ASUHAN KEPERAWATAN

ULKUS DEKUBITUS

DI SUSUN OLEH

KELOMPOK 4

 INDRIANA HASMA 21706021

 MIRAWATI DEWI 21706027
 OCTHAVYANI E.B 21706036
 RIKA MARJIANA 21706041
 MITA ANGGRIANI 21706028

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIK) MAKASSAR

2019-2020
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI……….………………………………………………………………….

KATA PENGANTAR…………………………………………………………………

BAB 1 PENDAHULUAN……………………………………………………………..

A. LATAR BELAKANG……………………………………………………........
B. RUMUSAN MASALAH……………………………………………………...
C. TUJUAN………………………………………………………………............

BAB II TINJAUAN TEORI…………………………………………………………...

A. LANDASAN TEORI………………………………………………………….
1. Definisi…………………………………………………………………….
2. Etiologi…………………………………………………………………….
3. Patofisiologi ………………………………………....................................
4. Manifestasi Klinis …………………………………………………………
5. Komplikasi ……………………………………………………………….
6. Pemeriksaan penunjang……………………………………………………
7. Penatalaksanaan……………………………………………………………
8. Pencegahan………………………………………………………………...
9. Faktor risiko
10. Tanda dan gejala…………………………………………………………...
B. KONSEP KEPERAWATAN……………………………………………….....
1. Pengkajian…………………………………………………………………
2. Diagnosa Keperawatan…………………………………………………….
3. Intervensi Keperawatan……………………………………………………
4. Pathway……………………………………………………………………

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN…......................................................................

1. Pengkajian……………………………………………………………………..
2. Diagnosa Keperawatan………………………………………………………...
3. Intervensi………………………………………………………………………
4. Implementasi………………………………………………………………......
5. Evaluasi………………………………………………………………………..

BAB IV PENUTUP……………………………………................................................

A. Kesimpulan…………………………………………………………………….
B. Saran……………………………………………………………………….......

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………….
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa atas berkat dan
rahmatNya kami dapat menyelesaikan pembuatan makalah dengan judul “ASUHAN
KEPERAWATAN ULKUS DEKUBITUS” dengan baik dan tepat waktu. Adapun pembuatan
makalah ini dilakukan sebagai pemenuhan nilai tugas dari Mata Kuliah KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH. Selain itu, pembuatan makalah ini juga bertujuan untuk memberikan
manfaat yang berguna bagi ilmu pengetahuan.

Kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah terlibat dan membantu
dalam pembuatan makalah sehingga semua dapat terselesaikan dengan baik dan lancar. Selain
itu, kami juga mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun terhadap kekurangan
dalam makalah agar selanjutnya kami dapat memberikan karya yang lebih baik dan sempurna.
Semoga makalah ini dapat berguna dan bermanfaat bagi pengetahuan para pembaca.

Makassar, 4 Januari 2020

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Salah satu aspek penting dalam pelayanan rumah sakit adalah perawatan pasien secara
holistic yang meliputi bilogis, psikologis, sosiologi, dan spiritual. Termasuk di dalamnya
perawatan bagi pasien tirah baring lama yang mengalami gangguan mobilitas seperti pasien
stroke, fraktur tulang belakang atau penyakit degenerative. Immobilisasi sebagai salah satu
tindakan perawatan trauma dan penyakit kronik, meskipun memberikan banyak manfaat, jika
terjadi terlalu lama akan menyebabkan beberapa komplikasi, seperti atrofi otot, hipotensi
ortostatik, kontraktur dan lain-lain. Salah satu komplikasi yang terbanyak adalah ulkus decubitus
atau pressure ulcer. (JOM FK Volume 2 No. 2 Oktober 2015.)

Ulkus dekubitus adalah komorbid serius pada pasien geriatri. Insidensinya cukup tinggi yaitu 11 % pada
pasien lansia. Populasi dengan usia 7-75 tahun memliki resiko dua kali lipat untuk dapat menderita ulkus
dekubitus dibandingkan dengan pasien usia 55-69 tahun. Indisensi tertinggi adalah pada usia 80-84 tahun.
Beberapa studi telah membuktikan bawah 95 % kasus ulkus dekubitus dapat dicegah. Tindakan
pencegahan terbukti lebih efektif dan efisien dibandingkan terapi. Tindakn pencegahan meliputi
mobilisasi, perawatan kulit, pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi, penggunaan alat bantu untuk bergerak,
pendidikan kesehatan dan kondisi sosial lingkungan sekitar pasien. Sedangkan tindakan untuk terapi
meliputi pemberian perawatan luka topikal, obat sistemik dan operasi yang dilakukan sedini mungkin .
(Mahmuda, I. 2019).
.
B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud dengan ulkus dekubitus?
2. Bagaimana etiologi ulkus dekubitus?
3. Bagaiman pathofisiologi ulkus dekubitus?
4. Tinjauan kasus pada pasien dekubitus?

C. TUJUAN
1. Untuk mengetahui pengertian Ulkus Dekubitus.
2. Untuk mengetahui etiologi ulkus dekubitus.
3. Untuk mengetahui pathofisiologi ulkus decubitus
4. Untuk mengetahui tinjauan kasus pada pasien penderita decubitus
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. LANDASAN TEORI
1. DEFINISI
Dekubitus adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir yang disebabkan karena adanya
kompresi jaringan yang lunak diatas tulang yang menonjol (bony prominence) dan
adanya tekanan dari luar dalam jangka waktu yang lama. Kompresi jaringan akan menyebabkan
gangguan suplai darah pada daerah yang tertekan. Apabila berlangsung lama, hal ini akan
menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoksia atau iskemia jaringan dan akhirnya dapat
menyebabkan kematian sel (Suriadi, 2004).
Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan
dari luar yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan
waktu yang biasa, gangguan ini terjadi pada individu yang berada diatas tempat tidur, seringkali
pada inkontinensia, malnutrisi, ataupun individu, yang mengalami kesulitan makan diri sendiri,
serta mengalami gangguan tingkat kesadaran (Potter & Perry, 2005).

2. ETIOLOGI
1. Faktor Intrinsic : Penuaan (regenarasi sel lemah), sejumlah penyakit yang
menimbulkan seperti DM, status gizi, underweight atau kebalikannya overweight,
anemia, Hipoalbuminemia, penyakit-penyakit neurologic dan penyakit-penyakit yang
merusak pembuluh darah, keadaan hidrasi cairan tubuh.
2. Factor Ekstrinsik : Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau
peralatan medic yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu,
duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang.(Panduan
Penyusunan Asuhan Profesional, Jilid 1)

3. PATOFISIOLOGI
Empat factor yang mempengaruhi pada potogenesis timbulnya ulkus decubitus
adalah, tekanan, daya renggang, gesekan, dan kelembaban.
a. Tekanan
Tekanan darah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg – 33 mmHg. Kulit akan
tetap utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada
batas-batas tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobil terpancang
pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring di atas kasur busa biasa maka
tekanan daerah sacrum akan mencapai 60-70 mmHg, daerah tumit mencapai 30-45
mmHg. Tekanan ini akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi
nekrosis jaringan kulit. Substansia H yang mirip histamin dilepaskan oleh sel-sel
iskemik, terjadi akumulasi metabolik seperti kalium, adenosine dipospat (ADP),
hydrogen dan asam laktat, yang diduga sebagai faktor penyebab dilatasi pembuluh
darah. Trauma akibat tekanan umumnya dimulai pada jaringan yang lebih dalam dan
menyebar ke permukaan kulit.
 b. Daya Renggang (shear)
Faktor terengangnya kulit misalnya akibat gerakan meluncur ke bawah pada
penderita dengan posisi setengah duduk atau setengah berbaring. Faktor terlipatnya
kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat tidur, sehingga
seakanakan kulit tertinggal dari area tubuh lainnya.Pada dasarnya, sulit untuk
menciptakan suatu tekanan tanpa disertai dengan adanya faktor shearing baik disertai
kompresi maupun tanpa kompresi.
c. Gesekan (Friction)
Pada pasien imobilisasi dengan posisi setengah duduk dan kecendrungan
tubuh meluncur ke bawah, apalagi keadaan tubuh basah.1Gesekan yang terjadi antara
kulit dan permukaan lain dapat menyebabkan hilangnya lapisan startum korneum
namun masih dalam batas normal. Bila gesekan terjadi secara terus-menerus dan
berulang maka akan menyebabkan pelepasan lapisan stratum korneum lebih banyak
sehingga akan menimbulkan cedera pada kulit
d. Kelembaban
Ini merupakan faktor ekstrinsik yang penting.Salah satu contoh kelembaban
ekstrinsik dapat berasal dari keringat, urin, feses yang dapat menyebabkan terjadinya
maserasi pada permukaan kulit. Kulit yang sudah maserasi akan membentuk lepuh
dan rentan terhadap kerusakan struktur kulit. Kelembaban yang berlebihan pada
permukaan kulit juga akan melemahkan penghalang kulit dan membuatnya lebih
rentan terhadap tekanan, shearing dan gesekan. Hal inilah yang menjadi faktor utama
untuk terjadinya ulserasi.(Joudy Gessal).

4. MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda cidera awal adalah kemarahan yang tidak menghilang apabila ditekan ibu jari
2. Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit
3. Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistematik peradangan, termasuk demam dan
peningkatan hitung sel darah putih
4. Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan perawatan di rumah sakit
yang berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil. .(Panduan Penyusunan Asuhan
Profesional, Jilid 1)
Penilaian dikubitus berdasarkan skor Norton :
Item Skor
Kondisi fisik umum
 Baik 4
 Lumayan 3
 Buruk 2
 Sangat buruk 1
Kesadaran
 Komposmentis 4
 Apatis 3
 Konfus/soporis 2
  Stupor/koma 1
Aktivitas
 Ambulan 4
 Ambulan dengan bantuan 3
 Hanya bisa duduk 2
 Tiduran 1
Mobilitas
 Bergerak bebas 4
 Sedikit terbatas 3
 Sangat terbatas 2
 Tak bisa bergetar 1
Inkontinensia
 Tidak 4
 Kadang-kadang 3
 Sering inkontinensia urine 2
 Sering inkontinensia alvi dan urine 1
Skor total
Ket : Risiko decubitus jika skor total <14

5. KOMPLIKASI
Ulkus dekubitus bisa menimbulkan komplikasi berikut ini, yang bahkan mampu
mengancam nyawa.
a. Selulitis
Selulitis adalah infeksi dari kulit dan jaringan ikat lunak. Kondisi ini dapat
menyebabkan daerah yang terinfeksi terasa hangat, kemerahan dan bengkak. Orang
dengan saraf yang rusak seringkali tidak merasakan sakit pada area yang
mengalami selulitis.
b. Infeksi tulang dan sendi
Infeksi dari luka akibat tekanan dapat masuk sampai ke dalam sendi dan tulang.
Infeksi sendi (septic arthritis) dapat merusak tulang rawan dan jaringan. Infeksi
tulang (osteomielitis) dapat mengurangi fungsi sendi dan anggota badan.
c. Kanker
Luka yang tidak sembuh dalam jangka panjang (Marjolin’s ulcer) dapat berkembang
menjadi squamous cell carcinoma.
d. Sepsis
Walaupun jarang, ulkus pada kulit dapat menyebabkan sepsis. .(Panduan Penyusunan
Asuhan Profesional, Jilid 1)
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Kultur : Pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel-sel jaringan
2. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa
lain. (Panduan Penyusunan Asuhan Profesional, Jilid 1)
7. PENATALAKSANAAN
1. Observasi keadaan kulit
Pemeriksaan dengan cara inspeksi visual dan taktil pada kulit. Observasi dilakukan
untuk menentukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap area yang potensial
atau actual mengalami kerusakan. Bagian yang diberikan perhatian khusus yaitu pada
daerah dibawah gips, traksi, balutan, tongkat penopang, penyangga leher, atau
peralatan orthopedia lain. Tanda peringatan dini yang menunjukkan kerusakan
jaringan akibat tekanan darah lecet atau bintil-bintil pada area yang menanggung
beban berat tubuh dan mungkin disertai hyperemia. Permukaan tubuh yang paling
terbebani berat badan ataupun tekanan merupakan area beresiko tinggi terjadi
decubitus. Observasi ini harus terus dilakukan agar luka decubitus yang sudah ada
tidak semakin parah
2. Mobilisasi
Pasien harus mempunyai rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara mandiri
kebantuk posisi yang lebih terlindung. Kemandirian mobilisasi pasien sering
mengubah posisinya dan melakukan tindakan dapat menghilangkan tekanan yang
dialaminya. Dengan begitu, luka decubitus tidak bertambah luas.
3. Status Nutrisi
Untuk mempercepat penyembuhan luka decubitus, maka pemberian nutrisi harus
adekuat
4. Nyeri
Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitis
5. Infeksi
Dapat diberikan antipiretik dan antibiotic spectrum luas untuk mengatasi infeksinya.
Bila dapat kultur, maka antibiotic diberikan sesuai hasil kultur. .(Panduan
Penyusunan Asuhan Profesional, Jilid 1)

8. PENCEGAHAN
Ulkus dekubitus disebabkan oleh tekanan pada kulit dalam jangka waktu yang lama.
Kondisi ini dapat dicegah dengan mengubah posisi tubuh secara berkala untuk mengurangi
tekanan secara terus-menerus pada area tubuh tertentu.
Penderita penyakit yang berisiko mengalami ulkus dekubitus juga perlu mendapatkan
asupan nutrisi dan cairan yang cukup, tidak merokok, serta mengelola stres dengan baik untuk
mencegah munculnya luka dekubitus atau bed sores. Penggunaan kasur antidekubitus dan
pengolesan losion pada kulit agar kulit tetap lembap juga dapat membantu mencegah ulkus
dekubitus. (Sumber: Suriadi, 2004)

9. TANDA DAN GEJALA

1. Stadium Satu
 a. Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan
dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut :
perubahan temperature kulit (lebih dingin atau lebih hangat)
b. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)
c. Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)
d. Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang
menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna
merah yang menetap, biru atau ungu
2. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya
adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
3. Stadium Tiga
Hilangnya sebagian lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis
dari jaringan subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat
seperti lubang yang dalam.
4. Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis
jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta
saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan. (NPUAP, 2009).

10. FAKTOR RISIKO

1. Mobilitas dan aktifitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh,
sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus
menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi berisiko tinggi untuk
terkena luka tekan. Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian
luka tekan.
2. Penurunan sensori persepsi
Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk
merasakan sensari nyeri akibat tekanan di atas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi
dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan.
3. Kelembapan
Kelembaban yang disebabkan karena inkontinensia dapat mengakibatkan
terjadinya maserasi pada jaringan kulit. Jaringan yang mengalami maserasi akan
mudah mengalamierosi. Selain itu kelembaban juga mengakibatkan kulit mudah
terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih
signifikan dalam perkembangan luka tekan dari pada inkontinensia urin karena
adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
4. Tenaga yang merobek (shear)
 Merupakan kekuatan mekanis yang meregangkan dan merobek jaringan,
pembuluh darah serta struktur jaringan yang lebih dalam yang berdekatan dengan
tulang yang menonjol. Contoh yang paling sering dari tenaga yang merobek ini
adalah ketika pasien diposisikan dalam posisi semi fowler yang melebihi 30 derajat.
Pada posisi ini pasien bisa merosot kebawah, sehingga mengakibatkan tulangnya
bergerak ke bawah namun kulitnya masih tertinggal. Ini dapat mengakibatkan oklusi
dari pembuluh darah, serta kerusakan pada jaringan bagian dalam seperti otot, namun
hanya menimbulkan sedikit kerusakan pada permukaan kulit.
5. Pergesekan (friction)
Pergesekan terjadi ketika dua permukaan bergerak dengan arah yang
berlawanan. Pergesekan dapat mengakibatkan abrasi dan merusak permukaan
epidermis kulit. Pergesekan bisa terjadi pada saat penggantian sprei pasien yang tidak
berhati-hati.
6. Nutrisi
Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya
diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut
penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orangtua
berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake
makanan yang tidak mencukupi.
7. Usia
Pasien yang sudah tua memiliki risiko yang tinggi untuk terkena luka tekan
karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Perubahan ini
berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang
toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek.
8. Tekanan arteriolar yang rendah
Tekanan arteriolar yang rendah akan mengurangi toleransi kulit terhadap
tekanan sehingga dengan aplikasi tekanan yang rendah sudah mampu mengakibatkan
jaringan menjadi iskemia. Studi yang dilakukan menemukan bahwa tekanan sistolik
dan tekanan diastolik yang rendah berkontribusi pada perkembangan luka tekan.
9. Stress emosional
Depresi dan stress emosional kronik misalnya pada pasien psikiatrik juga
merupakanfaktor risiko untuk perkembangan dari luka tekan.
10. Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan
memiliki efek toksikterhadap endotelium pembuluh. Beberapa penelitian
menunjukkan adahubungan yang signifikan antara merokok dengan perkembangan
terhadap luka tekan.
11. Temperatur kulit
Peningkatan temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan risiko
terjadinya luka tekan. (Suriadi, 2004).
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1) Identitas
2) Keluhan utama
3) Riwayat kesehatan sekarang
4) Riwayat kesehatan dahulu
5) Riwayat kesehatan keluarga
6) Pola fungsi
 Aktivitas/ istirahat
 Eliminasi
 Nutrisi dan Metabolik
 Istirahat/tidur
 Kognitif perpectual
 Konsep diri

2. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan turgor kulit
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleran aktivitas
d. Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan proses penyakit (luka decubitus)
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Noc Nic
Keperwatan
Kerusakan integritas Integritas jaringan : Kulit Perawatan luka tekan
kulit b/d gangguan & Membran Mukosa  Jaga agar luka tetap
turgor kulit  Suhu Kulit (2) lembab untuk
 Integritas kulit (1) membantu proses
 Lesi pada kulit (1) penyembuhan
 Pengelupasan kulit  Berikan saleb jika
(1) dibutuhkan
 Wajah pucat (3)  Monitor tanda dan
 Nekrosis (2) gejala infeksi di area
luka
Posisi Tubuh : Berinisiatif
Sendiri Perawatan Luka
 Bergerak pada posisi  Monitor karakteristik
duduk ke posisi luka, termasuk
berbaring (1) drainase, warna,
 Berpindah dari satu ukuran, dan bau
sisi ke sisi yang lain  Ukur luas luka yang
sambil berbaring (1) sesuai
 Bergerak dari depan  Berikan perawatan
 ke belakang sambil ulkus pada kulit, yang
berbaring (1) diperlukan
 Bergerak dari  Perkuat balutan (luka),
belakang ke depan sesuai kebutuhan
sambil bergerak (3) Pengecekan kulit
 Periksa kulit dan
selaput lendir terkait
dengan adanya
kemerahan,
kehangatan ekstrim,
edema atau drainase
 Amati warna,
kehangatan, bengkak,
pulpasi, tekstur,
edema, dan ulserasi
pada ekstremitas
 Monitor warna dan
suhu kulit
 Monitor kulit untuk
adanya ruam dan lecet
 Monitor kulit untuk
adanya kekeringan
yang berlebihan dan
kelembaban.
Nyeri akut b/d agen Kontrol Nyeri Pemberian analgesic
cedera biologis  Mengenali kapan  Tentukan lokasi,
nyeri terjadi (3) karakteristik, kualitas
 Menggunakan dan keparahan nyeri
tindakan sebelum mengobati
pengurangan (nyeri) pasien
tanpa analgesic (3)  Cek adanya riwayat
 Melaporkan nyeri alergi obat
yang terkontrol (3)  Tentukan analgesic
sebelumnya, rute
Tingkat nyeri pemberian, dan dosis
 Panjangnya episode untuk mencapai hasil
nyeri (4) pengurangan nyeri
 Tidak bisa yang optimal
beristirahat (3)  Berikan kebutuhan
 Ekspresi nyeri wajah kenyamanan dan
(3) aktifitas lain yang
dapat membantu
Tingkat kecemasan relaksasi untuk
 Tidak dapat memfasilitasi
beristirahat (3) penurunan nyeri
Manajemen Nyeri
  Perasaan gelisah (3) 
Lakukan pengkajian
 Wajah tegang (3) nyeri komprehensif
 Serangan panic (3) yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset
atau durasi, prekuensi,
kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri
dan factor penyetus
 Pastikan perawatan
analgesic bagi pasien
dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
 Tentukan kebutuhan
prekuensi untuk
melakukan pengkajian
ketidaknyamanan
pasien dan
mengimplementasikan
rencana monitor
Bantuan pasien untuk
pemberian analgesik
 Instruksikan pasien
dan keluarga untuk
memonitor intensitas,
kualitas dan durasi
nyeri
 Konsultasikan dengan
pasien, anggota
keluarga dan dokter
untuk menyesuaikan
interval penghentian,
laju dasar dan dosis
yang dibutuhkan
sesuai dengan respon
pasien
 Intruksikan pasien dan
anggota keluarga
terkait reaksi dan efek
samping dari agen
pengurang rasa nyeri
Hambatan mobilitas Pergerakan Perawatan Tirah Baring
fisik b/d intoleran  Gerakan otot (3)  Hindari menggunakan
aktifitas  Cara bergerak (3) kain linen kasur yang
 Berjalan (4) teksturnya kasar
 Bergerak dengan  Monitor kondisi kulit
mudah (2) (pasien)
  Monitor komplikasi
Toleransi Terhadap dari tirah baring
aktivitas (misalnya, kehilangan
 Tekanan darah tonus otot, nyeri
sistolik ketika punggung, konstripasi,
beraktivitas (2) peningkatan stress,
 Kecepatan berjalan depresi, kebingungan,
(2) perubahan siklus tidur,
 Kemudahan dalam infeksi saluran kemih,
melakukan Aktivitas kesulitan dalam
Hidup Harian berkemih, pnemounia)
(Activities of Daily
Living/ADL) (1) Peningkatan Mekanika
Tubuh
Tingkat Ketidaknyamanan  Kaji komitmen pasien
 Nyeri (3) untuk belajar dan
 Menderita (3) menggunakan postur
(tubuh) yang benar
 Informasikan kepada
pasien tentang struktur
dan fungsi tulang
belakang dan postur
yang optimal untuk
bergerak dan
menggunakan tubuh
 Monitor perbaikan
postur
(tubuh)/mekanika
tubuh pasien
Gangguan Citra Citra Tubuh Peningkatan Citra Tubuh
Tubuh b/d proses  Gambaran internal  Tentukan harapan citra
penyakit (luka diri (3) diri pasien didasarkan
decubitus)  Kepuasan dengan pada tahap
penampilan tubuh (2) perkembangan
 Penyesuaian terhadap  Bantuan pasien
perubahan tampilan mendiskusikan
fisik (2) perubahan-perubahan
(bagian tubuh)
Status Kenyamanan : disebabkan adanya
Psikospiritual penyakit atau
 Kesejahteraan pembedahan, dengan
psikologis (3) cara yang tepat
 Konsep diri (3)  Bantu pasien untuk
 Gambaran normal mengidentifikasi
diri (3) tindakan-tindakan
yang akan
 meningkatkan
penampilan

Peningkatan Harga Diri

 Tentukan kepercayaan
diri pasien dalam hal
penilaian diri
 Bantu pasien untuk
mengidentifikasi
respon positif dari
orang lain
 Jangan mengkritisi
(pasien) secara
negative
 Bantu pasien untuk
menerima
ketergantungan
terhadap orang lain
dengan tepat
 Dukung pasien untuk
menerima tantangan
baru
 Monitor tingkat harga
diri dari waktu ke
waktu, dengan tepat
 Buat pertanyaan
positif mengenai
pasien.
4. Pathway

Penuaan

Gangguan
Mobilitas

Tekanan Eksternal

Aliran darah
menurun

Hipoksia

Iskemik Jaringan

Kematian Jaringan

Perubahan
Temperatur Kulit

Dekubitus

Nyeri akut
Hilangnya sebagian Kerusakan
lapisan kulit, terjadi Integritas Kulit
Tingkat kesakitan luka
tinggi
Keterbatasan Hambatan
gerak Mobilitas Fisik
Gangguan Citra
Tubuh
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
ULKUS DEKUBITUS
Kasus :
Pasien Ny “ M “ masuk RS pada tanggal 10 desember 2019 dengan keluhan nyeri pada
luka bagian bawah tulang ekor dan luas luka sekitar 10 cm panjang sekitar 5 cm dengan
kedalaman luka sekitar 2 cm dan tidak tampak adanya pus, luka mulai granulasi. Dengan di
dapatkan keadaan umum pasien lemah. Serta merasa nyeri dengan skala 3. setelah dilakukan
pengkajian dan pemeriksaan fisik didapatkan penyebab dari luka tersebut dikarenakan Ny “M”
tidak dapat menggerakkan ekstremitas atas dan bawah sehingga dia tidak bisa menggerakkan
badannya, kelumpuhan tersebut dialami sekitar 3 minggu sebelum masuk Rs, dan didapatkan
riwayat penyakit pasien yaitu menderita penyakit hipertensi, dan sering keram pada ekstremitas.
Dan selama di rumah keluarga tidak melakukan imobilasi fisik. Pasien dibawa ke rs setalah dia
mengeluh sakit pada area tulang ekor.
Dan tanda – tanda vital sebagai berikut :
TD : 180/100 mmHg
P : 26 X/i
N : 88 x/i
S : 37,2°C
Nyeri : Skala 3

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny “M”
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Suku : Bugis
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo
No. RM 025184
Diagnosa medis : Ulkus Dekubitus
Tanggal medic : 10 Desember 2019
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn “A”
Umur : 32 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung pasien
2. KELUHAN UTAMA
Pasien merasa nyeri pada area tulang ekor
3. PENGKAJIAN NYERI
P : Pasien mengatakan luka pada bagian bawah tulang ekor dan luas luka sekitar
10 cm panjang sekitar 5 cm dengan kedalaman luka sekitar 2 cm dan tidak tampak
adanya pus, luka mulai granulasi
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Pasien merasa nyeri pada bagian bawah tulang
ekor S : Skala Nyeri yang dirasakan pasien 3
T : Hilang timbul (2-3 menit)
4. RIWAYAT KESEHATAN
 Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RS tanggal 10 Desember 2019
dengan keluhan luka pada bagian bawah tulang ekor dan luas luka sekitar 10 cm
panjang sekitar 5 cm dengan kedalaman luka sekitar 2 cm dan tidak tampak adanya
pus, luka mulai granulasi.
 Riwayat Penyakit dahulu : Pasien memiliki riwayat hipertensi, dan sering keram
pada ekstremitas
 Riwayat Penyakit Keluarga : Dari keluarga pasien tidak ada penyakit keturunan
dan menular
5. POLA FUNGSI
 Aktivitas/ istirahat
Sebelum sakit
Aktivitas seperti : mandi, berpakaian, eliminasai, mobilisasi ditempat tidur,
ambulansi, dan makan tidak ada gangguan, semua bisa dilakukan sendiri oleh pasien.
Saat sakit
Pasien merasa tidak mampu lagi melakukan aktifitas seperti biasa tanpa bantuan
orang lain.
 Eliminasi
Sebelum sakit
BAB 1-2x sehari, bau : khas, konsistensi : Ampas. Warna: kuning kecoklatan, BAK : 4-5
sehari, warna agak kekuningan
Saat sakit
 Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 3 hari tidak BAB, BAK Lancar
 Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit
Pasien makan 3 kali sehari, minum air putih sebanyak 6 gelas sehari.
Saat sakit
Pasien mengatakan makan 2 kali sehari dan minum 4 gelas, nafsu makan sedikit
mengalami penurunan.
 Pola istrirahat tidur
Sebelum sakit
Pasien mulai tidur jam 21.00 selama 8 jam, kualitas tidur nyenyak
Saat sakit
Pasien tidur selama 6 jam saat tidur pada waktu malam hari, tidur tidak nyenyak
 Pola kognitif perceptual
Sebelum sakit
Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan Normal
Saat sakit
Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, Penglihatan : Normal
 Pola Konsep diri
Sebelum sakit
Harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran diri, dan peran diri tidak terganggu
Saat sakit
Harga diri, Ideal dir, dan identitas diri tidak terganggu sedangkan gambaran diri terganggu
karena pasien tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasa.
6. PEMERIKSAAN FISIK
a) Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis (kesadaran normal)
b) Tanda-tanda vital :
TD : 180/100 mmHg
P : 26x/i
N : 88x/i
S : 37,2°C
c) Pemeriksaan Head To Toe
 Kepala
Bentuk : mesochepal (kepala yang terbentur dibagian atas)
Rambut : pendek, warna hitam dan beruban.
 Mata : penglihatan normal, kongjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterus
Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik
Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik
Mulut & gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak ada caries.
 Leher
Terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Dada
Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada
Paru : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing
Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler S1>S2
 Abdomen
Bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan
 Punggung
Bentuk simetri, ada luka decubitus
 Genetalia
Jenis kelamin perempuan, terpasang kateter
 Kulit :
turgor lembab.
 Ekstremitas
Atas : Terpasang infus ditangan kanan dan kedua tangan tidak dapat
digerakkan dengan baik
Bawah : Tidak terdapat edema dan tidak dapat digerakkan dengan baik.
7. GENOGRAM

X X X X

? ? ? ? ? ?

X 58

32 30 29

Keterangan :

Laki-laki Meninggal X

Perempuan Garis Serumah

Garis Perkawinan Pasien

Garis Keturunan

8. ANALISIS DATA
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Dekubitus Kerusakan Integritas
Pasien mengatakan kulit
mengalami nyeri pada Hilangnya sebagian
lukanya lapisan kuli,t terjadi luka
DO :
- Tampak ada luka di Kerusakan Integritas kulit
tulang ekor
- Ada luka dekubitus
 DS: Dekubitus Nyeri aku
Pasien mengatakan nyeri
pada bagian tulang ekor Hilangnya sebagian
DO : lapisan kulit, terjadi luka
Pasien tampak meringis
kesakitan Nyeri aku
TD : 180/100 mmHg
P : 26 x/i
N : 88 x/i
S : 37,2°C
Nyeri : Skala 3

DS : Dekubitus Hambatan Mobilitas

Pasien mengatakan tidak Fisik
bisa mengerakkan Hilangnya sebagian
badannya lapisan kulit, terjadi luka
DO :
Pasien hanya bisa Keterbatasan gerak
berbaring diatas tempat
tidur Hambatan mobilitas fisik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan turgor kulit
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleran aktivitas
d. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit (tidak nyaman
terhadap luka dekubitus).

C. INTERVENSI
Diagnosa Noc Nic
Keperwatan
Kerusakan integritas Integritas jaringan : Kulit Perawatan luka tekan
kulit b/d gangguan & Membran Mukosa  Jaga agar luka tetap
turgor kulit  Suhu Kulit (2) lembab untuk
 Integritas kulit (1) membantu proses
 Lesi pada kulit (1) penyembuhan
 Pengelupasan kulit  Berikan saleb jika
(1) dibutuhkan
 Wajah pucat (3)  Monitor tanda dan
  Nekrosis (2) gejala infeksi di area
luka
Posisi Tubuh : Berinisiatif
Sendiri Perawatan Luka
 Bergerak pada posisi  Monitor karakteristik
duduk ke posisi luka, termasuk
berbaring (1) drainase, warna,
 Berpindah dari satu ukuran, dan bau
sisi ke sisi yang lain  Ukur luas luka yang
sambil berbaring (1) sesuai
 Bergerak dari depan  Berikan perawatan
ke belakang sambil ulkus pada kulit, yang
berbaring (1) diperlukan
 Bergerak dari  Perkuat balutan (luka),
belakang ke depan sesuai kebutuhan
sambil bergerak (3)
Pengecekan kulit
 Periksa kulit dan
selaput lendir terkait
dengan adanya
kemerahan,
kehangatan ekstrim,
edema atau drainase
 Amati warna,
kehangatan, bengkak,
pulpasi, tekstur,
edema, dan ulserasi
pada ekstremitas
 Monitor warna dan
suhu kulit
 Monitor kulit untuk
adanya ruam dan lecet
 Monitor kulit untuk
adanya kekeringan
yang berlebihan dan
kelembaban
Nyeri akut b/d agen Kontrol Nyeri Pemberian analgesic
cedera biologis  Mengenali kapan  Tentukan lokasi,
nyeri terjadi (3) karakteristik, kualitas
 Menggunakan dan keparahan nyeri
tindakan sebelum mengobati
pengurangan (nyeri) pasien
tanpa analgesic (3)  Cek adanya riwayat
 Melaporkan nyeri alergi obat
yang terkontrol (3)  Tentukan analgesic
sebelumnya, rute
Tingkat nyeri pemberian, dan dosis
 Panjangnya episode untuk mencapai hasil
nyeri (4) pengurangan nyeri
 Tidak bisa yang optimal
beristirahat (3)  Berikan kebutuhan
 Ekspresi nyeri wajah kenyamanan dan
(3) aktifitas lain yang
Tingkat kecemasan dapat membantu
 Tidak dapat relaksasi untuk
beristirahat (3) memfasilitasi
 Perasaan gelisah (3) penurunan nyeri
 Wajah tegang (3) Manajemen Nyeri
 Serangan panic (3)  Lakukan pengkajian
nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset
atau durasi, prekuensi,
kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri
dan factor penyetus
 Pastikan perawatan
analgesic bagi pasien
dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
 Tentukan kebutuhan
prekuensi untuk
melakukan pengkajian
ketidaknyamanan
pasien dan
mengimplementasikan
rencana monitor

Bantuan pasien untuk

pemberian analgesik
 Instruksikan pasien
dan keluarga untuk
memonitor intensitas,
kualitas dan durasi
nyeri
 Konsultasikan dengan
pasien, anggota
keluarga dan dokter
untuk menyesuaikan
interval penghentian,
laju dasar dan dosis
yang dibutuhkan
 sesuai dengan respon
pasien
 Intruksikan pasien dan
anggota keluarga
terkait reaksi dan efek
samping dari agen
pengurang rasa nyeri

Hambatan mobilitas Pergerakan Perawatan Tirah Baring
fisik b/d intoleran  Gerakan otot (3)  Hindari menggunakan
aktifitas  Cara bergerak (3) kain linen kasur yang
 Berjalan (4) teksturnya kasar
 Bergerak dengan  Monitor kondisi kulit
mudah (2) (pasien)
 Monitor komplikasi
Toleransi Terhadap dari tirah baring
aktivitas (misalnya, kehilangan
 Tekanan darah tonus otot, nyeri
sistolik ketika punggung, konstripasi,
beraktivitas (2) peningkatan stress,
 Kecepatan berjalan depresi, kebingungan,
(2) perubahan siklus tidur,
 Kemudahan dalam infeksi saluran kemih,
melakukan Aktivitas kesulitan dalam
Hidup Harian berkemih, pnemounia)
(Activities of Daily
Living/ADL) (1) Peningkatan Mekanika
Tubuh
Tingkat Ketidaknyamanan  Kaji komitmen pasien
 Nyeri (3) untuk belajar dan
 Menderita (3) menggunakan postur
(tubuh) yang benar
 Informasikan kepada
pasien tentang struktur
dan fungsi tulang
belakang dan postur
yang optimal untuk
bergerak dan
menggunakan tubuh
 Monitor perbaikan
postur
(tubuh)/mekanika
tubuh pasien
D. IMPLEMENTASI
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Kerusakan integritas Perawatan luka tekan S : Pasien masih
kulit b/d gangguan  Menjaga agar luka mengatakan mengalami
turgor kulit tetap lembab untuk nyeri pada lukanya
membantu proses O : Luka belum sembuh
penyembuhan
 Memberikan saleb jika A : Masalah belum teratasi
dibutuhkan
 Memonitor tanda dan
P : Lanjutkan Intervensi
gejala infeksi di area
luka

Perawatan Luka
 Memonitor
karakteristik luka,
termasuk drainase,
warna, ukuran, dan
bau
 Mengukur luas luka
yang sesuai
 Memberikan
perawatan ulkus pada
kulit, yang diperlukan
 Memperkuat balutan
(luka), sesuai
kebutuhan

Pengecekan kulit
 Memeriksa kulit dan
selaput lendir terkait
dengan adanya
kemerahan,
kehangatan ekstrim,
edema atau drainase
 Mengamati warna,
kehangatan, bengkak,
pulpasi, tekstur,
edema, dan ulserasi
pada ekstremitas
 Memonitor warna dan
suhu kulit
 Memonitor kulit untuk
adanya ruam dan lecet
 Memonitor kulit untuk
 adanya kekeringan
yang berlebihan dan
kelembaban
Nyeri akut b/d agen Pemberian analgesic S : Pasien mengatakan
cedera biologis  Menententukan lokasi, masih nyeri pada bagian
karakteristik, kualitas tulang ekor
dan keparahan nyeri
sebelum mengobati O : Pasien masih tampak
pasien meringis
 mengecek adanya
riwayat alergi obat A : Masalah belum teratasi
 Menentukan analgesic
sebelumnya, rute P : Lanjutkan Intervensi
pemberian, dan dosis
untuk mencapai hasil
pengurangan nyeri
yang optimal
 Memberikan
kebutuhan
kenyamanan dan
aktifitas lain yang
dapat membantu
relaksasi untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri
Manajemen Nyeri
 Melakukan pengkajian
nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset
atau durasi, prekuensi,
kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan
factor penyetus
 Memastikan perawatan
analgesic bagi pasien
dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
 Menententukan
kebutuhan prekuensi
untuk melakukan
pengkajian
ketidaknyamanan
pasien dan
mengimplementasikan
rencana monitor
 Bantuan pasien untuk
pemberian analgesik
 Menginstruksikan
pasien dan keluarga
untuk memonitor
intensitas, kualitas dan
durasi nyeri
 Mengkonsultasikan
dengan pasien,
anggota keluarga dan
dokter untuk
menyesuaikan interval
penghentian, laju dasar
dan dosis yang
dibutuhkan sesuai
dengan respon pasien
 Mengintruksikan
pasien dan anggota
keluarga terkait reaksi
dan efek samping dari
agen pengurang rasa
nyeri
Hambatan mobilitas Perawatan Tirah Baring S : Pasien mengatakan
fisik b/d intoleran  Menghindari masih tidak bisa
aktifitas menggunakan kain mengerakkan badannya
linen kasur yang
teksturnya kasar O : Pasien belum bisa
 Memonitor kondisi
beraktivitas
kulit (pasien)
 Memonitor komplikasi
A : Masalah belum teratasi
dari tirah baring
(misalnya, kehilangan
tonus otot, nyeri P : Lanjutkan Intervensi
punggung, konstripasi,
peningkatan stress,
depresi, kebingungan,
perubahan siklus tidur,
infeksi saluran kemih,
kesulitan dalam
berkemih, pnemounia)

Peningkatan Mekanika
Tubuh
 Mengkaji komitmen
pasien untuk belajar
 dan menggunakan
postur (tubuh) yang
benar
 Menginformasikan
kepada pasien tentang
struktur dan fungsi
tulang belakang dan
postur yang optimal
untuk bergerak dan
menggunakan tubuh
 Memonitor perbaikan
postur
(tubuh)/mekanika
tubuh pasien
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Ulkus decubitus, juga disebut luka pada tempat tidur adalah area kemerahan, luka,
atau ulku pada kulit diatas penonjolan tulang. Ulkus decubitus atau luka tekan terjadi akibat
tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi. Pertama jaringa
kulit memerah. Jika sel mati (nekrosis) akibat kurang nutrisi kulit rusak dan pembentukan
ulkus. Akibatnya luka baring menjadi lebih besar dan dalam.
B. Saran
Bagi perawat yang merawat pasien ulkus dekubitus, sebaiknya setelah pasien pulang
disarankan untuk melakukan beberapa hal yaitu :
a. Melakukan penatalaksanaan medis dan non medis.
b. Menekankan pentingnya kontrol ulang.
c. Jelaskan terapi yang diberikan, dosis dan efeknya.
d. Menjaga kebersihan lingkungan.
 DAFTAR PUSTAKA

Potter & Perry . 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep,

Proses dan Praktik Edisi 4, Jakarta: EGC.

Suheri. Gambaran lama hari rawat dalam terjadinya luka dekubitus praktik
keperawatan professional. Edisi 3. Jakarta: Salemba Meika.

Djuanda Adhi, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi keenam.FKUI, 2010.

Gloria M. Bulechek , dkk, Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi keenam.

Sue Moorhead,dkk, Nursing Outcomes Classificatoin (NOC) Edisi keenam.

EGC, Nanda International Diagnosis Keperawatan edisi 10 (2015-2017).

Sabandar, AO. Ulkus dekubitus. Jurnal Kedokteran Universitas Sebelas Maret. 2008.

Rustina. Pengaruh Penggunaan Kasur Anti Dekubitus Terhadap Derajad Jurnal Dekubitus pada
Pasien Tirah Baring.Surakarta; 2015.

Natalia Mamoto, Joudy Gessal,Rehabilitasi Medik pada Pasien GeriatriUlkus Decubitus ,

2016.

Beeckman, D., Schoonhoven, L., Verhaeghe, Heyneman, A., Defloor, T. 2009. Prevention and
treatment of incontinence-associated dermatitis. Journal of Advanced Nursing; 65 (6) :
1141-1154

Suriadi 2004, Perawatan Luka Edisi I, CV. Sagung Seto. Jakarta.