ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN GANGGUAN
GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD) DI RUANG AISYAH
LANTAI 2
RSUD .SEKARWANGI KABUPATEN SUKABUMI

Mochamad Ibnu Mulfi

(C1AA20057)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
 Asuhan Keperawatan Pada Ny. N Dengan Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
Diruang Aisyah Lantai 2 RSUD. Sekarwangi

Tanggal Pengkajian : Juma’t, 17 Desember 2021

Jam : 09.00 WIB
Ruang : Aisyah Lantai 2
Pengkaji : Mochamad Ibnu Mulfi

A. PENGKAJIAN
1) Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 41 tahun 9 bulan 3 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status : Menikah
Tempat,Tanggal Lahir : Sukabumi,12 Maret 1980
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No RM : 646791
Diagnosa Medik : Gerd
Tanggal MRS : 15-12-2021
Alamat : Kp. Sukamukti 1/1 Cikidang - Sukabumi

Identitas Penanggung Jawab

Nama : TN. S
Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SD
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub.Dengan Klien : Suami
Alamat : Kp. Sukamukti 1/1 Cikidang – Sukabumi
2) Riwayat Kesehatan :
a) Keluhan Utama :
- Klien mengatakan nyeri
b) Riwayat Kesehatan Sekarang :
- Klien mengatakan perih di bagian lambung juga mual, muntah, lemas dan
kadang kepala terasa nyeri dan belum bab sejak sakit
c) Riwayat Kesehatan Masalalu :
Klien mengatakan pernah mengalami Tipes Tipoid
d) Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama
seperti klien sekarang.

Keteranagn

: laki-laki

:perempuan

: klien

: meninggal

: berhubungan

:serumah

Keterangan : Ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga

yang memiliki riwayat penyakit serupa dengan klien dan tidak

ada yang memiliki penyakit menular atau keturunan

3) Pola Aktivitas Sehari-hari
No. Pola Aktivitas Sebelum Masuk Setelah Masuk Rs Keluhan
Rs
1. Nutrisi :
- Makan 3x Sehari 1x sehari (1/2 Porsi) Klien tidak
(1Porsi) (Bubur, Buah – bisa makan
(Nasi, Lauk, buahan) secara
Sayur) mandiri dan
perlu
- Minum ½ gelas
6-8 Gelas Bantuan
keluarga
karena klien
merasa
lemas tidak
bisa
menyuapi
sendiri.
2. Eliminasi :
- BAB 1x Sehari 1x Sehari (Susah) Sebelum
(Lunak) masuk RS
BAB Normal

- BAK 3x Sehari 2-3x sehari (Bening)

(Bening)

3. Tidur :
- Tidur Malam 6 – 8 Jam Pasien sadarkan diri Penurunan
kesadaran
- Tidur Siang 1 – 2 Jam klien

4. Aktivitas Dilakukan oleh Dibantu oleh keluarga Klien masih

Mobilisasi fisik : diri sendiri pasien sulit untuk
menggerakan
rom kaki kiri
5. Personal Hygiene :
- Mandi 3x Sehari 2x sehari Tidak ada
keluhan
- Gosok Gigi 3x Sehari 2x sehari

- Keramas
1x sehari/3x 2x sehari
seminggu
4) Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran Klien : Composmentis
Tekanan Darah : 100/60 Mmhg
Suhu : 35,7 C
Nadi : 66×/menit
Rr : 20x/menit
SO2 : 96%
• Kepala
Inspeksi :Bentuk kepala simetris, rambut lurus, warna rambut hitam dan
kulit kepala Nampak bersih
Palpasi : tidak ada kelainan

• Mata
Inspeksi : Gangguan penglihatan Tidak ada kelainan, Posisi mata
simetris Kelopak mata tidak ada kelainan, Konjungtiva tidak ada
kelainan, Sklera tidak ada kelainan, Mata cekung

• Hidung
Inspeksi : tulang hidung simetris kedua lubang hidung Nampak bersih,
terpasang selang nasakanul dan tidak ada cyamus
Palpasi : tidak ada kelainan

• Mulut
Inspeksi : Tampak mukosa bibir kering dan ada sedikit pecah pecah
serta warna lidah terlihat pucat

• Telinga
Inspeksi : bentuk telinga simetris, ada kelainan di pendengarannya
Palpasi : Rongga dan gendang telinga tidak ada inflamasi

• Leher
Inspeksi : leher simetris
Palpasi : Tidak ada tampak pembesaran vena jugularis dan kelenjar
tyroid pada leher

• Dada
Inspeksi : dada simetris
Palpasi : tidak ada kelainan
Auskultasi : irama jantung regular dan bunyi jantung S1 dan S2, suara
nafas Ronchi

• Abdomen
Inspeksi : warna kulit sawo matang, simetris dan tidak ada bekas luka
Palpasi : tidak ada kelainan
Auskultasi : bising usus 7x/m
Perkusi : sedikit sakit pada saat di tekan di area perut
 • Punggung
Inspeksi : punggung simetris
Palpasi : tidak ada kelainan dibagian tulang belakang
Perkusi : tidak kelainan dibagia ginjal

• Genetalia
Pada saat dikaji klien mengatakan tidak ada kelainan, tidak luka dan selalu
rutin mengganti pakaian dalem nya 2x sehari

• Ekstremitas atas
Inspeksi : kedua tangan bisa digerakan leluasa tampak simetris, jari-jari
tangan lengkap, kuku sedikit kotor dan dibagian tangan kanan terpasang
infus

Rentang kekuatan otot:

5 5
5 5

• Ekstremitas bawah
Inspeksi : kedua kaki bisa digerakan leluasa tampak simetris, jari-jari
lengkap Nampak bersih dan tidak ada masalah
Rentang kekuatan otot:
5 5
5 5

5) Terapi Pengobatan
No Nama Obat Frekuensi Cara
1. Ringer Laktat 1500 ml Pemberian Injeksi
2. Ranitidin 2x5/jam Pemberian Injeksi
3. Ondansetron 2x40 mg Pemberian Injeksi

6) Data Penunjang : Laboratorium, Radiologi

Hasil Lab:

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi :

Hemoglobin 14,2 Gr% 12-14

4,200 /mm3 4000-11000

Leukosit
171,000 /mm3 150000-400000
Thrombosit
 Hasil Radiologi :
Pemeriksaan Foto Thorax AP:
- Cor dan pulmo normal
- Tidak tampak lymphadenopati
- Tidak tampak TB paru aktif
- Tidak tampak gambaran Pneumonia
- Tidak tampak gambaran Bronkhitis, Emfisema Pulmonum
- Tidak tampak penebalan Pleura
- Tidak tampak kardiomegali

7) Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : klien mengatakan Kerusakan Gangguan rasa
perih dibagian lambung mukosa nyeri dan nyaman
DO : klien terlihat musofagus
meringis ↓
Skala nyeri 3 (0-10) Respon
TD = 100/60 mmHg peradangan lokal
RR = 20x/m ↓
N = 66x/m Nyeri Epigastrik
S = 35,7 C ↓
Nyeri
2. DS : klien mengatakan Penurunan nafsu Ketidakseimbangan
mual dan muntah makan nutrisi kurang dari
DO : Klien terlihat ↓ kebutuhan tubuh
tampak lemas Intake nutrisi
Skala nyeri 3 (0-10) inadekuat
TD = 100/60 mmHg ↓
RR = 20x/m BB menurun
N = 66x/m
S = 35,7 C
 Porsi makan 1 x sehari
½

8) Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri (akut) b/d inflamasi mukosa lambung.
2. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan kebutuhan tubuh ditandai
dengan “Ny. N mengeluh mual muntah dan nafsu makan kurang

9) Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Perencanaa
n
Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri (akut) Setelah 1. Puasakan 1. Mengurangi
berhubungan dilakukan pasien di inflamasi pada
dengan inflamasi tindakan 6jam pertama mukosa
mukosa lambung keperawatan lambung
selama 1 x 24 2. Berikan
jam makanan lunak 2. Dilatasi gaster
- Nyeri klien sedikit demi dapat terjadi bila
berkurang sedikit dan pemberian
atau hilang. berikan makanan setelah
- Skala nyeri 0. minuman puasa terlalu
- Klien hangat cepat
dapat
relaks. 3. Atur
- Keadaan posisi yang 3. Posisi yang
umum klien nyaman tepat dan dirasa
baik. bagi klien. nyaman oleh
klien dapat
mengurangi
resiko klien
terhadap nyeri.
4. Ajarkan
teknik distraksi 4. Dapat
dan reklasasi. membuat klien
jadi lebih baik
dan melupakan
5. Kolaborasi nyeri.
dalam
pemberian 5. Analgetik
analgetik. dapat memblok
reseptor nyeri
pada susunan
saraf pusat.
 2. Nutrisi kurang dari Setelah 1. Anjurkan 1. Menjaga
kebutuhan tubuh dilakukan pasien untuk nutrisi tetap
b/d anorexia tindakan makan terpenuhi dan
keperawatan sedikit mencegah
3x24 jam demisedikit terjadinya mual
kebutuhan dengan dan muntah yang
nutrisi pasien porsi kecil berlanjut.
dapat terpenuhi namun
Kriteria hasil : sering.
- Keadaan 2. Untuk
umum cukup 2. Berikan mempermuda
-Turgor kulit baik makanan yang h pasien
- BB meningkat lunak dan dalam
- Kesulita makanan yang mengunyah
n di sukai makanan.
menelan pasien/di
berkurang gemari.
3. kebersihan
3. lakukan oral mulut akan
higyne 2x merangsang
sehari nafsu makan
pasien.

4. Mengetahu
4. timbang BB i status
pasien setiap nutrisi
hari dan pantau pasien.
turgor
kulit,mukosa
bibir dll
5. Mempercepat
5. Konsultasi pemenuhan
dengan tim ahli kebutuhan
gizi dalam nutrisi dengan
pemberian pemberian menu
menu. yang tepat
sasaran

A. IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama

Keperawatan
1. Nyeri (akut) 1. Jam 09.00 Tanggal 25 Perawat
berhubungan memeriksa TTV : Desember 2021 jam Rian
dengan inflamasi • Tekanan 13.00 WIB
mukosa lambung Darah S:
dengan skala 6 dari • Nadi Pasien mengatakan
rentang skala 0-10 • Respirasi nyeri pada ulu hati

• Suhu cukup berkurang.

 2. Jam 10.00 O :
Mengajarkan Pasien terlihat masih
Teknik relaksasi gelisah . Skala nyeri
nafas dalam :
setiap merasakan A :
nyeri Masalah belum
3. Jam 11.00 teratasi
Memberikan P:
buli-buli hangat Intervensi
pada daerah nyeri dilanjutkan
epigastrium 1. Monitor TTV
selama 15 menit 2. Berikan buli
buli hangat
pada daerah
epigastrium
3. Latih Kembali
relaksasi nafas
dalam
4. Kaji
Karakteristik
nyeri (
lokasi,durasi,
frekuensi)
5. Kolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberiam
analgetik
2. Ketidakseimbangan 1. Jam 09.00 Tanggal 26 Perawat
nutrisi kurang dari memeriksa TTV : Desember 2021 jam Wisnu
kebutuhan tubuh b.d • Tekanan 13.00 WIB
pemenuhan nutrisi Darah S:
kurang adekuat • Nadi Pasien mengatakan
• Respirasi rasa mual dan

• Suhu muntah sudah cukup

2. Jam 10.30 berkurang

 Memberikan Pasien mengatakan
pasien air hangat senang
3. Jam 11.10 mendapatkan
Menimbang BB, informasi terkait
Memeriksa kebutuhan nutrisi
Turgor kulit, dan yang diperlukan
kelembaban kulit O:
4. Jam 11.25 Pasien makan
Memberikan sedikit-sedikit
informasi terkait Pasien menerima
kebutuhan nutrisi informasi dengan
yang diperlukan baik
BB :
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
1. Monitor TTV
2. Monitor mual
dan muntah
3. Berikan vitamin
buat nafsu
makan
4. Kaji turgor kulit
dan kulit kering
5. Monitor
intake/output
makanan
Waktu (CATATAN PERKEMBANGAN) SOAPIE Nama & TTD
perawat
Tanggal S: Mochamad
07 Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati daerah perut bagian Ibnu Mulfi
Februari kanan sudah cukup berkurang, keluarga mengatakan pasien
2022 sudah merasa tenang
pukul O:
13.10 Pasien terlihat cukup tenang
Nyeri pada daerah ulu hati masih sedikit terasa Ketika
dipalpasi
Skala nyeri
A : Masalah belum teratasai (Gangguan rasa nyaman (nyeri
akut) dengan skala 6 dari rentang skala 0-10 b.d peradangan
pada dinding mukosa lambung.)
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Monitor TTV
2. Berikan buli buli hangat pada daerah epigastrium
3. Latih Kembali relaksasi nafas dalam
4. Kaji Karakteristik nyeri ( lokasi,durasi, frekuensi)
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberiam analgetik
I : Implementasi dan evaluasi proses (respon)
Jam 08:00
Periksa TTV
R/ pasien mengatakan bersedia
Jam 08.20
Mengkaji karakteristik nyeri
R/ Pasien masih merasakan nyeri Ketika ditekan daerah uluh
hati
Jam 09.00
Berikan buli-buli hangat pada daerah nyeri
R/ Pasien bersedia dan merasakan nyeri cukup berkurang
Jam 09.20
Melatih Kembali metode relaksasi nafas dalam
R/ Pasien mengikuti dengan baik dan merasakan nyeri cukup
berkurang dan tenang
 Jam 09:40
Memberikan obat sesuai dengan resep dokter
R/ Pasien menerima dan meminum obat dengan baik
E : Masalah belum teratasi
R : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
Tanggal S: Mochamad
07 Pasien mengatakan malam masih merasakan sedikit mual Ibnu Mulfi
Februari ,keluarga mengatakan pasien makan setengah porsi dan
2022 sedikit-sedikit
pukul O:
13.10 Makanan pasien tidak habis
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor TTV
2. Monitor mual dan muntah
3. Berikan vitamin buat nafsu makan
4. Kaji turgor kulit dan kulit kering
5. Monitor intake/output makanan
I:
Jam 08 :00
Memeriksa TTV
R/ Pasien mengatakan bersedia dan kuat diperiksa
Jam 08 :10
Mengkaji respon mual dan muntah
R/ Pasien masih merasakan sedikit rasa mual dan muntah
Jam 08 : 30
Mengkaji intake dan output makanan
R/ Pasien mengatakan nafsu makan masih belum optimal,
makan sedikit-sedikit
Jam 09 :00
Mengkaji turgor kulit dan kulit kering
R/ Pasien mengatakan bersedia , dan sudah 1 hari tidak
memakai pelembab kulit
Jam 09:10
Memberikan Vitamin untuk menambah nafsu makan sesuai
dengan resep dokter
R/ Pasien meminum vitamin dengan baik
E : Masalah belum teratasi
R : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5