KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat-NYA sehingga
makalah ini dapat tersusun hingga selesai. Tidak lupa kami juga mengucapkan banyak
terimakasih atas bantuan dari pihak yang telah berkontribusi dengan memberikan sumbangan
baik materi maupun pikirannya.

Dan harapan kami semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi para pembaca, Untuk ke depannya dapat memperbaiki bentuk maupun
menambah isi makalah agar menjadi lebih baik lagi.

Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami, Kami yakin masih

banyak kekurangan dalam makalah ini, Oleh karena itu kami sangat mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Jakarta, 10 Januari 2020

Penyusun

1
 Daftar Isi

Kata Pengatar ……………………………………………………………………... 1

Daftar Isi ……………………………………………………………………... 2

Bab I Pendahuluan
- Latar Belakang …………………………………………………………...… 4
- Rumusan Masalah ……………………………………………………………... 5
- Tujuan Penulisan ……………………………………………………………... 5

Bab II Tinjauan Pustaka

- Definisi ……………………………………………………………………... 6
- Etiologi ……………………………………………………………………... 6
- Derajat Ulkus Dekubitus ……………………………………………………... 7
- Faktor yang menyebabkan ……………………………………………………... 8
- Patofisiologi …………………………………………………………………...… 8
- Pathway …………………………………………………………………...… 9
- Manifestasi Klinis ……………………………………………………………... 9
- Pemeriksaan Diagnostik ……………………………………………………... 9
- Diagnose ……………………………………………………………………... 9
- Penatalaksanaan …………………………………………………………...… 10
Bab III Konsep Dasar Askep
- Pengkajian ……………………………………………………………………... 12
- Diagnose Keperawatan …………………………………………………...… 12
- Intervensi Keperawatan ……………………………………………………... 13

Bab IV Asuhan Keperawatan

- Identitas Pasien …………………………………………………………...… 17
- Identitas Penanggung Jawab ………….………………………………………….. 17
- Riwayat penyakit sekarang ……………………………………………………... 17
- Pengkajian sehari-hari ……………………………………………………... 18
- Pengkajian Fisik ……………………………………………………... 18
- Analisa Data ……………………………………………………………... 21

2
 - Diagnose Keperawatan ……………………………………………………... 22
- Intervensi …………………………………………………………...… 22
- Implementasi …………………………………………………………...… 24

Bab V Penutup
- Kesimpulan ……………………………………………………………... 26
- Saran ……………………………………………………………... 26

Daftar Pustaka ……………………………………………………………... 27

3
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kulit kehilangan sekitar satu gram kulit setiap harinya karena gesekan kuat pada baju
dan aktivitas hygiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi. Dekubitus dapat terjadi
setiap umur, tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus pada lansia, khususnya pada
pasien dengan mobilitas. Seseorang yang tidak imobil yang tidak berbaring di tempat
tidur sampai berminggu – minggu tanpa terjadi dekubitus, karena dapat berganti posisi
beberapa kali dalam sejam pergantian posisi ini. Mobilitas hampir menyebabkan
dekubitus bila berlangsung lama, terjadinya ulkus disebabkan gangguan aliran darah
setempat dan juga keadaan umum. Dan penderita inca dekubitus adalah satu masalah bagi
populasi pasien dirawat di RS atau di rumah. Perawatan lainnya pasien – pasien tersebut
memiliki resiko untuk mengalami terjadinya ulkus dekubitus. Selama perawatan, insiden
dan perevelensi  terjadi luka dekubitus pada populasi ini di Amerika Serikat cukup
tinggik untuk mendapatkan perhatian dan kalangan tenaga kesehatan, penderita
menunjukan bahwa prevelensi luka dekubitus bervariasi, tetapi secara umum dilaporkan
bahwa 5 – 11 % terjadi tatanan perawatan akut, acute care, 15 – 25 % ditatanan perawatan
jangka panjang dan 7 – 12 % ditatanan perawatan rumah. Berdasarkan penelitian praktek
klinik dikeluarkan oleh AHCPR, intervensi keperawatan yang digunakan untuk mencegah
terjadinya luka dekubitus terdiri dari 3 kategori yaitu perawatan kulit dan pencegahan
dini, penggunaan berbagai matras atau alas dan edukasi pasien.
Penelitian dalam kurun waktu 5 tahun terakhir berfokus pada objek dari berbagai
matras mengurangi penekanan jaringan dan perkembangan luka dekubitus sedangkan
penelitian tentang perawatan kulit dan posisi tubuh dan edukasi pasien sangat terbatas.
Untuk penelitian selanjutnya direkomendasikan agar lebih memperhatikan area
penelitian berhubungan dengan perawatan kulit, pengaturan posisi dan edukasi pasien
karena kategori intervensi keperawatan ini masih sangat terbatas diteliti. Dekubitus
merupakan suatu hal yang serius, dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi
pada penderita lanjut usia di negara – negara maju persentase terjadinya dekubitus
mencapai sekita 11% dan terjadi dalam 2 minggu pertama dalam perawatan. Penyelidikan
menunjukkan bahwa kira – kira 28% penderita di RS mungkin terkena.

4
B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dari ulkus dekubitus?
2. Penyebab dari ulkus dekubitus?
3. Patofisiologi dari ulkus dekubitus?
4. Manifestasi klinis dari ulkus dekubitus?
5. Pemeriksaan diagnostik pada ulkus dekubitus?
6. Penatalaksanaan dari ulkus dekubitus?
C. Tujuan Penulisan
Tujuan Umum :  mahasiswa dapat memahami konsep dasar medis ulkus dekubitus.
Tujuan Khusus :
1. Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan ulkus dekubitus.
2. Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada klien ulkus dekubitus.
3. Mampu menentukan intervensi keperawatan pada klien ulkus dekubitus.
4. Mampu melakukan tindakan keperawatan keperawatan pada klien ulkus dekubitus.
5. Mampu melakukan evaluasi pada klien dengan ulkus dekubitus.

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Ulkus dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan bawah kulit
bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan suatu area
secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah. Ulkus dekubitus
adalah lesi di kulit yang terjadi akibat rusaknya epidermis dermis dan kadang – kadang
jaringan subkulit dan tulang bawanya.
(Patofisiologi, Elisabeth J. Corwin, 2002).
B. Etiologi
1. Tekanan
Tekanan imobilisasi yang lama mengakibatkan terjadinya dekubitus, kalau salah satu
bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara 2 tekanan). jaringan
yang lebih dalam dekat tulang, terutama jaringan dengan suplai darah yang baik akan
bergeser ke arah gradient yang lebih rendah.
2. Kelembaban
Sementara kulit berada pada permukaan kontak infeksi yang semakin meningkat
dengan terdapatnya kelembaban. Keadaan ini menyebabkan peregangan dan
unggulusi pembuluh darah., darah yang dalam serta mengalami gaya geser jaringan
yang yang dalam ini akan menjadi iskemia dan dapat mengalami nekrosis sebelum
berlanjut ke kulit.
3. Gesekan
Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan dengan alas tempat tidur sehingga
seakan – akan kulit tertinggal dari area tubuh lainnya. Pergerakan dari tubuh di atas
alat tempatnya berbaring  dengan fiksasi kulit terutama terjadi iritasi menyebabkan
terjadi lipatan – lipatan kulit terutama terjadi iritasi dapat menarik dan menutup
pembuluh – pembuluh darah sehingga menyebabkan dekrosisi. Jaringan akibat lebih
terganggunya pembuluh darah kapiler.

6
C. Derajat Ulkus Dekubitus
1. Derajat I
Ulkus tekanan dapat dilihat berupa perubahan kulit akibat tekanan. Ulkus ditandai
dengan adanya area berbatas dengan kemerahan persisten pada kulit berpigmen
terang. Pada kulit gelap ulkus terlihat warna merah, biru atau keunguan. Tindak
Medis:
Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis. Kulit – kulit yang
kemerahan dibersihkan secara hati – hati menggunakan air sabun/air hangat,
kemudian diberikan locator, dimassase 2 – 3 kali/hari.
2. Derajat II
Ulkus tekanan ditandai dengan hilangnya kulit termasuk epidermis atau dermis. Ulkus
tampak superfisial dan tampak abtasi. Tindak Medis:
Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal, perawatan luka harus memperhatikan
syarat – syarat aseptik dan antiseptik daerah yang bersangkutan di kompres dengan es
ataupun air hangat untuk merangsang sirkulasi. Dapat juga diberi salep topikal.
3. Derajat III
Ulkus tekanan dicirikan dengan hilangnya kulit ketebalannya penuh termasuk
kerusakan nekrosis jaringan subkular yang dapat menembus ke dalam superfisial.
Tindak Medis:
Usahakan luka selalu bersih dan eksudat diusahakan dapat mengalir keluar.
Balutan  jangan terlalu tebal dan sebaiknya transparan sehingga permiabel untuk
masuknya udara atau oksigen dan penguapan.
4. Derajat IV
Ulkus tekanan dicirikan dengan hilangnya kulit ketebalan penuh disertai destruksi
luas, nekrosis jaringan atau kerusakan otot, tulang atau struktur peunjang misalnya
kendor atau kapsul sendi. Tindak Medis:
Semua tindakan medis pada 1, 2, 3 tetap dilakukan dan jaringan nekrosis harus
dibersihkan sebab akan mengalami pertumbuhan jaringan beberapa mempercepat
adalah dengan membersihkan oksigenasi pada daerah luka.

7
D. Faktor – Faktor yang Menyebabkan Ulkus Dekubitus
1. Faktor Umum
Karena adanya tekanan yang lama pada satu sisi tubuh, kelembaban kulit yang dapat
menyebabkan peregangan dan anggulasi pembuluh darah serta faktor gesekan dimana
berlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus.
2. Faktor Pediatrik
Faktor pediatrik juga menyebabkan ulkus dimana pada masa ini lapisan dan jaringan
kulit belum berfungsi sempurna. Jika mengalami tekanan pada daerah tubuh yang
sama, gesekan kulit secara terus menerus rentan timbul ulkus.
3. Faktor Transcultural
Budaya yang mana anggapan masyarakat banyak orang sakit (orang sakit berat) harus
bedrest dalam tahap penyembuhan dapat menjadi faktor penyebab ulkus.
4. Faktor Gerontology
Pada masa ini fungsi organ tubuh seorang mulai menurun. Begitu pula dengan lapisan
kulit rentan terkena ulkus.

E. Patofisiologi
Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya dekubitus, kalau salah
satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara 2 tekanan) jaringan
yang lebih dalam dekat tulang terutama jaringan otot dengan suplai daerah yang baik
akan bergeser ke daerah yanfg baik akan bergeser kearah gradient yang lebih rendah
sementara kulit dipertahankan pada permukaan kontak oleh frikti yang semakin
meningkat dengan terdapatnya kelembaban ini menyebabkan peregangan dan anggulasi
pembuluh darah daerah yang dalam serta mengalami gaya geser jaringan yang dalam ini
akan menjadi iskemia dan dapat mengalami nekrosis sebelum berlanjut ke kulit.

8
F. Pathway

G. Manifestasi Klinis
1. Tanda cedera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila ditekan dengan
ibu jari.
2. Pada cedera yang lebih berat dijumpai ulkus di kulit.
3. Dapat timbul rasa nyeri dan tanda – tanda sistemik peradangan termasuk demam dan
peningkatan hitung sel darah putih.

H. Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan perawatan di rumah sakit yang
berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil.

I. Pemeriksaan Diagnostik
1. Kultur: pertumbuhan mikroorganisme turun atau sel – sel jaringan.

2. Albumin, serum

J. Diagnosa
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit

9
 2. Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit
3. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring terlalu lama

K. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Medis
a. Perawatan luka decubitus
b. Merubah posisi pasien yang sedang tirah baring
c. Menghilangnya tekanan pada kulit yang merah dan menempatkan pembalut yang
bersih dan tipis apabila telah terbentuk ulkus dekubitus.

d. Sistemik Antibiotik spectrum luas

e. Obat antibacterial, topika : mengontrol pertumbuhan bakteri

f. Salep antibiotic

2. Penatalaksanaan Non Medis

a. Kurangi tekanan yang lama pada daerah yang sama
b. Hindarkan dari kelembaban
c. Sering membersihkan kulit apabila muncul lesi di kulit

SKOR NORTON 

ITEM SKOR
Kondisi fisik umum
Ø  Baik 4
Ø  Lumayan 3
Ø  Buruk 2
Ø  Sangat buruk 1
Kesadaran
Ø  Baik 4

10
 Ø  Apatis 3
Ø  Kontrius spoor 2
Ø  Stupor Koma 1
Aktivitas
Ø  Ambulan 4
Ø  Ambulan dengan bantuan 3
Ø  Hanya bisa duduk 2
Ø  Tiduran 1
Mobilitas
Ø  Bergerak bebas 4
Ø  Sedikit terbatas 3
Ø  Sangat terbatas 2
Ø  Tak bisa bergerak 1
Inkontensia
Ø  Tidak 4
Ø  Kadang 3
Ø  Sering Inkotinentia Urine 2
Ø  Sering Inkontinentia urine dan alvi 1

Resiko Ulkus Dekubitus apabila Skor Norton kurang dari14

11
 Bab III
Konsep Dasar Askep
A. Pengkajian
1. Aktivitas
Tanda:  Penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan tentang gerak pada klien yang
sakit misalnya perubahan tonus otot.
2. Sirkulasi
Tanda:  Hipoksia, penurunan Penurunan nadi perifer distal pada ekstermitas
yang cidera, kulit putih dan dingin, pembentukan edema jaringan.
3. Eliminasi
Tanda:  Haluaran urine menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna
mungkin hitam kemerahan, bila terjadi mengidentifikasi kerusakan otot.
4. Makanan/Cairan
Tanda:  Edema jaringan umum, anoreksia, mual muntah.
5. Makrosumsum
Tanda:  area bekas/kesemutan.
6. Pernapasan
Tanda:  Menurunnya medulla spinalis, edema medulla kerusakan neorologi, paralisisi
abdominal dan otot pernapasan.
7. Integritas Ego
Gejala:  Masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda:  Ansietas, menangis, ketergantungan, menarik diri, marah.
8. Keamanan
Tanda:  Adanya faktor akibat dislokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot).
B. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit
2. Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit
3. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring terlalu lama

12
C. Intervesi Keperawatan
Dx I : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit
Tujuan : setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 4x24 jam integritas kulit
baik dengan kriteria hasil :
1. Integritas kulit dan membrane mukosa baik : kulit utuh dan berfungsi dengan baik
2. Regenerasi sel dan jaringan membaik
3. Hipersensitif respon imun terkendali
4. Perfusi jaringan baik
5. Menunjukan pemahamaan dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cedera berulang
Intervensi :
1. Identifikasi derajat luka
2. Jelaskan pada klien dan keluarga bahaya pemakaian alat yang dapat meningkatkan
keruskan intregitas kulit : bantal pemanas
3. Berikan ciran dan nutrisi yang adekuat sesuai kondisi
4. Lakukan perawatan luka sesuai kondisi
5. Mobilisasi atau ubah posisi tidur klien tiap 2 jam sesuai jadwal
6. Jaga kebersihan kulit dan alat tenun klien agar tetap bersih, kring dan terhindar dari
lipatan atau kerutan
Rasional :
1. Dapat membedakan jenis perawatan
2. Alat-alat yang dapat menimbulkan kerusakan jaringan kulit harus dihindari
3. Pemenuhan cairan kurang lebih minimal 1500cc/hari
4. Perawatan luka untuk mencegah infeksi dan menyediakan tempat untuk regenerasi sel
5. Mencegah terjadinya ulkus pada bagian yang tertekan
6. Lipatan yang ada pada tubuh dapat menyebabkan lekukan hingga beresiko
menyebabkan luka

13
Dx II: Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 4x24jam tidak terjadi
gejala infeksi dengan kriteria hasil :
1. Klien bebas dari tanda-tanda dan gejala infeksi
2. Klien mampu mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi
penulran, serta penatalaksanaanya
3. Klien mempunyai kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
4. Jumlah leukosit dalam batas normal 5000-10.000
5. Menunjukan perilaku hidup sehat
Intervensi :
1. Kaji faktor yang meningkatkan resiko infeksi : lanjut usia, respon imun rendah,
malnutris
2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
3. Ajarkan pada klien dan keluarga cara menjaga personal hygine untuk melindungi
tubuh dari infeksi : cara mencuci tangan yang benar
4. Jelaskan kepada klien dan keluarga tnda dan gejala infeksi
5. Kolaborasi dengan ahli gizi : asupan nutrisi TKTP
6. Pantau tanda dan gejala infeksi : peningkatan suhu tubuh, nadi, perubahan kondisi
luka, sekresi, penampilan urin, penurunan BB, keletihan dan malaise
7. Pertahankan tehnik aseptic pada klien yang beresiko
8. Batasi jumlah pengunjung bila diperlukan, dan anjurlan menggunakan APD pada
pasien
9. Kolaborasi dengan tim medis untyk pemberian terapi sesuai indikasi, dan
pemeriksaan laboratorium
Rasional :
1. Menilai kerentangan individu terhadap imfeksi
2. Meminimalkan penyebaran bakteri dari tangan
3. Mengurangi proses penyebaran bakteri dari orang lain termasuk keluarga
4. Tanda dan gejala panas/ demam, kulit kemerahan
5. Diit TKTP dapat mengungatkan system imun
6. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
7. Menjaga tubuh klien dari paparan bakteri
8. Mengurangi agen pembawa bakteri dan mikroorganisme lain

14
9. Pemberian antibiotic untuk mempertahankan daya tahan tubuh

DX III: Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri berkurang
sampai menghilang dengan KH:
1. Mampu mengontrol nyeri : tahu penyebab, mampu menggunakan tekhik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)
4. Tidak menunjukkan respon non verbal adanya nyeri
5. Tanda vital dalam rentan yang diharapkan
Intervensi :
1. Kaji nyeri secara konverhensif : lokasi, durasi, karakteristik, frekuensi, intensitas,
faktor pencetus
2. Monitor sekala nyeri dan reaksi non verbal
3. Gunakan teknik komunikasi tepeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
4. kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidak
nyamanan : suhu ruangan, cahaya, kegaduhan
5. ajarkan tekhnik non farmakologi : relaksasi, distraksi, terapi music, masase
6. informasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri: misalnya
klien cemas, kurang tidur, posisi tidak rileks
7. kolaborasi medis untuk pemberian analgetik
Rasional :
1. mengetahui jenis nyeri secara kompherensip
2. menentukan tingkat sekal nyeri ringan/sedang/berat
3. melihat riwayat nyeri pasien sebelumnya dan cara mengatasinya
4. membuat suasana rileks pada lingkungan
5. menstimulasi pengeluaran hormone oksitosin
6. dapat mencegah nyeri pada klien
7. pada nyeri skala sedang hingga berat, analgesic dapat menghilangkan nyeri

15
 DX IV: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring terlalu lama
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam mobilitas fisik tidak
terhambat dengan KH :
1. klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. mampu mandiri dengan total
3. membutuhkan bantuan orang lain
4. memperagakan penggunaan alat
5. membantu mobilisasi(walker)
Intervensi :
1. monitor vital sign sebelum atau sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. ajarkan tekhik ambulasi dan berpindah yang aman pada klien dan keluarga
3. sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker
4. dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh
Rasional :
1. menilai kemampuan klien dalam latihan
2. cara yang aman pada klien untuk berpindah
3. membantu klien untuk memenuhi ADL secara mandiri atau memandirikan pasien
4. latihan untuk menguatkan anggota tubuh pasien

16
 BAB IV
Kasus Asuhan Keperawatan
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pekerjaan : Buruh.
Pendidikan : SMA
Suku : jawa
Alamat : jl. Pulo dadap gabus Bekasi
Diagnosa medis : Tetanus
Tanggal medic : 1 Maret 2019
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.M
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : jl Pulo dadap gabus Bekasi
Hubungan dengan pasien : Istri pasien
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.
2. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan gatal dan terasa panas pada punggung bagian bawah.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD pada tanggal 1 Maret 2019 kemudian pasien dirawat di ruang
ICU selama 6 hari. Setelah keadaan membaik, pasien dirawat di ruang Asoka pada
tanggal 7 maret 2019. Pasien mengeluh sakit pada punggung bagian bawah, gatal,
dan terasa panas pada punggung bagian bawah.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami kecelakaan 5 tahun yang lalu namun tidak ada luka, hanya
terjadi dislokasi pada kaki kiri dan dipijat kemudian sembuh.

17
 5. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari keluarga baik ibu maupun bapak pasien tidak ada penyakit keturunan dan
menular
D. PENGKAJIAN AKTIFITAS SEHARI-HARI
1. Pola Aktifitas
a. Sebelum sakit
Aktivitas seperti: mandi, berpakaian, eliminasai, mobilisasi ditempat tidur,
ambulansi, dan makan tidak ada gangguan, semua bias dilakukan sendiri oleh
pasien.
b. Saat sakit
Pasien merasa tidak mampu lagi melakukan aktifitas seperti biasa tanpa bantuan
orang lain.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum sakit
Pasien makan 3 kali sehari, minum air putih sebanyak 6 gelas sehari.
b. Saat sakit
Pasien mengatakan makan 2 kali sehari dan minum 4 gelas, nafsu makan sedikit
mengalami penurunan.
3. Pola istrirahat tidur
a. Sebelum sakit
Pasien mulai tidur jam 21.00 selama 8 jam, kualitas tidur nyenyak
b. Saat sakit
Pasien tidur selama 6 jam saat tidur pada waktu malam hari, tidur tidak nyenyak
4. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
BAB 1-2x sehari, bau : khas, konsistensi : Ampas. Warna: kuning kecoklatan,
BAK : 4-5 sehari, warna agak kekuningan
b. Saat sakit
Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 3 hari tidak BAB, BAK
Lancar
5. Pola kognitif perceptual
a. Sebelum sakit
Status  mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan
Normal
18
 b. Saat sakit
Status  mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan
Normal
6. Pola Konsep diri
a. Sebelum sakit
Harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran diri, dan peran diri tidak terganggu
b. Saat sakit
Harga diri, Ideal dir, dan identitas diri tidak terganggu sedangkan gambaran diri
terganggu karena pasien tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasa.
E. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg
RR : 24x/mnt
HR : 84x/mnt
S : 37ºC
3. Pemeriksaan head to toe
a. KEPALA
Bentuk : mesochepal
Rambut : pendek, warna hitam dan sedikit beruban.
Mata : penglihatan normal, kongjutiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik
Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik
Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik
Mulut&gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak ada caries.
b. LEHER
terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran kelnjar tiroid
c. DADA
Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada
Paru : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing
Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler S1>S2
19
d. ABDOMEN
bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.
e. PUNGGUNG
bentuk simetri, ada luka dekubitus
f. GENETALIA
jenis kelamin laki-laki, terpasang katetern
g. KULIT
turgor lembab
h. EKSTREMITAS
Atas : terpasang infus D5 % ditangan kanan dan kedua tangan dapat digerakkan.
Bawah : tidak terdapat oedem dan dapat digerakkan dengan baik.
i. DATA PENUNJANG
1) Pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Maret 2013
a) Urine rutin kuning kuning muda, agak tua
b) Kekeruhan keruh jernih
c) Keasaman,Ph 6,0 asam (5,5-7,07)
d) Leukosit banyak
e) Eritrosit 6-8 < 6/LPB
f) Sel epire 3-4 <3/LPB
g) Terapi :
 Infus D5 20 tetes/menit - Ranitidine 3x1 ampul.
 Oksigen 4 liter/mnt.
 Dexametason 3x1 ampul.
 Diazepam 10 mg iv (jika kejang).
 Cefotaxime 3x1000 mg
 Metronidazol 2x1

20
 F. ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O KEPERAWATAN
1. DS: Pasien mengatakan bahwa Aliran darah menurun atau Gangguan integritas kulit
punggung terasa panas dan bagian hilang
bokong juga terasa sakit jika tidur
dalam posisi terlentang.
DO : Hipoksia

- tampak ada luka tonjolan di tulang

ekor.
Iskemia
- Adanya kerusakan pada lapisan
epidermis dan dermis.
- Ada luka decubitus
Dekubitus

Hilangnya sebagian kulit

Kerusakan integritas kulit

2 DS : pasien mengatakan sakit pada Aliran darah berkurang
punggung bagian bawah. Nyeri akut
DO : Pasien terlihat merintih Hipoksia
kesakitan, luka tampak luas dan
terlihat lapisan dermis. Cedera iskemia
Skala nyeri 6.
Dekubitus

Hilangnya sebagian kulit

Nyeri akut

21
3. DS: pasien mengatakan aktifitas Aliran darah berkurang
dibantu oleh keluarganya dan hanya
bias berbaring ditempat tidur - Hipoksia Intoleransi aktivitas
DO : ada luka dekubitus di daerah
tulang belakang. Terdapat luka post iskemia
kecelakaan di kaki kanan.
Terpasang infus dan DC. Dekubitus
Pertahanan primer tidak adekuat
(kulit tidak utuh, truma jaringan) Hilang sebagian kulit

Imobilitas fisik

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan epidermis
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas fisik

22
 H. INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA HASIL
1. Kerusakan Tujuan: Setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab1. ekstremitas diperlukan
integritas kulit tindakan keperawatan gangguan integritas
agar kita dapat
b.d Immobilisasi selama 4x24 jam kulit mengetahui
fisik diharapkan kerusakan 2. Ubah posisi tiap 2 jam tingkat kelembapan dari
integritas kulit berkurang jika tirah baring luka decubitus
Kriteria Hasil: 3. Lakukan pemijatan pad2. untuk mengetahui
Sensasi normal, Elastisitas area penonjolan tulang, perubahan warna kulit
normal, Warna, Tekstur, jika perlu 3. untuk mengetahui
Jaringan bebas lesi, 4. Gunakan produk
keadaan umum klien
Adanya pertumbuhan berbahan ringan atau 4. untuk mengetahui
rambut dikulit,Kulit utuh alami perubahan pada daerah
5. Anjurkan minum air kerusakan kulit
yang cukup 5. agar cairan tubuh klien
6. Anjurkan meningkatkan terpenuhi
asupan nutrisi 6. agar kebutuhan nutrisi
7. Anjurlan meningkatkan klien terpenuhi
asupan buah dan sayur7. agar kebutuhan nutrisi
8. Anjurkan menghindari klien terpenuhi
terpapar suhu ekstrem8. menjaga kulit agar tidak
9. Anjurkan mandi dan meperparah kondisi
menggunakan sabun
9. untuk menjaga
secukupnya kebersihan tubuh klien
2. Nyeri akut b.d Tujuan: Setelah dilakukan 1. Kaji secara menyeluruh
1. untuk mengkaji sekela
Agen cedera fisik tindakan keperawatan tentang nyeri termasuk nyeri dipermukaan kulit
diharapkan nyeri lokasi, durasi, frekuensi,
serta factor penyebab dari
berkurang atau hilang. intensitas, dan faktor nyeri
Kriteria Hasil: penyebab. 2. tingkatkan relaksasi
1. Laporkan frekuensi 2. Ajarkan teknik non guide, imagery, terapi
nyeri farmakologi (misalnya: musik, distraksi dapat
2. Kaji frekuensi nyeri relaksasi, memberikan rasa nyaman
3. Lamanya nyeri guide,imagery,terapi dan dapat mengurangi
berlangsung musik,distraksi ) rasa nyeri
4. Ekspresi wajah 3. Kolaborasi pemberian 3. untuk mengurangi rasa
terhadap nyeri analgesic jika perlu nyeri
5. Kegelisahan 4. Anjurkan menggunakan 4. menghindari komplikasi
6. Perubahan TTV analgesic secara tepat lebih lanjut
5. Jelaskan strategi
5. agar klien dapat mengerti
meredakan nyeri dalam mengatasinya rasa
nyerinya
3. Intoleransi Tujuan: Setelah dilakukan 1. monitor pola dan jam 1. menginformasikan

23
aktivitas tindakan keperawatan tidur keadaan pasien
berhubungan diharapkan infeksi tidak 2. monitore lokasi dan 2. cara pertama untuk
dengan terjadi. ketidaknyamanan menghindari infeksi
imobilitas fisik Kriteria Hasil: selama melakukan 3. menggambarkan
1. Pengetahuan tentang aktivitas tanda dan gejala
adanya resiko infeksi 3. sediakan lingkungan penyakit
2. Mampu memonitor nyaman dan rendah 4. meminta pasien
faktor resiko dari stimulus memberitahukan  atau
lingkungan 4. lakukan latihan rentang melaporkan kondisi
3. Membuat strategi gerak pasif dan / aktif penyakitnya
untuk mengendalikan 5. berikan aktivitas 5. agar klien rileks
resiko infeksi distraksi yang 6. memudahkan klien
4. Mengatur gaya hidup menenangkan berganti posisi
untuk mengurangi 6. fasilitasi duduk di sisi 7. untuk mencegah
resiko tempat tidur, jika tidak cidera tambahan
5. Penggunaan pelayanan dapat berpindah atau
kesehatan yang sesuai berjalan
7. anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap

24
 NO HARI/TANG IMPLEMENTASI
GAL/JAM
1. Senin 1. mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
2. mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
3. melakukan pemijatan pad area penonjolan tulang, jika perlu
4. menggunakan produk berbahan ringan atau alami
5. menganjurkan minum air yang cukup
6. menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
7. menganjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
8. menganjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
9. menganjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
2. Selasa 1. mengkaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi,
08:00 durasi, frekuensi, intensitas, dan faktor penyebab.
2. mengajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi,
guide,imagery,terapi musik,distraksi )
3. berkolaborasi pemberian analgesic jika perlu
4. menganjurkan menggunakan analgesic secara tepat
5. menjelaskan strategi meredakan nyeri
3. Selasa 1. memonitor pola dan jam tidur
2 maret 2013 2. memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
20:00 aktivitas
3. menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
4. melakukan latihan rentang gerak pasif dan / aktif
5. memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
6. memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
7. menganjurkan tirah baring
8. menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
I. IMPLEMENTASI

BAB V

25
 PENUTUP
A. Kesimpulan
Ulkus dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan bawah kulit
bahkan menembus 5 otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan suatu area
secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi udara.
Gejalanya ulkus dekubitus adalah tanda cedera awal kemerahan yang tidak
menghilang apabila ditekan dengan ibu jari, pada cedera lebih berat dijumpai ulkus di
kulit, dapat timbul rasa nyeri dan tanda – tanda sistemik termasuk demam dan
peningkatan hitung sel darah putih.
Penatalaksanaan yang dilakukan pada ulkus dekubitus adalah dengan penatalaksanaan
media dan penatalaksanaan non medis.
B. Saran
Bagi perawat yang merawat pasien ulkus dekubitus, sebaiknya setelah pasien pulang
disarankan untuk melakukan beberapa hal yaitu:
1. Melakukan penatalaksanaan medis dan non medis.
2. Menekankan pentingnya kontrol ulang.
3. Jelaskan terapi yang diberikan, dosis dan efeknya.
4. Menjaga kebersihan lingkungan.

26
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2001. KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH EDISI 8 VOLUME 3,

EGC; Jakarta.

Doenges E. Marlynn, 2000. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN EDISI 3, EGC:

Jakarta.

Price A. Sylvia, 2005. PATOFISIOLOGI KONSEP KLINIS PROSES – PROSES

PENYAKIT EDISI 6. EGC; Jakarta.

Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, 2016

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, 2018

27