensi -1-2x sehari - 1x/hari
-Konsistensi -Lembek -Lembek
-Warna -Kuning -Kuning
-Bau -Khas -Khas
-Keluhan _ _
b. BAK
-Frekuensi -4-5x/hari -8x/hari
-Warna -Kuning -Kuning
-Bau -Khas -Khas
-Keluhan _ _

3. Pola Istirahat dan Tidur

a. Tidur Siang -2 jam/hari -2 jam/hari
b. Tidur Malam -6-7 jam/hari -4-5 jam/hari
4. Keselamatan dan Keamanan -klien melakukan -klien mengalami
aktivitasnya secara kelemahan fisik
mandiri sehingga sulit
beraktivitas dan
aktivitasnya dibantu oleh
 keluarga pasien.
5. Peran Seksual -klien sudah -klien sudah menopause
menopause sejak usia sejak usia 45 tahun
45 tahun
6. Psikososial -klien mengatakan -klien mengatakan
hubungannya dengan hubungannya dengan
keluarga baik dan keluarga baik dan selalu
selalu menceritakan menceritakan
penyakitnya kepada penyakitnya kepada
anaknya. anaknya. Dan selalu
berdoa agar diberi
kesembuhan.

7. Femeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Compos mentis
3. TTV : TD : 150/80 mmHg
S : 36,5°C
N : 85x/menit
R : 20x/menit
4. BB : Sebelum sakit : 65 kg
Setelah sakit : 60 kg
TB : 156 cm
5. Kepala dan wajah
Rambut klien terlihat sedikit kotor, rambut berwarna hitam, wajah klien terlihat
lemas dan sedikit pucat, kepala klien tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi.
6. Mata
Bentuk mata klien simetris, pupil isokor, konjungtiva anemis, sclera anikterik,
terdapat lingkar hitam dibawah kelopak mata, klien tidak mengalami gangguan
lapang pandang.
7. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada serumen, daya pendengaran masih bagus untuk kedua
telinganya, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi.
8. Hidung
Lubang hidung bentuk simetris, fungsi penciuman masih normal dapat
membedakan minyak kayu putih dan balsam, tidak ada secret dan tidak ada polip,
tidak ada nyeri tekan.
9. Mulut dan kerongkongan
 Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak ada karies,
gigi lengkap, untuk kerongkongan tidak ada tonsillitis, untuk pengecapan masih
normal dibuktikan dengan bisa membedakan rasa gula dan garam.
10. Leher
Leher terlihat tidak kotor, tidak terlihat ada benjolan, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, dan tidak ada nyeri tekan.
11. Dada
Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada luka dan tidak ada nyeri
tekan.
12. Paru-paru
Suara perkusi sonor, tidak ada suara tambahan ronkhi pada paru sebelah kanan
dan kiri.
13. Jantung
Irama jantung regular, tidak ada tambahan bunyi jantung, suara perkusi jantung
redup.
14. Abdomen
Terlihat tidak ada luka, adanya nyeri tekan pada bagian perut kiri atas, suara
perkusi perut klien kembun, bising usus normal 10x/menit.
15. Genetalia
Terlihat bersih, tidak ada luka dan tidak ada nyeri.
16. Eksternitas
Eksternitas atas terlihat bengkak, derajat bengkak 1, kuku terlihat kotor dan
panjang, akral dingin terpasang infus dibagian eksternitas, eksternitas bawah
bengkak, derajat bengkak 1, kuku terlihat kotor dan panjang, akral dingin.
Refleks patella normal untuk kedua kaki
Kekuatan otot
4 4
4 4
17. Rectum dan anus
Rectum tidak ada hemoroid
18. Data penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

14 November Hb 11,0 g/dl P 12-16/L 13-17 g/dl
2014 Leukosit 5900 /mm3 4000/10.000 mm3
Hematokrit 32,6 % P 37-47/L 40-48 %
Trombosit 264.000 /mm3 150.000-
Gol darah A 450.000/mm3
Kolesterol total 260 mg/dl
 HDL kolesterol 51 mg/dl 140-220 mg/dl
LDL kolesterol 163 mg/dl P 45-55/L 35-55
Trigliserida 233 mg/dl mg/dl
Asam urat 7,2 mg/dl 130 mg/dl
Glukosa sewaktu 391 mg/dl 30-200 mg/dl
SGOT 18 U/L P 2,4-5,7/L 3,4-7,0
SGPT 19 U/L 70-115 mg/dl
Ureum 45 mg/dl P < 31 L < 37
Kreatininin 2.02 mg/dl P < 31 L <42
Natrium 135 mmol/l 10-50
Kalium 4,2 mmol/l P 0,5-0,9/L 0,6-1,3
Chloride 106 mmol/l 135-145 mmol/l
3,5-5,1 mmol/l
95-105 mmol/l

19. Thepary

Jenis terapi Order pemberian Waktu pemberian

IVFD Asering 20 tpm 12 jam
Ondansetron 3×1 amp 08.00; 18.00; 24.00 WIB
Ranitidin 2×1 amp 08.00 WIB
Letonal 1×25 mg 08.00 WIB
Amiodipin 1×5 mg 08.00 WIB
Ulsicral 3×1 08.00; 18.00; 24.00 WIB
Novorapid 3×18 unit 08.00; 18.00; 24.00 WIB
Levemir 1×22 unit 08.00 WIB
Pct 3×1 08.00; 18.00; 24.00 WIB

20. Analisa Data

No Data Etiologi masalah

1 Ds: Defisiensi insulin Nutrisi kurang dari
Klien mengatakan: “waktu ↓ kebutuhan tubuh
saya sehat dirumah Glucagon meningkat
makannya 3 kali sehari, ↓
makannya sih sedikit, tapi Glukoneogenesis
pas sakit dirumah sakit ↓
Cuma makan 3 sendok Lemak
setiap makan, mual ↓
soalnya kalau nyium Ketogenesis
aroma makanan tuh.” ↓
Do: Ketonimia
- Kilen terlihat lemas ↓
- klien hanya makan Penurunan pH
 3 sendok per hari ↓
Mual muntah
↓
Resiko tinggi
kekurangan nutrisi
dalam tubuh
2 Ds: Klien mengatakan Kerusakan sel beta Intoleransi
- “saya kalau melihat pankreas aktivitas
suka tidak jelas, ↓
buram” Ketidakseimbangan
- “kalau saya banyak produksi insulin
gerak suka pusing” ↓
Do: Gula dalam darah tidak
- Klien terlihat dapat di bawa masuk ke
lemah dalam sel
- Klien terlihat ↓
dibantu ketika mau Hiperglikemi
ke kamar mandi ↓
untuk BAK Sel kekurangan bahan
maupun BAB untuk metabolisme
dengan bantuan ↓
minimal Kelemahan fisik
- Klien dibantu ↓
untuk makan Intoleransi aktivitas
- Kekuatan otot
4 4
4 4
- Dalam pemenuhan
kegiatan sehari-
hari klien dibantu
sebagian oleh
keluarga

3 Ds: klien mengatakan ↓ Penyerapan glukosa Resiko

- “semenjak saya punya oleh sel ketidakseimbangan
penyakit gula, saya ↓ cairan dan
sering haus” Hiperglikemia elektrolit
- “waktu dulu saya ↓
masih sehat. Saya Glukosuria
seneng minum teh ↓
manis 1 gelas setiap Diuresis osmotik
pagi” ↓
- Saya kalau malam Poliuria
sering buang air kecil ↓
bisa sampai 8 kali, di Resiko
 rumah sama di rumah ketidakseimbangan
sakit sama saja, tetep cairan dan elektrolit
sering BAK”
Do:
- Klien bisa minum
5 gelas/ hari
- Pola BAK lebih
dari 8 kali/hari

21. Diagnosa keperawatan

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan
masukan oral, hipermetabolisme
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan polyuria

22. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Nutrisi kurang dari Setelah 1. Timbang BB 1. Mengidentifikasi
kebutuhan tubuh dilakukan setiap hari kenaikan dan
berhubungan tindakan 2. Tentukan penurunan BB
dengan keperawatan program diet 2. Mengidentifikasi
ketidakcukupan selama 3×24 dan pola kekurangan dan
insulin, penurunan jam diharapkan makan pasien penyimpangan dari
masukan oral, kebutuhan dan kebutuhan
hipermetabolisme nutrisi pasien bandingkan 3. Hiperglikemia/
terpenuhi. dengan imbalance elektrolit
Dengan kriteria makanan yang menurunksn
hasil: dihabiskan mobilitas saluran
- Menghabisk pasien cerna yang akan
an porsi 3. Auskultasi mempengaruhi
makan bising usus, pilihan intervensi
sesuai diet catat adanya 4. Jika makanan yang
- Klien tidak nyeri abdomen, disukai ini dapat di
mengeluh mual dan masukan dalam
mual dan muntah pencernaan
muntah 4. Identifikasi makanan,
makanan yang kerjasama ini dapat
disukai klien membantu untuk
5. Libatkan proses pemenuhan
keluarga pada nutrisi setelah
perencanaan pulang
makan sesuai 5. Memberikan
indikasi informasi kepada
6. Kolaborasi keluarga klien
 dengan dokter untuk memahami
untuk mengenai
pemberian obat kebutuhan nutrisi
anti emetik yang dibutuhkan
7. Kolaborasi klien
dengan ahli 6. Anti emetik dapat
diet membantu
8. Kolaborasi mengurangi rasa
pemberian mual
insulin 7. Sangat bermanfaat
untuk penghitungan
dan penyesuaian
diet untuk
pemenuhan nutrisi
klien
8. Membantu proses
metabolisme dalam
tubuh untuk
mengurai glukosa
menjadi energi
2 Intoleransi aktivitas Setelah 1. Diskusikan 1. Untuk memberikan
berhubungan dilakukan dengan pasien motivasi serta
dengan kelemahan tindakan kebutuhan akan meningkatkan
fisik keperawatan aktivitas, aktivitas yang
selama 3×24 membuat jadwal mungkin dapat
jam diharapkan kegiatan serta dilakukan sesuai
pasien toleran mengidentifikasi kemampuan
terhadap kegiatan yang 2. Untuk mencegah
aktivitas. menimbulkan kelelahan yang
Dengan kriteria kelelahan berlebihan pada
hasil: 2. Beri aktivitas klien
- Klien mampu alternatif dengan 3. Untuk
melakukan periode istirahat mengidentifikasi
ADL sehari- yang cukup atau tingkat aktivitas
hari tanpa tanpa gangguan yang dapat
bantuan 3. Pantau nadi, ditoleransi secara
- Klien mampu frekuensi fisiologis
makan sendiri pernafasan dan 4. Meningkatkan
TD sebelum atau harga diri klien
sesudah untuk bisa
melakukan melakukan
aktivitas aktivitas sehari-
4. Tingkatkan hari tanpa bantuan
partisipasi klien dari keluarga
dalam melakukan
aktivitas sehari-
hari dengan
sesuai yang dapat
di toleransi
3 Resiko Setelah 1. Kaji intake 1. Mengukur jumlah
ketidakseimbangan dilakukan dan output intake dan output
cairan dan tindakan 2. Monitor TTV untuk mengetahui
elektrolit keperawatan 3. Dorong pasien balance cairan
berhubungan selama 3×24 untuk 2. Mengetahui
dengan poliuria jam diharapkan menambah keadaan vital
cairan dan intake oral pasien
elektrolit 4. Laksanakan 3. Mengganti cairan
seimbang hasil yang hilang
ditandai dengan: kolaborasi melalui oral
- Klien tidak dalam 4. Mengganti cairan
mengeluh pemberian yang hilang
sering haus cairan IV melalui IV
- Pola BAK
klien normal
 22. Implementasi dan evaluasi

No Dx Tanggal/jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 1 16 Nov I: Menentukan program S : klien mengatakan “
2018 diet dan pola makan saya masih tidak enak
08.30 pasien dan makan, masih kerasa
membandingkan mual
dengan makanan yang O: - Klien makan 3
dihabiskan pasien sendok
R: Pasien makan 3 - Klien mengeluh
kali/hari dengan menu mual
bubur A: Masalah teratasi
I : Mengauskultasi bising sebagian
09.00 usus P : Intervensi
R: bising usus 12 dilanjutkan
kali/menit

I : Mendiskusikan dengan
2 10.00 pasien kebutuhan S : Klien mengatakan
akan aktivitas “saya masih merasa
R: Pasien belum bisa lemas, belum bisa
melakukan aktivitas melakukan aktivitas
secara mandiri yang berat”
I : Membuat jadwal O: - Klien terlihat
kegiatan serta lemas
10.15 mengindentifikasi - Aktivitas sehari-
kegiatan yang hari masih
menimbulkan memerlukan
kelelahan bantuan
R: Jadwal kegiatan A: Masalah teratasi
pasien didiskusikan sebagian
dengan keluarga P : Intervensi
dilanjutkan

I : Menganjurkan klien S : Klien mengatakan

banyak minum “saya masih sering
3 10.30 R: Pasien minum pipis”
setengah gelas O: - Pasien minum
I : Mengganti cairan setengah gelas
infus - Cairan infus
R: Infus terganti asering terganti asering 20
20 tpm tpm
- Pola tidur klien 8
jam
- Klien merasa
 nyaman
A: Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
2 1 17 Nov I: Mengidentifikasi S : Klien mengatakan
2018 makanan yand disukai “saya suka makanan
07.30 klien yang digoreng
R: Makanan yang O: Makanan yang
disukai klien yaitu disukai klien
tahu goreng, gorengan diketahui
ubi dan sirup A: Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
I: Memantau nadi,
2 09.00 frekuensi pernafasan S : klien mengatakan “
dan tekana darah saya sering
sebelum/sesudah diperiksa”
melakukan aktivitas O: - Sebelum
R: -Sebelum melakukan melakukan aktivitas
aktivitas TD: 160/90mmHg
TD: 160/90 mmHg R : 19×/menit
R : 19×/menit - Setelah
-Setelah melakukan melakukan
aktivita aktivita
TD: 160/50 mmHg TD: 160/50mmHg
R : 23×/menit R : 23×/menit
A: Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan

I : Menganjurkan pasien S : Klien mengatakan

3 10.00 banyak minum “sekarang sudah
R: Klien minum 1 gelas tidak terlalu sering
pipis”
O: Pasien minum 1
gelas
A: Masalah teratsi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
3 1 18 Nov I : Memberikan obat anti S : Klien mengatakan
2018 emetik dan ranitidin “saya tidak mual lagi,
09.30 R: Ranitidin IV 1 ampul sudah enak makannya
 I : Mengauskultasi bising O: -Klien sudah tidak
usus, mencatat adanya mengeluh mual
nyeri abdomen mual dan -Klien makan 1
muntah porsi bubur 3 kali/ hari
R: Klien mau makan 1 A: Masalah teratasi
porsi 3 kali/haridan tidak P : Intervensi
mengeluh mual dihentikan

I : Memberi aktivitas S : Klien mengatakan

2 10.00 alternatif dengan periode “saya tidak lemas lagi,
istirahat yang cukup dan dan sedikit-sedikit mau
tanpa diganggu beraktivitas
R: Klien mau melakukan O: Klien beraktivitas
aktivitas secara bertahap secara bertahap
A: Masalah teratasi
P : Intervensi
dihentikan
I : Mengobservasi TTv
R: TD : 130/70 mmHg S : Klien mengatakan
N : 81×/menit “saya sudah tidak
3 11.00 R : 22×/menit sering pipis dan sudah
S :37,4ºC sering minum
O: TD: 130/70mmHg
N : 81×/menit
R : 22×/menit
S :37,4ºC
A: Masalah teratasi
P : Intervensi
dihentikan