Laporan Lengkap Pathway KMB 1 Ners Xi

LAPORAN LENGKAP PATHWAY/PENYIMPANGAN KDM
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DI SUSUN OLEH :
NERS XI
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XI

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2020
Departemen Keperawatan Medikal Bedah UMGo 2020
TIM PENYUSUN
Dosen Penanggung Jawab Stase Keperawatan Medikal Bedah

1. Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.MB
2. Ns. Nikmawati Puluhulawa, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.MB
3. Ns. Elsmin Kiayi, S.Kep
4. Ns. Sakinah Mootalu, S.Kep
5. Ns. Lily Adolo, S.Kep
Profesi Ners Angkatan XI

1. Abdulrahman R. Nurkamiden, S.Kep 24. Nadia M. Laukum, S.Kep
2. Ai Cucu Suryani, S.Kep 25. Noval Ismail, S.Kep
3. Ainun Nuraningsih Allade, S.Kep 26. Nun’ Ain Pango, S.Kep
4. Aninda J. Noiyo, S.Kep 27. Nur Siti Rahma Ismail, S.Kep
5. Anshor Ahmad, S.Kep 28. Nurhikma Fatmala Sulasni, S.Kep
6. Arrizka Ramadhanty Saleh, S.Kep 29. Putri Indrawati Nusi, S.Kep
7. Atin Pateda, S.Kep 30. Rahmiyatullah R. Hurudji, S.Kep
8. Bahtiar Manumba, S.Kep 31. Rian Y. Kune, S.Kep
9. Cindra Umar Hasan, S.Kep 32. Rifkhi Maulana, S.Kep
10. Deisy Cintiya Ismail, S.Kep 33. Riskawaty Nuna, S.Kep
11. Delfiyana, S.Kep 34. Riyan Kodai, S.Kep
12. Edi Darmawan, S.Kep 35. Rosmawati Thalib, S.Kep
13. Ferawati Aridi, S.Kep 36. Sartika Olii, S.Kep
14. Gunardi Pakaya, S.Kep 37. Serla Nusi, S.Kep
15. Halidun A. Rauf, S.Kep 38. Siti Nur Khalizah Djauhari, S.Kep
16. Irma Suryanti Dunggio, S.Kep 39. Siti Nursela Pulogu, S.Kep
17. Lisatriani Kude, S.Kep 40. Sitti Nur Fajirin Tahir, S.Kep
18. Lisdawati Mandrong, S.Kep 41. Suparjo A. Nasibu, S.Kep
19. Miftahul Jannah M. Atuna, S.Kep 42. Syafrin U. Kumai, S.Kep
20. Moh. Rivaldo Adam, S.Kep 43. Tarsiyah, S.Kep
21. Muhlis Tahir, S.Kep 44. Vegi Bumulo, S.Kep
22. Mukti Ali Mokoginta, S.Kep 45. Yulianti Yunus, S.Kep
23. Mutya Datunsolang, S.Kep 46. Yunitro Ibrahim, S.Kep
ii | S t a s e K e p e r a w a t a n M e d i c a l B e d a h I
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT berkat Rahmat, Hidayah, dan Karunian-Nya kepada
kita semua sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan Laporan Pendahuluan
Keperawatan Medikal Bedah di Program Studi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Gorontalo.
Dalam Penyusunan Standar Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah ini,
Kami banyak mendapat bantuan dan arahan dari berbagai pihak. Oleh karena itu melalui
kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terimah kasihkepada :
1. Ns. Abdul Wahab Pakaya, S.Kep,MM.,M.Kep,selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Gorontalo.
2. Ns. Pipin Yunus, S.Kep, M.Kep selaku Wakil Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Gorontalo
3. Ns. Andi Akifa Sudirman,M.Kep selaku Ketua Program Studi Profesi Ners Universitas
Muhammadiyah Gorontalo
4. Ns. Firmawati, M.Kep, selaku Sekertaris Profesi Ners Universitas Muhammadiyah
Gorontalo
5. Ns. Fadli Syamsudin, M.Kep, Sp.Kep.MB Selaku Dosen Penanggung Jawab pada Stase
Keperawatan Medikal Bedah.
Akhir kata dengan segala kerendahan hati kami menyadari bahwa dalam penyusunan
laporan ini masih jauh dari kesempurnaan dan masih banyak kekurangan, oleh sebab itu kritik
dan saran kami harapkan demi kesempurnaan laporan ini selanjutnya
Mengetahui,
Gorontalo, 04 September 2020
Tim Penyusun
Ners XI
iii | S t a s e K e p e r a w a t a n M e d i c a l B e d a h I
DAFTAR ISI
Halaman Judul ............................................................................................ i

Tim Penyusun .............................................................................................. ii
Kata Pengantar ........................................................................................... iii
Daftar Isi...................................................................................................... iv
PATHWAY/PENYIMPANGAN KDM ......................................................
1. Anemia .................................................................................................. 01
2. BPH (Benign Prostatic Hyperplasia)....................................................... 05
3. Cedera Kepala ........................................................................................ 08
4. CHF (Congestive Heart Failure) ............................................................. 10
5. CKD (Completely Knock Down ............................................................. 15
6. COVID 19.............................................................................................. 24
7. Demam Thypoid .................................................................................... 33
8. DHF (Dengue Haemorrhagic Fever) ....................................................... 42
9. Diabetes Melitus .................................................................................... 46
10. Efusi Pleura ............................................................................................ 51
11. HIV AIDS .............................................................................................. 59
12. Ileus Obstruktif dan Appendisitis ........................................................... 61
13. Infark Miokard Akut (IMA) ................................................................... 72
14. Lymphoma Maligna ............................................................................... 79
15. Sirosis Hepatitis ..................................................................................... 86
16. Stroke Hemoragik .................................................................................. 89
17. Stroke Iskemik ....................................................................................... 96
iv | S t a s e K e p e r a w a t a n M e d i c a l B e d a h I
PATHWAY ANEMIA
Defiensi Nutrient Perdarahan Eritrosit Mudah Pecah Penekanan Sum-sum Tulang (Kanker)
Rusaknya Mekanisme Produksi Sel
Penurunan Produksi Sel-sel Darah
Vasokontraksi Pembuluh Darah Anemia Penumpukan Bilirubin
Peningkatan Kompensasi Berkurangnya Hb Dalam darah Gatal, Merah Bengkak
Takikardi, Sesak Nafas Viskositas Darah Resiko Integritas Kulit/Jaringan D.0139

SLKI : Integritas Kulit dan Jaringan SIKI :
Resistensi Aliran Darah Perawatan Integritas Kulit
Pola Nafas Tidak
Efektif D. 0005 SLKI :
Pola Nafas SIKI : Pucat Lemah Penurunan Transfer O2 Gastrointestinal Penurunan Kerja Gastrointestinal
Menejemen Jalan
Nafas
Kebutuhan O2 Tidak terpenuhi Kerja Lambung Menurun
Intoleran Aktivitas Mekanisme An Aerob Asam Lambung Meningkat

D.0056 SLKI : Perfusi Perifer
Toleransi Aktivitas ATP Berkurang Tidak Efektif Anoreksi / Mual
SIKI : Menejemen D.0009 SLKI :
Energi Energi Membentuk Antibodi berkurang Perfusi Perifer SIKI Defisit Nutrisi D.0019
: Pemantauan Hasil SLKI : Status Nutrisi
Laboratorium SIKI : Menejemen
Resiko Infeksi D.0142
Nutrisi
SLKI : Status Imun SIKI :
pencegahan infeksi
1|Stase Keperawatan Medical Bedah I

STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA
( SLKI )
POLA NAFAS INTOLERAN AKTIVITAS RESIKO INFEKSI
Penggunaan otot bantu nafas Keluhan lelah menurun Infeksi berulang menurun
menurun Dispnea saat beraktivitas Suhu tubuh membaik
Pemanjangan fase ekspirasi menurun Sel darah putih membaik
menurun Dispnea setelah aktivitas
Frekuensi nafas membaik menurun
Kedalaman nafas membaik Frekuensi nadi membaik
PERFUSI PERIFER TIDAK DEFISIT NUTRISI RESIKO GANGGUAN

EFEKTIF Porsi makan yang dihabiskan INTEGRITAS KULIT/JARINGAN
Kekuatan nadi perifer meningkat meningkat Kerusakan jaringan menurun
Warna kulit pucat menurun Berat badan membaik Kerusakan lapisan kulit
Pengisian kapiler membaik Indeks masa tubuh membaik menurun
Akral membaik
Turgor kulit membaik

STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA
( SIKI )
MANEJEMEN JALAN NAFAS MANEJEMEN ENERGI PENCEGAHAN INFEKSI

Observasi Observasi
Observasi
Monitor pola nafas Identifikasi gangguan fungsi tubuh Monitor tanda dan gejala infeksi
Monitor bunyi nafas yang mengakibatkan kelelahan local dan sistetemik
tambahan Monitor kelelahan fisik dan
Terapeutik
Terapeutik emosional
Batasi jumlah pengunjung
Posisikan semi fowler Terapeutik
Cuci tangan sebelum dan sesudah
Berikan minum hangat Sediakan lingkungan nyaman dan
kontak dengan pasien
Berikan oksigen jika perlu rendah stimulus
Pertahankan tehnik aseptic
Edukasi Fasilitasi duduk disisi tempat duduk
Edukasi
Anjurkan asupan cairan Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2000 ml/hari Anjurkan tirah baring
Ajarkan cara mencuci tangan
Kolaborasi Anjurkan melakukan aktivitas
dengan benar
Kolaborasi pemberian secara bertahap
Ajarkan meningkatkan asupan
bronkodilator jika perlu Anjurkan strategi koping untuk nutrisi
mengurangi klelahan
Kolaborasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
jika perlu
cara meningkatkan asupan makanan

PEMANTAUAN HASIL MANAJEMEN NUTRISI PERAWATAN INTEGRITAS KULIT
LABORATORIUM Observasi Observasi
Observasi Identifikasi status nutrisi Identifikasi penyebab gangguan
Identifikasi pemeriksaan Identifikasi makanan yang disukai integritas kulit
laboratorium yang diperlukan Monitor asupan makanan Terapeutik
Monitor hasil laboratorium yang Terapeutik Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
diperlukan Lakukan oral hygine sebelum baring
Periksa kesesuaian hasil makan Gunakan produk berbahan ringan
laboratorium dengan penampilan Sajikan makanan secara menarik atau alami dan hipoalergik pada
klinis pasien Berikan makanan tinggi serat kulit sensitive
Terapeutik Berikan makanan tinggi kalori dan Edukasi
Interpretasikan hasil pemeriksaan tinggi protein Anjurkan minum air yang cukup
laboratorium Edukasi Anjurkan meningkatkan asupan
Kolaborasi Anjurkan posisi duduk jika nutrisi
Kolaborasi dengan dokter jika mampu Anjurkan meningkatkan buah dan
hasil memerlukan intervensi Kolaborasi sayur
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan

PATHWAY BPH Perubahanusia (usialanjut)
Ketidakeimbanganproduksi hormone estrogen danprogesteron
Kadar testosterone menurun Kadar estrogen meningkat
Mempengaruhi RNA dalamintisel Hiperplasisel stoma padajaringan
Poliferasiselprostat BPH
Kuranginformasike Dx: Ketakutanak

Pre operasi Post operasi Resikoimpo ibatpembed
sehatandanpengoba DefisitPengetahuan tensi ahan
tan
Obstruksisalurankemih yang
bermuarakevesikaurinaria Insisiprostate Pemasangan Kerusakanj Dx
ktomi kateterthree aringanperi :disfungsiseksu
way uretral al
Penebalanototdestrusor
Terputusnyak
ontuituitasjari Bekuandarah Kerusakanint
Dekompesasiotot detrusor ngan egritasjaringa
n
Akumulasiurindivesika Penurunanper Spasmeurin
tahanantubuh Dx
:Resikoperdarahan
Sukarberkemih, Pereganganvesikaur Penumpukanurin
berkemihtidakla inariamelebihikapas yang lama di
ncar itas vesikaurinaria Dx
:Resikoi
nfeksi
Spasmeotot Reflukurinke Pertumbuhanmikro
Dx :Retensiurin organisme
spinter ginjal
5 | S t a s e KDx
e p:Nyeriakut
e r a w a t a n M e dHidroureter,
ical Bedah I
hidronefrosis
Gagalginjal
Tingkat Pengetahuan Tingkat Depresi Tingkat Perdarahan
- Kemampuanmenjelaskanpengetahuantenta - Konsetrasi (meningkat) - Membrane mukosalembap

ngsuatu topic (meningkat) - Sedih (menurun) (meningkat)
- Pertanyaantentangmasalaah yang di hadapi - Putusasa (menurun) - Kelembapan (menurun)
(menurun) - Menangis (menurun) - Hemoptysis (menurun)
- Presepsi yang keliruterhadapmasalah - Hematemasis (menurun)
(menurun) - Hematuria (menurun)
- Hemoglobin (membaik)
- Hematokrit (membaik)
EdukasiKesehatan PencegahanPerdarahan EdukasiManajemenStres

Observasi Observasi Observasi
- Identifikasikesiapandankem - Monitor - Identifikasikesiapandankem
ampuanmenerimainformasi tandadangejalaperdarahan ampuanmenerimainformasi
Terapeutik Terapeutik Terapeutik

- Sediakanmateridan media - Pertahankan bed - Sediakanmateridan media
pendidikankesehatan restselamaperdarahan pendidikankesehatan
- Jadwalkanpendidikankeseha - Jadwalkanpendidikankeseha
tansesuakesepakatan Edukasi tansesuakesepakatan
- Berikankesempatanuntukber - Jelaskantandadangejalaperda - Berikankesempatanuntukber
tanya rahan tanya
- Anjurkansegeramelaporpend
Edukasi arahan Edukasi
- Jelaskanfaktor yang - Ajrkanteknikrelaksasi
memepengaruhikesehatan Kolaborasi - Anjurkanmenjalinkomunika
- Kolaborasipemberianobatpe sidengankeluargadanprofesi
ngontrolperdarahan, pemberiasuhan
jikaperlu
Eliminasi Urine NyeriAkut Tingkat infeksi

- Sensasiberkemih (meningkat) - Keluhannyeri (menurun - Demam (menurun
- Desakanberkemih (urgensi) (menurun) - meringis (menurun) - kemerahan (menurun)
- Distensikandungkemih (menurun) - sikapprotektif (menurun) - nyeri (menurun)
- Berkemihtidaktuntas (menurun) - kesulitantidur (menurun) - bengkak (menurun)
- Urinmenetes(dribbling)(menurun) - frekuensinadi(membaik)
EdukasiKesehatan NyeriAkut Kateterisasi Urine

- Monitor - IdentifikasiNyeri - Periksakondisipasien (mis.
tandadangejalainfeksi local - Idetifikasiresponsyeri non Kesadaran, TTV,
dansistemik verbal distensikandungkemih,
ikontensia urine, reflex
Terapeutik Terapeutik berkemih)
- Batasijumlahpengunjung - Berikantekniknonfarmakolo
- Berikan pad area edema gisuntukmengurangi rasa Terapeutik
- Cucitangansebelumdansesud nyeri - Siapkanperalatan, bahan-
ahkontakdenganpasiendanlin - Control lngkungan yang bahandanruangantindakan
gkunganpasien memperberat rasa nyeri - Siapkanpasien
- Pasangsarungtangan
Edukasi Edukasi - Bersihkan area
- Jelaskantandadangejalinfeks - Jelaskanpenyebab, perinealataupreposiumdenga
i periodedanpemicuskalanyeri ncairanNaClatauaquade
- Ajarkancaramencucitangand - Anjurkan monitor
enganbenar skalanyerisecaramandiri Edukasi
- Kolaborasipemberiananalget - Jelaskantujuandanprosedurp
ik emasangan

PATHWAY CEDERA KEPALA
Trauma Tajam Cedera Kepala Trauma Tumpul
Ekstra cranial Tulang kranium Ekstra cranial /

/ kulit kepala kulit kepala
Ruptur Laserasi /
Fraktur tulang pembuluh Rangsangan
Terputusnya jaringan Gangguan suplai pendarahan
otot, kulit dan darah vena simpatis
darah ke otak jaringan otak
vaskulker
hinoksia
Terputusnya
Subdural
iskemia kontinuitas tulang
Perdarahan hematoma
Hematom, Penurunan Defist
kerusakan jaringan kesadaran Robeknya arteri neurologi Cerebral
Tekanan
meningia media hidrostatik hematoma
Tekanan
pada
Perubahan Gangguan
paru
sirkulasi CSS persepsi
Klasifikasi Hematoma Kebocoran
& oksitifasi Nyeri Kepala epidural kapiler
Peningkatan
tekanan Perubahan
interakranial sirkulasi CSS cerebral
Peningkatan Stimulasi Merangsang

Penurunan Gangguan pH arterial
tekanan intrakanial hipotalamus hipofisis
kesadaran menelan
Mual Kerusakan
muntah Dilatasi saraf
Penurunan reflek arteri Pelepasan Steroid motorik
batuk ACTH adrenal
Penekanan Hedrosefalus Aliran darah Gangguan

Penumpukan sekret batang otak ke otak Penghentian Peningkatan mobilitas
sekresi anti asam fisik
deuritik lambung
8 | S t a s e K e p e r a w Herniasi
atan Medical Bedah I Edema serebri
Hedrosefalus Mual
muntah
Gangguan Mobilisasi Fisik Resiko Infeksi Gangguan Presepsi
Mobilisasi Fisik
- Penyakit kronis - Fungsi sensori
(mis. Diabetes - Orientasi kognitif
- Berat badan
melitus) - Preses informasi
- Fungsi sensori
- Efek preedur
- Keseimbangan
invasif
Observasi Observasi
Observasi
- Identifikasi adanya - Identifikasi
pasien-pasien yang - Identifikasi
nyeri atau keluhan penurunan tingkat
fisik lainnya mengalami
penyakit infeksi energi,
Terapeutik ketidakmampuan
menular
Terapeutik berkonsentrasi,
- Fasilitas aktivitas
atau gejala lain
mobilisasi dengan
- Terapkan yang mengganggu
alat bantu (mis.
kewaspadaan kemampuan
Pagar tempat
universal (mis. kognitif
tidur)
Cuci tangan Terapeutik
Edukasi
aseptik, gunakan
alat pelindung diri - Ciptakan
- Jelaskan tujuan
seperti masker, lingkungan tenang
dan prosedur
sarung tangan, dan tanpa
mobilisasi
pelindung wajah, gangguan dengan
pelindung mata, pencahayaan dan
apron, sepatu bot suhu ruang
sesuai model nyaman, jika
transmisi memungkinkan
mikroorganisme Edukasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan,
- Ajarkan mencuci manfaat, batasan,
tangan dengan dan jenis relaksasi
benar yang tersedia (mis.
- Ajarkan etika Musik, meditasi,
batuk dan/atau napas dalam,
bersin relaksasi otot
progresif
PATHWAY CHF
Makanan, konsumsi Sering mengkonsumsi makanan

garam berlebih kolesterol yg berlebih/ junk food
Pola makan tidak teratur

Rusaknya keseimbangan
natrium & kalium Kolesterol jahat (LDL) Berat badan meningkat
Ginjal tidak dapat

obesitas
bekerja dengan baik Penyumbatan pembuluh
darah
Berat badan memicu
Retensi, penumpukan cairan kerja jantung berlebihan
Terjadi pembentukan pembekuan

Peningkatan darah Peningkatan komplikasi jantung
tekanan darah
Gangguan detak jantung/irama

aterosklerosis jantung
Hipertensi
Kerja jantung meningkat

CHF
Otot jantung tidak mampu

memompa darah dengan normal
Dx. Defisit pengetahuan
Kebutuhan darah &
oksigen tidak terpenuhi
Gagal pompa ventrikel Gagal pompa ventrikel kanan

kiri
Tekanan diastole meningkat
Suplai darah kejaringan Tekanan vena pulmonalis
menurun
Tekanan kapiler paru Bendungan
Metabolisme aneorob Dx. Gangguan atrium kanan
sirkulasi spontan
Edema paru
Asidosis metabolic Bendungan vena sistemik
penimbunan asam laktat
Ronkhi paru
ATP menurun Dx. Penurunan

curah jantung
Refleks batuk lien hepar
Dx. intoleransi aktivitas

Penumpukan sekret splenomegali hepatomegali
Dx. Gangguan
pertukaran gas Mendesak diafragma
Sesak napas
10 | S t a s e K e p e r a w a t a n M e d i c a l B e d a h I
Dx. Pola napas tidak efektif
Dx. Intoleransi aktivitas Dx. Defisit Pengetahuan
SLKI : Toleransi aktivitas SLKI : tingkat pengetahuan
- Kemudahan melakukan aktivitas - Perilaku sesuai anjuran verbalisasi minat

sehari-hari (meningkat) dalam belajar (meningkat)
- Kecepatan berjalan (meningkat) - Kemampuan menjelaskan pengetahuan
- Jarak berjalan (meningkat) tentang suatu topik (meningkat
- Keluhan lelah (menurun) - Pertanyaan tentang masalah yg dihadapi
- Perasaan lemah menurun (meningkat
- Perilaku (membaik)
Dx. Gangguan Sirkulasi spontan

Dx. Penurunan curah jantung
SLKI : status sirkulasi
SLKI: Curah jantung
- Kekuatan nadi (menurun)
- Output urine (menurun) - Kekuatan nadi perifer (menurun)
- Pucat (menurun) - Edema (menurun)
- Akral dingin (menurun) - Dispnea (menurun)
- PCO2 (menurun) - Lelah (menurun)
- Bunyi napas tambahan (menurun) - Tekanan darah membaik
- Tekanan darah sistolik (membaik) - Pengisian kapiler (membaik)
- Tekanan darah diastolik (membaik)
Dx. Gangguan pertukaran gas Dx. Pola napas tidak efektif
SLKI : pertukaran gas SLKI : Bersihan jalan napas
- Tingkat kesadaran (meningkat) - Batuk efektif (meningkat)

- Dispnea (menurun) - Produksi sputum (meningkat)
- Bunyi napas tambahan (menurun) - Mengi (menurun)
- Takikardia (menurun) - Wheezing (menurun)
- PCO2 (membaik) - Frekuensi napas (membaik)
- PO2 (membaik) - Pola napas (membaik)
- pH arteri (membaik)
- pola napas membaik )
Manajemen energi
Tindakan
Observasi :
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yg mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola tidur dan jam tidur
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.cahaya, suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau/pasif
- Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Eduksi :
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala tidak berkurang
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang meningkatkan asupan makanan
Edukasi Kesehatan
Tindakan
Observasi :
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
- Jelaskan faktor resiko yg dapat mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Perawatan sikulasi
Tindakan
Observasi :
- Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu)
- Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis, diabetes, perorok, orang tua, hipertensi, dan kadar
koleterol tinggi)
- Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Terapeutik :
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan sampel darah di area keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
Edukasi :
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan berolahraga rutin
Perawatan jantung
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung (meliputi, dispnea, kelelahan, edeam,
otopnea, paroxysmal, peningkatan CVP)
- Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah jantung
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keluhan nyeri dada
- Monitor EKG 12 sadapan
- Monitor aritmia ( kelainan irama dan frekuensi)
- Monitor fungsi alat pacu jantung
Terapeutik :
- Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung yg sesuai ( mis. Batasi asupan kafein, natrium, kolesterol, dan makanan tinggi
lemak)
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan oksigen untk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Edukasi :
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian antiaritmi
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Terapi oksigen
Tindakan
Observasi :
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor tingkt kecemasan akibat terapi oksigen
Terapeutik :
- Bersihkan sekret dalam mulut, hidung, trakea
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Berikan oksigen tambahan, jika perlu
- Tetap berikan oksigen saat pasien ditranportasi
Edukasi :
- Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan pemberian oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas atau ridur
Edukasi teknik napas
Tindakan
Observasi :
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas
- Jelaskan prosedur teknik napas
- Ajurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis. Duduk, baring)
- Anjurkan untuk menutup mata dan konsetrasi penuh
- Ajurkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara
perlahan
- Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara mulut mencucu secara
perlahan
- Demonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menahan napas selama 2 detik, dan
menghembuskan napas selama 8 detik
PATHWAY CKD
DM (Diabetes Melitus) Hipertensi Dehidrasi
Penurunan curah jantung Infeksi Pada Ginjal

Hiperglikemia
As Arteriosklerosis
Kerusakan Pada Nefron Ginjal
Fungsi nefron menurun
Iskemia Ginjal
Kerusakan nefron
Ginjal kehilangan
fungsi
Kerusakan diginjall
Pengendapan Mineral Menjadi Kristal
Peningkatan Konsentrasi Mineral Di Urine

UROLITIASIS
Peningkatan Mineral Di Ginjal
15 | S t a s e K e p e r a w a t a n M e d i c a l B e dKristal
a h IMembentuk
Gangguan Reabsorpsi Dan Kebocoran
Menjadi Batu
Ginjal
GFR
CKD
Tekanan kapiler rmeningkat

Gangguan keseimbangan Retensi NA
asam basah
Tekanan kapiler Eritropoietin menurun
rmeningkat
Iritasi lambung
Oksihemoglobin
Volume interstitial meningkat
menurun
Asam lambung
meningkat
U Peradangan Oedema Suplai O2 menurun
` NAUSEA
(D.0076)
Mual ,muntah Kerusakan Vaskuler
Penumpukan asam
HIPERVOLEMIA
laktat diotot
Gangguan Integritas (D.0022)
Anoreksia kulit/Jaringan (D.0129)
RISIKO PERFUSI Nyeri pada sendi (kram otot)
PERIPER TIDAK
EFEKTIF (D.0014)
DEFISIT NUTRISI
kelemahan
(D.0019)
RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN
ELEKTROLIT (D.0037) INTOLERANSI
AKTIVITAS (D.0056)
Gangguan Reabsorpsi Dan Kebocoran
Ginjal
Peningkatan Mineral Di Ginjal
Urin Mengendap Di
Peningkatan Konsentrasi Mineral Di Urine
Saluran Kemih
Pengendapan Mineral Menjadi Kristal

Tindakan pembedahan
Kristal Membentuk Menjadi Batu
Resiko perdarahan
UROLITIASIS D.0012
SLKI : Tingkat
perdarahan
hidronefrosis Hambatan Aliran urine SIKI : Pencegahan
perdarahan
Distensi Saluran Urin Sedikit /Menetes /Tiba- Luka post op

Kemih Dan Tiba Berhenti
Abdomen
Gangguan Eliminasi Resiko Infeksi
Urine D.0040 Retensi Urine D.0142
SLKI : Eliminasi D.0050 SLKI : Tingkat
Urine SLKI : Eliminasi infeksi
SIKI : Manajemen Urine SIKI : Pencegahan
Eliminasi Urine SIKI : Kateterisasi infeksi
Nyeri Akut D.0077
I Urine
17 | S t a s e K e p e r a w a t a n M e d i c a l B e d a hNyeri saat berkemih/nyeri pinggang SLKI : Tingkat
Nyeri
SIKI : Manajemen
Nyeri
RESIKO PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit HIPERVOLEMIA
Perfusi Miokard Keseimbangan Elektrolit Curah Jantung

- Serum natrium (membaik)
- Kekuatan nadi meningkat - Kekuatan nadi perifer meningkat
- Serum kalium (membaik)
- Tekanan darah meingkat - Cardiac indeks meningkat
- Serum kalsium (membaik
- Fraksi ejeksi meningkat - Pengisian kapiler meningkat
NAUSEA DEFISIT NUTRISI INTOLERANSI AKTIVITAS
Toleransi Aktivitas
Tingkat Nausea Status Nutrisi
- Perasaan asam di mulut - Kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
- Porsi makanan yang dihabiskan - Kecepatan berjalan meningkat
menurun
- Sensasi panas menurun meningkat - Jarak berjalan meningkat
- Sensasi dingin menurun - Kekuatan otot menelan - Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
- Diaforesis menurun meningkat - Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
- Takikardia menurun - Toleransi menaiki tangga meningkat
GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN Nyeri Akut Gangguan eliminasi urine
Tingkat Nyeri
Penyembuhan Luka Eliminasi urine
a. Kemampuan
- Edema pada sisi luka meningkat menuntaskan aktifetas a. Sensasi berkemih
- Peradangan luka meningkat meningkat
b. Keluhan nyeri menurun b. Desakan berkemih
- Nyeri meningkat
c. Meringis menurun (urgensi) menurun
d. Kesulitan tidur menurun c. Berkemih tidak tuntas
e. Frekuensi nadi membaik menurun
f. Pola nafas membaik
g. Proses berfikir membaik
h. Pola tidur membaik
Retensi urine Risiko perdarahan Risiko infeksi
Eliminasi urine Tingkat perdarahan Tingkat infekksi
a. Sensasi berkemih a. Perdarahan pasca oprsi a. Kebersihan badan

meningkat menurun meningkat
b. Desakan berkemih b. Hematuria menurn b. Kebersihan tangan
(urgensi) menurun c. Tekanan darah membaik meningkat
c. Berkemih tidak tuntas d. Denyut nadi apical c. Kemerahan menurun
menurun membaik d. Kultur urine membaik
e. Suhu tubuh membaik
Manajemen Syok Kardiogenik Manajemen Hipervolemia

Observasi : Observasi :
- Monitor status kardiopulmonal - Periksa tanda dan gejala hipervolemia
- Monitor status oksigen - Identifikasi penyebab hipervolemia
- Monitor status cairan - Monitor hemodinamik
- Idetifikasi penyebab masalah utama Terapeutik :
Terapeutik : - Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
- Pertahankan jalan nafas paten - Batasi asupan cairan dan garam
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi Kolaborasi :
oksigen >94% - Kolaborasi pemberian diurek
Kolaborasi : - Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik
- Kolaborasi pemberian inotropik
- Kolaborasi pemberian vasopressor
Pemantauan Elektrolit
Observasi
Manajemen Mual
Observasi 1. Identifikasikemungkinan penyebab
- Identifikasi pengalaman mual
- Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan 2. Monitor kadar elektrolit serum
- Identifikasi faktor penyebab mual 3. Monitor mual, muntah, dan diare
- Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual
Terapeutik : Terapeutik
- Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai
- Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual
- Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik dengan kondisi pasien
Edukasi :
- Anjurkan istirahat yang cukup 2. Dokumentasi hasil pemantauan
- Anjurkan sering menbersihkan mulut Edukasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiemetik 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 2.
Manajemen Nutrisi Perawatan Luka Manajemen Energi
Observasi :
Observasi Observasi : - Identifikasi gangguan fungsi tubuh
- Monitor karekteristik luka yang mengakibatkan kelelahan
- Identifikasi status nutrisi - Monitor kelelahan fisik dan
- Identifikasi alergi dan intoleransi maknan - Monitor tanda- tanda infeksi emosional
Terapeutik - Monitor pola dan jam tidur
- Identifikasi makanan yang disukai - Monitor lokasi dan tidaknyamanan
- 4. Monitor asupan makanan - Lepaskan balutan dan plester secara selama melaukan aktivitas
perlahan Terapeutik :
- 5. Monitor berat badan - Sediakan lingkungan nyaman dan
Terapeutik - Cukur rambut di sekitar daerah luka rendah stimulus
- Bersihkan dengan cairan Nacl - Lakukan latihan rentang gerak
- Sajikan makanan secara menarik dan pasif/aktif
suhu yang sesuai Edukasi - Berikan aktivitas distraksi yang
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi menenangkan
- Berikan makanan tinggi serat untuk Edukasi :
mencegah konstipasi - Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi - Lakukan tirah baring
kalori dan protein - Anjurkan melakukan aktivitas secara
Edukasi bertahap
- Anjurkan posisi duduk, jika perlu - Ajarkan prosedur perawatan luka secara Kolaborasi :
mandi - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
- Anjurkan diet yang diprogramkan cara meningkatkan asupan makanan
Kolaborasi Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi - Kolaborasi prosedur debridement
sebelum makan (mis. Pereda nyeri, - Kolaborasi pemberian antibiotik

antiemetik) jika perlu
Nyeri Akut Gangguan eliminasi urine Retensi urine
Tingkat Nyeri Manejemen Eliminasi urine Kateterisasi urine
1. Identifekasi lokasi, karakteristik, durasi, 1.Identifikasi tanda dan gejala retensi atau 1. Periksa kondiisi pasien (mis. Kesadaran,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. inkontinensia urine TTV, daerah perennial, distensi
2. Identifikasi skla nyeri
2.Identifiksi factor yang menyebabkan kandung kemi, inkontenesia urine,
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
retensi atau inkontinensia urine reflex berkemih )
4. Identifikasi factor yang memperkuat dan
memperingan nyeri 3.Monitor eliminasi urine (mis. Frekuensi,
konsistensi, aroma, volume, dan warna) Terapeutik
Terapeutik
Trapeutik 1. Siapkan peralatan, bahan bahan dan
1. Berikan tehnik non farmakologis untuk ruangan tindakan
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, 1. Catat waktu waktu dan haluaran 2. Siapkan pasien bebaskan pakaian bawa
hypnosis,akupresur, terapi music, biofetbac, terapi berkemih dan posisikan dorsal rekumben (untuk
pijat, aroma terapi, tehnik imajinasi terbimbing, 2. Batasi asupan cairan jika perlu wanita dan supine (untuk laki laki)
kompres hangat/dingin, terapi bermain) 3. Ambil sampel urine tengah 3. Pasang sarung tangan
2. Control lingkugan yang memperberat rasa nyeri (midstream) atau kultur 4. Bersikan daerah perineal atau
(mis. Suhu ruangn, pencahayaan, kebisingan)
preposium dengan cairan NaCL atau
3. Fasilitasi istrahat dan tidur. E Eukasi aquades
Edukasi 5. Sambungkan kateter urine dengan urine
1. Anjurkan tanda dan gejala infeksi
bag
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri saluran kemih
2. Jelaskan strategi meredamkan nyeri 2. Anjurkkan mengukur asupan cairan Edukasi
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri dan haluaran urine
4. Anjurkan menggunakan analtik secara tepat 3. Anjurkan mengurangi minum 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
menjelang tidur pemasangan kateter uriene
Kolaborasi
2. Anjurkan menarik nafas saat insersi
Kolaborasi selang kateter
Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
Kolaborasi pemberian obat supositoria
uretra, jika perlu
Risiko perdarahan Risiko infeksi
Manejemen Eliminasi urine Kateterisasi urine
Observasi Observasi
1. Memonitor tanda dan gejala pendarahan 2. Periksa kondiisi pasien (mis. Kesadaran, TTV,
2. Minitor nilai gematokrit/ hemoglobin sbelum dan setelah daerah perennial, distensi kandung kemi,
kehilangan darah inkontenesia urine, reflex berkemih )
3. Monitor TTV ortostaik
4. Monitor koagulasi (mis. Prohrombin time, partial time, Terapeutik
fibrinogen, degradasi fibrin dan atau platelet
6. Siapkan peralatan, bahan bahan dan ruangan
Terapeutik
tindakan
1. Pertahankan bed rest selama perdarahan 7. Siapkan pasien bebaskan pakaian bawa dan
2. Batasi tindakan infasif, jika prlu posisikan dorsal rekumben (untuk wanita dan
3. Gunakan kasur pencegahan dkubitus supine (untuk laki laki)
4. Hindari pengukuran suhu rektal 8. Pasang sarung tangan
9. Bersikan daerah perineal atau preposium dengan
Edukasi
cairan NaCL atau aquades
1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
10. Sambungkan kateter urine dengan urine bag
2. Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi Edukasi
3. Anjurkan meningkatkat asupan cairan untuk menghindari
konstipasi
3. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter
4. Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
uriene
5. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
6. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan 4. Anjurkan menarik nafas saat insersi selang kateter
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol pendarahan

2. Kolaborasi pemberian produk darah
PATHWAY COVID 19
Virus & Bakteri
Menyerang saluran pernapasan atas
Terjadinya inflamasi
Menginfeksi dan timbul gejala secara umum yaitu :

Influenza, Batuk, Demam, Bahkan gangguan nafas
Terinfeksi Covid-19
TMPRSS2 masuk melalui DROPLET ACE2 RESEPTOR Pasien bertanya-tanya tentang

hidung penyakit
Masuk ke saluran Virus terinvasi

pernapasan atas langsung
Sepsis Kurangnya terpapar informasi
Dapat menyerang
Terjadi masa inkubasi sel limfopenia
Infeksi memicu peradangan di 2-14 hari Kurang pengetahuan
seluruh tubuh
Leukosit menurun
DEFISIT PENGETAHUAN
Membajak RNA sel untuk D.0111
Dapat merusak beberapa
menduplikasikan RNA-
system organ System imun
nya sendiri menurun SLKI : Tingkat Pengetahuan
SIKI : Edukasi Kesehatan

RISIKO
SYOK D.0039 Virus bersikulasi dalam darah Virus gampang masuk
Virus berkembang
kedalam tubuh dan
SLKI : dan menginfeksi
melepaskan pirogen Sel kekebalan tubuh juga
Tingkat Syok saluran pernapasan
24 | S t a s e K e p e r a w a t a n M e d i c a l B e d a atas
h I kealiran darah melepaskan pirogen sebagai sinyal
SIKI : pada system pertahanan tubuh
Pencegahan
Syok
ACE2 menjadi pintu
masuk virus
Kondisi Patologis Respon hipotalamus

Merusak jaringan paru
Jaringan dalam tubuh
terjadi kerusakan dan Kurangnya terpapar
informasi Suhu tubuh
Terjadi peradangan meningkat
paru dan
Terjadi peningkatan sekret pembengkakan Kurang pengetahuan
Demam
O2 menurun CO2 sulit Cemas

BERSIHAN JALAN NAPAS
D. 0001 di keluarkan
HIPERTERMIA D.0130
ANSIETAS D.0080
SLKI : Bersihan Jalan Napas
SLKI : Termoregulasi
Jaringan paru terisi SLKI : Tingkat Ansietas
SIKI : Manajemen Jalan Napas
cairan SIKI : Manajemen Hipertermia
SIKI : Reduksi Ansietas
Terjadi kematian sel Perubahan membrane

PO2 menurun paru Gastro intestinal
PCO2 meningkat alveolus
Sulit bernafas Terjadi peningkatan pada Terjadnya mual muntah

Penurunan fase ekspirasi
kesadaran
POLA NAPAS TIDAK
EFEKTIF D. 0005 GANGGUAN RISIKO DEFISIT NUTRISI
PERTUKARAN GAS D.0032
RISIKO ASPIRASI D.0006 SLKI : Pola Napas D.0003
SLKI : Status Nutrisi
SLKI: Tingkat Aspirasi SIKI : Pemantauan Respirasi SLKI: Pertukaran Gas
SIKI: Manajemen Jalan SIKI : Manajemen Nutrisi
Nafas SIKI: Terapi Oksigen
25 | S t a s e K e p e r a w a t a n M e d i cGANGGUAN
a l B e d a hSIRKULASI
I
SPONTAN D.0007 KESIAPAN PENINGKATAN
GANGGUAN VENTILASI KOPING KELUARGA D.0090
SPONTAN D.0004 SLKI : Sirkulasi Spontan DISTRES SPIRITUAL
D.0082 SLKI : Status Koping Keluarga
Termoregulasi Bersihan Jalan Napas Pola Napas
1. Menggigil menurun 1. Batuk efektif meningkat 1. Penggunaan otot bantu napas
2. Kejang menurun 2. Produksi sputum menurun menurun

2. Frekuensi napas membaik
3. Hipoksia menurun 3. Mengi menurun
4. Pucat menurun 4. Wheezing menurun 3. Ke dalaman napas membaik
4. Tekanan aspirasi membaik
5. Takikardi menurun 5. Frekuensi napas membaik
5. Tekanan inspirasi membaik
6. Suhu tubuh membaik
Tingkat Aspirasi Pertukaran Gas Tingkat Ansietas
1. Tingkat kesadaran meningkat 1. Dispnea menurun

1. Verbalisasi khawatir akibat kondisi
2. Kemampuan menelan meningkat 2. Bunyi napas tambahan menurun yang dihadapi menurun
3. Sianosis membaik 2. Perilaku gelisah menurun
3. Kebersihan mulut meningkat
3. Pola tidur membaik
4. Dispnea menurun 4. Pola napas membaik
4. Frekuensi pernapasan membaik
5. Frekuensi napas membaik
Tingkat Pengetahuan
Ventilasi Spontan Sirkulasi Spontan
1. Kemampuan menjelaskan
1. Dipnea menurun 1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Penggunaan otot bantu nafas pengetahuan tentang suatu topik
2. Frekuensi nadi meningkat
menurun meningkat
3. Tekanan darah meningkat
3. PCO2 membaik 2. Perilaku sesuai dengan pengetahuan
4. Frekuensi nafas meningkat
4. PO2 membaik
meningkat
3. Persepsi yang keliru terhadap
masalah menurun
26 | S t a s e K e p e r a w a t a n M e d i c a l B e d a h I 4. Perlaku membaik
Mobilitas Fisik Tingkat Syok Status Spiritual
1. Pergerakan ekstremitas atas 1. Kekuatan nadi menurun 1. Verbalisasi makna dan tujuan hidup
meningkat 2. Output urine menurun membaik
2. Kekuatan otot meningkat 3. Tingkat kesadaran menurun 2. Perilaku marah pada tuhan membaik
3. Rentang gerak (ROM) 3. Kemampuan beribadah membaik
Status Nutrisi
Status Koping Keluarga
1. Porsi makan yang di habiskan
1. Perasaan di abaikan membaik membaik
2. Kekhwatiran tentang anggota keluarga 2. Berat badan membaik
membaik 3. Indeks masa tubuh (IMT) membaik
3. Perilaku mengabaikan anggota keluarga
membaik
4. Kemampuan memenuhi kebutuhan
anggota keluarga membaik
STANDAR INTERVESI KEPERAWATAN INDONESIA
Manajemen Hipertermia Manajemen Jalan nafas Pemantauan Respirasi
Observasi: Observasi: Observasi:
1. Identifikasi penyebab hipertermia 1. Monitor bunyi napas tambahan 1. Monitor frekuensi irama, dan
(mis. Dehidrasi, terpapar (mis.Gurgling, mengi upaya napas
lingkungan panas, penggunaan wheezing, ronhi kering) 2. Monitor pola nafas (seperti
incubator) 2. Monitor sputum (Jumlah, bredipnea, takipnea, hiper
2. Monitor suhu tubuh warnah, aroma) ventilasi, kussmaul, cheyne-
3. Monitor kadar elektrolit stokes, biot, ataksik)
4. Monitor komplikasi akibat Terapeutik: 3. Monitor saturasi oksigen
hipertermia 1. Posisikan semi fowler 4. Monitor hasil eksrey toraks
2. Berikan minuman hangat
Terapeutik : Terapeutik :
3. Lakukan fisisoterapi dada jika
1. Sediakan lingkungan yang dingin perlu 1. Dokumentasikan hasil
2. Berikan cairan oral 4. Lakukan penghisapan lendir pemantauan
3. Basahi dan kipas permukaan kurang dari 15 detik
tubuh Edukasi :
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
Edukasi :
1. Ajarkan tehnik batuk efektif pemantauan
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:
Kolaboras :
1. Kolaborasi pemberian
1. Kolaborasi pemberian cairan dan bronkodilator, ekspektoran
elektrolit intravena, jika perlu mukolitik jika perlu
Terapi Oksigen Manajemen Jalan Napas Reduksi Ansietas
Observasi: Observasi: Observasi :
1. Monitor kecepatan oksigen 1. Monitor posisi selang 1. Identifikasi saat tingkat ansietas
2. Monitor tanda-tanda endotrakeal (ETT), terutama berubah (mis. kondisi, waktu, stresor)
hipoventilasi setelah megubah posisi 2. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal
dan non verbal)
Terapeutik: Terapeutik :
Terapeutik :
1. Bersihkan secret pada mulut, 1. Berikan pre-oksigenasi
hidung, dan trakea jika perlu 100% selama 30 detik (3-6 1. Motivasi mengidentifikasi sitiasi yang
2. Pertahankan kepatenan jalan kali ventilasi) sebelum dan memicu kecemasan
napas setelah penghisapan. 2. Pahami situasi yang membuat ansietas
2. Berikan volume pre-
Edukasi: oksigenasi (bagging atau Edukasi :
1. Ajarkan pasien dan keluarga ventilasi mekanik) 1,5 1. Latih kegiatan pengalihan untuk
cara menggunkan oksigen di volume tidal mengurangi keteganggan
rumah 2. Latih tehnik relaksasi
Edukasi :
Kolaborasi: 1. Jelaskan pasien dan atau Kolaborasi :
1. Kolaborasi penentuan dosis kekuarga tujuan dan prosedur 1. Kolaborasi pemberian obat anti
oksigen pemasangan jalan nafas ansietas, jika perlu.
buatan.
Edukasi Kesehatan Dukungan Ventilasi Manajemen Nutrisi
Observasi : Observasi: Observasi

1. Identifikasi adanya kelelahan otot - Identifikasi status nutrisi
1. Identifikasi kesiapan dan
bantu nafas - Monitor kebutuhan kalori dan jenis
kemampuan menerima informasi 2. Identifikasi efek perubahan posisi
2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat nutrient
terhadap status pernapasan.
meningkatkan dan menurunkan 3. Monitor status respirasi dan Terapeutik
motivasi perilaku hidup bersih dan oksigenasi (mis. Frekuensi dan - Fasilitasi menentukan pedoman diet
sehat kedalaman napas, penggunaan Edukasi
otot bantu napas, bunyi napas - Ajarkan diet yang diprogramkan
Terapeutik : tambahan, saturasi oksigen. Kolaborasi
Terapeutik : - Kolaborasi pemberian medikasi
1. Sediakan materi dan media
sebelum makan, jika perlu
pendidikan kesehatan 1. Pertahankan kepatenan jalan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan napas
sesuai kesepakatan 2. Berikan posisi semi fowler
3. Fasilitasi mengubah posisi
Edukasi : senyaman mungkin
4. Berikan oksigenasi sesuai
1. Jelaskan faktor risiko yang dapat kebutuhan (mis. Nasal kanul,
mempengaruhi kesehatan masker wajah, masker rebreathing
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan atau non rebreathing)
sehat
Edukasi :
1. Ajarkan melakukan teknik
relaksasi napas dalam
Kolaborasi :
bronchodilator, jika perlu
Dukungan Mobilisasi Dukungan Spiritual Dukungan Koping Keluarga
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan 1. Identifikasi harapan dan kekuatan 1. Identifikasi beban prognosisecara
fisik lainnya pasien
psikologis
2. Identifikasi toleransi fisik 2. Identifikasi ketaatan dalam beragama
2. Identifikasi pemahaman tentang
melakukakn pergerakan
Terapeutik keputusan perawatan setelah
Terapeutik pulang
1. Sediakan privasi dan waktu tenang
1. Fasilitasi aktivitasi mobilisasi alat
untuk aktivitas spiritual Terapeutik
bantu
Edukasi Edukasi
1. Diskusikan rencana medis dan
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
1. Anjurkan berpartisipasi dalam perawatan
mobilisasi kelompok pendukung 2. Hargai dan dukung mekanisme
2. anjurkan melakukan mobilisasi dini 2. Ajarkan metode relaksasi, meditasi, koping adaktif yang digunakan
danimajinasi terbimbing
Edukasi
Kolaborasi
1. Informasikan kemajuan pasien
1. Atur kunjungan dengan rohaniawan
secara berkala
Kolaborasi
1. Rujuk untuk terapi keluarga, jika

perlu
Pencegahan Syok Resusitasi Jantung Paru
Observasi Observasi
1. Monitor status kardiopulmonal 1. Idenifikasi keamanan penolong,

(frekuensi dan kekuatan nadi, lingkungan dan pasien
frekuensi napas, TD, MAP) 2. Idenifikasi respon pasien
2. Monitor status oksigenasi
(oksimetri nadi AGD) Terapeutik
3. Monitor tingkat kesadaran dan 1. Posisikan pasien terlentang
respon pupil ditempat datar dan keras
Terapeutik Edukasi
1. Berikan oksigen untuk 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
mempertahankan saturasi oksigen tinakan kepada keluarga
>90%
2. Persiapkan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan penyebab/faktor risiko

syok
2. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
PATHWAY DEMAM THYPOID
Faktor host (dari diri sendiri) : Faktor lingkungan :

1. Makanan yang sudah tercemar 1. Penduduk yang padat
2. Kebiasaan hygiene yang buruk 2. Sanitasi yang buruk
3. Kurang air bersih
Salmonella thype
Bakteri masuk bersamaan dengan makanan

atau minuman melalui mulut
Saluran gastrointestinal
DEMAM THYPOID
Menuju ke lambung
Sebagian kuman mati dimusnakan Sebagian yang bakteri lolos masuk

Oleh asam lambung ke usus halus
Asam lambung Respon imunitas humoral mukosa

(IgA) usus
Merangsang nervus vagus
Bakteri menembus sel epitel
Mual/muntah
Bakteri berkembang biak di
Anoreksia lapisan lamina propia
Intake nutrisi Bakteri menembus plak payeri
Bakteri masuk ke kelenjar limfe

Dx. Defisit nutrisi
SLKI : Status nutrisi masentrika
SIKI : Manajemen
nutrisi Masuk ke peredaran darah
Bakteremia I
Menyerang sistem retikulo endotheal (RES)
Kuman masuk lagi pembuluh darah Hepar dan limpa
Nyeri otot, nyeri kepala Bakteremia II Hepatomegali dan spenomegali
Dx. Intoleransin aktivitas Kuman mengeluarkan endotoksin Nyeri tekan pada abdomen
SLKI : Terapi aktivitas
SIKI : Manajemen energi
Dx. Nyeri Akut
SLKI : Tingkat nyeri
Virogen dan endogen Menganggu proses SIKI : Manajemen nyeri
pencernaan
Termoregulator hipotalamus terganggu
Hiperperistaltik usus
Suhu tubuh
Diare
Dx. Hipertermia
SLKI : Termoregulasi Dx. Hipovelemia
SIKI : Manajemen hipertermia SLKI : Status cairan
SIKI : Manajemen
hipovolemia
Bakteremia II
Melalui peredaran darah kuman menyeraang kembali plak payeri
Terjadi proses inflamasi lagi
Hiperaktif magrofag
Hiperplasia dan nekrosis jaringan
Erosi pembuluh darah

Lapisan otot
Dx. Resiko perdarahan
Lapisan serosa
SLKI : Tingkat perdarahan
SIKI : Pencegahan
Ulserasi plak payeri perdarahan
Perporasi intestinal
Peritonitis
Perdarahan saluran cerna
34 | S t a s e K e p e r a w a t a Dx.
n M e d i csyok
Resiko al Bedah I
SLKI : Resiko syok
SIKI : Pencegahan syok
STANDAR LUARAN KEPERAWATAN
(SLKI)
Defisit Nutrisi Intoleransi aktivitas Nyeri Akut Hipertermia
Status nutrisi Toleransi aktivitas Tingkat nyeri Termoregulasi

1. Porsi makanan 1. Kemudahan 1. Keluhan nyeri 1. Mengigil
yang dihabiskan melakukan (menurun) (menurun)
(meningkat) aktivitas sehari- 2. Meringis 2. Kulit merah
2. Kekuatan otot hari (meningkat) (menurun) (menurun)
pengunyah 2. Kekuatan tubuh 3. Anoreksia 3. Kejang
(meningkat) bagian atas (menurun) (menurun)
3. Kekuatan otot (meningkat) 4. Muntah 4. Pucat (menurun)
(meningkat) 3. Kekuatan tubuh (menurun) 5. Takikardi
4. Perasaan cepat bagian bawah 5. Mual (menurun) (menurun)
kenyang (meeningkat) 6. Frekuensi nadi 6. Takipnea
(Menurun) 4. Keluhan lelah (membaik) (menurun)
5. Frekuensi makan (menurun) 7. Tekanan darah 7. Bradikardia
(membaik) 5. Perasaan lemah (membaik) (menurun)
6. Nafsu makan (menurun) 8. Nafsu makan 8. Suhu tubuh
(membaik) (membaik) (membaik)
9. Suhu kulit
(membaik)
10. Tekanan darah
(membaik)
Hipovolemia Resiko perdarahan Resiko syok
Status cairan Tingkat perdarahan Tingkat syok

1. Kekuatan nadi (meningkat) 1. Membran mukosa 1. Kekuatan nadi
2. Membran mukosa lembab lembab (meningkat)
(meningkat) (meningkat) 2. Tingkat kesadaran
3. Berat badan (menurun) 2. Kelembapan kulit (meningkat)
4. Frekuensi nadi (membaik) (meningkat) 3. Akral dingin
5. Tekanan darah (membaik) 3. Tekanan darah (menurun)
6. Turgor kulit (membaik) (membaik) 4. Pucat (menurun)
7. Berat badan (membaik) 4. Frekuensi nadi 5. Tekanan darah sistol
8. Intake cairan (membaik) (membaik) (membaik)
6. Tekanan darah diastol
(membaik)
7. Tekanan nadi
(membaik)
8. Frekuensi napas
(membaik)
(SIKI)
Defisit nutrisi Intoleransi aktivitas Nyeri akut Hipertermia

Manajemen nutrisi Manajemen energi Manajemen nyeri Manajemen
hipertermia
Tindakan Tindakan Tindakan
Observasi : Observasi : Observasi : Tindakan
1. Observasi status 1. Identifikasi 1. Identifikasi Observasi :
nurisi gangguan lokasi, 1. Identifikasi
2. Identifikasi fungsih tubuh karakteristik, penyebab
alergi yang durasi, frekuensi, hipertermia
3. Identifikasi mengakibatkan kualitas, 2. Monitor suhu
makanan yang kelelahan intensitas nyeri tubuh
disukai 2. Monitor 2. Skala nyeri 3. Monitor kadar
4. Monitor berat kelelahan fisik 3. Identifikasi elektrolit
badan 3. Monitor lokasi respons nyeri non 4. Monitor
5. Monitor hasil dan verbal haluaran urine
pemeriksaan ketidaknyamanan 4. Identfikasi faktor 5. Monitor
laboratorium selama yang komplikasi
melakukan memperberat dan akibat
Terapiutik : aktivitas meringankan hipertermia
1. Lakukan oral nyeri
hygiene sebelum Terapiutik : 5. Identifikasi Terapiutik :
makan, jika 1. Sediakan pengaruh nyeri 1. Sediakan
perlu lingkungan yang pada kualita lingkungan yang
2. Sajikan makanan nyaman dan hidup dingin
secara menarik rendah stimulus 2. Longgarkan atau
dan suhu yang (mis.cahaya, Terapiutik : lepaskan pakaian
sesuai suara, 1. Berikan tehnik 3. Basahi dan
3. Berikan kunjungan) nonfarmakologi kipasi
makanan yang 2. Lakukan latihan untuk permukaan
tinggi serat rentang gerak mengurangi rasa tubuh
untuk mencegah pasif dan nyeri 4. Berikan cairan
konstipasi atau/aktif 2. Kontrol oral
4. Berikan lingkungan yang 5. Ganti linen
makanan tinggi Edukasi : memperberat rasa setiap hari atau
kalori dan 1. Anjurkan tirah nyeri lebih sering
protein baring 3. Fasilitasi istrahat jikka mengalami
5. Berikan 2. Anjurkan dan tidur hiperhidrosis
suplemen melkukan (keringat lebih)
makanan, jika aktivitas secara Edukasi : 6. Lakukan
perlu bertahap 1. Jelaskan pendinginan
6. Hentikan 3. Anjurkan penyebab, eksternal
pemberian menghubungi periode, dan 7. Hindari
makan melalui perawat jika pemicu nyeri pemberian
selang tanda dan gejala 2. Jelaskan strategi antipiretik atau
nasogatrik jika kelelahan tidak meredakan nyeri aspirin
asupan oral berkurang 3. Anjurkan 8. Berikan
dapat ditoleransi 4. Ajarkan strategi memonitor nyeri oksigenasi, jika
koping untuk secara mandiri perlu
Edukasi : mengurangi 4. Anjurkan
1. Ajurkan posisi kelelahan menggunakan Edukasi :
duduk, analgetik secara 1. Anjurkan tirah
jkamampu Kolaborasi : tepat baring
1. Kolaborasi 5. Ajarkan tehnik
Kolaborasi : dengan ahli gizi nonfarmakologi Kolaborasi :
1. Kolaborasi tentang cara untuk 1. Kolaborasi
pemberian meningkatkan mengurangi rasa pemberian
medikasi asupan makanan nyeri cairan dan
sebelum makan elektrolit
(mis. Pereda Kolaborasi : intravena, jika
nyeri, 1. Kolaborasi perlu
antiematik), jika pemberian
perlu analgetikk, jika
2. Kolaborasi perlu
dengan ahli gizi
untuk
menentukaan
jumlah kalori
dan jenis nutrien
yang
dibutuhkan,jika
perlu
Hipovolemia Resiko perdarahan Resiko syok
Manajemen hipovolemia Pencegahan perdarahan Pencegahan syok
Tindakan Tindakan Tindakan

Observasi : Observasi : Observasi :
1. Periksa tanda dan gejala 1. Monitor tanda dan 1. Monitor status
hipovolemia gejala perdarahan kardiopulmonal
2. Monitor intake dan 2. Monitor nilai (frekuensi dan kekuatan
output cairan hematokrit/ hemoglobin nadi, frekuensi napas,
sebelum dan setelah TD, MAP)
Terapiutik : kehilangan darah 2. Monitor oksigenasi
1. Hitung kebutuhan cairan 3. Monitor tanda-tanda (oksimetr nadi, AGD)
2. Berikan posisi modified vital ortostatik 3. Monitor status cairan
trendelenbungi (masukan dan haluaran,
3. Berikan asupan cairan Terapiutik : turgor kulit, CRT)
oral 1. Pertahanakn bed rest 4. Monitor tingkat
selama perdarahan kesadaran dan respon
Edukasi : 2. Batasi tindakan invasif, pupil
1. Anjurkan jika peru 5. Periksa riwayat alergi
memperbanyak asupan 3. Gunakan kasur
cairan oral pencegah dekubitus Terapiutik :
2. Anjurkan menghindari 4. Hindari pengukuran 1. Berikan oksigenasi
perubahan posisi suhu rektal untuk mempertahankan
mendadak saturasi oksigen >94%
Edukasi : 2. Persiapan intubasi dan
Kolaborasi : 1. Jelaskan tanda gejala ventilasi mekanis, jika
1. Kolaborasi pemberian perdarahan perlu
cairan IV isotonis (mis. 2. Anjurkan menggunakan 3. Pasang jalur IV, jika
NaCL, RL) kaus kaki saat ambulasi perlu
2. Kolaborasi pemberian 3. Anjurkan meningkatkan 4. Pasang kateter urine
cairan IV hipotonis (mis. asupan cairan untuk untuk menilaai produksi
glukoa 2,5%, NaCL 0,4 menghindari konstipasi urine, jika perlu
%) 4. Anjurkan menghindari 5. Lakukan skin test untuk
3. Kolaborasi pemberian aspirin atau mencegah reaksi alergi
cairan IV koloid (mis. antikoagulan
albumin, plasmanate) 5. Anjurkan meningkatkan Edukasi :
4. Kolaborasi pemberian asupan makanan dan 1. Jelaskan penyebab/
produk darah vitamin K faktor resiko syok
6. Anjurkan segera 2. Jelaskan tanda dan
melapor jika terjadi gejala awal syok
perdarahan 3. Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan
Kolaborasi : tanda dan gejala awal
1. Kolaborasi pemberian syok
obat pengontrol 4. Anjurkan
perdarahan, jika perlu memperbanyak asupan
2. Kolaborasi pemberian cairan oral
produk darah, jika pelu 5. Anjurkan menghindari
3. Kolaborasi pemberian alergen
pelunak tinja, jika perlu
Kolaborasi :
IV, jika perlu
transfusi darah, jika
perlu
antiinflamasi, jika perlu
PATHWAY DHF
Virus Dengue (Arbovirus)

Dari GigitanNyamuk
r
Interaksi virus dengue serotipe yang berbeda
u
s
Virus Bereaksidengan antibody
D
Infeksi virus dengue
e
(Viremia)
n
g
DHF u
e
Kerusakansumsumtulan
Peningkatanpermeabilitasd
Menimbulkanresponpera g (selstroma)
indingpembuluhdarah (
dangan
A
Penurunanjumlahtrombosit
r
Kebocoran plasma
Mengeluarkanzat
b
interstinum
mediator Trombositopenia
o
Kebocoran plasma v
MerangsangHipotalamus Idopahic Thrombocytopenic
interstinum i
Pur-Pur
r
KeEkstravaskuler SuhuTubuhMeningkat
u
s Petechia,
Hepar )
HIPERTERMIA D.0130 Perdarahangusidanhidung
SLKI : TERMOGULASI
SIKI : MANAJEMEN
HIPERTERMIAD RISIKO PERDARAHAN D.0012
SLKI : TINGKAT
a PERDARAHAN
SIKI : PENCEGAHAN
r
PERDARAHAN
i
G
i
g
Hepatomegali Cairantubuhberkura
ng
Mendesaklambung
Dehidrasi
Asamlambungmeningkat
Mual, Muntah HIPOVOLEMIA D.0023

SLKI : STATUS CAIRAN
SIKI : MANAJEME
HIPOVOLEMIA
Anoreksia
DEFISIT NUTRISI D.0019 Resikosyok D.0039

SLKI : STATUS NUTRISI SLKI:Tingkatsyok
SIKI : MANAJEMEN NUTRISI
SIKI:
pencegahansyok
RISIKO SYOK HIPOVOLEMIA HIPERTERMIA

Tingkat Syok Status Cairan Termoregulasi
- Membranmukosalembab - Menggigil (menurun)

- Akral dingin(menurun)
(meningkat) - KulitMerah (menurun)
- Pucat (menurun)
- Perasaanlemah (menurun) - SuhuTubuh (membaik)
- Rasa haus (menurun)
- Frekuensinadi (membaik) - SuhuKulit (membaik)
- Tekanan darahsistolik
- Turgor kulit (membaik) - PengisianKapiler (membaik)
(membaik)
- Beratbadan (membeik)
- Frekuensi nafas(membaik)
- Suhutubuh (membaik)
RISIKO PERDARAHAN DEFISIT NUTRISI

Tingkat Perdarahan Status Nutrisi
- Membranmukosa (meningkat) - Porsimakan yang dihabiskan

- Kelembapankulit (meningkat) (meningkat)
- Kognitif (meningkat) - Nyeri abdomen (menurun)
- Frekuensinadi (membaik) - Diare (menurun)
- suhutubuh (membaik) - Beratbadan (membaik
- Nafsumakan (membaik)
PencegahanSyok ManajemenHipovolemia
Observasi Observasi :
- Periksatandadangejalahipovolemia (mis.
- Monitor statusoksiginasi frekuensinadimeningkat, naditerabalemah,
- Monitor status cairan tekanandarahmenurun,
tekanannadimenyempit, turgor
Terapeutik kulitmenurun, membrane mukosakering,
- Berikan oksigen hematocrit meningkat, haus, lemah)
untukmempertahankan - Monitor intake dan output cairan
Terapeutik :
saturasioksigen - Hitungkebutuhancairan
- Pasang jalur IV - Berikanasupancairan oral
Eduksi :
Edukasi - Anjurkanperbanyakasupancairan oral
- Jelaskan penyebab/factor resikosyok - Anjurkanmenghindariperubahanposisimen
dadak
- Jelaskan tanda dan Kolaborasi :
gejalaKolaborasi - Kolaborasipemberiancairan IV isotonis
(mis. NaCl, RL)
- Kolaborasi pemberian IV seperti nacl - Kolaborasipemberiancairankoloid (mis.
0,9% drips farbion 1 amp 30tpm albumin, plasmanate)
ManajemenHipertermia PencegahanPerdarahan
- Identifikasipenyebabhipertermi (mis. - Monitor tandadangejalaperdarahan
dehidrasi, terpaparlingkunganpanas, - Monitor nilaihematokrit/hemoglobin
penggunaan incubator) sebelumdansetelahkehilangandarah
- Monitor suhutubuh
Terapeutik :
Terapeutik : - Pertahankan bed rest selamaperdarahan
- Sediakanlingkunganyang dingin
Eduksi :
- Longgarkanataulepaskanpakaian - Jelaskantandadangejalaperdarahan
- Basahidankipaspermukaantubuh - Anjurkanmeningkatkanasupancairanuntuk
- Berikanoksigen, jikaperlu
menghindarikonstipasi
- Anjurkansegeramelaporjikaterjadiperdarah
Eduksi : an
- Anjurkantirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi :
- Kolaborasipemberiancairandanelektrolitint - Kolaborasipemberianobatpengontrolperdar
ravena, jikaperlu ahan, jikaperlu
ManajemenNutrisi
Observasi
- Identifikasi status nutrisi

- Identifikasialergidanintoleransimakanan
- Identifikasimakanan yang disukai
Teraeutik
- Lakukanorl hygiene
sebelummakanjikaperlu
Edukasi
- Anjurkanposisiduduk, jikamampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasipemberianmedikasisebelummak
an
- Kolaborasidenganahligiziuntukmenentuka
njumlahkaloridanjenisnutrien yang
dibutuhkan, jikaperlu
PATHWAY DM + ULKUS DIABETIKUM
DM Tipe 1 DM Tipe 2
Factor pencetus Factor pencetus

(autoimun, genetik) (usia, hipertensi, obesitas)
Merusak sel beta Resistensi insulin

pangkreas
Insulin tidak dapat bekerja

Produksi insulin menurun pada sel
Intoleransi glukosa
Intoleransi glukosa
KETIDAKSTABILAN Glukosa darah tidak dapat

Glukosa darah tidak dapat
KADAR GULA DARAH masuk ke sel
masuk ke sel
Glukosa menumpuk di
Glukosa menumpuk di hiperglikemia
pembuluh darah
pembuluh darah
DIABETES MEMITUS
Ginjal Glukosa terjebak Makroangiopati Mikroangiopati

dalam vaskuler
Ginjal tidak mampu Ektremitas Jantung Mata
mengarbsorbsi glukosa Glukosa tidak dapat
dalam jumlah tertentu masuk ke dalam sel
Aterosklerosis Aterosklerosis Penumpukan
glukosa darah
Glukosa banyak dieksresi Kelaparan sel-sel
tubuh Penyumbatan Penyumbatan
vaskular pembuluuh Kerusakan kapiler
Glukosa menarik air Nutrisi sel tidak darah kapiler retina mata
kedalam urin terpenuhi Insufisiensi
vaskuler perifer
Gangguan Suplai O2 menurun
Volume urine banyak Hati merespon melakukan
penyakit jantung
glikogenesis Penurunan suplai
poliuria O2 ke ekstremitas Retinopati
Pemecahan glikogen bawah
dehidrasi terus-menerus
Kebutaan
Nekrosis jaringan
polidipsi Penurunan BB,
kekurangan tenaga,
Luka sulit sembuh
kelemahan
RESIKO
KETIDAKSEIMBANGAN
CAIRAN DEFISIT ULKUS
NUTRISI
DIABETIKUM
INTOLERANSI
AKTIVITAS
ULKUS DIABETIKUM
Ulkus Abnormalitas saraf dan Resiko paparan

gangguan pempuluh darah mikroorganisme
perifer
Peradangan
Stress oksidatif sel saraf RESIKO INFEKSI

Kerusakan vaskular
Disfungsi saraf
GANGGUAN
INTEGRITAS
KULIT/JARINGAN Enchephalophaty Metabolic
Kestabilan Kadar Gula Status Nutrisi Status Cairan

Darah – Kekuatan nadi
– Pengetahuan tentang
– Pusing (menurun) (meningkat)
standar ntrisi yang
– Gemetar (menurun) – Membran mukosa
tepat (meningkat)
– Mengantuk (menrun) lembab (meningkat)
– Berat badan
– Mulut kering (menurun) – Frekuensi nadi
(membaik)
(membaik)
– Lelah/lesu (menurun) – Indeks Massa Tubuh
– Turgor kulit (membaik)
– Rasa lapar (menurun) (membaik)
– Hemoglobin (membaik)
– Kadar glukosa dalam – Frekuensi makan
– Hematokrit (membaik)
darah (membaik) (membaik)
Manajemen Hiperglikemia Manajemen Nutrisi Manajemen Cairan

– Monitor kadar glukosa – Identifikasi status nutrisi –Monitor status hidrasi
darah Terapeutik –Monitor berat badan harian
Terapeutik – Fasilitasi menentukan Terapeutik
– Berikan asupan cairan oral pedoman diet –Berikan asupan cairan sesuai
Edukasi Edukasi kebutuhan
– Ajarkan pengelolaan – Ajarkan diet yang –Berikan cairan intravena, jika
diabetes diprogramkan perlu
Kolaborasi Kolaborasi Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian – Kolaborasi pemberian - Kolaborasi pemberian
insulin medikasi sebelum makan, diuretik, jika perlu
jika perlu
Toleransi Aktivitas Integritas Kulit dan Jaringan Tingkat Infeksi

- Kemudahan melakukan -Hidrasi (meningkat) - Demam (menurun)
aktivitas - Kemerahan (membaik)
- perfusi jaringan (meningkat)
sehari-hari (meningkat) - Nyeri (menurun)
-Kerusakan jaringan (menurun)
- kekuatan tubuh bagian - Bengkak (menurun)
-Nekrosis (menurun)
atas (meningkat) - Cairan berbau busuk
-Hematoma (menurun)
- kekuatan tubuh bagian (menurun)
-Abrasi kornea (menurun)
bawah (meningkat) - Drainase purulen
-Pigmentasi abnormal
- keluhan lelah (menurun) (menurun)
(menurun)
- frekuensi nadi (membaik) - Kadar sel darah putih
-Suhu kulit (membaik)
(membaik)
Manajemen Energi Perawatan Integritas Kulit Pencegahan Infeksi

- Identifikasi gangguan - identifikasi penyebab - monitor tanda dan gejala
fungsi tubuh yang gangguan integritas kulit infeksi local dan sistemik
mengakibatkan kelelahan Terapeutik Terapeutik
Terapeutik -Ubah posisi tiap 2 jam jika - Berikan perawatan kulit
- Berikan aktifitas distraksi
tirah baring pada area edema
yang menenagkan
- gunakan produk berbahan - Pertahankan teknik aseptic
Edukasi
ringan/alami dan pada pasien beresiko tinggi
- Anjurkan melakukan
hipoalergik pada kulit Edukasi
aktivitas secara bertahap
sensitif - Jelaskan tanda dan gejala
Kolaborasi
Edukasi infeksi
- Kolaborasi dengan ahli
- Anjurkan minum air yang - Anjurkan meningkatkan
gizi tentang cara
cukup asupan nutrisi
meningkatkan asupan
- Anjurkan meningkatkan - Anjurkan meningkatkan
makanan.
asupan nutrisi asupan cairan
PATWAY TB DENGAN RIWAYAT EFUSI PLEURA
Pathway TB
Faktor Resiko :
1. Individu lanjut usia Faktor Resiko :

atau bayi dan anak-
anak 1. Tunawisma di
Mycrobacterium Tuberculosis penampungan
2. Sistem imun tidak
edukat 2. Anggota keluarga
pasien
Percikan dahak 3. Anak-anak
4. Tenaga kesehatan
Menetap di udara
Terinhalasi orang sehat
Basil TB memasuki saluran

pernafsan
Berkabonisasi di saluran nafas

bawah
TB PARU
Bakteri sampai ke alveoli
Peradangan
Metabolisme meningkat Penumpukan eksudat Pasien bertanya-tanya

Ekspansi paru
meningkat dalam alveoli tentang penyakit
Asam lambung Pelepasan

meningkat Sulit bernafas Peningkatan produksi Kurang terpapar
tirogen endogen
mukus informasi
Merangsang mual Signal mencapai Pola Nafas Tidak Batuk

muntah ssp Efektif Defisit Pengetahuan
Akumulasi secret pada saluran

Pembentukan pernafasan meningkat Terbangun
Kehilan Penurunan prostagladen dimalam hari
gan berat
cairan badan Merespon Bersihan Jalan Nafas Perubahan Gangguan Pola
elektrol Hipotalamus membrane
Tidak Efektif Tidur
it
alveolus dan
kapiler
Suhu
Defisit meningkat
Nutrisi 02 dan c02 Fase ekspirasi
meningkat
Termoregulasi
Resiko Tidak Efektif Metabolisme anaerob
Ketidakseimba Gangguan Pertukaran
ngan Elektrolit Gas
Perfusi
Otot Perifer02
kekurangan
Tidak Efektif
( SLKI )
Bersihan Jalan Nafas Pola Nafas Pertukaran Gas Pola Tidur
1. Batuk efektif 1. Penggunaan otot 1. Bunyi nafas 1. Kemampuan

meningkat bantu nafas menurun tambahan menurun beraktivitas
2. Produksi sputum 2. Frekuensi nafas meningkat
2. Nafas cuping
menurun membaik 2. Keluhan sulit tidur
3. Ke dalaman nafas hidung menurun menurun
3. Mengi menurun
membaik 3. PC02 membaik 3. Keluhan tidak puas
4. Wheezing menurun
5. Frekuensi nafas 4. Tekanan aspirasi 4. P02 membaik tidur menurun
membaik membaik 5. Pola nafas 4. Keluhan istirahat
5. Tekanan inspirasi membaik tidak cukup menurun
membaik

Status Nutrisi Keseimbangan Elektrolit Termoregulasi Tingkat Pengetahuan

1. Porsi makanan 1. Serum natrium 1. Menggigil menurun 1. Perilaku sesuai
yang dihabiskan membaik 2. Pucat menurun anjuran
meningkat
2. Serum kalium 3. Suhu tubuh meningkat
2. Kekuatan otot
menelan membaik membaik 2. Perilaku sesuai
meningkat 3. Serum klorida 4. Suhu kulit dengan
3. Berat badan membaik membaik pengetahuan
membaik 4. Serum magnesium 5. Kadar glukosa meningkat
4. Nafsu makan membaik darah membaik 3. Perilaku membaik
membaik 5. Serum fosfor
membaik
Perfusi Perifer
1. Edema perifer menurun

2. Nyeri ektremitas
3. Kelemahan otot menurun
4. Nekrosis menurun
5. Pengisian kapiler
membaik
( SIKI )
Pemantauan Respirasi Dukungan Tidur

Latihan Batuk Efektif Manajemen Jalan Nafas
1. Monitor frekuensi, irama, 1. Identifikasi pola
1. Monitor bunyi nafas
1. Monitor adanya retensi dan upaya nafas aktivitas dan tidur
tambahan (mis. Gurgling, 2. Identifikasi faktor
sputum 2. Monitor pola nafas
2. Monitor tanda dan gejala mengi, wheezing, (seperti bredipnea, penggangu tidur (fisik
infeksi saluran napas ronkhikering) takipnea, hiper ventilasi, dan/ atau psikologis)
2. Monitor sputum (jumlah, kussmaul, cheyne-stokes, Terapeutik :
Terapeutik : warnah, aroma) biot, ataksik) 1. Modifikasi lingkungan
Terapeutik : 3. Monitor saturasi oksigen (mis. Pencahayaan,
1. Atur posisi semi fowler 1. Posisikan semi-fowler kebisingan, suhu,
4. Monitor hasil eks-rey
atau fowler matraks dan tempat
2. Berikan minuman hangat toraks
2. Pasang perlak dan 3. Lakukan fisioterapi dada tidur)
Terapeutik :
bengkok di pangkuan 2. Lakukan prosedur untuk
jika perlu 1. Dokemntasikan hasil
pasien 4. Lakukan penghisapan meningkatkan
pemantauan
3. Buang secret pada tempat kenyamanan (mis. Pijat,
lendir kurang dari 15 detik Edukasi :
sputum Edukasi : pengaturan posisi, terapi
1. Jelaskan tujuan dan
1. Ajarkan tehnik batuk prosedur pemantauan akupresor)
Edukasi :
efektif Edukasi :
1. Anjurkan batuk dengan Kolaborasi : 1. Jelaskan pentingnya
kuat langsung setelah - Kolaborasi pemberian tidur cukup selama sakit
tarik napas dalam yang bronkodilator, 2. Ajarkan relaksasi otot
ke-3 ekspektoran, mukolitik autogenik atau cara
jika perlu nonfarmakologi lainya
Manajemen Nutrisi Pemantauan Elektrolit Manajemen Hipertermia
Observasi : Observasi : Observasi :

1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor asupan makanan 1. Monitor mual, muntah 1. Identifikasi penyebab
3. Monitor berat badan dan diare hipertermia (mi. Edukasi Kesehatan
Terapeutik : 2. Monitor kehilangan dehidrasi, terpapar
1. Lakukan oral hygiene Observasi :
cairan, jika perlu lingkungan panas,
sebelum makanan jika perlu
penggunaan incubator) 1. Identifikasi
2. Berikan makanan tinggi serat Terapeutik :
untuk mencegah konstipasi 2. Monitor suhu tubuh kesiapan dan
3. Berikan makanan tinggi 1. Atur interval waktu kemampuan
Terapeutik :
kalori dan tinggi protein pemantauan sesuai menerima
Edukasi : dengan kondisi pasien 1. Lakukan pendinginan informasi
1. Anjurkan posisi duduk jika
2. Dokumentasi hasil eksternal (mis. selimut
mampu Teapeutik :
Kolaborasi : pemantauan hipotermia atau kompres
1. Kolaborasi dengan ahli gizi dingin pada 1. sediakan materi
Edukasi : dahi,leher,dada,abdomen
untuk menentukan jumlah dan media
kalori dan jenis nutrien yang ,aksila pendidikan
1. Jelaskan tujuan dan
dibutuhkan jika perlu
prosedur pemantauan kesehatan
Edukasi :
2. Informasikan hasil 2. Berikan
pemantauan, Jika 1. Anjurkan tirah baring kesempatan untuk
perlu bertanya
Edukasi :
1. Jelaskan factor
risiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
Perawatan Sirkulasi
Observasi :
1. Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi

perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, anklebrachial index)
2. Identifikasi factor risiko gangguan
sirkulasi (mis. diabetes, perokok,
orangtua, hipertensi dan kadar
kolestrol tinggi)
Terapeutik :
1. Lakukan pencegahan infeksi
Edukasi :
1. Informasikan tanda dan gejala

darurat yang harus dilaporkan
(mis. rasa sakit yang tidak hilang
saat istirahat,luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
Seks bebas, berganti-ganti pasangan, homoseks Narkoba suntik, jarum digunakan bersama
Anus yang lecet Masuk melalui tusukan jarum
Masuk melalui darah
Menginfeksi CD4
Invasi virus
Kelemahan sel
Inflamasi oportunistik Reaksi antigen
Antibodi
Pelepasan mediator kimia

Organ target
Pencernaan Respirasi
Hipotalamus
Gastrointestina Peningkatan suhu
Infeksi, TBC, pneumonia,
termostat
Infeksi jamur Penumpukan sekret

Hipertermi D.0130
djlan nafas SIKI : Manajemen
Hipertermia
Lesi mulut, esofagus, Pada saluran organ SLKI :
Termoregulasi
lambung pencernaan Bersihan jalan
nafas Tidak Efektif
D.0001
Diare terus menerus SLKI : Bersihan
Nafsu makan Jalan Nafas
SIKI : Latihan batuk
Efektif
Intake nutrisi
Defisit nutrisi D.0019
SLKI : Manajemen
Nutrisi
SIKI : Status Nutrisi
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Hipertermi Defisit Nutrisi
Bersihan Jalan Napas Termoregulasi Status Nutrisi

- Batuk efektif meningkat - Menggigil menurun - Kekuatan otot pengunyah
- Produksi sputum menurun - Kulit merah menurun meningkat
- Mengi menurun - Kejang menurun - Kekuatan otot menelan
- Suhu tubuh membaik meningkat
- Dispnea menurun
- Perasaan cepat kenyang
- Sianosis menurun - Suhu kulit membaik menurun
- Frekuensi makan membaik
- Nafsu makan membaik
Latihan Batuk Efektif Manajemen Hipertermia Manajemen Nutrisi

- Identifikasi kemampuan batuk - Identifikasi penyebab - Identifikasi status nutrisi
- Monitor adanya retensi sputum hipertermia - Monitor berat badan
Terapeutik - Monitor suhu tubuh Terapeutik
- Buang sekret pada tempat Terapeutik - Berikan suplemen makanan
sputum - Sediakan lingkungan yang Edukasi
Edukasi dingin - Ajarkan diet yang diprogramkan
- Jelaskan tujuan batuk efektif Edukasi Kolaborasi
Kolaborasi - Anjurkan tirah baring - Kolaborasi pemberian medikasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik Kolaborasi sebelum makan, jika perlu
atau ekspektoran, jika perlu - Kolaborasi pemberian cairan
elektrolit intravena, jika perlu
PATHWAY ILEUS OBSTRUKTIF DAN APPENDISITIS
SYSTEM PENCERNAAN ILEUS OBSTRUKTIF

Operasi rongga Factor resiko kanker (radang Katup ileocecal Hernia yang Masalah miopati Masalah neuropati
perut kolon, keluarga obesitas dan masuk ke dalam mengembang dengan otot dengan persarafan usus
diet tertentu) sekum keluar usus
Jenis tertentu kondisi

Adhesi Tumor tumbuh sangat cepat Intersepsi yang terjadi
segmen usus dan besar Menonjol keluar (hirschspurung)
dari rongga perut
Kompresi Kanker kolorektal Distal usus besar

ekstrinsik usus terganggu
Volvus Tidak ada gerakan /

kontraksi peristaltik
Obstruksi Mekanik Obstruksi Semu
ILEUS OBSTRUKTIF
Bising usus Kolik/kram di Rangsangan

hiperaktif abdomen Peritonial
Peristaltik usus Peritonitis
Iskemik dinding usus
mengalami menurun
Infasi kuman ke usus

Merangsang
Distensi abdomen Disfungsi
medula oblongata
mortalitas usus Peradangan Infeksi yang menyebabkan
mucus yang diproduksi
oleh mukosa mengalami
Ruptur Pengeluaran bendungan
perforasi usus Konstipasi (D.0049) Peningkatan
mediator kimia
SLKI: Eliminasi Fekal jumlah
SIKI: Manajemen
leukosit
Eliminasi Fekal Terbatasnya
Tindakan
Tubuh mendapatkan peningkatan
pembedahan tekanan intralumen
rangsangan nyeri Resiko Infeksi (D.0142)
SLKI: Tingkat Infeksi
SIKI: Pencegahan
Aktifitas Infeksi
Nyeri Akut (D.0077) Menghambat
terbatas SLKI: Tingkat Nyeri Aliran Limfe
SIKI: Manajemen Nyeri
Edema, diapedesis bakteri,
Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) dan ulserasi mukosa
SLKI : Mobilitas Fisik
SIKI: Dukungan Ambulisasi
APPENDISITIS Nyeri pada
AKUT epigastrium
Saraf di usus mengirimkan sinyal Distensi Usus

ke otak memicu mual / muntah Nyeri Akut (D.0077)
SLKI: Tingkat Nyeri
SIKI: Manajemen Nyeri
Penekanan pembuluh darah
Defisit Nutrisi (D.0019) Penurunan Terjadinya
SLKI: Status Nutrisi nafsu makan mual/muntah
SIKI: Manajemen Nutrisi
Terjadi trombosis vena Ketidakcukupan aliran
darah ke jaringan tubuh
Suplai oksigen ke
usus menurun Hipotensi
Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)
SLKI: Keseimbangan Elektrolit
SIKI: Pemantauan Elektrolit
Risiko Syok (D.0039)
SLKI: Tingkat Syok
SIKI: Pencegahan Syok
Kontraksi peristaltic menurun

memperparah distensi
Cairan kembali
dikeluarkan ke dalam usus
Tubuh kehilangan air dan elektrolit
Hipovolemia (D.0023)
SLKI: Status Cairan
SIKI: Manajemen Hipovolemia
STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA (SLKI)
Nyeri Akut Konstipasi Gangguan Mobilitas Fisik Resiko Infeksi
SLKI : Tingkat Nyeri SLKI : Eliminasi Fekal SLKI : Mobilitas Fisik SLKI : Tingkat
a. Keluhan nyeri a. Kontrol pengeluaran feses a. Pergerakan Ekstremitas Infeksi
menurun meningkat meningkat a. Nyeri menurun
b. Meringis menurun b. Keluhan defekasi lama dan b. Kekuatan Otot b. Kadar sel darah
c. Muntah menurun sulit menurun Meningkat putih membaik
d. Mual menurun c. Mengejan saat defekasi c. Rentang Gerak (ROM) c. Kultur feses
e. Frekuensi nadi menurun meningkat membaik
membaik d. Distensi abdomen menurun d. Kelemahan Fisik
f. Tekanan darah e. Nyeri abdomen menurun Menurun
membaik f. Kram abdomen menurun e. Gerakan Terbatas
g. Konsistensi feses membaik Menurun
h. Frekuensi BAB membaik f. Tingkat nyeri menurun
i. Peristaltik usus membaik
Hipovolemia Defisit Nutrisi Risiko Risiko Syok
SLKI : Status Cairan SLKI : Status Nutrisi Ketidakseimbangan SLKI : Tingkat
a. Output urin a. Porsi makanan yang Elektrolit Syok
menurun dihabiskan meningkat SLKI : Keseimbangan a. Asidosis
b. Membran mukosa b. Sariawan menurun Elektrolit metabolik
lembab c. Diare menurun a. Serum natrium menurun
c. meningkat d. Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik b. Tekanan arteri
d. Berat badan membaik b. Serum kalium membaik rata-rata
meningkat e. Frekuensi makan membaik c. Serum klorida membaik membaik
e. Suara nafas f. Nafsu makan membaik d. Serum kalsium c. Tekanan darah
tambahan g. Bising usus membaik membaik sistolik
menurun e. Serum magnesium membaik
f. Perasaan lemah membaik d. Tekanan darah
menurun f. Serum fosfor membaik diastolik
g. Frekuensi nadi membaik
membaik e. Tekanan nadi
h. Tekanan darah membaik
membaik f. Frekuensi nadi
i. Tekanan nadi membaik
membaik
j. Turgor kulit
membaik
k. Intake cairan
membaik
STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA (SIKI)
Nyeri Akut Risiko Infeksi
Manajemen Nyeri Pencegahaninfeksi
Tindakan Tindakan
Observasi Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan sistemik
2. Identifikasi skala nyeri Terapeutik
3. Identifikasi Respon nyeri Non Verbal 1. Batasi jumlah pengunjung
4. Identifikasi Faktor yang memperberat dan 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
memperingan nyeri 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan dengan pasien dan lingkungan pasien
tentang nyeri 4. Pertahankan tekhnik aseptik pada pasien
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap beresiko tinggi
respon nyeri Edukasi
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
hidup 2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
Terapeutik benar
1. Berikan teknik non farmakologi untuk 3. Ajarkan etika batuk
mengurangi rasa nyeri 4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
2. Kontrol lingkungan yang memperberat luka operasi
rasa nyeri (Mis. Suhu ruangan, 5. Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi
pencahayaan, kebisingan) 6. Ajarkan meningkatkan asupan cairan
3. Fasilitas istirahat dan tidur Kolaborasi
4. Pertimbangankan jenis dan sumber nyeri 1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
dalam pemilihan strategi meredahkan perlu
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi Nyeri
3. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
4. Monitor tanda-tanda vital
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberi ananalgetik, jika
perlu
Konstipasi Gangguan Mobilitas Fisik
Manajemen Eliminasi Fekal Dukunganambulasi
Tindakan Tindakan
Observasi Observasi
1. Identifikasi masalah usus dan penggunaan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
obat pencahar fisik lainnya
2. Identifikasi pengobatan yang berefek 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pada kondisi gastointinal ambulasi
3. Monitor buang air besar (mis.warna, 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
frekuensi, konsistensi, volume) darah sebelum melakukan ambulasi
4. Monitor tanda dan gejala diare, 4. Monitor kondisi umum selama
konstipasi, atau impaksi. melakukan ambulasi
Terapeutik Terapeutik
1. Berikan air hangat setelah makan 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
2. Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien bantu (mis. Tongkat, kruk)
3. Sediakan makanan tinggi serat 2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
Edukasi perlu
1. Jelaskan jenis makanan yang membantu 3. Libatkan keluarga untuk membantu
meningkatkan keteraturan peristaltik usus pasien dalam meningkatkan ambulasi
2. Anjurkan mencatat warna, frekuensi, Edukasi
konsistensi, volume feses. 1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
3. Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik, 2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
sesuai toleransi 3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
4. Anjurkan pengurangan asupan makanan dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur
yang meningkatkan pembentukan gas ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur
5. Anjurkan mengkonsumsi makanan yang ke kamar mandi, berjalan sesuai
mengandung tinggi serat toleransi).
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan,
jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat supositorial
anal, jika perlu
Deficit Nutrisi Hipovolemia
Manajemen Nutrisi Manajemen Hipovolemia
Tindakan Tindakan
Observasi Observasi
a. Identifikasi status nutrisi a. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
b. Identifikasi alergi b. Monitor intake dan output cairan
c. Identifikasi makanan yang disukai Terapeutik
d. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis a. Hitung kebetuhuan cairan
nutrient b. Berikan posisi modified trendelenburg
e. Monitor asupan makanan c. Berikan asupan cairan oral
f. Monitor berat badan Edukasi
g. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium a. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
Terapeutik oral
a. Lakukan oral hygiene sebelum makan, b. Anjurkan menghindari perubahan posisi
jika perlu mendadak
b. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Kolaborasi
Piramida makanan) a. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
c. Sajikan makanan secara menarik dan (mis. Nacl, RL)
suhu sesuai b. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
d. Berikan makanan tinggi serat untuk (mis. Glukosa 2,5%, Nacl 0,4%)
mencegah konstipasi c. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
e. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi Albumin, plasmanate)
protein d. Kolaborasi pemberian produk darah
f. Berikan suplemen makanan,jika perlu
g. Hentikan pemberian makanan melalui
nasogatrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
a. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
b. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic)
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
Risiko Ketidakseimbangan Risiko Syok
Cairan dan Elektrolit
Pencegahan Syok
Pemantauan Elektrolit
Tindakan
Tindakan Observasi
Observasi a. Monitor status kardiopulmunal
a. Identifikasi kemungkinan penyebab b. Monitor status oksigenasi
ketidakseimbangan elektrolit. c. Monitor status cairan
b. Monitor kadaar elektrolit serum d. Monitor tingkat kesadaran dan respon
c. Monitor mual, muntah dan diare pupil.
d. Monitor kehilangan cairan, jika perlu e. Periksa riwayat alergi
e. Monitor tanda dan gejala hipokalemia Terapeutik
f. Monitor tanda dan gelaja hiponatremia a. Berikan oksigen untuk mempertahankan
g. Monitor tanda dan gejala hipernatremia saturasi oksigen >94%
h. Monitor tanda dan gejala hipokalsemia b. Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis,
i. Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia jika perlu
j. Monitor tanda dan gejala c. Pasang jalur IV, jika perlu
hipomagnesemia d. Lakukan kateter urine untuk menilai
Terpeutik produksi urine, jika pelu
a. Atur interval waktu pemantauan sesuai e. Lakukan skin test untuk mencegah reaksi
dengan kondisi pasien alergi
b. Dokumentasikan hasil pantauan Edukasi
Edukasi a. Jelaskan penyebab/factor resiko syok
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan b. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
b. Informasikan hasil pantauan, jika perlu c. Anjurkan melapor jika menemukan/
merasakan tanda dan gejala awal syok
d. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
e. Anjurkan menghindari allergen
Kolaborasi
a. Kolabirasi pemberian IV, jika perlu
b. Kolaborasi pemberian transfuse darah,
jika perlu
c. Kolaborasi pemberian anti inflamasi, jika
perlu
PENATALAKSANAAN ILEUS OBSTRUKTIF
Dasar pengobatan obstruksi usus adalah koreksi keseimbangan cairan dan
elektrolit, menghilangkan peregangan dan muntah dengan kompresi,
memperbaiki peritonitis dan syok bila ada, serta menghilangkan obstruksi untuk
memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal.
1. Perawatan
Koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit, menghilangkan peregangan dan
muntah dengan kompresi, memperbaiki peritonitis dan syok bila ada, serta
menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus
kembali normal.
2. Farmakologi
Obat antibiotik dapat diberikan untuk membantu mengobati atau mencegah
infeksi dalam perut, obat analgesic untuk mengurangi rasa nyeri
3. Tindakan Bedah :
a. Kolostomi : kolostomi adalah prosedur untuk membuat stoma
(pembukaan) antara usus dan dinding perut. Ini mungkin dilakukan
sebelum memiliki operasi untuk menghapus usus yang tersumbat.
Kolostomi dapat digunakan untuk menghilangkan udara atau cairan dari
usus. Hal ini juga dapat membantu memeriksa kondisi perawatan
sebelum operasi. Dengan kolostomi, tinja keluar dari stoma ke dalam
kantong tertutup. Tinja mungkin berair, tergantung pada bagian mana
dari usus besar digunakan untuk kolostomi tersebut. Stoma mungkin
ditutup beberapa hari setelah operasi usus setelah sembuh.
b. Stent : stent adalah suatu tabung logam kecil yang memperluas daerah
usus yang tersumbat. Dengan Menyisipkan stent ke dalam usus
menggunakan ruang lingkup (tabung, panjang ditekuk tipis). Stent dapat
membuka usus untuk membiarkan udara dan makanan lewat.
Menggunakan stent juga untuk membantu mengurangi gejala sebelum
operasi.
PENATALAKSANAAN APPENDISITIS
1. Pemberian antibiotik dapat mencegah multiplikasi dari bakteri dan pelepasan

endotoksin, dan untuk meurunkan komplikasi infeksi peritonitis baik lokal
maupun sistemik. Terapi awal adalah dengan pemberian antibiotik broad
spectrum secara parenteral, yang dapat melawan bakteri aerob dan anaerob.
2. Infus epidural dapat memberikan efek analgesik yang sangat baik. Pasien
peritonitis dengan tanda-tanda sepsis dapat diberikan obat vasoaktif dan
steroid. Pasien dengan demam diatas 38,5oC dapat menyulitkan anastesi saat
operasi, sehingga perlu diberikan obat salisilat yang efektif untuk
menurunkan demam.
3. Untuk menunjang hemodinamik pada resusuitasi pasien sepsis, dapat
digunakan obat-obatan seperti vasopressor dan inotropik. Terapi vasopressor
(norepinefrin atau dopamin) harus dimulai ketika penggantian cairan yang
adekuat tidak mengembalikan tekanan darah menjadi normal atau perfusi
organ. Terapi inotropik (dobutamin) dalam kombinasi dengan vasopresor
wajib diberikan pada pasien dengan curah jantung rendah yang persisten
meskipun penggantian cairan telah dianggap adekuat. Tambahan terapi untuk
pasien sepsis yang mendapat perawatan di ICU, terdiri dari profilaksis deep-
veinn trombosis (heparin, stoking kompresi), stres profilaksis ulkus.
PATHWAY MIOKARD INFARK
Aktivitas berlebihan Stress/emosional Lumen vaskuler menyempit
Kelelahan Perangsang saraf simpatis Resistensi perifer meningkat
Jantung berdebar Asetikolin Peningkatan tekanan darah
Aliran membuat Norefinerin Mendorong Plak

Vasokontriksi Aterosklerosis
Tekanan darah meningkat
Daya regang menurun Tromboemboli
Kerusakan endotel arteri Menyumbat pembuluh

darah koroner
Dan arteriol
Aliran darah miokard
Bekuan thrombus terganggu
Struktur dinding vascular berubah Iskemia miokard
Pembentukan jaringan parut Peningkatan kebutuhan
O2 dan energi
Pengurangan garis tenaga arteri
Metabolisme anaerob
Terbentuknya Plak Penumpukan asam laktat

Aterosklerosis di otot jantung
INFARK MIOKARD AKUT

Nyeri Akut (D.0077)
SLKI : Tingkat Nyeri
Nekrosis Miokakard
SIKI : Manajemen Nyeri
72 | S t a s e K e p e r a w a t a n M e d i c a l B e d a h Kontraktilitas
I miokard menurun
Penurunan aliran darah
Daya pompa jantung Gangguan hantaran listrik Daya pompa jantung menurun
menurun jantung Suplai O2 dan nutrisi otot di
Daya ejeksi berkurang rangka menurun
Penurunan Stroke Hambatan depolarisasi atrium
Volume atau ventrikel Metabolisme Anaerob
Penurunan strock volume
Penurunan kontraktilitas otot Peningkatan timbunan asam
Risiko Perfusi jantung laktat
Miokard Tidak Efektif Penurunan Curah Jantung
(D.0014) Penurunan cardiac output (D.0008) Fatigue
SLKI : Perfusi SLKI : Curah Jantung
Miokard Penurunan tekanan darah SIKI : Manajemen Nyeri Intoleran Aktivitas
SIKI : Perawatan sistemik
(D.0056)
Jantung Respon Barareseptor SLKI : Toleransi Aktivitas
SIKI : Manajemen Energi
Disritmia
Peningkatan sistem saraf simpatis Pelepasan renin
Renin mengubah protein Melepaskan Aldosteron

angiotensinogen menjadi angiotensi I Reabsorbsi natrium dan
Aliran darah ke ginjal berkurang Peningkatan kontraksi air di ginjal
frekuensi jantung dan ACE mengurai angiotensi I menjadi
Produksi urin berkurang pembuluh darah angiotensi II Volume darah meningkat
Volume darah meningkat Angiotensi II mempengaruhi Peningkatan Volume
Peningkatan resistensi vasokontriksi pembuluh darah diastolic -akhir
Peningkatan volume diastolic - perifer total
73akhir
|Stase Keperawatan Medical Bedah I Resistensi perifer meningkat
Perfusi Perifer Tidak Efektif
Peningkatan volume Beban jantung meningkat (D.0005)
sekuncup
Kebutuhan O2 jantung
meningkat Bendungan ventrikel kiri/
atrium kiri
Peningkatan respirasi
Bendungan paru
Takipnea
Oedema paru
Pola Napas tidak Efektif

(D.0005)
SLKI : Pola Napas Gangguan pertukaran
SIKI : Manajemen Jalan Gas (D.0003)
Napas SLKI : Pertukaran Gas
SIKI : Pemantaun
Respirasi
Gangguan Pertukaran Gas Nyeri Akut Pola Napas tidak Efektif
Pertukaran Gas (L.01003) Tingkat Nyeri (L.08066) Pola Napas (L.01004)
1. Dispena menurun 1. Keluhan nyeri menurun 1. Dispena menurun

2. Bunyi napas tambahan 2. Meringis menurun 2. Penggunaan otot bantu
menurun 3. Sikap produktif napas menurun
3. Pemanjangan fase ekspirasi
3. Takikardi menurun menurun
4. Ortopnea
4. Pusing menurun 4. Gelisah menurun
5. Pernapasan cuping-hidung
5. Diaforesis menurun 5. Diaforesis menurun 6. Frekuensi napas membaik
6. Gelisah menurun 6. Nafsu makan membaik 7. Kedalaman napas membaik
7. Napas cuping hidung 7. Fungsi berkemih 8. Ventilasi semenit membaik
menurun membaik 9. Kapasitas vital membaik
8. Pola napas membaik 8. Muntah menurun 10. Tekanan ekspirasi
9. pH arteri membaik 9. Mual menurun membaik
10. PO2 membaik 10. Ketegangan otot 11. Tekanan inspirasi membaik
11. PCO2 membaik menurun
11. Anoreksia menurun
12. Pola napas membaik Risiko Perfusi Miokard
Intoleran Aktivitas
Tidak Efektif
Perfusi Perifer Tidak Efektif
Toleransi Aktivitas (L.05047) Perfusi Miokard (L.02011)
1. Kemudahan melakukan 1. Gambaran EKG

Perfusi Perifer
aktivitas sehari-hari iskemia.injuri/infrak
1. Kekuatan nadi perifer (meningkat)
meningkat menurun
2. Penyembuhan luka sensasi (menurun)
2. Keluhan lelah menurun 2. Nyeri dada menurun
3. Dispnea saat aktivitas 3. Warna kulit pucat (menurun) 3. Gambaran EKG Aritmia
menurun 4. Edema perifer (menurun menurun
4. Dispnea setelah aktivitas 5. Nyeri ekstremitas menurun 4. Diaforesis menurun
menurun 6. Kelemahan otot (menurun)
5. Mual menurun
5. Aritmia saat aktivitas 6. Muntah menurun
7. Kram otot (menurun)
menurun 7. Arteri apikal membaik
6. Perasaan lemas menurun 8. Bruit femoralis (menurun) 8. Tekanan arteri rata-rata
7. Sianosis menurun 9. Nekrosis (menurun) membaik
8. Frekuensi nadi membaik 10. Pengisian kapiler (membaik) 9. Takikardi membaik
9. Tekanan darah membaik 11. Turgor kulit (membaik)
10. Fraksi ejeksi membaik
10. Saturasi oksigen membaik 11. Kekuatan nadi membaik
12. Tekanan darah sistolik (membaik)
11. Frekuensi napas membaik 12. Cardiac index membaik
12. EKG iskemia membaik 13. Tekanan darah diastolic (membaik) 13. Tekanan darah membaik
14. Tekanan arteri rata – rata (membaik)
Gangguan Pertukaran Gas Nyeri Akut

Pemantauan Respirasi (I.01014) Manajemen Nyeri (I.08238)
Tindakan Tindakan
Observasi Observasi
1. Monitor frekuensi. Irama, kedalaman dan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

upaya napas frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Monitor pola napas (seperti dispnea, 2. Identifikasi skala nyeri
takipnea,hiperventilasi, kusmmaul, cheyne- 3. Identifikasi Respon nyeri Non Verbal
Stokes, biot, ataksik) 4. Identifikasi Faktor yang memperberat dan
3. Monitor kemampuan batuk efektif memperingan nyeri
4. Monitor adanya produksi sputum 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
5. Monitor sumbatan jalan napas tentang nyeri
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
7. Auskultasi bunyi jantung respon nyeri
8. Monitor saturasi oksigen 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
9. Monitor AGD hidup
10. Monitor hasil x-ray
Terapeutik
Terapeutik
8. Berikan teknik non farmakologi untuk
11. Atur interval pemantauan respirasi sesuai mengurangi rasa nyeri
kondisi pasien 9. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
12. Dokumentasi hasil pemantauan, jika perlu nyeri ( Mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi 10. Fasilitas istirahat dan tidur
11. Pertimbangankan jenis dan sumber nyeri
13. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan dalam pemilihan strategi meredahkan nyeri
14. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Edukasi
12. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri
13. Jelaskan strategi Nyeri
14. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
15. Monitor tanda-tanda vital
Kolaborasi
16. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pola Napas Tidak Efektif Intoleran Aktivitas
Manajemen Jalan Napas (I.01012) Manajemen Energi (I.05178)
Tindakan Tindakan
Observasi Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
usaha napas) mengakibatkan kelelahan
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) 3. Monitor pola dan jam tidur
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) 4. Monitor lokasi dan ketidaknymanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
Terapeutik
4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika trauma 5. Sediakan lingkungan yang nyaman dan
servikal) rendah stimulus (Mis, cahaya, suara, suara,
5. Posisikan semi fowler atau fowler kunjungan
6. Berikan minum hangat 6. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan
7. Lakukan fisioterapi dada, jike perlu aktif
8. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 7. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
detik tidak dapat berpindah atau berjalan
9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal Edukasi
10. Berikan oksigen, jike perlu
8. Anjurkan tirai baring
Edukasi 9. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
11. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika 10. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
tidak kontraindikasi gejala kelelahan tidak berkurang
12. Ajarkan teknik batuk efektif 11. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu 12. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan nutrisi.
Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif Perfusi Perifer Tidak Efektif
Perawatan Jantung (I.02075) Perawatan Sirkulasi
Tindakan Observasi
Observasi 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer,
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle
curah jantung (Mis. Dispnea, kelelahan, edema, branchial, index)
ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, 2. Identifikasi faktor risisko gangguan sirkulasi
peningkatan CVP (mis. Diabetes, peroko, orang tua, hipeertensi dan
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan kadar kolesterol tinggi)
curah jantung (Mis. Peningkatan berat badan, 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengakk
hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi,
ronchi basah, oliguria, batuk, kulit pucat pada ekstremitas
3. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan Terapeutik
ortotastik, jike perlu) 4. Hindrai pemasangan infuse atau pengamibilan
4. Monitor saturasi oksigen darah diarea keterbatasn perufusi
5. Monitor intake dan output 5. Hindari pengukuran tekanan darah pada
6. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi) ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
7. Monitor keluhan nyeri dada (Mis. Intensitas,
6. Hindrai penekanan dan pemasangan tourniquet
lokasi, durasi, radiasi,presivitasi yang
mengurangi nyeri pada area yang cedera
7. Lakukan pencegahan infeksi
Terapeutik 8. Lakukan perawata kaki dan kuku
9. Lakukan hidrasi
8. Posisikan pasien semi fowler atau fowler kaki
ke bawah atau posisi nyaman 10. Edukasi
9. Berikan diet jantung yang sesuai (batasan 11. Anjurkan berhenti merokok
asuhan kafein, natrium, dan makanan tinggi 12. Anjurkan berolahraga rutin
lemak) 13. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari
10. Gunakan stocking elastic atau pneumatik terbakar
intermiten, sesuai indikasi 14. Anjurkan penggunaan obat penurunan tekanan
11. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi
darah, antikoagulan, dan penurnan kolesterol, jika
gaya hidup sehat
12. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi perlu
stress, jika perlu 15. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
13. Berikan dukungan emosional dan spritual secara teratur
14. Berikan oksigen untuk mempertahankan 16. Anjurkan menghindari obat penyekat beta
saturasi oksigen 17. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
Edukasi (mis. Melembabkan kulit kering pada kaki)
18. Anjurkan prigran rehabilitas vaskular
15. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai tolerans 19. Ajarkan program diet untuk memperbaiki
16. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai tahap sirkulasi (mis. Rendajh lemak jenuh, minyak ikan
17. Anjurkan berhenti merokok, bila merokok
omega 3)
18. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat
badan seharian 20. Infirmasikan tanda dan gejala darurat byang
19. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur intake harus dilaporkan (mi. rasa sakit yang tidak hilang
dan ouput cairan harian aat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
Kolaborasi
17. Kolaborasi pemberian antriaritmia, jika perlu
PATHWAY / PENYIMPANGAN KDM LYMPHOMA MALIGNA
Faktor Risiko
Usia Paparan zat kimia Kelainan sistem Infeksi virus dan bakteri
Pertumbuhan yang abnormal
Limfosit tidak terkontrol
Pembentukan massa ( tumor )
Mutasi sel limfosit T & B
Proliferasi jaringan limfoid
Perubahan pada sel limfosit inaktif
Ukuran sel limfosit semakin membesar kromatin

inti menjadi lebih halus, nukleolinya terlihat dan
perubahan pada protein permukaan sel
Lymphoma Maligna
Pertahanan tubuh Mengenai nodus Mucous Merasa khawatir dengan akibat Poliferasi SOP yang tidak terkendali Pasien bertanya
menurun limfe Associated dari kondisi yang dihadapi tentang penyakit
Limfoid Tissue
S L Anemia
Terjadi invasi virus Penekanan pada Ansietas Kurang terpapar
dan bakteri syaraf Iritasi
informasi
Suplai darah ke jaringan
Pembesaran kelenjar menurun
Gangguan Reseftor nyeri di getah bening Kurang pengetahuan
metabolism Lambung
79 | S t a s tubuh
e K e p e r a w a aferen
t a n M e d i c a l bereaksi
Bedah I Wajah Leher
Penurunan O2
Penurunan limfosit Kelenjar Defisit
Pelepasan tirogen Terjadi
Merangsang membes Pengetahuan
endogen pembeng
Hipotalamus ar secara
perlahan kakan
Merangsang Perfusi feriver menurun
mual muntah Resiko Infeksi
Sinyal mencapai SSP Nyeri ulu hati
Jantung Pola nafas tidak
Pembentukan Nyeri Akut Gangguan
Pembengkakan memetabolisme efektif
rostagladin pada
Kehilangan Penurunan di pipi anoerob
orofaring
cairan berat kiri/kanan
Merangsang elektrolit badan Asidesis
Hipotalamus Merasa kurang Kesulitan metabolik
Defisit percaya diri Menelan
Resiko Nutrisi akibat
Suhu meningkat ketidakseimbangan Penimbunan
pembengkakan Gangguan
elektrolit yang terjadi asam laktat
Menelan
Hipertermia disekitar wajah
Intoleransi
Aktivitas
Gangguan
Citra Tubuh
Hipertermia Nyeri Akut Resiko ketidakseimbangan elektrolit Defisit Nutrisi Anisietas
SLKI : Termoregulasi SLKI : Tingkat Nyeri ( SLKI : Keseimbangan SLKI : Status Nutrisi ( SLKI : Tingkat Anisietas
( L. 14134 ) L.08066 ) Elektrolit ( L.03021 ) L.03030 ) ( L.09093 )
 Menggigil ( menurun )  Keluhan nyeri ( menurun )  Serum natrium ( membaik )  Porsi makan yang  Verbalisasi
 Kejang ( menurun )  Meringis ( menurun )  Serum kalium ( membaik ) diabiskan ( kebingungan menurun
meningkat )  Verbalisasi khawatir
 Suhu Tubuh ( membaik )  Sikap protektif ( menurun )  Serum klorida ( membaik ) akibat kondisi yang
 Kekuatan otot pengunyah
 Gelisah ( menurun ) dihadapi menurun
 Suhu Kulit ( membaik ) (meningkat )
 Frekuensi nadi ( membaik )  Perilaku gelisah
 Kekuatan otot menelan menurun
 Pola napas ( membaik ) (meningkat )  Perilaku tegang
 Tekanan darah ( membaik )  Berat badan ( membaik ) menurun
 Keluhan pusing
menurun
Resiko Infeksi Intoleransi Aktivitas Pola nafas tidak efektif Defisit Pengetahuan Gangguan Citra Tubuh Gangguan Menelan
SLKI : Tingkat SLKI : Toleransi SLKI : Pola nafas ( SLKI : Tingkat SLKI : Citra Tubuh ( SLKI : status menelan
Infeksi ( L.14137 ) Aktivitas ( L.05047 ) L.01004 ) pengetahuan ( L. L. 09067 ) ( L. 06052 )
 Dispnea ( menurun ) 12111 )  Verbalisasi  Reflek menelan
 Kebersihan tangan  Kemudahan  Kemampuan perasaan negative meningkat
 Penggunaan otot bantu
menjelaskan tentang perubahan  Kemampuan
(meningkat ) melakukan nafas ( pengetahuan tubuh menurun mengosongkan
 Kebersihan aktivitas sehari tentang suatu topik mulut meningkat
badan menurun )  Verbalisasi
( meningkat )  Kemampuan
hari (
(meningkat )  Frekuensi nafas (  Pertanyaan tentang kekhawatiran pada mengunyah
meningkat ) membaik ) masalah yang penolakan/reaksi meningkat
 Demam ( menurun )
dihadapi ( orang lain menurun  Usaha menelan
 Keluhan lelah (
 Kemerahan ( menurun )  Verbalisasi meningkat
menurun ) perubahan gaya
menurun )
 Frekuensi nadi ( hidup menurun
 Bengkak ( menurun )
 Melihat bagian
 81Nyeri e K e p) e r a w a t a membaik
| S t a( smenurun n M e d )i c a l B e d a h I tubuh membaik
 Menyentuh bagian
tubuh membaik
STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN ( SIKI )
Hipertermia Nyeri Akut Resiko ketidakseimbangan elektrolit Defisit Nutrisi Anesietas
Manajemen Manajemen nyeri ( D.0077 ) Pemantauan elektrolit ( Manajemen Nutrisi ( I.03119 ) Reduksi Ansietas
Hipertermia Observasi I.14526 ) Tindakan (D.0080) Tindakan
( I.15506 ) Observasi Observasi :
Observasi 1. identifikasi lokasi, Observasi : 1. Identifikasi saat tingkat
1. Identifikasi ansietas berubah (mis.
1. identifikasi karakteristik, durasi, 1. Identifikasi status nutrisi
kemungkinan penyebab Kondisi, waktu, stresor)
penyebab frekuensi, kualitas, 2. identifikasi alergi dan 2. Monitor tanda-tanda
ketidakseimbangan
hipertermia intensitas nyeri intoleransi makanan ansietas (verbal dan
elektrolit nonverbal)
misalnya dehidrasi 2. identifikasi skala nyeri 3. monitor asupan makanan (
2. monitor mual muntah Terapeutik :
2. monitor suhu 3. identifikasi faktor yang pemberian asi ) 1. Ciptakan suasana
Terapeutik terapeutik untuk
tubuh memperberat nyeri 4. monitor berat badan
1. atur interval waktu menumbuhkan
Terapeutik Terapeutik 5. monitor hasil pemeriksaan kepercayaan
pemantauan sesuai 2. Temani pasien untuk
1. sediakan 1. berikan tehnik laboratorium
dengan kondisi pasien mengurangi kecemasan,
lingkungan yang nonfarmakologi untuk Terapeutik jika memungkinkan
Edukasi
dingin mengurangi rasa nyeri 1. Berikan makanan tinggi Edukasi :
1. jelaskan tujuan dan 1. Jelaskan perosedur,
2. longgarkan atau misalnya terapi serat untuk mencegah
prosedur pemantauan termasuk sensasi yang
lepaskan pakaian musik, terapi pijat,distr aksi, konstipasi dialami informasikan
dan kompres hangat /dingin 2. berikan makanan tinggi secara faktual mengenai
Edukasi
diaknosis, pengobatan dan
1. anjurkan tirah Edukasi kalori dan tinggi protein proknosis
baring 1. jelaskan penyebab dan 3. Hentikan pemberian makan 2. Anjurkan keluarga tetap
bersama pasien, jika perlu
Kolaborasi pemicu nyeri selang nasogatrik jika
Kolaborasi :
1. kolaborasi 2. anjurkan tehnik asupan oral dapat ditoleransi 1. Kolaborasi pemberian
nonfarmakologi untuk obat anti ansietas, jika
pemberian cairan Kolaborasi
perlu
dan elektrolit mengurangi nyeri. 1. Kolaborasi dengan ahli gizi
intravena jika perlu Kolaborasi untuk menentukan jumlah
1. kolaborasi pemberian kalori dan jenis nutrien yang
analgetik dibutuhkan, jika perlu
Resiko Infeksi Intoleransi Aktivitas Pola nafas tidak efektif Defisit Pengetahuan
Pencegahan infeksi( I. 14539) Manajemen Energi ( D.0058 ) Manajemen jalan nafas ( I.01011 ) Edukasi Kesehatan ( I.12383 )
Tindakan
 Identifikasi deficit tingkat
1. Monitor pola nafas ( frekuensi 1. Identifikasi kesiapan dan
Observasi aktivitas
- Monitor tanda dan gejala infeksi  Identifikasi kemampuan kedalaman usaha nafas ) kemampuan menerima informasi
berpartisipasi dalam aktivitas 2. Monitor bunyi nafas tambahan Terapeutik
local sistemik tertentu
 Identifikasi sumberdaya untuk Terapeutik 2. Sediakan materi dan media
Edukasi aktivitas yang diinginkan 3. Posisikan semi fowler pendidikan kesehatan
- Cuci tangan sebelum dan Terapeutik
4. Berikan oksigen jika perlu 3. Berikan kesempatan untuk
 Fasilitas focus pada kemampuan,
sesudah kontak dengan pasien bukan deficit yang diambil Kolaborasi bertanya
dan lingkungan pasien  Sepakati komitmen untuk Kolaborasi pemberian obat Kolaborasi
meningkatkan frekunsi dan
- Pertahankan Teknik aseptic Ajarkan perilaku hidup bersih dan
rentang aktivitas
pada pasien tinggi  Koordinasikan pemilihan ativitas sehat.
sesuai usia
Edukasi Edukasi
 Jelaskan metode aktivitas fisik
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
sehari-hari, jika perlu
- Ajarkan cara memeriksa luka  Anjurkan cara melakukan
atau luka oprasi aktivitas yang dipilih
Kolaborasi
- Anjurkan meningkatkan asupan  Kolaborasi dengan terapis
nutrisi okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas jika
- Anjurkan meningkatkan asupan sesuai
cairan  Rujuk pada pusat atau program
aktivitas komunikasi, jika perlu
Kolborasi
Kolaborasi pemberian obat jika
perlu
Gangguan Citra Tubuh Gangguan Menelan
Promosi Citra Tubuh (D.0083) Dukungan Perawatan Diri (D.0063)

Tindakan Tindakan
1. Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan 1. Identifikasi diet yang dianjurkan
2. Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur terkait citra tubuh 2. Monitor kemampuan menelan 3. Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
3. Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi social Terapeutik
4. Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri 1. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
5. Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah 2. Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
Terapeutik : 3. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
1. Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya 4. Letakkan makanan di sisi mata yang sehat
2. Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri 5. Sediakan sedotan untuk minum, jika perlu
3. Diskusikan perubahan akibat pubertas, kehamilam dan penuaan 6. Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan
4. Diskusikan kondisi stress yang mempengaruhi citra tubuh (mis, luka, 7. Sediakan makanan dan minuman yang disukai
penyakit, pembedahan) 8. Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian, jika perlu
5. Diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh secara realistis 9. Motivasi untuk makan di ruang makan, jika tersedia
6. Diskusikan persepsi dan keluarga tentang perubahan citra tubuh Edukasi
Edukasi : 1. Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan
1. Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan perubahan citra tubuh dengan menggunakan arah jarum jam (mis, sayur dijam 12, rending dijam 3)
2. Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat (mis, analgesic, antiemetic), sesuai indikasi
PATHWAY/PENYIMPANGAN KDM SIROSIS HEPATITIS
Faktor Risiko Terjadi perlemakan Nekrosis Pembentukan jaringan

(MinumanAlkohol) dihatie ikatparut (fibrosis)
Infeksi pada hati Virus yang menyerang hati
SIROSIS HEPATIS
Disfung sihati Inflamasi akut Kelainan Jaringan

Parenkim hati
Gangguan Metabolisme Kerusaka nsel

billirubin Kronis
Pelepasan mediator nyeri

Billirubin tak (histamin, bradikini,
tergonjugasi prostaglandin, Hipertensi Portal
serotinin, dll) Dx. Ansietas
Varises esofagus
Ikterik Merangsang
nosiseptor
(reseptor nyeri) Peningkatan tekanan
Penumpukan hidrostasik,
Garam empedu peningkatanpermeabilitasvas
dibawah kulit Dihantarkan serabut kuler
tipeÃð dan serabut
tipe C Filtrasi cairan
keruang ketiga Dx. Hipervolemia
Pruritas
Medulla spinalis
Dx. Asites& Edema
GangguanIntegritas perifer
Kulit Sistem aktivas
iretikular Pelepasan
Ekspansi Paru salurancerna
terganggu
Hipotalamusdansi
Mual dan Muntah
stemlimbik
Dx. Pola Nafas Tidak
Efektif
Otak (Kortekssomatosensorik) Dx.

86 | S t a s e K e p e r a w a t a n M e d i c a l B e d a h I RisikoDefisitNutrisi
DX.Nyeri Akut
Lampiran 1 (SDKI,SLKI,SIKI)
STANDART LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA
Gangguan Integritas Kulit NyeriAkut

Hipervolemia
IntegritasKulit Tingkat nyeri
- Kerusakanjaringan - Kelurhannyeri Keseimbangancairan
(menurun) (menurun) - Edema (menurun)
- Kerusakanlapisankulit - Meringis - Asites (menurun)
(menurun) (menurun) - Turgor kulit
- Pigmentasi abnormal - Menarikdiri (membaik)
(menurun) (menurun)
- Frekuensinadi
(membaik)
STANDART INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA
Observasi: Observasi:
Observasi:
Identifikasi penyebab - Identifikasi tanda dan
- Identifikasi karakteristik
gangguan integritas kulit gejalahi pervolemia
nyeri
Terapeutik: - Monitor intake dan
- Identifikafi skala nyeri
- Hindari produk ouput cairan
Terapeutik:
berbahan alkohol Terapeutik:
- Berikan tehnik
- Ubah posisi setiap 2 - Timbang berat badan
nonfarmakologi
jam jika tirah baring setiap hari
Edukasi:
Edukasi: - Batasi asupan cairan
- Ajarkan teknik relaksas
- Anjurkan dan garam
inafas dalam
menggunakan Edukasi:
Kolaborasi:
pelembab - Ajarkan cara
- pemberianobat
- Anjurkan minum air membatasi cairan
yang cukup
Lampiran 2 (SDKI,SLKI,SIKI)
STANDART LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA

Pola NafasTida kEfektif Ansietas Risiko Defisit Nutrisi
Status Nutrisi
Tingkat Ansietas - Porsi makan yang
Pola Nafas - Perikaku gelisah dihabiskan
- Dipsneu (menurun) (menurun) (meningkat)
- Penggunaan otot - Perilaku tegang - Perasaan cepat
bantu napas (menurun) kenyang
(menurun) - Konsentrasi
(menurun)
- Frekuensi napas (membaik) - Nyeri abdomen
(membaik) - Pola tidur (menurun)
(membaik)] - Berat badan
(membaik)
STANDART INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA
- Indeks Massa
Tubuh (IMT)
Observasi: (membaik)
- Identifikasi tingkat - Nafsumakan
Observasi:
Observasi: ansietas - (membaik) status
Identifikasi
- Monitor pola napas - Monitor tanda- nutrisi
- Monitor bunyi napas tanda ansietas - Monitor asupan
tambahan Terapeutik: makanan
Terapeutik: - Temani pasien - Monitor berat badan
- Pertahankan untuk mengurangi Terapeutik:
kepatenan jalan napas kecemasan - Berikan makanan
- Posisikan semi fowler - Dengarkan penuh tinggi serat
Edukasi: perhatian Edukasi:
- Ajarkan batuk efektif Edukasi: - Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi - Informsikan secara Kolaborasi
- Pemberian O2 factual tentang penyakit - Kolaborasi dengan
Kolaborasi ahligizi untuk menentukan
88 | S t a s e K e p e r a w a t a n M e d i -c a Pemberian
l B e d a hobat
I ant jumlah kalori
ansietas
Pathway Stroke Hemoragik
Sistem Neurologi
Usia Lanjut Hipertensi
Stroke Hemoragik
Perdarahan subarachnoid Pendarahan pada otak

Pecahnya arteri otak
Aliran darah pada otak

Radang Otak
Hilangnya struktur pembuluh berkurang
darah arteri normal
Gangguan fungsi Fungsi otak terganggu
serebelum dan serebrum Peningkatan tekanan
intrakanial
Kematian sel otak
Produksi dan penyerapan cairan
otak tidak seimbang Gangguan suplay darah ke otak
Pasukan oksigen ke otak
berkurang
Menekan jaringan otak Iskemia pada otak
Suplay O2 tidak tercukupi

Penekanan batang otak Perubahan sirkulasi GCS
Hambatan upaya napas

Pelepasan cairan cerna Penurunan kesadaran
Sesak napas
Mual dan Muntah
Risiko Aspirasi (D.0006)
Pola Napas Tidak Efektif

Risiko Defisit Nutrisi (D.0005)
(D.0032)
Suplay darah ke otak menurun

TIK ≥20 mmHg
Perfusi Selebral Menurun

Penurunan Kapasitas Adatif
Intrakranial (D.0066)
Risiko Perfusi Selebral Tidak Efektif
(D.0017)
STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA (SDKI)
Penurunan Kapasitas Adatif Intrakranial Risiko Aspirasi (D.0006)

(D.0066)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Subkategori : Neurosensori
Definisi
Definisi :
Berisiko mengalami masuknya
Gangguan mekanisme dinamika intracranial
dalam melakukan kompensasi terhadap sekresi gastrointestinal, sekresi
stimulus yang dapat menurunkan kapasitas orofaring, benda cair atau padat ke
intracranial dalam saluran trakeobronkhial akibat
disfungsi mekanisme protektif
Penyebab :
saluran nafas.
1. Gangguan metabolism
2. Edema serebral Penyebab :
3. Hidrosepalus
1. Penurunan tingkat kesadaran
4. Hipertensi intracranial
2. Penurunan refleks muntah
Kondisi Klinis Terkait dan/atau batuk
3. Kerusakan mobilitas fisik
1. Cedera Kepala
2. Iskemik serebral Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Cedera medulla spinalis
Risiko Defisit Nutrisi (D.0032)
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
Definisi
Berisiko mengalami asupan nutrisi tidak

cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolism.
Faktor Risiko
1. Ketidakmampuan menelan
makanan
2. Ketidakmampuan mencerna
makanan
Kondisi Klinis Terkait
90 | S t a s e K e p 1.
e rStroke
awatan Medical Bedah I
Pola Napas Tidak Efektif (D.0005) Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
(D.0017)
Subkategori : Respirasi
Subkategori : Sirkulasi
Definisi
Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi adekuat Berisiko mengalami penurunan
sirkulasi darah ke otak
Penyebab :
Faktor Risiko :
1. Gangguan neurologis
1. Keabnormalan masa protrombin
Kondisi Klinis Terkait
dan/atau masa tromboplastin
1. Depresi system saraf pusat parsial
2. Cedera kepala 2. Tumor otak
3. Trauma thoraks 3. Aneurisma serebri
4. Stroke 4. Cedea kepala
5. Hipertensi
Kondisi Klinis Terkait :
1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Infark miokard akut
4. hipertensi
STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA (SLKI)
Kapasitas Adatif Intrakranial (L.06049) Tingkat Aspirasi (L.01006)

Definisi Definisi
Kestabilan mekanisme dinamika Kondisi masuknya partikel cair atau
intracranial dalam melakukan
padat ke dalam paru-paru
kompensasi terhadap stimulus yang
dapat menurunkan kapasitas Ekspektasi : Menurun
intracranial.
Kriteria Hasil
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil 1. Tingkat kesadaran : 1 (menurun)
2. Kemampuan menelan : 1
1. Tingkat kesadaran : 5 (menurun)
(meningkat) 3. Kebersihan mulut : 1 (menurun)
Pola Napas (L.01004)

Status Nutrisi (L.03030)
Definisi
Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang
memberikan ventilasi adekuat. Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi
kebutuhan metabolism
Ekspektasi : Membaik
Ekspektasi : Membaik
Kriteria Hasil
Kriteria Hasil
1. Dispnea : 5 (menurun)
2. Penggunaan otot bantu napas : 1. Berat badan : 5 (membaik)
5 (menurun) 2. Indeks Massa Tubuh (IMT) : 5
3. Frekuensi napas : 5 (membaik)
(membaik) 3. Frekuensi makan : 5 (membaik)
4. Kedalaman napas : 5 4. Nafsu makan : 5 (membaik)
(membaik)
5. Ekskursi dada : 5 (membaik)
Perfusi Serebral (L.02014)
Definisi
Keadekuatan aliran darah serbral untuk

menunjang fungsi otak
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil
1. Tinkat kesadaran : 5 (meningkat)

2. Kognitif : 5 (meningkat)
3. Tekanan intra cranial : 5 (membaik)
STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA (SIKI)
Manajemen Jalan Napas (I.01011)

Manajemen Peningkatan Tekanan
Intrakranial (I.06194) Definisi
Definisi Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan
jalan napas.
Mengidentifikasi dan mengelola
peningkatan tekanan dalam rongga cranial Tindakan
Tindakan - Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
Observasi - Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
- Indentifikasi penyebab peningkatan TIK
kering)
(mis. Lesi, gangguan metabolism, edema
serebral) - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK Terapeutik
(mis. Tekanan darah meningkat, tekanan
nadi melebar, bradikardia, pola napas - Pertahankan kepatenan jalan napas
ireguler, kesadaran menurun) dengan head-tilt dan chil-lift (jaw,thrust
- Monitor MAP (Mean Arterial Pressure) jika curiga trauma servikal)
- Monitor CVP (Central Venous Pressure) - Posisikan semi-Fowler atau Fowler
jika perlu - Berikan Minum Hangat
- Monitor PAWP, jika perlu - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Monitor PAP, jika perlu - Lakukan penghisapan lender kurang
- Monitor ICP (Intra Cranial Pressure) dari 15 detik
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion - Lakukan hiperoksigenasi sebelum
Pressure) penghisapan endoktrakeal
- Monitor gelombang ICP - Keluarkan sumbatan benda padat
- Monitor status pernapasan dengan forsep McGill
- Monitor intake dan ouput cairan - Berikan oksigen, jika perlu
- Monitor cairan serebro-spinallis (mis.
Edukasi
Warna. Konsistensi)
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
Terapeutik
jika tidak kontraindikasi
- Minimalkan stimulus dengan - Ajarkan teknik batuk efektif
menyediakan lingkungan yang tenang Kolaborasi
- Berikan posisi semi Fowler - Kolaborasi pemberian bronkodilator,
- Hindari maneuver Valsava ekspektoran, mukolitik, jika perlu
- Cegah ternjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sadasi dan

antikonvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretic osmosis,
jika perlu
Pencegahan Aspirasi (I.01018) Manajemen Gangguan Makan (I.03111)
Definisi :
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola diet yang
Mengidentifikasi dan mengurangi buruk, olahraga berlebihan dan/atau
risiko masuknya partikel pengeluaran makanan dan cairan berlebihan
makanan/cairan ke dalam paru-paru. Tindakan :
Tindakan : Observasi :
Observasi : - Monitor asupan dan keluarnya makanan
- Monitor tingkat kesadaran, batuk, dan cairan serta kebutuhan kalori
muntah dan kemampuan menelan Terapeutik :
- Monitor status pernafasan - Timbang berat badan secara rutin
- Monitor bunyi nafas, terutama - Diskusikan perilaku makan dan jumlah
setelah makan/minum aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang
- Periksa residu gaster sebelum sesuai
memberi asupan oral - Lakukan kontrak perilaku (mis. Target
- Periksa kepatenan selang berat badan, tanggung jawab perilaku)
nasogastrik sebelum memberi - Damping ke kamar mandi untuk
asupan oral pengamatan perilaku memuntahkan
Terapeutik : kembali makanan
- Posisikan semi fowler (30-45 - Berikan penguatan positif terhadap
derajat) 30 menit sebelum memberi keberhasilan target dan perubahan perilaku
asupan oral - Berikan konsekuensi jika tidak mencapai
- Pertahankan posisi semi fowler (30- target sesuai kontrak
45 derajat) pada pasien tidak sadar - Rencanakan program pengobatan untuk
- Pertahankan kepatenan jalan nafas perawatan di rumah (mis. Meids,
(mis. Teknik head tilt chin lift, jaw konseling)
thrust, in line) Edukasi :
- Pertahankan pengembangan balon - Anjurkan membuat catatan harian tentang
endotracheal tube (ETT) perasaan dan situasi pemicu pengeluaran
- Lakukan penghisapan jalan nafaas, makanan (mis. Pengeluaran yang
jika produksi sekret meningkat disengaja, muntah, aktivitas berlebihan)
- Sediakan suction di ruangan - Ajarkan pengaturan diet yang teapt
- Hindari memberi makan melalui - Ajarkan keterampilan koping untuk
selang gastrointestinal, jika residu penyelesaian masalah perilaku makan
banyak Kolaborasi :
- Berikan makanan dengan ukuran - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target
kecil atau lunak berat badan, kebutuhan kalori dan
- Berikan obat oral dalam bentuk cair pemilihan makanan
Edukasi :
- Anjurkan makan secara perlahan
- Ajarkan strategi mencegah aspirasi
- Ajarkan teknik mengunyah atau
menelan, jika perlu
Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198)
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait

regulasi di dalam ruang intracranial.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK

- Monitor peningkatan TD
- Monitor pelebaran tekanan nadi
- Monitor penurunan freluensi jantung
- Monitor ireguleritas irama napas
- Monitor penurunan tingkat kesadaran’
- Monitor perlambatan atau ketidaksemetrisan
pupil
- Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam
rentang yang diindikasikan
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik
drainase cairan serebrospinal
- Monitor efek stimulus lingkungan terhadap
TIK
Terapeutik
- Ambil sampel drainase cairan serebrospinal

- Kalibrasi transduser
- Pertahankan strelitas system pemamntauan
- Perthankan posisi kepala dan leher netral
- Bilas system pemantauan, jika perlu
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
PATHWAY/PENYIMPANGAN KDM STROKE ISKEMIK
Diabetes Melitus Hiperkolesterol
Hipertensi
hiperglikemia LDL/trigliserida meningkat

Peningkatan tekanan
intravaskuler
Glukosa sulit terpecah Lemak bercampur dengan
menjadi energi darah dalam pembuluh darah
Mengendap di
pembuluh darah
Ateroklerosis
Terbentuknya trombus
Resiko defisit nutrisi
arterial dan emboli
Energi berkurang Penyumbatan darah ke otak
Sulit makan Stroke Iskemik
Hemiparesis Penyumbatan arteri serebri Suplai darah ke Aliran ke lobus oksipital berkurang
otak menurun
Pergerakan tubuh terbatas Kelemahan otot bicara Gangguan pusat penglihatan
Perfusi serebral menurun
Sulit bergerak Afasia
Gangguan Persepsi Sensori
Resiko perfusi Serebral tidak efektif
Gangguan
96 | S t a s emobilitas
K e p e rfisik
a w a t a nGangguan
M e d i c akomunikasi
l B e d a h verbal
I
Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Gangguan Komunikasi Verbal Gangguan Persepsi Sensori
Perfusi Serebral (L.02014) Komunikasi Verbal (L.13118) Persepsi Sensori (L.09083)
- Tingkat kesadaran (meningkat) - Kemampuan berbicara - Respon sesuai stimulus membaik

- Gelisah (menurun) (meningkat) - Konsentrasi membaik
- Agitasi (menurun) - Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh - Orientasi membaik
- Tekanan darah sistolik (meningkat) - Verbalisasi melihat bayangan
(membaik) - Gagap (menurun) menurun
- Tekanan darah diastolik - Respons perilaku (membaik) - Distorsi sensori menurun
(membaik)
Manajemen Peningkatan Tekanan Promosi Komunikasi : Defisit Bicara (I.13492) Minimalisasi Rangsangan (I.08241)
Intrakranial (I.06194) Observasi Observasi
Observasi - Monitor proses kognitif, anatomis, dan - Periksa status sensori dan tingkat
- Identifikasi penyebab peningkatan fisiologis yang berkaitan dengan bicara kenyamanan
TIK - Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain Terapeutik
- Monitor tanda/gejala peningkatan yang mengganggu bicara - Minimalkan stimulus dengan
TIK Terapeutik menyediakan lingkungan tenang
Terapeutik - Gunakan metode komunikasi alternatif - Batasi stimulus lingkungan
- Minimalkan stimulus dengan - Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan Edukasi
menyediakan lingkungan yang tenang - Ulangi apa yang disampaikan pasien - Ajarkan cara meminimalisasi
- Cegah terjadinya kejang - Berikan dukungan psikologis stimulus
Kolaborasi Edukasi Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti - Anjurkan berbicara perlahan - Kolaborasi pemberian obat yang
konvulsan, jika perlu Kolaborasi mempengaruhi persepsi stimulus
97 | S t a s e K e p e r a w a t a n M e d i c a l -B eRujuk
d a h ke
I ahli patologi bicara atau terapis
Gangguan Mobilitas Fisik Resiko Defiit Nutrisi
Mobilitas Fisik (L.05042) Status Nutrisi (L.03030)
- Pergerakan ekstremitas - Porsi makan yang dihabiskan

(meningkat) (meningkat)
- Kekuatan otot (meningkat) - Kekuatan otot pengunyah (meningkat)
- Rentang gerak ROM (meningkat) - Kekuatan otot menelan (meningkat)
- Gerakan terbatas (menurun) - Pengetahuan tentang standar asupan
- Kelemahan Fisik (menurun) nutrisi yang tepat (meningkat)
Dukungan Mobilisasi (I.05173) Manajemen Energi (I.05178)

Observasi Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah kelelahan
sebelum memulai mobilisasi Terapeutik
Terapeutik - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu - Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien, dalam - Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
meningkatkan pergerakan Edukasi
Edukasi - Anjurkan tirah baring
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi - Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan

Laporan Lengkap Pathway KMB 1 Ners Xi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Lengkap Pathway KMB 1 Ners Xi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN LENGKAP PATHWAY/PENYIMPANGAN KDM

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XI

Dosen Penanggung Jawab Stase Keperawatan Medikal Bedah

Profesi Ners Angkatan XI

Halaman Judul ............................................................................................ i

Rusaknya Mekanisme Produksi Sel

Penurunan Produksi Sel-sel Darah

Vasokontraksi Pembuluh Darah Anemia Penumpukan Bilirubin

Peningkatan Kompensasi Berkurangnya Hb Dalam darah Gatal, Merah Bengkak

Takikardi, Sesak Nafas Viskositas Darah Resiko Integritas Kulit/Jaringan D.0139

Intoleran Aktivitas Mekanisme An Aerob Asam Lambung Meningkat

1|Stase Keperawatan Medical Bedah I

POLA NAFAS INTOLERAN AKTIVITAS RESIKO INFEKSI

Kedalaman nafas membaik Frekuensi nadi membaik

PERFUSI PERIFER TIDAK DEFISIT NUTRISI RESIKO GANGGUAN

2|Stase Keperawatan Medical Bedah I

MANEJEMEN JALAN NAFAS MANEJEMEN ENERGI PENCEGAHAN INFEKSI

3|Stase Keperawatan Medical Bedah I

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

4|Stase Keperawatan Medical Bedah I

Ketidakeimbanganproduksi hormone estrogen danprogesteron

Kadar testosterone menurun Kadar estrogen meningkat

Mempengaruhi RNA dalamintisel Hiperplasisel stoma padajaringan

Kuranginformasike Dx: Ketakutanak

Tingkat Pengetahuan Tingkat Depresi Tingkat Perdarahan

- Kemampuanmenjelaskanpengetahuantenta - Konsetrasi (meningkat) - Membrane mukosalembap

STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

EdukasiKesehatan PencegahanPerdarahan EdukasiManajemenStres

Terapeutik Terapeutik Terapeutik

Eliminasi Urine NyeriAkut Tingkat infeksi

STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

EdukasiKesehatan NyeriAkut Kateterisasi Urine

7|Stase Keperawatan Medical Bedah I

Trauma Tajam Cedera Kepala Trauma Tumpul

Ekstra cranial Tulang kranium Ekstra cranial /

Peningkatan Stimulasi Merangsang

Penekanan Hedrosefalus Aliran darah Gangguan

Gangguan Mobilisasi Fisik Resiko Infeksi Gangguan Presepsi

STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

Makanan, konsumsi Sering mengkonsumsi makanan

Pola makan tidak teratur

Ginjal tidak dapat

Terjadi pembentukan pembekuan

Gangguan detak jantung/irama

Kerja jantung meningkat

Otot jantung tidak mampu

Gagal pompa ventrikel Gagal pompa ventrikel kanan

ATP menurun Dx. Penurunan

Dx. intoleransi aktivitas

Dx. Intoleransi aktivitas Dx. Defisit Pengetahuan

SLKI : Toleransi aktivitas SLKI : tingkat pengetahuan

- Kemudahan melakukan aktivitas - Perilaku sesuai anjuran verbalisasi minat

Dx. Gangguan Sirkulasi spontan

Dx. Gangguan pertukaran gas Dx. Pola napas tidak efektif

SLKI : pertukaran gas SLKI : Bersihan jalan napas

- Tingkat kesadaran (meningkat) - Batuk efektif (meningkat)

DM (Diabetes Melitus) Hipertensi Dehidrasi

Penurunan curah jantung Infeksi Pada Ginjal

Pengendapan Mineral Menjadi Kristal

Peningkatan Konsentrasi Mineral Di Urine

Tekanan kapiler rmeningkat

Tekanan kapiler Eritropoietin menurun