MAKALAH

LUKA DEKUBITUS SERTA ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DEKUBITUS

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 3

1. YELAN Y. LAPAJILI

2. LISNAWATI LASALE

3. SITI MAGFIRAH JUNIAR DJAFAR

4. DINI AMINARTI ABDULLAH

5. FAJRIANY JUSUF

6. RESKY NAWAY

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

KEPERAWATAN

2022-2023
 KATA PENGANTAR

Dengan Mengucap syukur kehadirat Allah SWT. yang hanya dengan rahmat serta
petunjuk-nya, kami berhasil menyelesaikan makalah yang berjudul “Luka
Dekubitus Serta Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dekubitus” Untuk
memenuhi tugas mata kuliah Elektif II (keperawatan Luka)

Dalam penulisan ini tidak lepas dari pantauan bimbingan saran dan
nasehat dari berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini kami mengucapkan
terima kasih kapada yang terhormat dosen Pmebimbing yang telah memberikan
tugas dan kesempatan kepada kami untuk membuat dan menyusun makalah ini.
Serta semua pihak yang telah membantu dan memberikan masukan serta
nasehat hingga tersusunnya makalah ini hingga akhir.

Karena keterbatasan ilmu dan pengalaman, kami sadar masih banyak

kekurangan dalam penyusunan makalah ini. Oleh karena itu, kritik dan saran
yang berkaitan dengan penyusunan makalah ini kami terima dengan senang
hati untuk menyempurnakan penyusunanmakalah.
Semoga makalah ini memberikan informasi dan bermanfaat untuk
pengembangan wawasan dan peningkatan ilmu pengetahuan bagi kita semua.

Gorontalo, 08 Oktober 2022

Kelompok 3

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................................... I

DAFTAR ISI ....................................................................................................................... II

BABI PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang .......................................................................................................... 1

1.2 Rumusan masalah ...................................................................................................... 1

1.3 Tujuan Penulis ........................................................................................................... 2

BAB II TINJAUAN TEORI ............................................................................................... 3

2.1 Konsep Medik ........................................................................................................... 3

1. Definisi ................................................................................................................ 3
2. Klasifikasi ............................................................................................................ 3
3. Etiologi ................................................................................................................ 4
4. Patofisiologi......................................................................................................... 5
5. Penatalaksanaan ................................................................................................... 5
6. Pathway .............................................................................................................. 7

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ............................................................................... 7

3.1 Konsep Keperawatan ................................................................................................... 7
1. Pengkajian ............................................................................................................. 8
2. Diagnosa .............................................................................................................. 10
3. Intervensi ............................................................................................................. 10
4. Implementasi ....................................................................................................... 33
5. Evaluasi ............................................................................................................... 33
BAB 1V PENUTUP ............................................................................................................ 34
4.1 Kesimpulan ................................................................................................................ 34
4.2 Saran ......................................................................................................................... 34

DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dekubitus Merupakan Luka Yang timbul karena tekanan terutama pada
bagian tulang-tulang yang menonjol akibat tirah baring yang lama ditempat
tidur. Kasus dekubitus dapat terjadi pada semua umur terutama pada lanjut
usia dengan frekuensi kejadiannya sama pada pria dan wanita(Siregar,2005).
Ulkus dekubitus merupakan suatu keadaan dimana ada kerusakan jaringan
setempat atau luka yang diakibatkan oleh tekanan dari luar yang berlebihan,
dan pada umumnya terjadi pada pasien yang menderita penyakit kronik yang
sering berbaring lama di tempat tidur (Sari, 2017).
Pasien dengan tirah baring dalam jangka waktu yang lama mempunyai
risiko gangguan integritas kulit akibat tekanan yang lama, iritasi kulit, atau
imobilisasi (bedrest) yang akhirnya berdampak pada timbulnya luka
dekubitus (sumara, 2015)
Menurut Wort Health Organization (WHO) prevalensi dekubitus di dunia,
21% atau sekitar 8,50 juta kasus. Prevalensi luka dekubitus bervariasi 5-11%
terjadi di tatanan perawatan akut (acute care), 15-25% di tatanan perawatan
jangka panjang (long term care), dan 7-12% di tatanan perawatan rumah
(home health care) (WHO, 2018).
Data dari Departemen Kesehatan RI, insiden dekubitus di Indonesia
sebesar 8,2 per 1000 penduduk. Angka ini mengalami peningkatan sebesar
0,7% dibandingkan dengan 5 tahun sebelumnya. Prevalensi tertinggi
ditemukan di Sulawesi selatan (12,8%) dan terendah di jambi (4,5%)
(DepKes RI, 2017).

1.2 Rumusan Masalah

1.) Apa itu Ulkus Dekubitus ?
2.) Apa Saja Klasisfikasi Ulkus Dekubitus ?
3.) Apa Etiologi Dari ulkus Dekubitus?
4.) Bagaimana Penatalaksanaan dari ulkus dekubitus?

1
1.3 Tujuan Penulisan
1) Untuk Mengetahui Ulkus Dekubitus !
2) Untuk Mengetahui apa saja klasifikasi Ulkus Dekubitus !
3) Untuk mengetahui apa etiologi dari ulkus dekubitus !
4) Untuk Mengetahui bagaimana penatalaksanaan dari ulkus dekubitus !

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Medis

1. Definisi Ulkus dekubitus

Ulkus dekubitus adalah kerusakan struktur anatomi dan fungsi kulit

normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan
penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu biasa
(Revis, 2016). Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai
jaringan bawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang
akibat adanya penekanan pada sirkulasi darah setempat. Walaupun semua
bagian tubuh dapat mengalami dekubitus bagian bawah dari tubuhlah
yang terutama beresiko tinggi dan membutuhkan perhatian khusus (Kris,
2015).

Dekubitus adalah tekanan, daya regang, friksi atau gesekan, dan

kelembaban. Efek tekanan pada jaringan diatas tulang yang menonjol
menyebabkan ikemia dan toksin seluler yang berhubungan dengan oklusi
pembuluh darah dan limfatik, sementara efeknya terhadap timbulnya
trauma lebih kecil (Jatmiko, 2017).

2. Klasifikasi Ulkus Dekubitus

1) Stadium I

Adanya tanda yang muncul adalah perubahan temperature kulit

telah dingin atau hangat, perubahan konsisten jaringan lebih keras atau
lunak, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap.

2) Stadium II

Hilangnya sebagai lapisan kulit meliputi epidermis dan dermis atau

keduanya, cirinya adalah lukanya melepuh atau membentuk luka yang
dangkal.

3
 3) Stadium III

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap meliputi kerusakan dari

jaringan subkutan atau lebih dalam.

4) Stadium IV

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang

luas, kerusakan pada otot, tulang dan tendon, adanya lubang yang
dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium iv dari
dekubitus.

3. Etiologi

1) Tekanan

Tekanan imobilisasi yang lama mengakibatkan terjadinya

dekubitus, kalau salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient
(titik perbedaan antara 2 tekanan). jaringan yang lebih dalam dekat
tulang, terutama jaringa dengan suplai darah yang baik akan bergeser
ke arah gradient yang lebih rendah.

2) Kelembaban

Sementara kulit berada pada permukaan kontak infeksi yang

semakin meningkat dengan terdapatnya kelembaban. Keadaan ini
menyebabkan peregangan dan unggulusi pembuluh darah., darah yang
dalam serta mengalami gaya geser jaringan yang yang dalam ini akan
menjadi iskemia dan dapat mengalami nekrosis sebelum berlanjut ke
kulit.

3) Gesekan

Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan dengan alas tempat

tidur sehingga seakan – akan kulit tertinggal dari area tubuh lainnya.
Pergerakan dari tubuh di atas alat tempatnya berbaring dengan fiksasi
kulit terutama terjadi iritasi menyebabkan terjadi lipatan – lipatan kulit
terutama terjadi iritasi dapat menarik dan menutup pembuluh –

4
 pembuluh darah sehingga menyebabkan dekrosisi. Jaringan akibat
lebih terganggunya pembuluh darah kapiler.

4. Patofisisologi

Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya

dekubitus, kalau salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik
perbedaan antara 2 tekanan) jaringan yang lebih dalam dekat tulang
terutama jaringan otot dengan suplai darah yang baik akan bergeser ke
daerah yang baik akan bergeser kearah gradient yang lebih rendah
sementara kulit dipertahankan pada permukaan kontak oleh frikti yang
semakin meningkat dengan terdapatnya kelembaban ini menyebabkan
peregangan dan anggulasi pembuluh darah daerah yang dalam serta
mengalami gaya geser jaringan yang dalam ini akan menjadi iskemia dan
dapat mengalami nekrosis sebelum berlanjut ke kulit.

5. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan ulkus dekubitus secara umum dibagi menjadi

pencegahan dan pengobatan. Ulkus dekubitus dapat dicegah bila pasien
yang berisiko diidentifikasi lebih cepat dan suatu program preventif
dilaksanakan.

1) Pencegahan

Pencegahan adalah staregi perawatan yang paling penting dalam

penatalaksanaan ulkus dekubitus. Elemen utama dalam pencegahan
ulkus dekubitus adalah meningkatkan pergerakan, mencegah tekanan
(tipe posisi), memindahkan tekanan (interval posisi). Dan distribusi
tekanan (bantuan posisi). Usaha untuk meningkatkan gerakan
memperbaiki gangguan mobilitas dan mencegah komplikasi lebih
lanjut, seperi kontaktur. Pergantian posisi berarti mengurangi tekanan
dan harus diaplikasikan secara individual, seperti posisi supinasi
kombinasi dengan posisi oblik 300 dan 1350 pada sisi yang berbeda;
anggota gerak dan titik-titik tekana harus bebas dari tekanan. Pasien

5
 dan keluarga harus diberikan instruksi dan dilibatkan untuk mencegah
risiko timbulnya ulkus dekubitus . kelembaban yang berasal dari
inkontinensial fekal dan urin, perspirasi, atau drainase luka harus
diminimalisasi, dan kulit harus dijaga tetap bersih. Pasien, yang duduk
dapat memilih bantal yang dapat menghilangkan tekanan berdasarkan
kebutuhan spesifik.

2) Pengobatan

Pengobatan meliputi pemberian nutrisi yang adekuat, penanganan

nyeri, penggunaan alat-alat pendukung permukaan, perawatan luka,
mengobati infeksi, dan pembedahan.

6
 6. Pathway

Faktor tekanan, toleransi Tekanan eksternal > tekanan

jaringan, durasi & besar dasar
tekanan

Aliran darah menurun/

Hipoksia
menghilang

Tidak mendapat suplai

nutrisi & leukosit yang Resiko Infeksi
cukup

Iskemik jaringan & infeksi Kematian jaringan

Nyeri Akut Perubahan temperatur Dekubitus

kulit

Kerusakan Hilang sebagaian lapisan

Integritas kulit kulit

Keterbatasan gerak Lapisan kulit hilang secara Kerusakan

lengkap, meluas & luka Integritas Jaringan
dalam

Gangguan Gangguan Citra Tubuh Tingkat kesakitan tinggi

Mobilitas Fisik

Penurunan paristaltik Gangguan Rasa

usus Nyaman

Inkontinensia Urinarius
Fungsional

7
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Konsep Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah suatu tindakan peninjauan situasi
manusia untuk memperoleh data tentang klien dengan maksud menegaskan
situasi penyakit. Pengkajian keperawatan merupakan proses pengumpulan
data (Siti NurKholifah, 2016).
1) Identitas Klien

a) Nama

b) usia

c) alamat

d) jenis kelamin

e) agama

f) Status

2) Riwayat keperawatan Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan,

lokasi keluhan, intensitas, lama nya atau frekuensi, faktor yang

memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain

yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini

harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal,

panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati.

3) Riwayat Penyakit Keluaraga

Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka

dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM,

alergi, Hipertensi, Celebro vascular attack (CVA) \ adalah kondisi yang

8
 terjadi ketika terputusnya pasokan aliran darah ke otak akibat

penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah,sehingga terjadi kematian

sel-sel pada sebagian area di otak. Riwayat penyakit kulit dan prosedur

medis yang pernahdialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi

apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit

sistemik seperti : infeksi kronis,kanker, DM (Amadi, 2018).

1) Riwayat Pengobatan

Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji

perawat yaitu: Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi, Waktu

berakhirnya minum obat (Amadi, 2018).

2) Riwayat Diet

Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan

dan makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang

adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses

penyembuhan luka yang lama(Amadi, 2018).

3) Status Sosial Ekonomi

Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat

perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari,

karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit

(Asmadi, 2018).

4) Status nutrisi

Kondisi malnutrisi atau kakesia dan berat badan kurang dari 90

% berat badan ideal lebih eresiko terjadinya dekubitus (Asmadi, 2018)

5) Aktivitas Sehari- Hari

9
 Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan

terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan

bertumpu pada daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah

kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan

peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan.

Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot

tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus

(terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada

daerah yang paraplegi (Asmadi, 2018).

6) Pengkajian Psikososial

Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien

yaitu: Perasaan depresi , Frustasi , Ansietas/kecemasan ,Keputusasaan

(Asmadi, 2018).

2. Diagnosa keperawatan
1. Resiko infeksi b.d destruksi jaringan (pada luka dekubitus) (D.0142)
2. Gangguan integritas Kulit/jaringan (D.0129)
3. Gangguan Rasa Nyaman b.d gejala terkait penyakit (tidak nyaman
terhadap luka dekubitus) (D.0074)
4. Gangguan Mobilitas Fisik b.d penurunan kekuatan otot, nyeri pada
luka dekubitus (D.0054)
5. Nyeri Akut b.d destruksi jaringan (luka dekubitus ) (D.0077)
6. Inkontinsea Urin Fungsional b.d kelemahan struktur panggul atau
konstipasi (D.0044)
7. Gangguan citra tubuh b.d proses penyakit (luka dekubitus) (D.0083)

10
3. Intervensi

No. DX SDKI SLKI SIKI

(D.0142) Resiko infeksi Setelah dilakukan 1 Pencegahan infeksi
b.d destruksi tindakan keperawatan Observasi:
- Monitor tanda dan gejala
jaringan (pada diharapkan tingkat resiko infeksi lokal dan sistemik
luka dekubitus) infeksi meningkat Terapeutik:
- Batasi jumlah pengunjung
dengan kriteriahasil:
- Berikan perawatan kulit pada
Definisi : Beresiko 1. Tingkat infeksi area edema
mengalami a. Kebersihan tangan - Cuci tangan sebelum dan
meningkat sesudah kontak dengan pasien
peningkatan
b. Kebersihan badan dan lingkungan pasien
terserang meningkat - Pertahankan teknik aseptik
organisme c. Nafsu makan pada pasien beresiko tinggi
meningkat Edukasi :
patogenik.
d. Demam menurun - Jelaskan tanda dan gejala
e. Kemerahan infeksi
menurun - Ajarkan cara mencuci tangan
f. Nyeri menurun dengan bena
g. Bengkak menurun - Ajarkan etika batuk
h. Vesikel menurun - Ajarkan cara memeriksa
i. Cairan berbau busuk kondisi luka atau luka operasi
menurun - Anjurkan meningkatkan
j. Sputum berwarna asupan nutrisi
hijau menurun - Anjurkan meningkatkan
k. Drainase purulen asupan cairan
menurun Kolaborasi :
l. Piuna menurun - Kolaborasi pemberian
m. Periode malaise imuniasi, jika perlu.
menurun 2. Perawatan luka
n. Periode menggil Observasi:
menurun - Monitor karakteristik luka
o. Lelargi menurun (misalnya drainase, warna,
p. Gangguan kognitif ukuran,bau)
menurun - Monitor tanda—tanda infeksi
q. Kadar sel darah Terapeutik:
putih membaik - Lepaskan balutan dan plester
r. Kultur dara secara perlahan
- Cukur rambut disekitar

11
 membaik didaerah luka, jika perlu
s. Kultu urin membaik - Bersihkan dengan cairan
t. Kultur sputum NACL atau pembersih non
membaik toxic, sesuai kebutuhan
u. Kultur area luka - Bersikan jaringan neknotik
membaik - Berikan salep yang sesuai
v. Kultur feses kekulit / lesi, jika perlu
membaik - Pasang balutan sesuai jenis
w. Kadar sel darah luka
putih membaik. - Pertahankan teknik steril saat
2. Integritas kulit dan melakukan perawatan luka
jaringan - Ganti balutan sesuai jumlah
a. Elastisitas eksudat dan drainase
meningkat - Jadwalkan perubahan posisi
b. Hidrasi meningkat setiap 2 jam atau sesuai
c. Perfusi jaringan kondisi pasien
meningkat - Berikan diet dengan kalori 30-
d. Kerusakan jaringan 35 kkal/kgBB/hari dan protein
menurun 1,25-1,5g/kgBB/hari
e. Kerusakan lapisan - Berikan suplemen vitamin dan
kulit menurun mineral ( misalnya vitamin A,
f. Nyeri menurun vitamin C, Zinc. Asam amino),
g. Perdarahan menurun sesuai indikasi
h. Kemerahan - Berikan terapi TENS
menurun (stimulasi saraf
i. Hematoma menurun transkutanneous), jika perlu
j. Pigmentasi Edukasi :
abnormal menurun - Jelaskan tanda dan gejala
k. Jaringan parut infeksi
menurun - Anjurkan mengonsumsi makan
l. Nekrosis menurun tinggi kalori dan protein
m. Abrasikornea - Ajarkan prosedur perawatan
menurun luka secara mandiri
n. Suhu kulit membaik Kolaborasi :
o. Sensai membaik - Kolaborasi prosedur
p. Tekstur membaik debridement (misalnya
q. Pertumbuhan Enzimatik, biologis, mekanis,
rambut membaik autolitik), jika perlu
3. Kontrol resiko - Kolaborasi pemberian
a. Kemampuan antibiotik, jika perlu

12
 mencari informasi 3. Dukungan perawatan diri : Mandi
tentang faktor resiko Observasi:
meningkat - Identifikasi usia dan budaya
b. Kemampuan dalam membantu kebersihan
mengidentifikasi diri
faktor resiko - Identifikasi jenis bantuan yang
meningkat dibutuhkan
c. Kemampuan - Monitor kebutuhan tubuh (
melakukan strategi mis. Rambut, mulut, kulit,
kontrol resiko kuku)
meningkat - Monitor integritas kulit
d. Kemampuan Terapeutik:
mengubah perilaku - Sediakan peralatan mandi (mis,
meningkat sabun, sikat gigi, shampoo,
e. Kemampuan pelembab kulit)
terhadap strategi - Sediakan lingkungan yang
meningkat aman dan nyaman
f. Kemampuan - Fasilitasi menggosokgigi,
memodifikasigaya sesuai kebutuhan
hidup meningkat - Fasilitasi mandi, sesuai
g. Kemampuan kebutuhan
mengenali - Pertahankan kebiasaan
perubahan status kebersihan diri
kesehatan - Berikan bantuan sesuai tingkat
meningkat kemandirian.
h. Kemampuan Edukasi :
- Jelaskan manfaat mandi dan
berpartisipasi dalam
dampak tidak mandi terhadap
skrining resiko
kesehatan
meningkat
- Ajarkan kepada keluarga cara
i. Penggunaan fasilitas
memandikan pasien, jika perlu
kesehatan
meningkat
j. Penggunaan sistem
pendukung
meningkat
k. Pemantauan
perubahan status
kesehatan
meningkat
l. Imunisasi

13
 meningkat

(D.0129) Gangguan Setelah dilakukan 1. Perawatan integritas kulit

integritas Observasi:
tindakan keperawatan
kulit/jaringan - Identifikasi penyebab
diharapkan tingkat gangguan integritas
Definisi :
integritas kulit / kulit(misalnya perubahan
Kerusakan kulit
(dermis dan/atau jaringan meningkat sirkulasi,perubahan status
epidermis) atau nutrisi,penurunan
dengan kriteriahasil: kelembaban,suhu lingkungan
jaringan
(membrane 1. Intergitas kulit dan ekstrem,penurunan mobilitas)
mukosa,kornea,fa jaringan Terapeutik:
sia,otot,tendon,tul a. Elastisitas - Ubah posisi tiap 2 jam jika
ang,kartilago,kaps tirah baring
meningkat
ul sendi dan/atau
b. Hidrasi meningkat - Lakukan pemijatan pada area
ligamen)
c. Perfusi jaringan penonjolan tulang,jika perlu
meningkat - Bersihkan perineal dengan air
Gejala dan d. Kerusakan jaringan hangat dengan air
Tanda Mayor : kerusakan lapisan hangat,terutama selama
Subjektif : (tidak kulit menurun periode diare
tersedia) - Gunakan produk berbahan
e. Nyeri menururn
Objektif :
f. Perdarahan menurun petrolium atau minyak pada
kerusakan
jaringan dan / g. Kemerahan menurun kulit kering
atau lapisan kulit h. Hematoma menurun - Gunakan produk berbahan
i. Pigmentasi abnormal ringan/alami dan hipoalergik
Gajala dan menurun pada kulit sensitif
Tanda Minor : j. Jaringan parut - Hindari produk berbahan
Subjektif : (tidak
menurun dasar alkohol pada kulit
tersedia)
Objektif : k. Nekrosis menurun kering
- Nyeri l. Abrasi kornea Edukasi:
- Perdarahan m. Suhu kulit membaik - Anjurkan menggunakan
- Kemerahan n. Sensasi membaik pelembab(misalnya
- Hematoma o. Tekstur membaik lotion,serum)
p. Pertumbuhan rambut - Anjurkan minum air yang
membaik cukup
2. Penyembuhan Luka - Anjurkan meningkatkan
a. Penyatuan kulit asupan nutrisi
meningkat - Anjurkan meningkatkan
b. Jaringan granulasi asupan buah dan sayur
meningkat - Anjurkan menghindari

14
 c. Pembentukan terpapar suhu ekstrem
jaringan parut - Anjurkan menggunakan tabir
meningkat surya SPF minimal 30 saat
d. Edema pada sisi luka berada di luar rumah
menurun - Anjurkan mandi dan
e. Peradangan luka menggunakan sabun
nyeri menurun secukupnya
f. Drainase puluren 2 Perawatan luka
menurun Observasi
g. Drainase sorosa - Monitor karakteristik luka
menurun (mis, drainase, warna, ukuran,
h. Drainase sanguinis bau)
menurun - Monitor tanda-tanda infeksi
i. Drainase Terapeutik
serosanguinis - Lepaskan balutan dan plester
menurun secara perlahan
j. Entema pada kulit - Cukur rambut di sekitar
sekitar menurun daerah luka, jika perlu
k. Peningkatan suhu - Bersihkan dengan cairan
kulit menurun NaCl atau pembersih
l. Bau tidak sedap nontoksik, sesuai kebutuhan
pada luka menurun - Bersihkan jaringan nekrotik
m. Nekrosis menurun - Berikan salep yang sesuai ke
n. Infeksi menuru kulit/lesi, jika perlu
3. Perfusi perifer - Pasang balutan sesuai jenis
a. Denyut nadi perifer luka
meningkat - Pertahankan teknik steril saat
b. Penyembuh luka melakukan perawatan luka
meningkat - Ganti balutan sesuai jumlah
c. Sensasi meningkat oksudat dan drainase
d. Warna kulit pucat - Jadwalkan perubahan posisi
menurun setiap 2 jam atau sesuai
e. Edema perifer kondisi pasien
menurun - Berikan diet dengan kalori 30-
f. Nyeri ekstremitas 35 kkal/kgBB/hari dan protein
menurun 1,25-1,5g/kgBB/hari
g. Paratesia menurun - Berikan suplemen vitamin
h. Kelemahan otot dan mineral (mis, vitamin A,
menurun vitamin C, Zinc, asam amino)
i. Kram otot menurun sesuai indikasi

15
 j. Bruit fernoralis - Berikan terapi TENS
menurun (simulasi saraf
k. Nekrosis menurun trankutaneous), jika perlu
l. Pengisian kapiler Edukasi
membaik - Jelaskan tanda dan gejala
m. Akral membaik infeksi
n. Turgor kulit - Anjurkan mengkonsumsi
membaik makanan tinggi kalori dan
o. Tekanan darah protein
sistolik membaik - Ajarkan prosedur perawatan
p. Tekanan darah luka secara mandiri
diastolik membaik Kolaborasi
q. Tekanan arteri rata- - Kolaborasi prosedur
rata membaik debriment (mis, enzimatik,
r. Indeks ankle- biologis,mekanis autolitik),
brachial membaik jika perlu
Kolaborasi pemberian antibiotic,
jika perlu.

(D.0074) Gangguan Rasa Setelah dilakukan 1. Manajemen nyerii

Nyaman b.d tindakan keperawatan Observasi
gejala terkait diharapkan tingkat rasa - identifikasi lokasi,
penyakit (tidak nyaman meningkat karakteristik,
nyamanterhadap dengan kriteriahasil: durasi,frekuensi, kualitas,
luka dekubitus) 1. Status kenyamanan intensitas nyeri
a. Kesejahteraan fisik - Identifikasi skala nyeri
Definisi : Meningkat - identifikasi respon nyeri
Keseluruhan raya Nonverbal
b. kesejahteraan
nyaman Dan - identifikasi faktor yang
aman secara fisik, pisikologis
memperberat dan
psikologis,spiritua Meningkat
memperingan nyeri
l,sosial, budaya c. Dukungan sosial
- Identifikasi pengaruh
dan lingkungan dari keluarga budaya terhadap respon
Meningkat nyeri
d. Dukungan sosial - identifikasi pengaruh nyeri
Gejala dan
Tanda Mayor : dari teman pada kualitas hidup
Subjektif : Meningkat - Monitor keberhasilan
mengeluh tidak e. Perawatan sesuai terapi Komplementer yang
nyaman keyakinan budaya sudah diberikan
Objektif : gelisah Meningkat - monitor Efek samping
f. Kebebasan penggunaan analgetik
Teraupetik
melakukan ibadah
Gejala dan

16
Tanda Minor : Meningkat - berikan teknik
Subjektif : g. Rileks Meningkat NonFarmakologis Untuk
- Mengeluh sulit h. keluhan tidak mengurangi rasa nyeri (
tidur mis. TENS , hipnosis.
nyaman
- Tidak mampu akulesur,
rileks i. gelisah Menurun
- Terapi
- Mengeluh j. kebisingan
musik,biofeedback,Terapi
kedinginan/ Menurun pijat, Aromaterapi, teknik
kepanasan k. keluhan sulit tidur Imajinasi terbimbing,
- Merasa gatal Menurun kompres hangat atau
- Mengeluh l. keluhan dingin, terapi bermain)
mual
kedinginan - Kontrol lingkungan yang
- Mengeluh
Menurun memperberat rasa nyeri (
lelah
Objektif : m. keluhan kepanasan mis,Suhu ruangan,
- Menunjukan Menurun pencahayaan, kebisingan)
gejala distres n. gatal Menurun - Fasilitas istirahat dan tidur
- Tanpak - Pertimbangkan jenis dan
o. mual Menurun
merintih / sumber nyeri dalam
p. lelah Menurun
menangis pemilihan strategi
q. merintih Menurun
- Pola eliminasi meredakan nyeri
berubah r. menangis Menurun Edukasi
- Postur tubuh s. Iritabilitas - jelaskan penyebab,
berubah Menurun periode, dan pemicu nyeri
- iritabilitas t. Menyalahkan diri - jelaskan strategi
sendiri Menurun meredakan nyeri
u. konfolusi Menurun - Ajurkan memonitor nyari
v. Konsumsi alkohol secara mandiri
Menurun - Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
w. penggunaan zat
- Ajarkan teknik non
Menurun
farmakologis untuk
x. percobaan bunuh mengurangi rasa nyeri
diri Menurun kolaborasi
y. Memori masa lalu - kolaborasi pemberian
Membaik analgetik, jika perlu.
z. suhu ruangan 2. Peraturan posisi
Membaik
Obserrvasi
aa. pola Eliminasi - Monitor status Oksigenasi
Membaik sebelum dan sesudah
bb. postur tubuh mengubah posisi
Membaik - monitor alat fraksi agar
cc. Kewaspadaan selalu tepat
Membaik - Tere Petik

17
 dd. pola hidup - Tempatkan pada matras
Membaik atau tempat tidur Tere
ee. pola tidur Petik yang tepat
Membaik - Tempatkan pada posisi
2. Pola tidur Tere Petik
a. Keluhan sulit tidur - Tempatkan obyek yang
meningkat sering digunakan dalam
b. keluhan tidak puas jangkauan
tidur meningkat - Tempatkan bel atau lampu
c. Keluhan pola tidur panggilan dalam
berubah meningkat jangkauan
d. keluhan istirahat tidak - Sediakan matras yang
meningkat kokoh atau padat
3. Tingkat nyeri - Atur posisi tidur yang
a. keluhan nyeri disukai, jika tidak
Menurun kontraindikasi
b. Meringis Menurun - Atur posisi untuk
c. sikap protektif mengurangi sesak ( mis,
Menurun semi fowler )
d. gelisah kesulitan tidur - Atur posisi yang
Menurun meningkatkan Drainage
e. Menarik diri Menurun - Posisikan pada kesejajaran
f. berfokus pada diri tubuh yang tepat
sendiri Menurun - Imobilisasi dan topang
g. diaforesis Menurun bagian tubuh yang cedera
h. Perasaan depresi ( dengan tepat
Tertekan )Menurun - Tinggikan bagian tubuh
i. Perasaan takut yang sakit dengan tepat
mengalami cedera - Tinggikan anggota Gerak
berulang Menurun 20 ° Atau lebih di atas
j. Anoreksia Menurun jantung
k. perineim terasa - Tinggikan tempat tidur
tertekan Menurun bagian kepala
l. uterus teraba - Berikan bantal yang tepat
membulat Menurun pada leher
m. ketegangan otot - Berikan Topangan pada
Menurun area Adema ( mis
n. Pupil dilatasi Menurun ,Tengkurap/ godlung down
o. muntah Menurun )
p. mual Menurun - Motipasi melakukan from
aktif atau pasif
- Motivasi Terlibat dalam
perubahan posisi, sesuai
kebutuhan

18
 - Hindari menempatkan
pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
- Hindari Hindari
menempatkan stoom
amputasi pada posisi flexi
- Hindari posisi yang
menimbulkan ketegangan
pada luka
- Minimalkan gesekkan dan
tarikan saat mengubah
posisi
- Ubah posisi setiap dua jam
- Ubah posisi dengan teknik
log roll
- Pertahankan posisi dan
integritas traksi
- Jadwal kan secara tertulis
untuk perubahan posisi

Edukasi
- Informasikan saat akan
dilakukan perubahan
posisi
- Ajarkan cara
menggunakan postur yang
baik dan mekanika tubuh
yang baik selama
melakukan perubahan
posisi

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
freMedikasi sebelum
mengubah posisi, jika
perlu

19
(D.0054) Gangguan Setelah dilakukan 1. Dukungan Ambulasi
Mobilitas Fisik tindakan keperawatan
b.d penurunan diharapkan tingkat rasa Observasi
kekuatan otot, nyaman meningkat - Indentifikasi adanya nyeri
nyeri padaluka dengan kriteriahasil: atau keluhan fisik lainnya
dekubitus 1. Mobilitas fisik - Indentifikasi toleransi fisik
a. Pergekan melakukan ambulasi
ekstremitas - Monitor Frekuensi jantung
Definisi : (Meningkat) dan tekanan darah sbelum
Keterbatasan b. Kekuatan otot memulai ambulasi
dalam gerak fisik (Menigkat) - Monitor kondisi umum
dari satu atau selama melakukan ambulasi
c. Rentang gerak
lebih ekstremitas
(Meningkat)
secara mandiri Terapeutik
d. Nyeri (Menurun) - Fasilitas aktivitas ambulasi
Gejala dan e. Kecemasan dengan alat bantu (mis.
Tanda Mayor : (Menurun) Tongkat, kruk)
Subjektif : f. Kaku sendi - Fasilitas melakukan
mengeluh sulit (Menurun) mobilisasi tisik, jika perlu
menggerakan g. Gerakan tidak - Libatkan keluarga untuk
ekstremitas terkoordinasi membantu pasien dalam
Objektif : (Menurun)
- Kekuatan otot meningkatkan ambulasi
h. Gerakan terbatas
menurun (Menurun) Edukasi
- Rentang gerak i. Kelemahan fisik - Jelaskan tujuan dan
(ROM) prosedur ambulasi
(Menurun)
menurun
2. Koordinasi Pergerakan - Ajurkan melakukan
a. Kekuatan otot ambulasi dini
Gejala dan
Tanda Minor : (Mrningkat) - Ajarkan sederhana yang
Subjektif : b. kontrol gerekan harus dilakukan (mis.
- Nyeri saat (Meningkat) Berjalan dan tempat tidur
bergerak c. Kesimbangan ke kursi roda, berjalan dari
- Enggan gerekan tempat tidur ke kamar
melakukan (Meningkat) mandi, berjalan sesuai
pergerakan d. Kemantapan toleransi)
- Merasa cemas Gerakan 2. Dukungan Mobilisasi
saat bergerak (Meningkat) Observasi
Objektif : - Identifikasi adanya nyeri
e. Kehalusan Gerakan
- Sendi kaku atau keluhan fisik lainnya
(Mengkat)
- Gerakan tidak
f. Gerakan ke arah - Identifikasi toleransi fisik
terkoordinasi
yang diinginkan melakukan pergerakan
- Gerakan
terbatas (Meningkat) - Monitor frekuensi jantung
- Fisik lemah g. Gerakan dengan dan tekanan darah sebelum
waktu yang memulai mobilisasi

20
 diinginkan - Monitor kondisi umum
(Meningkat) selama melakukan
h. Gerakan dengan mobilisasi
kecepatan yang Terepeutik
diinginkan - Fasilitas aktivitas mobilisasi
(Meningkat) dengan alat bantu
i. Gerakan dengan - Fasilitas melakukan
ketepatan yang pergerakan
diinginkan - Libatkan keluarga untuk
(Menigkat) membantu pasien dalam
j. Tegangan otot meningkatkan pergerakan
(Menurun) Edukasi
k. Kram otot - Jelaskan tujuan dan
(Menurun) prosedur mobilisasi
l. Bentuk otot - Ajurkan melakukan
(Membaik) mobilisasi dini
m. Kecepatan Gerakan - Ajarkan mobilisasi
(Membaik) sederhana yang harus
3. Pergerakan Sendi dilakukan (mis, duduk di
a. Rahang (tempat tidur, duduk di sisi
(Meningkat) tempat tidur, pindah dan
b. Leher (Meningkat) tempat tidur ke kursi)
c. Punggung 3. Dukungan Perawatan Diri
(Meningkat) Observasi
d. Jari (Kanan) - Identifikasi kebiasaan
(Meningkat) aktivitas perawatan diri
e. Jari (Kiri) sesuai usia
(Meningkat) - Monitor tingkat
f. Ibu jari (Kiri) kemandirian
(Meningkat) - Identifikasi kebutuhan alat
g. Ibu jari (Kanan) bantu kebersihan diri,
(Meningkat) berpakain berhias, dan
h. Pergelangan tangan makan
(Kanan)
Terapeutik
(Meningkat)
- Sediakan lingkungan yang
i. Pergelangan tangn
terapeutik
(Kiri) (Meningkat)
- Siapkan keperluan pribadi
j. Siku (Kanan)
- Dampingi dalam melekukan
(Meningkat)
perawatan diri sampai
k. Siku (Kiri)
mandiri
(Meningkat)
- Fasilitas untuk menerima
l. Bahu (Kanan)
keadaan ketergantungan
(Meningkat)

21
 m. Bahu (Kiri) - Faasilitas kemandirian,
(Meningkat) bantu jika tidak mampu
n. Pergelangan kaki melakukan diri
(Kanan) - Jadwalkan rutinitas
(Meningkat) perawatan diri
o. Pergelengan kaki
Edukasi
(Kiri) (Meningkat)
- Anjurkan untuk melakukan
p. Lutut (Kanan)
perawatan diri secara
(Meningkat) kosisten sesuai kamampuan
q. Lutut (Kiri)
(Meningkat)
r. Panggul (Kanan)
(Meningkat)
s. Panggul (Kiri)
(Meningkat)

(D.0077) Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan 1. Manajemen nyeri (1.08238) –

destruksi tindakan keperawatan UTAMA
jaringan (luka diharapkan tingkat rasa
dekubitus ) nyaman meningkat Observasi
dengan kriteriahasil: - Identifikasi lokasi,
Definisi : 1. Tingkat Nyeri
karakteristik, durasi,
Pengalaman - Kemampuan
sensorik atau frekuensi, kualits, intensitas
emosional yang menuntaskan aktivitas
nyeri
berkaitan dengan meningkat
- Identifkai skala nyeri
kerusakan - Keluhan nyeri menurun
jaringan aktual - Identifikasi respons nyeri non
atau fungsional, - Meringis menurun
verbal
dengan onset - Sikap protektif
mendadak atau - Identifikasi faktor yang
menurun
lambat dan memperberat dan
berintensitas - Gelisah menurun
memperingan nyeri
ringan hingga - Keusilitan tidur
berat yang - Identifikasi pengetahuan dan
berlangsung menurun
keyakinan tentang nyeri
kurang dari 3 - Menarik diri menurun
- Identifikasi pengaruh budaya
bulan. - Berfokus pada dii
terhadap respon nyeri
Gejala dan Tanda sendiri menurun
- Identifikasi pengaruh nyeri
Mayor - Diforesis menurun
pada kualitas hidup
Subjektif : - Perasaan depresi
- Monitor keberhasilan terapi

22
Mengeluh Nyeri (tertekan) menurun komplementer yang sudah
Objektif : - Perasaan takut diberikan
- Tampak mengalami cedera - Monitor efek samping
Meringis berulang menurun penggunaan analgetik
- Bersikap - Anoreksia meneurun Terapeutik
protektif (mis. - Perineum terasa - Berikan teknik
Waspada, posisi tertekan menurun nonfarmakologis untuk
menghindari - Uterus teraba mebulat mengurangi rasa nyeri (mis.
nyeri) menurun TENS, hipnosis,akupresur,
- Gelisah - Keteganagan otot terapi musik, biofeedback,
- Frekuensi nadi menurun terapi pijat, aromaterapi,
meningkat - Pupil dilatasi menurun teknik imajinasi terbimbing,
- Sulit tidur - Muntah menurun kompres hangat/dingin, terapi
Gejala dan Tanda - Mual menurun bermain)
Minor - Frekuensi nadi - kontrol lingkungan yang
Subjektif : (tidak membaik memperberat rasa nyeri (mis.
Teersedia) - Pola napas membaik Suhu ruanagn, pencahayaan,
- Tekanan darah kebisingan)
Objektif :
membaik - fasilitas istirahta dan tidur
- Tekanan darah
- Proses berpikir - pertimbankan jenis dan
meningkat
membaik sumber nyeri dalam pemilihan
- Pola napas
- Fokus membaik strategi merdakan nyeri
berunah
- Fungsi berkemih Edukasi
- Nafsu makan
membaik - jelaskan penyebab, periode,
berubah
- Perilaku membaik dan pemicu nyeri
- Proses berpikir
- Nafsu makan membaik - jelaskan strategi merdakan
terganggu
- Pola tidur membaik nyeri
- Menarik diri
2. Kontrol nyeri - anjurkan memonitor secara
- Berfokus pada
- Melaporkan nyeri mandiri
diri sendiri
terkontrol meningkat - anjurkan menggunakan
diaforesis
- Kemampuan mengenali analgetik secara tepat
onset nyeri meningkat - ajarkan teknik
- Kemempuan mengenali nonfarmakologis untuk

23
 peneybab nyeri mengurangi rasa nyeri
meningkat Kolaborasi
- Kemampuan - kolaborasi pemberian
menggunakan teknik analgetik, jika perlu
non-farmakologis 2. Pemberian analgesik
meningkat (1.08243)
- Dukungan orang Observasi
terdekat meningkat - Identifikasi karakteritik nyeri
- Keluhan nyeri menurun (mis. Pencetus, pereda,
- Penggunaan analgesik kualitas, lokasi, intensitas,
menurun frekuensi, durasi)
3. Penyembuhan Luka - Identifikasi riwayat alergi obat
- Penyatuhan kulit - Identifikasi kesesuain jenis
meningkat analgesik (mis. Narkotika,
- Penyatuan tepi luka non-narkotik, atau NSAIO)
meningkat dengan tingkat keparahan
- Jaringan granulasi nyeri
meningkat - Monitor tanda-tanda vital
- Pembentukan jaringan sebelum dan sesudah
parut meningkat pemberian analgetsik
- Edema pada sisi luka - Monitor efektifitas analgesik
menurun Terapeutik
- Peradangan luka - Diskusikan jenis analgesik
mmenurun yang disukai untuk mencapai
- Nyeri menurun anlgesia optimal, jika perlu
- Drainase purulen - Pertimbangkan penggunaan
menurun infus kontinu,atau bolus
- Drainase sorosa opioid untuk mempertahankan
menurun kadar dalam serum
- Drainase sanguinis - Tetapkan target efektifitas
menurun analgesik untuk
- Darinase serosanguinis mengoptimalkan respons
menurun pasien

24
- Entema pada kulit - Dokemntasikan respons
sekitar menurun terhadap efek analgesik dan
- Peningkatan pada suhu efek yan tidak diinginkan
kulit menurun Edukasi
- Bau tidak sedap pada - Jelaskan efek terapi dan efek
luka menurun samping obat
- Nekrosis menurun Kolaborasi
- Infeksi menurun - Kolaborasi pemberian dosis
4. pola tidur dan jenis analgesik, jika perlu
- keluhan sulit tidur 3. Pemantauan nyeri (1.08242)
meningkat Observasi
- keluhan sering terjaga - Identifikasi faktor pencetus
meningkat dan perda nyeri
- keluhan tidak puas tidur - Monitor kualitas nyeri (mis.
meningkat Terasa tajam, tumpul,
- keluhan pola tidur diremas-remas, ditimpa beban
berubah meningkat berat)
- keluhan istirahat tidak - Monitor lokasi dan
cukup meningkat penyebaran nyeri
- kemampuan - Monitor intensitas nyeri
beraktivitas menurun dengan menggunakan skala
- Monitor durasi dan frekuensi
nyeri
Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil

25
 pemantauan, jika perlu

(D.0044) Inkontinsea Setelah dilakukan

Urin Fungsional tindakan keperawatan 1. Latihan berkemih (1.01006)
b.d kelemahan diharapkan tingkat rasa Observasi
struktur nyaman meningkat
panggul atau dengan kriteriahasil: - Periksa kembali penyebab
konstipasi 1. Kontinensia urin gangguan berkemih (mis.
- Kemampuan berkemih Kognitif, kehilangan
Definisi :
meningkat ekstremitas/fungsi ekstremitas,
Pengeluaran urin
- Nokturia menurun kehilangan penglihatan)
tidak terkendali
- Residu volume urin - Monitor pola dan kemampuan
karena kesulitan
setelah berkemih berkemih
dan tidak mampu
menurun Terapeutik
mencapai toilet
- Distensi kandung - Hindari penggunaan kateter
pada yang tepat
kemih menurun indwelling
- Dribbling menurun - Siapkan area toilet yang aman
Gejala dan tanda
- Hessitanci menurun - Sediakan peralatan yang
mayor
- Enuresis menurun dibutuhkan dekat dan mudah
Subjektif :
- Verbalisasi pengeluaran dijangkau (mis. Kursi
1. Mengompol
urin tidak tuntas komode, pispot, urinal)
sebelum
menurun Edukasi
mencapai atau
- Frekuensi berkemih - Jelaskan arah-arah menuju
selama usaha
membaik kamar mandi/toilet pada
mencapai toilet
- Sensasi berkemih pasien dengan gangguan
Objektif : (tidak
membaik penglihatan
tersedia)
2. Eliminasi urin - Anjurkan intake cairan
- Sensasi berkemih adekuat untuk mendukung
Gejala dan tanda
meningkat output urine
minor
- Desakan berkemih - Anjurkan eliminasi normal
Subjektif :
(urgensi) menurun dengan beraktivitas dan
1. Mengompol di
- Distensi kandung olahraga sesuai kemampuan
waktu pagi
kemih menurun 2. Perawatan inkontinensia urine
hari
- Berkemih tidak tuntas (1.04163)
2. Mampu

26
 mengosongka (hesitancy) menurun Observasi
n kandung - Volume residu urin - Identifikasi penyebab
kemih menurun inkontinennsia urine (mis.
lengkap - Urin menetes Disfungsi neurologis,
(dribbling) menurun gangguan medula spinalis,
Objektif : (tidak
- Nokturia menurun gangguan refleks destrusor,
tersedia)
- Mengompol menurun obat-obatan, usia, riwayat
- Enuresis menurun operasi, gangguan fungsi
- Disuria menurun kognitif)
- Anuna menurun - Identifikasi peraaan dan
- Frekuensi BAK persepsi psien terhadap
membaik inkontinensia urine yang
- Karakteristik urino dialaminya
mrmbaik - Monitor keefektifan obat,
3. Koordinasi pergerakan pembedahan dan terapi
- Kemampuan mencari modalitas berkemih
informasi tentang risiko - Monitor kebiasaan BAK
meningkat Terapeutik
- Kemamampuan - Bersihkan genital dan kulit
mengidentifikasi faktor sekitar secara rutin
risiko meningkat - Berikan pujian atas
- Kemampuan keberhasilan mencegah
melakukan strategi inkontinensia
kontrol meningkat - Buat jadwal konsumsi obat-
- Kemampuan mengubah obat dierutik
perilaku meningkat - Ambil sampel urine untuk
- Komitmen terhadap pemeriksaan urine lengkap
strategi meningkat atau kultur
- Kemampuan modifikasi Edukasi
gaya hidup meningkat - Jelaskan definisi, jenis
- Kemampuan inkontinensia, penyebab
menghindari faktor inkontinensia urine
risiko meningkat - Jelaskan program penanganan

27
 - Kemampuan mengenali inkontinennsia urin
perubahan status - Jelaskan jenis pakaian dan
kesehatan meningkat lingkungan yang mendukung
- Kemampuan proses berkemih
berpasrtisipasi dalam - Anjurkan membaatasi
skrining risiko konsumsi cairan 2-3 jam
meningkat menjelang tidur
- Pengguanaan fasilitas - Ajarkan memantau cairan
kesehatan menigkat keluar dan masuk serta pada
- Pengguanaan sistem eliminasi urine
pendukung meningkat - Anjurkan minum minimal
- Pemantauan perubahan 1500 cc/hari, jika tidak
status kesehatan kontraindikasi
meningkat - Anjurkan menghindari kopi,
- Imunisasi meningkat minuman bersoda, teh dan
coklat
- Anjurkan konsumsi buah dan
sayur untuk menghindari
konstipasi
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli inkontinensia,
jika perlu

(D.0083) Gangguan citra Setelah dilakukan 1. Promosi citra tubuh (1.09305)

tubuh b.d tindakan keperawatan Observasi
proses penyakit diharapkan tingkat rasa
( Luka nyaman meningkat - Identifikasi harapan citra
dekubitus) dengan kriteriahasil: tubuh berdasarkan tahap
1. Citra tubuh
prkembangan
Definisi : - Melihat bagian tubuh
- Identifikasi budaya, agama,
perubahan persepsi membaik
jenisk kelamin, dan umur
tentang - Menyentuh bagian tubuh
terkait citra tubuh
penampilan, membaik
- Identifikasi perubahan citra
struktur dan fungsi - Verbalisasi kecacatan
tubuh yang mengakibatkan
fisik individu bagian tubuh membaik
isolasi sosial

28
 - Verbalisasi kehilangan - Monitor frekuensi
bagian tubuh membaik pernyataan kritik terhadap
Gejala dan tanda - Verbalisasi perasaan diri sendiri
mayor negatif tentang - Monitor apakah pasien bisa
Subjektif perubahan tubuh melihat bagian tubuh yang
1.Mengungkapka menurun berubah
n - Verbalisasi kekhawatiran Teraputik
kecacatan/kehil pada penolakan/raksi - Diskusikan perubahan tubuh
angan bagian orang lain meurun dan fungsinya
tubuh - Verbalisasi perubahan - Diskusikan perbedaan
Objektif gaya hidup menurun penampilan fisik terhadap
1.Kehilangan - Menyembunyikan bagian harga diri
bagian tubuh tubuh berlebihan - Diskusikan perubahan akibat
2.Fungsi/struktur menurun pubertas, kehamilan dan
tubuh - Menunjukkan bagian penuaan
berubah/hilang tubuh berlebihan - Diskusikan kondisi stres
menurun yang mempengaruhi citra
Gejala dan tanda - Fokus pada bagian tubuh tubuh (mis. Luka, penyakit,
minor menurun pembedahan)
Subjektif - Fokus pada penampilan - Diskusikan cara
1.Tidak mau mmasa lalu menurun mengemabangkan harapan
mengungkapka - Fokus pada kekuatan citra tubuh secara realistis
n masa lalu - Diskusikan persepsi pasien
kecacatan/kehil - Respon nonvervbal pada dan keluarga tentang
angan bagian perubahan tubuh perubahan citra tubuh
tubuh membaik Edukasi
2.Megungkapkan - Hubungan sosial - Jelaskan kepada keluaga
perasaan negatif memabaik tentang perawatan
tentang 2. Identitas diri perubahan citra tubuh
perunbahan - Perilaku konsisten - Anjurkan mengungkapkan
tubuh meningkat gambaran diri terhadap citra
3.Mengungkapak - Hubungan yang efektif tubuh
an kekhawatiran meningkat - Anjurkan menggunakan alat

29
 pada - Strategi koping efektif bantu (mis. Pakaian, wig,
penolakan/raksi meningkat kosmetik)
orang lain - Penampilan peran efektif - Anjurkan mengikuti
4. Mengungkapk meningkat kelompok pendukung (mis.
an perubahan - Perasaan fluktuatif Kelompok sebaya)
gaya hidup terhadap diri menurun - Latih fungsi tubuh yang
Objektif - Kebingungan dengan dimiliki
1. Menyembunyi nilai-nilai budaya - Latih peningkatan
kan/menunjuk menurun penampilan diri (mis.
kan bagian - Kebingungan dengan Berdandan)
tubuh secara tujuan hidup menurun - Latih pengungkapan
berlebihan - Kebingungan dengan kemauan diri kepads orang
2. Menghindari jenis kelamin menurun lain maupun kelompok
melihat - Kebingungan dengan 2. Promosi koping (1.09312)
dan/atau nilai-nilai ideal menurun Observasi
menyentuh - Persepsi terhadap diri - Identifikasi kegiatan jangka
bagian tubuh membaik pendek dan panjang sesuai
3. Fokus 3. Kesadaran diri tujuan
berlebihan - Mengakui kemapuan - Identifikasi kemampuan
pada fisik meningkat yang dimiliki
perubahan dan - Mengakui kemampuan - Identifikasi sumber daya
persepsi tubuh mental meningkat yang tersedia untuk
4. Fokus pada - Mengakui kemampuan memenuhi tujuan
penampilan emosional meningkat - Identifikasi pemahaman
dan kekuatan - Mengenali keterbatasan proses penyakit
masa lalu fisik meningkat - Identifikasi dampak situasi
- Mengenali keterbatasan terhadap peran dan
Hubungan sosial
mental meningkat hubungan
berubah
- Mengenali pola - Identifikasi metode
kebiasaan meningkat penyelaesaian masalah
- Mengenali nilai-nilai - Identifikasi kebutuhan dan
pribadi meningkat keinginan terhadap
- Mengenali respon dukungan sosial

30
 subjektif orang lain Terapeutik
meningkat - Diskusikan perubahan peran
- Mengenali respon yang dialami
subjektif terhadap situasi - Gunakan pendekatan yang
meningkat tenang dan meyakinkan
- Mempertahankan - Diskusikan alasan
kesadaran berpikir mengkritik diri sendiri
meningkat - Diskusikan untuk
- Mempertahankan mengklarifikasi
kesadaran terhadap kesalapahaman dan
perasaaan meningkat mengevaluasi perilaku
- Verbalisasi persaan pada sendiri
orang lain meningkat - Diskusikan konsekuensi
- Interaksi dengan orng tidak menggunakan rasa
sair meningkat bersalah dan rasa malu
- Verbalisasi kebutuhan - Diskusikan risiko yang
meningkat menimbulkan bahaya pada
- Menerima perasaan diri sendiri
sendiri meningkat - Fasilitas dalam memperoleh
- Menerima perilaku informasi yang dibutuhkan
sendiri meningkat - Berikan pilaihan yang
- Membedakan diri dan realistis mengenai aspek-
orang lain meningkat aspek tertentu dalam
- Membbedakan diri dari perawatan
lingkungan meningkat - Motivasi untuk menentukan
harapan yang realistis
- Tinjau kembali kemampuan
dalam pengambilan
keputisan
- Hindari mengambil
keputiusan saat pasien berad
dibawah tekanan
- Motivasi terlibat dalam

31
 kegiatan sosial
- Motivasi mengidentifikasi
sistem pendukung yang
tersedia
- Dampingi saat berduka (mis.
Penyakit kronsi, kecacatan)
- Perkenalakan dengan orang
atau kelompok yang berhasil
mengalami pengalaman
sama
- Dukung pengguanaan
mekanisme pertahanan yang
tepat
- Kurangi rangsangan
lingkungan yang
menghancurkan
Edukasi
- Anjurkan menjalin
hubungan yang memiliki
kepentingan dan tujuan sama
- Anjurkan pemggunaan
sumber spritual, jika perlu
- Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
- Anjurkan keluarga terlibat
- Anjurkan membuat tujuan
yang lebih spesifik
- Ajarkan cara memecahkan
masalah secara konstruktif
- Latih penggunaan teknik
relaksasi
- Latih keterampilan sosial,
sesuai kebutuhan

32
 - Latih mengembangkan
penilaian obyektif

4. Implementasi

Implementasi keperawatan adalah kegiatan mengkoordinasikan aktifitas

pasien, keluarga, dan anggota tim kesehatan lain untuk mengawasi dan mencatat
respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan (Nettina,
2002)

5. Evaluasi Keperawatan

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan

terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan kriteria hasil yang telah
ditetapkan, dilakukan dengan cara yang berkesinambungan dengan melibatkan
tenaga medis yang lain agar mencapai tujuan kriteria hasil yang ditetapkan
(Ida, 2016).

33
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Dekubitus Merupakan Luka Yang timbul karena tekanan terutama
pada bagian tulang-tulang yang menonjol akibat tirah baring yang lama
ditempat tidur. Kasus dekubitus dapat terjadi pada semua umur terutama
pada lanjut usia dengan frekuensi kejadiannya sama pada pria dan wanita.

Ulkus dekubitus merupakan suatu keadaan dimana ada kerusakan

jaringan setempat atau luka yang diakibatkan oleh tekanan dari luar yang
berlebihan, dan pada umumnya terjadi pada pasien yang menderita
penyakit kronik yang sering berbaring lama di tempat tidur .

4.2 Saran
Demikian makalah ini kami buat, penulis mengharapkan kritikan
dan saran dari pembaca bila ada kesalahan atau ada bagian yang masih
kurang dan dijelas bagi pembaca maka penulis mohon maaf.

34
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.academia.edu/16447539/Asuhan_Keperawatan_Ulkus_Dekubitus

http://ecampus.poltekkes-medan.ac.id/jspui/bitstream/123456789/2974/1/Yulitia%20Sari

https://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Undergraduate-8356-BAB1

35