LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

GERONTIK DENGAN DEKUBITUS

Oleh:
Kelompok 2
Anak Agung Istri Meidina Cindy (17.321.2657)
Kadek Aristiani Putri (17.321.2673)
Ni Luh Putu Kusuma Sari Dewi (17.321.2693)
Ni Made Anggi Febrianti (17.321.2694)
Ni Komang Sri Wahyuni (17.321.2687)
Ni Luh Kade Novita Wahyuningrum (17.321.2691)
Ni Putu Eva Pradnyayanti (17.321.2700
Pande Eka Sukma Karisma (17.321.2706)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
GERONTIK DENGAN DEKUBITUS

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian Dekubitus
Luka atau ulkus dekubitus adalah cedera lokal terhadap kulit
atau jaringan dibawahnya, umumnya pada tonjolan tulang karena
adanya tekanan dengan friksi atau penggerseran akibat tirah baring
dalam jangka waktu yang lama (Black & Hawks, 2014). Penyebab
utama dari luka dekubitus adalah tekanan dari luar dalam jangka
waktu yang lama (Heineman, 2010). Dekubitus adalah kerusakan
jaringan terlokalisir yang disebabkan karena adanya penekanan
jaringan lunak diatas tulang yang menonjol (Bony Prominence) akibat
adanya tekanan dari luar dalam jangka waktu lama. Faktor risiko
utama terjadinya dekubitus adalah status gizi, kelembapan kulit,
peningkatan usia, perfusi dan oksigenasi. Faktor lain yang
menyebabkan terjadinya dekubius adalah immobilisasi dan lama rawat
(National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) Dan European
Pressure Ulcer Advisory panel (EPUAP) dan Pan Pacific Pressure
Injury Alliance (PPPIA), 2014). Faktor intrinsik yang menentukan
kerentanan kerusakan jaringan mencakup malnutrisi,anemia,
kehilangan sensasi, kerusakan mobilitas, usia lanjut, penurunan status
mental, inkontinensia dan infeksi. Dan faktor ekstrinsiknya adalah
tekanan, gesekan friksi dan mesarasi (Potter & Perry, 2010). Salah
satu pencegahan munculnya luka dekubitus adalah alih baring.

2. Epidemiologi Dekubitus
Dekubitus merupakan suatu hal yang serius dengan angka
mordibitas dan mortalitas yang tinggi pada penderita lanjut usia. Di
Negara maju prosentase terjadinya dekubitus mencapai sekitar 11%
dan terjadi dua minggu pertama perawatan ( Kris,2011). Prevalensi
ulkus debitus stadium 2 atau lebih pada pasien rawat akut di rumah
sakit berkisar antara 3 sampai 11 persen, dengan insidensi selama
perawatan di rumah sakit antara 1-3 persen. Pada pasien yang
 diperkirakan selama harus berbaring atau duduk selama paling tidak 1
minggu, prevalensi ulkus stadium 2 atau lebih meningkat hingga
mencapai 28 persen, dengan insidensi selama perawatan berkisar
antara 7,7 dan 29,5 persen. Ulkus dekubitus umumnya terjadi pada 2
minggu pertama perawatan di rumah sakit dan pada pasien yang
mengalami ulkus, 54 persennya timbul setelah masuk rumah sakit.
Prevalensi ulkus debitus pada usia lanjut yang dirawat di panti werdha
dilaporkan sama dengan yang ada di rumah sakit ( Kris,2011)
Dari tahun 2008 sampai 2012, Amerika Serikat mencatat bahwa
jumlah rata-rata kasus pasien dengan dekubitus sebanyak 670.767
(Bauer, Rock, Nazzal, Jones, & Qu, 2016). Sedangkan, insiden
dekubitus di Indonesia sendiri cukup tinggi yaitu sebesar 33.3 %,
angka ini sangat tinggi bila dibandingkan dengan insiden dekubitus di
ASEAN yang hanya berkisar 2.1-31.3 % (Sugama et al., 1992;
Seongsook et al., 2004; Kwong et al., 2005 dalam Yusuf, 2011).Dari
Januari 2017 sampai Februari 2018, jumlah kasus dekubitus yang
tercatat di salah satu rumah sakit swasta di Indonesia bagian Tengah
sebanyak 4 dari 1654 pasien (0.002%) rawat inap dan ICU
(berdasarkan data yang diambil dari salah satu rumah sakit swasta di
Indonesia bagian Tengah periode 2016-2018, pada tanggal 21 Maret
2018). Data yang diperoleh dari hasil observasi tim peneliti sejak
tanggal 21 Desember 2017 sampai 12 Maret 2018 yang ternyata tidak
tercatat oleh pihak rumah sakit adalah sebanyak 13 dari 267 pasien
rawat inap dan ICU (0.05%) yang mendapatkan dekubitus akibat tirah
baring lama di rumah sakit.

3. Etiologi decubitus
Luka dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik
dan intrinsik pada pasien, yaitu sebagai berikut :
1. Faktor Ekstrinsik
a. Tekanan
Kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan
permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi.
Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan
 tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan
mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan
nekrosis. tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan
antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan
permukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar
daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah kapiler
akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk
terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah
sekitar 32 mmHg.

b. Gesekan dan pergeseran

Gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas
jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser
terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal.

c. Kelembaban
Menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan
keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah
mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan
kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan perobekan
jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam
perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena
adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan
kulit.
d. Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor,
atau Peralatan medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada
suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.

2. Fase Intrinsik
a. Usia
Pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan
vaskularisasi. Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi
untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah
seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan
 otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon
inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi
antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi
dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi
berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan
tenaga yang merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah
berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan
kolagen dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada
kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
b. Penurunan sensori persepsi
Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami
penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas
tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama,
pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri merupakan
suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk
bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke,
diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya
kemampuan untuk merasakan nyeri.
c. Penurunan kesadaran
Hal ini seperti angguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
d. Malnutrisi
Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak
memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak
mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi
yang penting. Malnutrisi memiliki resiko tinggi menderita ulkus
dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan
luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin.
Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi
umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk
terjadinya luka tekan.
e. Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol
posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk
berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur
 tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk
terkena luka tekan. Orang-orang yang tidak dapat bergerak
(misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas adalah
faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.
f. Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran
darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh
darah
g. Temperatur kulit
Peningkatan temperatur merupakan faktor yang signifikan
dengan resiko terjadinya luka tekan.
h. Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi
kulit menurun.
i. Anemia
Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan
memperlambat penyembuhannya.
j. Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga
mempermudah terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus.

4. Patofisiologi Dekubitus
Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu: 1.
Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler. 2. Durasi dan
besarnya tekanan. 3. Toleransi jaringan. Dekubitus terjadi sebagai
hasil hubungan antar waktu dengan tekanan. Semakin besar tekanan
dan durasinya,maka semakin besar pula insidensinya terbentuknya
luka. Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa
tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar
kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam
jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia sehinggan terjadi
cedera iskemi. Jika tekanan ini lebih besar dari 32 mmHg dan tidak
dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh
darah kolaps dan trombosis (Potter & Perry, 2010). Jika tekanan
dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan akan
pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hiperemia reaktif, karena
kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi
iskemi dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemi otot
yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke
epidermis (Kris, 2014). Pembentukan luka dekubitus juga
berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikkan
posisi klien di atas tempat tidur. Area sakral dan tumit merupakan area
yang paling rentan. Efek tekanan juga dapat di tingkatkan oleh
distribusi berat badan yang tidak merata. Seseorang mendapatkan
tekanan konstan pada tubuh dari permukaan tempatnya berada karena
adanya gravitasi. Jika tekanan tidak terdistribusi 20 secara merata pada
tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan
meningkat dan metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami
gangguan
 5. Pathway Dekubitus

Faktor Tekanan Toleransi Jaringan Durasi dan besar tekanan

6. Klasifikasi Dekubitus Tekanan eksternal lebih
National Pressure besar dari tekananPanel
Ulcer Advisory dasar (NPUAP) 2014 membagi derajat
kapiler
dekubitus menjadi enam dengan karakteristik sebagai berikut :
a. Derajat I : Nonblanchable Erythema
Aliran darah ke jaringan
Derajat I ditunjukkan
tubuhdengan adanya kulit yang masih utuh dengan
menurun
tanda-tanda akan terjadi luka. Apabila dibandingkan dengan kulit
Hipoksia
yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut :
perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat),
Cedera Iskemik
perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak), dan
perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih
Pembuluh darah kolaps
luka akan kelihatan sebagai kemerahan yang menetap, sedangkan
Iskemialuka
pada orang kulit gelap, otot akan kelihatan sebagai warna merah

yang menetap, biruDekubitus

atau ungu. Cara untuk menentukan derajat I
adalah dengan menekan daerah kulit yang merah (erytema) dengan
Hiperemia
jari selama tiga detik, apabila kulitnya tetap berwarna merah dan
Nyeri Akut
apabila jari diangkatKemerahan
juga kulitnya tetap berwarna merah.
b. Derajat II : Partial Thickness Skin Loss Gangguan Integritas
Respon Nyeri Kerusakan jaringan kulit Kulit/Jaringan
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis,atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superfisial dengan warna dasar
Keterbatasan Gerak Luka Risiko Infeksi
luka merah-pink, abrasi, melepuh, atau membentuk lubang yang
dangkal. Derajat I dan II masih bersifat refersibel.
Gangguan Mobilitas Lapisan kulit hilang secara
c. Derajat III : Full Thickness Skin Loss
lengkap dan luka dalam
Fisik
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau
nekrosis dari Lapisan
jaringan subkutan
kulit atau lebih dalam, tapi tidak sampai
hilang secara
pada fasia. Lukalengkap
terlihatdan meluaslubang yang dalam. Disebut sebagai
seperti
“typical decubitus” yang ditunjukkan dengan adanya kehilangan
Gangguan Citra Tubuh
bagian dalam kulit hingga subkutan, namun tidak termasuk tendon
dan tulang. Slough mungkin tampak dan mungkin meliputi
undermining dan tunneling.
d. Derajat IV : Full Thickness Tissue Loss
Kehilangan jaringan secara penuh sampai dengan terkena tulang,
tendon atau otot. Slough atau jaringan mati (eschar) mungkin
ditemukan pada beberapa bagian dasar luka (wound bed) dan sering
 juga ada undermining dan tunneling. Kedalaman derajat IV
dekubitus bervariasi berdasarkan lokasi anatomi, rongga hidung,
telinga, oksiput dan malleolar tidak memiliki jaringan subkutan dan
lukanya dangkal. Derajat IV dapat meluas ke dalam otot dan atau
struktur yang mendukung (misalnya pada fasia, tendon atau sendi)
dan memungkinkan terjadinya osteomyelitis. Tulang dan tendon
yang terkena bisa terlihat atau teraba langsung

7. Manifestasi Klinis
Tanda dan Gejala dari ulkus dekubitus di bagi berdasarkan stadium,
yaitu sebagai adalah sebagai berikut : :
1. Derajat 1 :
a. Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah
satu tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin
atau lebih hangat)
b. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)
c. Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)
d. Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai
kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka
akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
2. Derajat 2 :
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau
membentuk lubang yang dangkal.
3. Derajat 3 :
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau
nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada
fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.
4. Derajat 4 :
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,
nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang
 yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka
tekan.

8. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang menderita dekubitus antara
lain :
a. Darah lengkap
b. Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi, sehubungan
dengan perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya
defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya
kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap edema.
Glukosa serum yang terjadi peningkatan karena respon stres.
c. Biopsi luka
Untuk mengetahui jumlah bakteri.
d. Kultur swab
Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.
e. Pembuatan foto klinis
f. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ),
dan merah bata ( ++++ ).

9. Faktor Resiko Dekubitus

Ada mengenai faktor resiko terjadinya dekubitus, antara lain sebagai berikut :
1. Merokok
Merokok mungkin sebuah prediktor terbentuknya dekubitus. Insiden
dekubitus lebih tinggi pada perokok dibandingkan dengan yang bukan
perokok. afinitas hemoglobin dengan nikotin danAda hipotesis lain
mengenai faktor pencetus terjadinya dekubitus, yang bukan perokok.
afinitas hemoglobin dengan nikotin dan meningkatnya radikal bebas
diduga sebagai penyebab resiko terbentuknya dekubitus pada perokok
(Bryant, 2018).
2. Temperatur kulit
Setiap terjadi peningkatan metabolisme akan menaikkan 1°C dalam
temperatur jaringan. Dengan adanya peningkatan temperatur ini akan
beresiko terhadap iskemik jaringan. Selain itu dengan menurunnya
elastisitas kulit, akan tidak toleran terhadap adanya gaya gesekan dan
pergerakan sehingga akan mudah mengalami kerusakan kulit (AWMA,
2012)
3. Penyakit Kronis
Selain beberapa faktor diatas, Australian Wound Management
Association (AWMA, 2012) juga menyebutkan penyakit kronis
sebagai salah satu faktor ekstrinsik terjadinya dekubitus. Penyakit
kronis dapat mempengaruhi perfusi jaringan, dimana penyakit dan
kondisi tersebut dapat mengakibatkan kerusakan pengiriman oksigen
ke jaringan. Ada beberapa penyakit yang dapat menyebabkan resiko
terjadinya dekubitus, diantaranya adalah diabetes mellitus, kanker,
penyakit pada pembuluh darah arteri, penyakit kardiopulmonar
lymphoedema, gagal ginjal, tekanan darah rendah, abnormalitas
sirkulasi serta anemia
4. Umur/usia
Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk luka tekan
karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan.
Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum
albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elstisitas kulit, serta
penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini
berkombinasi dengan faktor penuaan lain yang akan membuat kulit
menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan dan
tenaga merobek (Irawan,2014). Seiring dengan meningkatnya usia
akan berdampak pada perubahan kulit yang di indikasikan dengan
penghubung dermis-epidermis yang rata (flat), penurunan jumlah
sel,kehilangan elastisitas kulit, lapisan subkutan yang menipis,
pengurangan massa otot, dan penurunan perfusi dan oksigenasi
vaskular intradermal (Jaul, 2010).
 10. Penatalaksanaan Dekubitus
Penatalaksanaan dekubitus merupakan prioritas dalam perawatan
pasien dan tidak terbatas pada pasien yang mengalami keterbatasan
mobilisasi (Potter & Perry, 2010). Berdasarkan National Pressure
Ulcer Advisory Panel (2014), untuk mencegah kejadian terhadap
dekubitus ada 5 (lima) point yang bisa digunakan untuk menilai
faktor resiko dekubitus, antara lain sebagai berikut :
A) Mengkaji faktor resiko
Pengkajian resiko dekubitus seharusnya dilakukan pada saat
pasien masuk Rumah Sakit dan diulang dengan pola yang
teratur atau ketika ada perubahan yang signifikan pada pasien,
seperti pembedahan atau penurunan status kesehatan (Potter &
Perry, 2010). Berdasarkan National Pressure Ulcer Advisory
Panel (NPUAP, 2014) mempertimbangkan semua pasien yang
berbaring ditempat tidur dan dikursi roda, atau pasien yang
kemampuannya terganggu untuk memposisikan dirinya, dengan
menggunakan metode yang tepat dan valid yang dapat
diandalkan untuk menilai pasien yang beresiko terhadap
kejadian dekubitus, mengidentifikasi semua faktorresiko setiap
pasien (penurunan status mental , paparan
kelembaban,inkontinensia, yang berkaitan dengan tekanan,
gesekan, geser, imobilitas, tidak aktif, defisit gizi) sebagai
panduan pencegahan terhadap pasien yang beresiko, serta
memodifikasi perawatan yang sesuai dengan faktor resiko setiap
pasien.
B) Perawatan pada kulit
Perawatan kulit yang dimaksud disini adalah dengan cara
menjaga kebersihan kulit dan kelembaban kulit dengan
memberikan lotion atau creams. Mengontrol kelembaban
terhadap urine, feses, keringat, saliva, cairan luka, atau
tumpahan air atau makanan, melakukan inspeksi setiap hari
terhadap kulit. Kaji adanya tanda-tanda kerusakan integritas
kulit (Carville, 2019). Penelitian yang dilakukan oleh
Handayani, et al (2011) pemberian Virgin Coconut Oil (VCO)
 dengan massage efektif untuk digunakan dalam penangganan
dekubitus derajat I pada pasien yang berisiko mengalami
dekubitus. Penelitian yang dilakukan oleh Utomo, et al (2014)
Nigella Sativa Oil efektif untuk mencegah terjadinya ulkus
dekubitus pada pasien tirah baring lama.
C) Memperbaiki status nutrisi
Australian Wound Management Association (AWMA,
2012) memberikan rekomendasi untuk standar pemberian
makanan untuk pasien dengan dekubitus antara lain intake
energi/kalori 30 – 35kal/kg per kgBB/hari, 1 – 1,5 g protein/kg
per kg BB/hari dan 30 ml cairan/kg per kg BB/hari.
D) Support surface
Support surface yang bertujuan untuk mengurangi tekanan
(pressure), gesekan (friction) dan pergeseran (shear)
(Carville,2019). Support surface ini terdiri dari tempat tidur, dan
matras meja operasi, termasuk pelengkap tempat tidur dan
bantal (AWMA, 2012).
E) Memberikan edukasi
Pendidikan kesehatan kepada keluarga dilakukan secara
terprogram dan komprehensif sehingga keluarga diharapkan
berperan serta secara aktif dalam perawatan pasien, topik
pendidikan kesehatan yang dianjurkan adalah sebagai berikut :
etiologi dan faktor resiko dekubitus, aplikasi penggunaan tool
pengkajian resiko, pengkajian kulit, memilih dan atau gunakan
dukungan permukaan, perawatan kulit individual, demonstrasi
posisi yang tepat untuk mengurangi resiko dekubitus,
dokumentasi yang akurat dari data yang berhubungan,
demonstrasi posisi untuk mengurangi resiko kerusakan jaringan,
dan sertakan mekanisme untuk mengevaluasi program
efektifitas dalam mencegah dekubitus (NPUAP, 2014).
 11. Komplikasi
Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat III dan IV,
walaupun dapat terjadi pada luka yang superfisial. Menurut subandar
(2013) komplikasi yang dap-at terjadi antara lain:
1. Infeksi Sering bersifat multibakterial, baik yang aerobic maupun
anaerobic.
2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi, seperti : periostitis,
osteitis, osteomielitis.
3. Septicemia
4. Anemia
5. Hipoalbumin
6. Hiperalbumin
7. Kematian

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
A. IDENTITAS PASIEN
Pada pengkajian identitas pasien biasanya berisi tentang : nama,
no RM, tempat dan tanggal lahir, umur, jenis kelamin, suku
bangsa, agama, status perkawinan, pekerjaan, pendidikan
terakhir, alamt, nama penanggung jawab, hubungan dengan klien
dan tanggal masuk RS.
B. KELUHAN UTAMA
Keluhan utama merupakan keluhan pasien dimana pada pasien
dekubitus keluhan yang biasanya muncul adalah rasa nyeri akibat
adanya kerusakan jaringan kulit sehingga tubuh merespon rasa
nyeri. Pada pengkajian ini perlu dilakukan pengkajian PQRST.

C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Berisi tentang kondisi kesehatan pasien saat ini dengan keluhan-
keluhan yang dirasakan saat ini. Biasanya pada pasien dekubitus
akan mengeluh nyeri, gatal dan mengalami perubahan warna
kemeraha dan temperatur kulit hangat atau dingin.
D. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Berisi tentang status kesehatan pasien sebelum mengalami
anemia. Kemungkinan pada pasien dekubitus sebelumnya
memiliki riwayat diabetes melitus, kanker, penyakit pada
pembuluh darah arteri, penyakit kardiopulmonar lymphoedema,
gagal ginjal, tekanan darah rendah, abnormalitas sirkulasi serta
anemia yang menyebabkan pasien harus tirah baring dalam kurun
waktu yang lama.

E. GENOGRAM
Berisikian silsilah kelurga (3 garis keturunan dari kakek pasien)
yang menderita penyakit dekubitus.

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Biasanya berisi tentang riwayat penyakit keturunan keluarga
pasien. Dekubitus merupakan kondisi dimana seseorang
mengalami kerusakan pada jaringan kulit yang disebabkan oleh
karena adanya tirah baring yang terlalu lama bukan karena
adanya keturunan.

G. RIWAYAT PEKERJAAN
Berisi tentang riwayat pekerjaan yang mempengaruhi terjadinya
penyakit.

H. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Berisi tentang kondisi lingkungan yang dapat menjadi pemicu
timbulnya penyakit dekubitus. Lingkungan hidup yang
mempengaruhi terjadinya penyakit dekubitus adalah tingkat
kondisi tempat tinggal dimana lansia sanitasinya kurang baik,
keadaan tempat tidur yang kotor serta kurangnya informasi
terkait pencegahan ataupun penatalaksanaan dekubitus.
I. RIWAYAT REKREASI
Pengkajian ini berisi tentang kemana pasien bepergian atau
berekresasi ketika merasa stres misalnya melakukan liburan saat
waktu senggang.

J. SISTEM PENDUKUNG
Berisikan tentang dukungan dari orang-orang terdekat pasien
misalnya keluarga atau orang yang ada di sekeliling pasien agar
pasien mampu manajemen penyakit yang dialami.

K. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan Ibadah
Mengkaji tingkat kemampuan pasien melakukan ibadah,
cara pasien melakukan ibadah dan tingkat kepercayaan
pasien terhadap tuhan.
2. Keyakinan Tentang Kesehatan
Mengetahui cara pasien dalam manejemen kesehatannya
dan mengetahui optimis atau tidaknya pasien dengan
kesembuhannya.

L. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Biasanya keadaan umum pada pasien dengan dekubitus
dimana pasien akan merasakan perubahan sensasi (nyeri
dan gatal). Pada kondisi dekubitus pasien juga akan
mengalami perubahan pada perubahan pada kulit seperti
kemerahan, perubahan temperatur kulit, bahkan kehilangan
lapisan kulit secara lengkap dan meluas.
2. Tingkat Kesadaran
Penilaian tingkat kesadaran pasien yang terdiri atas compos
mentis, apatis, somnolen, sopor, soporokoma, atau koma.
Biasanya pada pasien dengan dekubitus tingkat kesadaran
tergantung pada kondisi atau penyakit penyerta (riwayat
 penyakit) yang diderita. Perlu juga dilakukan pengukuran
Glasgow Coma Scale (GCS) secara tepat.
3. Tanda-tanda Vital
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada pasien dengan
dekubitus biasanya didapatkan suhu tubuh
menurun/meningkat secara signifikan, frekuensi nafas
meningkat, denyut nadi biasanya meningkat seirama
dengan peningkatan suhu tubuh dan frekuensi pernafasan
akibat rasa nyeri yang dialami, dan tekanan darah biasanya
tergantung pada kondisi dan penyakit penyerta yang
diderita pasien.
4. Pemeriksaan Berat badan, Tinggi badan dan IMT pada
pasien
5. Pemeriksaan Fisik : Review of System
a) Sistem Kardiovaskuler
Biasanya pada pasien yang mengalami dekubitus tidak
ada bermasalah dengan system kardiovaskuler, namun
tergantung pada kondisi dan penyakit penyerta yang
diderita pasien.
b) Sistem Pernafasan
Pada pasien dengan decubitus tidak mengalami sesak
nafas, namun tergantung pada kondisi dan penyakit
penyerta yang diderita pasien
c) Sistem Integumen
Pada pemeriksaan fisik sistem integumen pada pasien
dengan dekubitus akan didapatkan luka atau kerusakan
jaringan kulit yang menyebabkan perubahan pada
kondisi kulit baik warna dan temperatur/kelembaban
kulit, selain itu kemungkinan akan terjadi kehilangan
lapisan kulit secara lengkap dan luas.
d) Sistem Perkemihan
Pada pasien dengan decubitus tidak mengalami
 gangguan pada system perkemihan, namun tergantung
pada kondisi dan penyakit penyerta yang diderita pasien
e) Sistem Musculoskeletal
Pada pasien dekubitus biasanya akan didapatkan
kondisi penurunan kekuatan otot akibat penyakit
penyerta yang diderita pasien.
f) Sistem Endokrin
Gangguan sistem endokrin adalah penyakit terkait
dengan jaringan kelenjar yang menghasilkan hormon
yang merupakan sinyal kimia yang dikeluarkan melalui
aliran darah. Pada pasien dengan dekubitus biasanya
tidak terjadi gangguan pada sistem endokrin.
g) Sistem Imun
Pada pasien dekubitus mengalami peningkatan sel
darah putih akibat luka dekubitus yang terbentuk,
kekebalan atau kemampuan tubuh untuk
menyembuhkan luka dekubitus semakin meningkat.
h) Sistem Gastrointestinal
Pada pasien dengan decubitus tidak mengalami
gangguan pada system gastrointestinal, namun
tergantung pada kondisi dan penyakit penyerta yang
diderita pasien
i) Sistem Reproduksi
Biasanya pada pasien yang mengalami dekubitus pada
lansia akan terjadi penurunan hasrat seksual akibat
stresor penyakit yang dialami.
j) Sistem Neurosensori
Dekubitus dapat menimbulkan rasa nyeri dan perasaan
tidak nyaman seperti gatal pada bagian luka.

M. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
Pada pengkajian ini akan dilakukan penilaian atau pengkajian
untuk melihat tingkat ketergantungan lansia. Pengkajian ini dapat
 dilakukan dengan instrumen pengkajian Indeks Katz dan Bartel
Indeks.
1. Indeks KATZ : Indeks KATZ berisi tentang tingkat
kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri, apakah
pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri atau
memerlukan bantuan dari perawat, biasanya pasien lansia
dengan dekubitus kebanyaan mengalami bedrest, pasien tidak
bisa terlalu banyak beraktivitas sehingga diperlukan bantuan
atau keluarga untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Skor Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAB atau BAK), berpindah,

ke kamar kecil, mandi dan berpakaian.

B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal,kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi

Tambahan
E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil

dan satu fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,

berpindah dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Lain -lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan

sebagai C, D, E atau F

Keterangan :

Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi meskipun dia dianggap mampu.
 2. Modifikasi dari Barthel Indeks : Barthel indeks berfungsi sama seperti indek KATZ dimana digunakan untuk
kemampuan mandiri pasien dalam melakukan aktivitas dan perawatan diri.
N Item yang Dinilai Skor Keterangan Nilai
o
0 Tidak mampu
1 Makan 1 Perlu seseorang menolong memotong,mengoles
mentega,dll
2 Mandiri

2 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

3 Perawatan diri 0 Membutuhkan bantuan orang lain

4 Berpakaian
5 Buang air kecil
1 Mandiri dalam perawatan muka, rambut,gigi dan
bercukur
0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis. Mengancing baju)
2 Mandiri
0 Inkontinen atau pakai keteter dan tak terkontrol
1 Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24 jam)
2 Kontinensia ( teratur untuk lebih dari tujuh hari)
 0 Inkontinen / tak teratur (perlu enema)
6 Buang air besar 1 Kadang-kadang inkontinen (1 X seminggu)
2 Kontinen teratur
0 Tergantung pertolongan orang lain

7 Penggunaan toilet 1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi dapat

mengerjakan sendiri beberapa aktivitas yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu

8 Transfer 1 Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

2 Berjalan dengan bantuan satu orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
9 Mobilisasi / berjalan 2 Berjalan dengan bantuan satu orang
3 Mandiri ( Meskipun menggunakan alat bantu seperti
tongkat)
0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri (naik turun)
 Total skor

Skor ADL
- 20 : mandiri
- 12-19 : ketergantungan ringan
- 9-11 : ketergantungan sedang
- 5-8 : ketergantungan berat
- 0-4 ::ketergantungan-total
 N. PENGKAJIAN KOGNITIF
Pengkajian ini dilakukan untuk mengetahui fungsi intelektual atau
kognitif pasien , dimana pengkajian ini dapat dilakukan dengan
menggunakan instrumen pengkajian :
A) SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Pengkajian ini merupakan alat sederhana untuk mengukur
fungsi intelektual lansia, pengkajian status mental meliputi
pengkajian pada tingkat kesadaran, perhatian,keterampilan
bahasa, keterampilan menulis dan menghitung, kemampuan
kontruksional. Dengan menanyakan tentang orientasi ,
riwayat pribadi dan daya ingat lansia. Ajukan pertanyaan 1 –
10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat jumlah
kesalahan total berdasarkan totalkesalahan berdasarkan 10
pertanyaan

Skor
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
Berapa nomor telepon anda ?
4 Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
Berapa 20 dikurangi 3 ? (begitu seterusnya
10
sampai bilangan terkecil ?)
 Keterangan :

 Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh

 Kesalahan 3-4 :Kerusakan intelektual ringan

 Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang

 Kesalahan 8 – 10 :Kerusakan intelektual berat

B) Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan

menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
Pengkajian ini berisi tentang penilaian aspek kognitif dan
fungsi mental pasien dengan cara memberikan pertanyaan

pada pasien.

Nilai Nilai Pasien Pertanyaan

Maksimu
m
Orientasi
Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
5 o Musim
o Tanggal
o Hari
o bulan
Dimana kita :
o Negara bagian
5 o Wilayah
o Kota
o Rumah sakit
o lantai
Registrasi

3 Sebutkan 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing –

 masing
objek . beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar
Perhatian dan Kalkulasi

5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian

dikurangi 7
sampai 5 kali
Mengingat

3 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah

disebutkan di
atas. Berilah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
Bahasa
Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dan
arloji (2 angka)
Ulanglah kalimat berikut : “ Jika tidak, dan Atau Tapi
”. (1 angka)
Laksanakan 3 buah perintah ini : “ Peganglah
selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di lantai”.
(3 angka)
Bacalah dan laksanakan perintah berikut
“PEJAMKAN MATA ANDA”, (1 angka)
Tulislah sebuah kalimat
Tirulah gambar ini
(1angka)

Keterangan :
Nilai maksimal 30,nilai 21 atau kurang biasanya indikasi ada
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih
lanjut.

O. PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL

Pengkajian ini berisi beberapa pertanyaan yang menyangkut
tentang tingkat emosional pasien ,biasanya akan mempengaruhi
tingkat kualitas tidur dikarenakan pasien biasanya khawatir
dengan kondisinya, banyak pikiran, atau sedang mengalami
masalah dalam keluarga.
Identifikasi masalah emosional :
Pertanyaan tahap 1

a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur ?

b. Apakah klien sering merasa gelisah ?

c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?

d. Apakah klien sering was – was atau khawatir ?

Pertanyaan tahap 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam
satu bulan ?

b. Ada atau banyak pikiran ?

c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain ?

d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

e. Cenderung mengurung diri ?

Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “YA” MASALAH
EMOSIONAL POSITIF (+)
P. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Pengkajian psikosial berfokus pada dampak psikososial yang
dialami pasien , biasanya terddapat gangguan konsep diri pada
lansia, merasa dikucilkan akibat pandangan negative
masyarakat.
Q. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Pada pengkajian ini berisi tentang keagamaan pasien, arti hidup
bagi pasien, dan bagian terpenting dalam hidup.
 R. PENGKAJIAN DEPRESI
Berisi tentang depresi yang dialami pasien, sumber depresi yang dialami, perasaan yang mengganggu pikiran pasien seperti
tentang keadaan yang dialami pasien saat ini . pada pasien dekubitus mereka akan cemas dengan keadaannya dimana
pasien akan memikirkan tentang hidupnya.
A) Geriatric Depression Scale
N Item Pertanyaan Ya Tidak
o
1 Apakah Bapak / Ibu sekarang ini merasa puas
dengan kehidupannya ?
2 Apakah Bapak / Ibu telah meninggalkan banyak
kegiatan atau
kesenangan akhir – akhir ini ?
3 Apakah Bapak / Ibu sering merasa hampa / kosong
di dalam hidup ini ?
4 Apakah Bapak / Ibu sering merasa bosan ?
5 Apakah Bapak / Ibu merasa mempunyai harapan
yang baik di masa
depan ?
6 Apakah Bapak / Ibu merasa mempunyai
 pikiran jelek yang
mengganggu terus menerus ?
7 Apakah Bapak / Ibu memiliki semangat yang baik
setiap saat ?
8 Apakah Bapak / Ibu takut bahwa sesuatu yang
buruk akan terjadi pada
anda ?
9 Apakah Bapak / Ibu merasa bahagia sebagian
besar waktu ?
1 Apakah Bapak / Ibu sering merasa tidak mampu
0 berbuat apa – apa ?
1 Apakah Bapak / Ibu sering merasa resah dan
1 gelisah ?
1 Apakah Bapak / Ibu lebih senang tinggal di rumah
2 dari pada keluar dan
mengerjakan sesuatu ?
1 Apakah Bapak / Ibu sering merasa kawatir tentang
3 masa depan ?
1 Apakah Bapak / Ibu akhir – akhir ini sering pelupa
4 ?
1 Apakah Bapak / Ibu pikir bahwa hidup Bapak /
5 Ibu sekarang ini
menyenangkan ?
1 Apakah Bapak / Ibu sering merasa sedih dan putus
6 asa ?
1 Apakah Bapak / Ibu merasa tidak berharga akhir –
7 akhir ini ?
1 Apakah Bapak / Ibu sering merasa khawatir
8 tentang masa lalu ?
1 Apakah Bapak / Ibu merasa hidup ini
9 menggembirakan ?
2 Apakah sulit bagi Bapak / Ibu untuk memulai
0 kegiatan yang baru ?
2 Apakah Bapak / Ibu merasa penuh semangat ?
1
2 Apakah Bapak / Ibu merasa situasi sekarang ini
2 tidak ada harapan ?
2 Apakah Bapak / Ibu berpikir bahwa orang lain
3 lebih baik keadaannya
daripada Bapak / Ibu ?
2 Apakah Bapak / Ibu sering marah karena hal – hal
4 yang sepele ?
2 Apakah Bapak / Ibu sering merasa ingin menangis
5 ?
2 Apakah Bapak / Ibu sulit berkonsentrasi ?
6
2 Apakah Bapak / Ibu merasa senang waktu bangun
7 tidur di pagi hari ?
2 Apakah Bapak / Ibu tidak suka berkumpul di
8 pertemuan sosial ?
2 Apakah mudah bagi Bapak / Ibu membuat suatu
9 keputusan ?
3 Apakah pikiran Bapak / Ibu masih tetap mudah
0 dalam memikirkan
sesuatu seperti dulu ?
Keterangan :

Setiap jawaban yang sesuai diberi skor 1

Skor 0 – 10 : Menunjukkan tidak depresi

Skor 11 – 20 : Menunjukkan depresi ringan

Skor 21 – 30 : Menunjukkan depresi berat

S. PENGKAJIAN RISIKO JATUH

Pada pengkajian ini digunakan metode pengukuran risiko pasien untuk jatuh yang dilakukan oleh petugas kesehatan pada
semua pasien yang menjalani rawat inap, bertujuan memberikan perhatian khusus pada pasien yang berisiko
untuk jatuh dibandingkan dengan yang tidak memiliki risiko untuk jatuh dan meminimalkan cedera pada pasien, pada
pasien lansia yang mengalami dekubitus tingkat keselamatan pasien harus diperhatikan.
 Skala Morse
Tgl
No. Item Penilaian Jam
Skor
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit sensoris
a. Kaca mata bukan bifokal 0
b. Kaca mata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multi fokal 2
e. Katarak / glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat / buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
 c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan penggunaan alat kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan
1
b. Antihipertensi / antihipoglikemik / antidepresan
2
c. Sedative / psikotropika / narkotika 2
d. Infuse / epidural / spinal / dower cateter / traksi
 2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1

c. Koordinasi / keseimbangan buruk 2

d. Dibantu sebagian 3

e. Dibantu penuh / bedrest / nurse assist

4

f. Lingkungan dengan banyak furniture

4
8 Pola BAB / BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine / feces 1

c. Nokturia 2
 d. Urgensi / frekuensi 3

9 Komorbiditas
a. Diabetes / penyakit jantung / stroke 2
/ ISK
b. Gangguan saraf pusat / parkinson 2

c. Pasca bedah 0 – 24 jam 3

Total skor

Keterangan

Risiko rendah 0-7

Risiko tinggi 8-13

Risiko sangat tinggi ≥ 14

Nama / Paraf

CatatanPengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakity, dituliskan pada kolom IA ( Initial
Assessment)

1. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode:
a) Setelah pasien jatuh (post falls) dengan kode PF
b) Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode CC
c) Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode WT
d) Setiap minggu (Weekly) dengan kode WK
e) Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode DC Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
 2. Pengkajian dengan instrumen “The Timed Up and Go”
Pengkajian ini dapat digunakan untuk mengukur mobilitas, keseimbangan dan
pegerakan pada lanjut usia, yang diukur dari berapa detik waktu yang
dibutuhkan untuk melakukan aktivitas berturut-turut bangkit dari kursi, jalan
tiga meter, berbalik arah dan kembali ke kursi.

No Langkah
1 Pasien posisi duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke

kursi, ukur waktu dalam detik

Keterangan :
Skor :
 ≤ 10 detik : risiko jatuh rendah
 11 – 19 detik : risiko jatuh sedang
 20 – 90 detik : risiko jatuh tinggi
 ≥ 30 detik : risiko jatuh sangat tinggi

T. APGAR keluarga
APGAR Keluarga merupakan kuesioner skrining singkat yang
dirancang untuk merefleksikan kepuasan pasien
tentang keluarganya dengan status fungsional keluarga dan
untuk mencatat anggota-anggota rumah tangga
No Item Penilaian Selalu Kadang– Tidak
(2) kadang pernah
( 1) (0)
1 A : Adaptasi

Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman –

teman) saya untuk membantu apabila saya
mengalami kesulitan (adaptasi)
2 P : Partnership

Saya puas dengan cara keluarga ( teman –

teman) saya membicarakan sesuatu dan
 mengungkapkan masalah dengan saya
(hubungan)
3 G : Growth

Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya

menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas (pertumbuhan)
4 A : Afek

Saya puas dengan cara keluarga (teman –

teman) saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi saya, seperti marah, sedih
ataupun mencintai
5 R : Resolve

Saya Puas dengan cara teman atau keluarga saya

dan saya menyediakan waktu bersama – sama
mengekspresikan afek dan berespon
Jumlah

Keterangan :
Total nilai < 3 : disfungsi keluarga yang tinggi
Total nilai 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7 – 10 : tidak ada disfungsi keluarga

2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d pasien mengeluh
nyeri, frekuensi nadi meningkat, tampak meringis, dan gelisah
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri d.d mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas, kekuatan otot menurun, rentang
gerak (ROM) menurun, merasa cemas dan nyeri saat bergerak
3. Gangguan citra tubuh b.d perubahan struktur/bentuk tubuh d.d
mengungkapkan kehilangan bagian tubuh, fungsi/struktur
tubuh berubah/hilang, mengungkapkan perasaan negatif
tentang perubahan tubuh
 4. Risiko infeksi d.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
5. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d faktor mekanis d.d
rusaknya jaringan dan/atau lapisan kulit, tampak kemerahan,
hematoma, dan nyeri

3. Perencanaan Keperawatan

No
. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah Kriteria hasil : Manajemen Nyeri. 1. Dengan
dilakukan 1. Keluhan nyeri Observasi: mengidentifikasi
1. Identifikasi skala
asuhan menurun skala nyeri
nyeri
keperawatan dengan skala mampu
selama (1-4) mengtahui
Nursing treatment:
….x24 jam, 2. Meringis tingkat
2. Berikan teknik
diharapkan pasien penurunan rasa
nonfarmakologi
Nyeri akut menurun nyeri
untuk mengurangi
pasien dapat 3. Gelisah pasien 2. Tindakan
rasa nyeri msl
teratasi : menurun nonfarmakologi
akrupresure, teknik
4. freekuensi nadi diberikan dengan
nafas dalam
cukup sentuhan lembut
3. Pertimbangkan
membaik dapat
jenis dan sumber
menghilangkan
nyeri dalam
ketidaknyamanan
pemilihan strategi
dan
meredakan nyeri
memperbesar
efek terapi
Edukasi:
analgesik
4. Jelaskan strategi
3. Klien dengan
meredakan nyeri
gangguan nyeri
5. Anjurkan
akut memilik
memonitoring nyeri
kecemasan tinggi
secara mandiri
yang
mengakibatkan
 Kolaborasi: kesulitan
6. Kolaborasi melakukan
pemberian analgetik aktivitas sesuai
kebutuhan
4. Menjelaskan
strategi
meredakan rasa
nyeri mampu
mengajarkan
pasien cara
mengatasi rasa
nyeri
5. Memonitoring
nyeri secara
mandiri mampu
membantu pasien
dalam mengatasi
rasa nyeri yang
dialami
6. Berkolaborasi
dengan tenaga
kesehatan
lainnya sangatlah
penting
2. Setelah Kriteria Hasil : Dukungan Ambulasi 1. Dengan
diberikan 1. Pergerakan observasi melakukan
asuhan ekstremitas 1. Identifikasi adanya indentifikasi
keperawatan meningkat nyeri atau keluhan keluhan nyeri
…..x24 jam 2. Kekuatan otot lainnya dapat membantu
diharapkan meningkat Nursing treatmen pasien dalam
Gangguan 3. Rentang gerak 2. Fasilitasi aktivitas mengatasi nyeri
Mobilitas meningkat ambulasi dengan yang dialami
Fisik pasien 4. Kecemasan alat bantu 2. Dengan
dapat menurun 3. Libatkan keluarga memfasilitasi
teratasi. Gerakan untuk membantu pasien aktivitas
terbatas dalam meningkatkan ambulasi dapat
menurun ambulasi membantu pasien
Edukasi dalam proses
4. Anjurkan melakukan penyembuhan
ambulasi dini 3. Melibatkan
5. Anjurkan ambulasi keluarga dalam
sederhana yang harus memberikan
dilakukan tidakan
Kolaborasi merupakan cara
6. Kolaborasi dengan efektif
tenaga medis lain. 4. Dengan
menganjurkan
pasien dalam
melakukan
ambulasi dini
dapat
mempercepat
proses
penyembuhan
5. Ambulasi
sedarhana
sangatlah
dianjurkan bagi
pasien saat
melakukan
aktivitas
6. Berkolaborasi
dengan tenaga
kesehatan
lainnya sangatlah
penting
3. Setelah Kriteria Hasil : Promosi citra tubuh 1. Dengan
diberikan 1. Verbalisasi observasi mengidentifikasi
asuhan kehilangan 1. Identifikasi harapan harapan citra
keperawatan bagian tubuh citra tubuh tubuh diharapkan
…..x24 jam meningkat berdasarkan mampu
diharapkan 2. Verbalisasi tahapan mengetahui
Gangguan kecacatan perkembangan perubahan
Citra Tubuh bagian tubuh Nursing treatmen kesehatan tubuh
pasien dapat meningkat 2. Diskusikan 2. Pasien dengan
teratasi. 3. Verbalisasi perubahan tubuh gangguan citra
perasaan dan fungsinya tubuh perlu
negative 3. Diskusikan kondisi adanya diskusi
tentang stress yang perubahan tubuh
perubahan mempengaruhi citra dan fungsinya
tubuh tubuh (mis luka, 3. Dengan
menurun penyakit,pembedah mendiskusikan
an) kondisi setres
4. Diskusikan persepsi diharpakan dapat
pasien dan keluarga membatu
tentang perubahan pemulihan
citra tubuh kondisi
Edukasi kesehatan
5. Jelaskan kepada 4. Perlu adanya
keluarga tentang diskusi mengenai
perawatan persepsi pasien
perubahan citra dan keluarga
tubuh tentang citra
6. Anjurkan mengikuti tubuh
kelompok 5. Dengan
pendukung (mis menjelaskan
kelompok sebaya) kepada keluarga
7. Latih fungsi tubuh tentang
yang dimiliki perawatan
Kolaborasi perubahan citra
 8. Kolaborasi dengan tubuh membantu
tenaga medis lain. proses
penyembuhan
6. Pasien dengan
gangguan citra
tubuh perlu di
anjurkan
mengikuti
kelompok
pendukung (mis
kelompok
sebaya)
7. Dengan melatih
fungsi tubuh
yang dimiliki
pasien bisa
mebnatu proses
penyembuhan
8. Kolaborasi
dengan tenaga
kesehatan
lainnya perlu
dilakukan guna
menunjang
proses
penyembuhan
4. Setelah Kriteria Hasil : Pencegahan Infeksi 1. Dengan monitor
diberikan 1. Kemerahan observasi tanda dan gejala
asuhan cukup menurun 1. Monitor tanda dan infeksi dapat
keperawatan 2. Nyeri cukup gejala infeksi mencegah terjadinya
….x24 jam menurun Nursing treatment infeksi
diharapkan dengan skala 2. Cuci tangan sebelum 2. Mencuci tangan
diharapkan (0-3) dan sesudah kontak dengan tepat
 Resiko 3. Bengkak cukup dengan likungan pasien merupakan hal yang
infeksi menurun 3. Pertahankan teknik sangat penting
pasien dapat aseptic pada pasien dilakukan
teratasi Edukasi 3. Teknik aseptic
4. Jelaskan tanda dan merupakan teknik
gejala infeksi yang dianjurkan
5. Ajarkan cara dalam mecegah
memeriksa kondisi luka terjadinya infeksi
atau luka oprasi 4. Dengan menjelaskan
Kolaborasi tanda dan gejala
6. Kolaborasi pemberian infeksi mampu
imunisasi, jika perlu membantu pasien
dalam mencegah
terjadinya infeksi
5. Dengan
mengajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka oprasi
mampu mencegah
terjadinya infeksi
6. Berkolaborasi
dengan tenaga medis
lainnya dapat
mencegah terjadinya
infeksi
5. Setelah Kriteria Hasil : Perawatan luka 1. Dengan melakukan
diberikan 1. Kerusakan observasi monitoring pada
asuhan lapisan kulit 1. Monitor karakteristik pasien mampu
keperawatan menurun luka mengetahui
….x24 jam 2. Nyeri menurun 2. Monitor tanda tanda karakteristik luka
diharapkan dengan skala infeksi yang dialami
diharapkan (0-3) Nursing treatment 2. Perlu adanya
Gangguan 3. Kemerahan 3. Lepaskan balutan dan pemantuan tanda
integritas menurun plaster secara berlahan tanda infeksi
kulit pasien 4. Hematoma 4. Bersihkan dengan 3. Dengan melepaskan
dapat teratasi menurun cairan NaCl balutan dan plester
5. Pasang balutan sesuai secara berlahan
jenis luka mampu mencegah
6. Pertahankan teknik terjadinya cedera
steril saat melakukan tambahan
perawatan luka 4. Perawatan luka yang
Edukasi baik dengan cara
7. Jelaskan tanda dan membersihkan
gejala infeksi menggunakan nacl
Kolaborasi 5. Pemasangan balutan
8. Kolaborasi pemberian yang sesuai dengan
antibiotik luka yang dialami
sanagat dianjurkan
untuk mecegah
terjadinya cedera
tambahan
6. Perawatan luka yang
baik perlu dilakukan
teknik steril
7. Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi
perlu dilakukan
8. Berkolaborasi
dengan tenaga
kesehatan lainnya
sangatlah penting

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi menyesuaikan dengan intervensi keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi hasil disesuaikan dengan intervensi dan implementasi
keperawatan menggunakan metode SOAP.
 DAFTAR PUSTAKA

Atika, S. 2018. Asuhan Keperawatan Ulkus Dekubitus. Tersedia pada

https://www.academia.edu/34670874/Asuhan_Keperawatan_Ulkus_Dekubi
tus diakses pada tanggal 18 November 2020
Sabandar. 2008. Laporan Pendahuluan Dekubitus. Tersedia pada
http://digilib.unimus.ac.id/files//disk1/168/jtptunimus-gdl-
sutrisnoni-8359-3-i.babii-e.pdf diakses pada tanggal 18 November 2020
Udayati, M. 2017. Askep Dekubitus Pada Lansia. Tersedia pada
https://www.academia.edu/16447539/Ashuhan_Keperawatan_Ulkus_Dekubitus
diakses pada tanggal 18 November 2020
Utari. 2016. Konsep Asuhan Keperawatan Dekubitus Pada Lansia. Tersedia pada
https://www.academia.edu/28699258/Konsep_Asuhan_Dasar_Keperawatan
_Dekubitus_Pada_Lansia diakses pada tanggal 18 November 2020
 KASUS
Ibu N, lansia berumur 69 tahun dirawat di ruang Mawar RS Kasih dengan diagnosa
dekubitus derajat 3. Saat dikaji, pasien mengeluh nyeri pada bagian punggung dengan
skala 7, nyeri terasa seperti ditusuk – tusuk dan hilang timbul. Nyeri disebabkan
karena adanya luka pada punggung pasien seperti lubang yang dalam dengan luas
luka sebeasar 5cm dan kedalaman luka 3cm. Kemerahan juga terlihat disekitar luka
pasien. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat stroke ringan
yang mengharuskan pasien untuk bed rest selama 3 bulan. Hasil TTV pasien: N =
89x/menit, TD = 140/90 mmHg, RR = 24x/menit, S = 36,9 0C. Pemeriksaan
hematologi menunjukkan kadar WBC pasien 12.000/uL.
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA IBU N
DENGAN DEKUBITUS DERAJAT 3 DI RUANG MAWAR RS KASIH
TANGGAL 17-20 NOVEMBER 2020

a. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
B. IDENTITAS/DATA BIOGRAFIS KLIEN
Nama : Ibu N
No. Rekam Medis : 123456
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Badung, 21 April 1951
Umur : 69 th
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat Rumah : Mengwi, Badung
Orang yang dekat dihubungi : Bapak K
Hubungan dengan klien : Suami pasien
Tanggal masuk ke RS : 16 November 2020

C. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri pada bagian punggung
P = Nyeri disebabkan karena adanya luka pada punggung pasien seperti
lubang yang dalam dengan luas luka sebeasar 5cm dan kedalaman luka
3cm.
Q= Nyeri terasa seperti ditusuk – tusuk
R = Nyeri pada punggung
S = Skala nyeri 7
T = Nyeri hilang –timbul

D. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Pasien mengeluh nyeri pada bagian punggung , karena nyeri terus terasa
semakin keras keluarga memutuskan membawa pasien ke rumah sakit.
Setelah di kaji nyeri dengan skala 7, nyeri terasa seperti ditusuk – tusuk
dan hilang timbul. Nyeri disebabkan karena adanya luka pada punggung
 pasien seperti lubang yang dalam dengan luas luka sebeasar 5cm dan
kedalaman luka 3cm. Kemerahan juga terlihat disekitar luka pasien.
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat stroke ringan
yang mengharuskan pasien untuk bed rest selama 3 bulan. Pasien sempat
diobservasi dan diagnosa mengalami dekubitus derajat 3. Hasil TTV
pasien: N = 89x/menit, TD = 140/90 mmHg, RR = 24x/menit, S = 36,9 0C.
Pemeriksaan hematologi menunjukkan kadar WBC pasien 12.000/uL. Saat
ini pasien dirawat di Ruang mawar

E. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Pasien sebelumnya pasien memiliki riwayat stroke ringan yang
mengharuskan pasien untuk bed rest selama 3 bulan

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan atau penyakit yang sama
dengan kondisinya saat ini.

G. RIWAYAT PEKERJAAN
Pasien mengatakan kesehariannya sebelum bedrest, bekerja sebagai
pedagang. Keluarga pasien sering menyuruh pasien untuk berhenti bekerja
namun pasien tidak mau ia menganggap berdagang adalah salah satu
kesenangannya.

H. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Pasien mengatakan tinggal di daerah mengwi, dilingkungan nya memang
ramai karena kepadatan penduduk. Kondisi kamar pasien pun saat pasien
bedrest seprai jarang diganti. Setiap sore pasien terkadang akan mengikuti
kegiatan senam lansia namun tidak rutin.
I. RIWAYAT REKREASI
Pasien mengatakan saat merasa bosan, pasien akan jalan-jalan atau
mengikuti kegiatan lansia di seputaran rumahnya

J. SISTEM PENDUKUNG
Pasien mengatakan yang memberikan semangat dan dukungan sebelum
atau saat sakit adalah keluarganya, terutama suaminya.

K. SPIRITUAL/KULTURAL
a) Pelaksanaan ibadah
Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasa sembahyang di
rumah, dan pasien juga sering sembahyang ke pura saat ada kegiatan
keagamaan.
Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit hanya bisa sembahyang di atas tempat
tidur
b) Keyakinan tentang kesehatan
Pasien mengatakan ia beragama hindu, dan pasien yakin dengan
berdoa serta minum obat pasien akan segera sembuh karena Tuhan
akan selalu menjaga nya.

L. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pasien tampak meringis dan gelisah akibat nyeri yang dirasakan. Saat
ini tampak ada luka dan kemerahan padakulit punggung pasien
2. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran pasien saat ini composmentis
3. GCS : Verbal = 5 Motorik = 6 Eye = 4
4. Tanda-tanda vital :
Nadi = 89x/menit
RR = 24x/menit
TD = 140/90 mmHg
 S = 36,90C
5. Tinggi Badan : 158 cm
6. Berat badan : 55 kg
7. Sistem kardiovaskuler
Pada pemeriksaan fisik sistem kardiovaskuler tidak didapatkan
masalah, tidak ada palpitasi atau gangguan pada irama jantung
8. Sistem pernafasan
Pada pemeriksaan fisik sistem pernafasan didapatkan pasien tidak
mengalami sesak nafas, peningkatan respirasi akibat nyeri
(RR=24x/menit).
9. Sistem Integumen
Pada pemeriksaan fisik ini didapatkan hasil kondisi kulit pasien tampak
kemerahan, ada luka seperti lubang pada bagian punggung dengan luas
luka sebeasar 5cm dan kedalaman luka 3cm.
10. Sistem Perkemihan
Pemeriksaan fisik pada sistem perkemihan tidak didapatkan gangguan
pada BAK, pasien tidak terpasang kateter dan tidak terdapat nyeri pada
saat BAK. Warna kuning jernih dan bau kas urine.

11. Sistem Musculoskeletal

Pada sistem musculoskeletal didapatkan hasil pasien lemah. Tidak
terdapat gangguan keseimbangan, dan tidak ada perubahan bentuk
postur tubuh.
12. Sistem Endokrin
Didapatkan hasil pemeriksaan fisik tidak ada gangguan pada sistem
endokrin
13. Sistem Imum
Pemeriksaan fisik pada sistem imun didapatkan WBC 12.000/uL
sehingga kemungkinan beresiko infeksi pada luka pada punggung.
14. Sistem Gastrointestinal
Pada pemeriksaan gastrointestinal tidak terjadi gangguan dalam BAB,
tidak ada mual dan muntah, dan nafsu makan biasa dan pasien makan
sesuai dengan jam makan di rs habis dengan porsi ½ piring
15. Sistem Reproduksi
 Pada pemeriksaan fisik ini pasien tidak mengalami masalah pada
sistem reproduksinya dan pasien sudah monepause
16. Sistem Neuorosensori
Pada pemeriksaan fisik sistem neurosensori didapatkan hasil kesadaran
pasien composmentis.

M. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
Modifikasi dari Barthel Indeks
N Item yang Dinilai Skor Keterangan Nilai
o
0 Tidak mampu 1
1 Makan 1 Perlu seseorang menolong
memotong,mengoles mentega,dll
2 Mandiri

2 Mandi 0 Tergantung orang lain 0

1 Mandiri

3 Perawatan diri 0 Membutuhkan bantuan orang lain 0

1 Mandiri dalam perawatan muka,
rambut,gigi dan bercukur
0 Tergantung orang lain 0
4 Berpakaian 1 Sebagian dibantu (mis. Mengancing baju)
2 Mandiri
0 Inkontinen atau pakai keteter dan tak 2
terkontrol
5 Buang air kecil 1 Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24
jam)
2 Kontinensia ( teratur untuk lebih dari tujuh
hari)
0 Inkontinen / tak teratur (perlu enema) 2
6 Buang air besar 1 Kadang-kadang inkontinen (1 X seminggu)
2 Kontinen teratur
0 Tergantung pertolongan orang lain 1

7 Penggunaan toilet 1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas

 tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
aktivitas yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu 2

8 Transfer 1 Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

9 Mobilisasi / berjalan
9 Naik turun tangga
Total skor
2 Berjalan dengan bantuan satu orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu 2
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan satu orang
3 Mandiri ( Meskipun menggunakan alat
bantu seperti
tongkat)
0 Tidak mampu 1
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri (naik turun)
11

Skor ADL
 20 : mandiri
 12-19 : ketergantungan ringan
 9-11 : ketergantungan sedang
 5-8 : ketergantungan berat
 0-4 : ketergantungan-total

HASIL :

Pengkajian fungsional pasien dengan menggunakan Modifikasi dari Barthel

Indeks didapatkan hasil skor 11 yang artinya pasien memiliki ketergantungan
sedang dalam melakukan aktivitas
N. PENGKAJIAN KOGNITIF

SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner

Skor
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 1 Tanggal berapa hari ini ? 17 November 2020
1 2 Hari apa sekarang ? Minggu
1 3 Apa nama tempat ini ? Rumah sakit
Kasih
1 Berapa nomor telepon anda ? Mengwi. Badung
4 Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
1 5 Berapa umur anda ? 69 th
1 6 Kapan anda lahir ? 21 April 1951
1 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Joko Widodo
1 8 Siapa presiden sebelumnya ? SBY
1 9 Siapa nama ibu anda ? Ibu P
1 Berapa 20 dikurangi 3 ? (begitu seterusnya 17
10
sampai bilangan terkecil ?)

Keterangan :

 Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh

 Kesalahan 3-4 :Kerusakan intelektual ringan

 Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang

 Kesalahan 8 – 10 :Kerusakan intelektual berat

HASIL :
Pada pengkajian kognitif didapatkan hasil skor kesalahan 4 maka
dinyatakan bahwa fungsi intelektual pasien mengalami kerusakan
ringan akibat faktor usia
O. Pengkajian Status Emosional
Pertanyaan tahap 1
1. Apakah klien mengalami kesulitan tidur ? (tidak)
2. Apakah klien sering merasa gelisah ? (ya)
3. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? (tidak)
4. Apakah klien sering was – was atau khawatir ? (tidak)
Pertanyaan tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?
(tidak ada)
2. Ada atau banyak pikiran ? (tidak ada)
3. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain ? (tidak ada)
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? (tidak ada)
5. Cenderung mengurung diri ? (tidak ada)

HASIL :
Pada pengkajian status emosional didapatkan status emosional pasien positif,
pasien gelisah karena rasa nyeri pada daerah luka.

P. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Pasien mengatakan tidak merasa dikucilkan atau terbuang, keluarganya
semua mendukung dan selalu bergilir menjaga serta merawat pasien.
Q. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Pasien beragama hindu, dalam keseharian pasien selalu sembahyang dan
mengikuti kegiatan keagamaan yang ada disekitar lingkungan rumahnya
walaupun saat sakit hanya bisa melakukannya di atas tempat tidur. Pasien
memiliki keyakinan dengan selalu berdoa kepada Tuhan ia akan segera
sembuh, dan kematian menurutnya sudah ada yang mengatur.
R. PENGKAJIAN DEPRESI
Geriatric Depression Scale

N Item Pertanyaan
YA TIDAK
O
1 Apakah Bapak / Ibu sekarang ini merasa puas dengan YA
kehidupannya ?
2 Apakah Bapak / Ibu telah meninggalkan banyak YA 1
kegiatan atau kesenangan akhir – akhir ini ?
3 Apakah Bapak / Ibu sering merasa hampa / kosong di TIDAK
dalam hidup ini ?
4 Apakah Bapak / Ibu sering merasa bosan ? YA 1
5 Apakah Bapak / Ibu merasa mempunyai harapan yang YA
baik di masa depan ?
6 Apakah Bapak / Ibu merasa TIDAK
mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terus
menerus?
7 Apakah Bapak / Ibu memiliki semangat yang baik 1 TIDAK
setiap saat ?
8 Apakah Bapak / Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk TIDAK
akan terjadi pada anda ?
9 Apakah Bapak / Ibu merasa bahagia sebagian besar YA
waktu ?
10 Apakah Bapak / Ibu sering merasa tidak mampu YA 1
berbuat apa – apa ?
11 Apakah Bapak / Ibu sering merasa resah dan gelisah ? YA 1
12 Apakah Bapak / Ibu lebih senang tinggal di rumah dari TIDAK
pada keluar dan mengerjakan sesuatu ?
13 Apakah Bapak / Ibu sering merasa kawatir tentang TIDAK
masa depan ?
14 Apakah Bapak / Ibu akhir – akhir ini sering pelupa ? YA 1
15 Apakah Bapak / Ibu pikir bahwa hidup Bapak / Ibu YA
sekarang ini menyenangkan ?
16 Apakah Bapak / Ibu sering merasa sedih dan putus TIDAK
asa ?
17 Apakah Bapak / Ibu merasa tidak berharga akhir – TIDAK
akhir ini ?
18 Apakah Bapak / Ibu sering merasa khawatir tentang TIDAK
masa lalu ?
19 Apakah Bapak / Ibu merasa hidup ini YA
menggembirakan ?
20 Apakah sulit bagi Bapak / Ibu untuk memulai kegiatan TIDAK
yang baru ?
21 Apakah Bapak / Ibu merasa penuh semangat ? YA
22 Apakah Bapak / Ibu merasa situasi sekarang ini tidak TIDAK
ada harapan ?
23 Apakah Bapak / Ibu berpikir bahwa orang lain lebih TIDAK
 baik keadaannya daripada Bapak / Ibu ?
24 Apakah Bapak / Ibu sering marah karena hal – hal yang YA 1
sepele ?
25 Apakah Bapak / Ibu sering merasa ingin menangis ? TIDAK
26 Apakah Bapak / Ibu sulit berkonsentrasi ? TIDAK
27 Apakah Bapak / Ibu merasa senang waktu bangun tidur YA
di pagi hari ?
28 Apakah Bapak / Ibu tidak suka berkumpul di TIDAK
pertemuan sosial ?
29 Apakah mudah bagi Bapak / Ibu membuat suatu 1 TIDAK
keputusan ?
30 Apakah pikiran Bapak / Ibu masih tetap mudah dalam TIDAK
memikirkan sesuatu seperti dulu ?

Keterangan :

Setiap jawaban yang sesuai diberi skor 1

Skor 0 – 10 : Menunjukkan tidak depresi

Skor 11 – 20 : Menunjukkan depresi ringan

Skor 21 – 30 : Menunjukkan depresi berat

HASIL :

Pada pengkajian depresi didapatkan hasil skor 8 yang

menunjukkan pasien tidak mengalami depresi.

S. Pengkajian Risiko Jatuh

Skala Morse
Tgl 17-11- 18-11- 19-11- 20-11-
No. Item Penilaian 2020 2020 2020 2020
Jam 14.00 14.00 14.00 14.00
Skor
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1 1 1 1 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit sensoris
 a. Kaca mata bukan bifokal 0
b. Kaca mata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multi fokal 2
e. Katarak / glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat / buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2 2 2 2 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat jatuh 0 0 0 0
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat 3
sekarang
5 Kognisi 0 0 0 0
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
Pengobatan dan penggunaan alat
6 kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi /
2
antihipoglikemik /
antidepresan
c. Sedative / psikotropika / 2
narkotika
d. Infuse / epidural / spinal /
 dower cateter / traksi 2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu 1 1 1 1 1
berpindah
c. Koordinasi / keseimbangan 2
buruk
d. Dibantu sebagian 3

e. Dibantu penuh / bedrest /

4
nurse assist
f. Lingkungan dengan banyak
furniture 4
8 Pola BAB / BAK 1 1 1 1
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine / feces 1

c. Nokturia 2

d. Urgensi / frekuensi 3

9 Komorbiditas 2 2 2 2
a. Diabetes / penyakit jantung / 2
stroke/ ISK
b. Gangguan saraf pusat / 2
parkinson
c. Pasca bedah 0 – 24 jam 3

Total skor

Keterangan
 Risiko rendah 0-7 7 7 7 7

Risiko tinggi 8-13

Risiko sangat tinggi ≥ 14

Nama / Paraf

HASIL ;
Pada pengkajian resiko jatuh didapatkan hasil bahwa pasien memiliki resiko jatuh
yang rendah

T. APGAR keluarga

No Item Penilaian Selalu Kadang– Tidak

(2) kadang pernah
( 1) (0)
1 A : Adaptasi 2

Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman –

teman) saya untuk membantu apabila saya
mengalami kesulitan (adaptasi)
2 P : Partnership 2

Saya puas dengan cara keluarga ( teman –

teman) saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan masalah dengan saya
(hubungan)
3 G : Growth 2

Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya

 menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas (pertumbuhan)
4 A : Afek 2

Saya puas dengan cara keluarga (teman –

teman) saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi saya, seperti marah, sedih
ataupun mencintai
5 R : Resolve 2

Saya Puas dengan cara teman atau keluarga saya

dan saya menyediakan waktu bersama – sama
mengekspresikan afek dan berespon
Jumlah 10

Keterangan :
Total nilai < 3 : disfungsi keluarga yang tinggi
Total nilai 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7 – 10 : tidak ada disfungsi keluarga

HASIL :
Pada pengkajian APGAR Keluarga didapatkan hasil tidak ada disfungsi
dalam keluarga pasien.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Analisa Data

NO DATA INTERPRETASI MASALAH

KEPERAWATAN
1 Data subjektif : Dekubitus Nyeri Akut
- Pasien mengeluh ↓
nyeri Hiperemia
↓
Kemerahan
↓
P:
 Nyeri disebabkan Kerusakan jaringan kulit
karena adanya luka ↓
pada punggung pasien Respon nyeri
seperti lubang yang ↓
dalam dengan luas Nyeri Akut
luka sebeasar 5cm
dan kedalaman luka
3cm.
Q;
Nyeri terasa seperti
ditusuk – tusuk
R:
Nyeri pada punggung
S :
Skala nyeri 7
T:
Nyeri hilang –timbul

Data objektif :
- Pasien tampak
meringis dan
gelisah
- Hasil TTV :
TD = 140/90mmHg
RR = 24x/menit
N = 89x/menit
S = 36,9oC

2 Data subjektif : Dekubitus Gangguan Integritas

- Pasien mengeluh ↓ Kulit
nyeri Hiperemia
↓
Data objektif :
Kemerahan
- Pada kulit ↓
punggung pasien
 tampak Kerusakan jaringan kulit
kemerahan ↓
- Terdapat luka Gangguan Integritas
dengan dengan Kulit
luas luka sebeasar
5cm dan
kedalaman luka
3cm

3 Data subjektif : - Dekubitus Resiko Infeksi

Data objektif : ↓
- Tampak ada luka Hiperemia
pada daerah
↓
punggung pasien Kemerahan
↓
- Tampak adanya
Kerusakan jaringan kulit
luka pada
↓
punggung pasien
Luka
seperti lubang
↓
yang dalam
Resiko Infeksi
dengan luas luka
sebeasar 5cm dan
kedalaman luka
3cm
- Hasil WBC pasien
12.000/uL.

B. TABEL DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Tanggal /Jam ditemukan Diagnosa Keperawatan Tanggal teratasi Paraf

17 November 2020 Nyeri akut berhubungan 20 November 2020 Two
Jam : 09.00 wita dengan agen pencedera
fisiologis ditandai dengan
pasien mengeluh nyeri
dengan skala 7, nyeri terasa
seperti ditusuk – tusuk dan
hilang timbul. Hasil TTV TD
= 140/90mmHg, RR =
24x/menit, N = 89x/menit,
S = 36,9oC
17 November 2020 Gangguan integritas kulit 20 November 2020 Two
Jam : 09.00 wita
berhubungan dengan faktor
mekanis ditandai dengan
adanya luka pada punggung
pasien seperti lubang yang
dalam dengan luas luka
sebeasar 5cm dan kedalaman
luka 3cm. Kemerahan juga
terlihat disekitar luka pasien.

17 November 2020 Resiko infeksi berhubungan 20 November 2020 Two

Jam : 09.00 wita
dengan ketidakadekuatan
pertahanan tubuh primer
ditandai dengan adanya luka
dan kemerahan, hasil WBC
pasien 12.000/uL
 III. Perencanaan Keperawatan

No
. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah Kriteria hasil : Manajemen Nyeri. 7. Dengan
dilakukan 5. Keluhan nyeri Observasi: mengidentifikasi
7. Identifikasi skala
asuhan menurun skala nyeri
nyeri
keperawatan dengan skala mampu
selama (1-4) mengtahui
Nursing treatment:
….x24 jam, 6. Meringis tingkat
8. Berikan teknik
diharapkan pasien penurunan rasa
nonfarmakologi
Nyeri akut menurun nyeri
untuk mengurangi
pasien dapat 7. Gelisah pasien 8. Tindakan
rasa nyeri msl
teratasi : menurun nonfarmakologi
akrupresure, teknik
8. freekuensi nadi diberikan dengan
nafas dalam
cukup sentuhan lembut
9. Pertimbangkan
membaik dapat
jenis dan sumber
menghilangkan
nyeri dalam
ketidaknyamanan
pemilihan strategi
dan
meredakan nyeri
memperbesar
efek terapi
Edukasi:
analgesik
10. Jelaskan strategi
9. Klien dengan
meredakan nyeri
gangguan nyeri
11. Anjurkan
akut memilik
memonitoring nyeri
kecemasan tinggi
secara mandiri
yang
mengakibatkan
Kolaborasi:
kesulitan
12. Kolaborasi
melakukan
pemberian analgetik
aktivitas sesuai
kebutuhan
10. Menjelaskan
 strategi
meredakan rasa
nyeri mampu
mengajarkan
pasien cara
mengatasi rasa
nyeri
11. Memonitoring
nyeri secara
mandiri mampu
membantu pasien
dalam mengatasi
rasa nyeri yang
dialami
12. Berkolaborasi
dengan tenaga
kesehatan
lainnya sangatlah
penting
2. Setelah Kriteria Hasil : Perawatan luka 1. Dengan melakukan
diberikan 5. Kerusakan observasi monitoring pada
asuhan lapisan kulit 9. Monitor karakteristik pasien mampu
keperawatan menurun luka mengetahui
….x24 jam 6. Nyeri menurun 10. Monitor tanda tanda karakteristik luka
diharapkan dengan skala infeksi yang dialami
diharapkan (0-3) Nursing treatment 2. Perlu adanya
Gangguan 7. Kemerahan 11. Lepaskan balutan dan pemantuan tanda
integritas menurun plaster secara berlahan tanda infeksi
kulit pasien 8. Hematoma 12. Bersihkan dengan 3. Dengan melepaskan
dapat teratasi menurun cairan NaCl balutan dan plester
13. Pasang balutan sesuai secara berlahan
jenis luka mampu mencegah
14. Pertahankan teknik terjadinya cedera
 steril saat melakukan tambahan
perawatan luka 4. Perawatan luka yang
Edukasi baik dengan cara
15. Jelaskan tanda dan membersihkan
gejala infeksi menggunakan nacl
Kolaborasi 5. Pemasangan balutan
16. Kolaborasi pemberian yang sesuai dengan
antibiotik luka yang dialami
sanagat dianjurkan
untuk mecegah
terjadinya cedera
tambahan
6. Perawatan luka yang
baik perlu dilakukan
teknik steril
7. Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi
perlu dilakukan
8. Berkolaborasi
dengan tenaga
kesehatan lainnya
sangatlah penting
3 Setelah Kriteria Hasil : Pencegahan Infeksi 7. Dengan monitor
diberikan 1. Kemeraha observasi tanda dan gejala
asuhan n 1. Monitor tanda dan infeksi dapat
keperawatan cukup gejala infeksi mencegah terjadinya
….x24 jam menurun Nursing treatment infeksi
diharapkan 2. Nyeri cukup 2. Cuci tangan sebelum 8. Mencuci tangan
diharapkan menurun dan sesudah kontak dengan tepat
Resiko dengan skala dengan likungan pasien merupakan hal yang
infeksi (0-3) 3. Pertahankan teknik sangat penting
pasien dapat 3. Bengkak cukup aseptic pada pasien dilakukan
teratasi menurun Edukasi 9. Teknik aseptic
4. Jelaskan tanda dan merupakan teknik
gejala infeksi yang dianjurkan
5. Ajarkan cara dalam mecegah
memeriksa kondisi luka terjadinya infeksi
atau luka oprasi 10.Dengan
Kolaborasi menjelaskan tanda
6. Kolaborasi pemberian dan gejala infeksi
imunisasi, jika perlu mampu membantu
pasien dalam
mencegah terjadinya
infeksi
11.Dengan
mengajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka oprasi
mampu mencegah
terjadinya infeksi
12.Berkolaborasi
dengan tenaga medis
lainnya dapat
mencegah terjadinya
infeksi
 Implementasi

No Hari, No Implemetasi Respon Klien T

Tanggal/ja DX T
m D
1 Rabu, 18 I Mengidentifikasi skala nyeri Data subjektif :
November
pasien - Pasien mengeluh nyeri
2020
10.00 P:
Nyeri disebabkan karena
adanya luka pada punggung
pasien
Q ;Nyeri terasa seperti ditusuk
– tusuk
R :Nyeri pada punggung
S :Skala nyeri 7
T : Nyeri hilang –timbul

DO :
- Pasien tampak meringis dan
gelisah
- Hasil TTV :
TD = 140/90mmHg
RR = 24x/menit
N = 89x/menit
S = 36,9oC

2 10.50 II 7. Memonitor tanda dan DS : pasien mengeluh

nyeri
gejala infeksi
DO : -pada punggung
pasien tampak
kemerahan
- Terdapat luka diameter 5cm
dan kedalaman 3cm
11.30 I memberikan teknik DS : pasien mengatakan
nyerinya agak
 nonfarmakologi untuk berkurang
DO : pasien tampak
mengurangi rasa nyeri msl
rileks
akrupresure, teknik nafas
dalam

12.15 II memonitor karakteristik luka DS :

DO : terdapat luka pada
punggung pasien
dengan diameter 5cm
dengan kedalaman 3cm
12.45 I menjelaskan strategi DS : paisen dan
keluarga mengatakan
meredakan nyeri
mengerti apa yang
disampaikan perawat
DO : paisen tampak
masih merasakan nyeri
13.20 I delegasi pemberian analgetik DS : pasien mengeluh
nyeri
P:
Nyeri disebabkan karena
adanya luka pada punggung
pasien
Q ;Nyeri terasa seperti ditusuk
– tusuk
R :Nyeri pada punggung
S :Skala nyeri 7
T : Nyeri hilang –timbul
DO : pasien tampak
meringis
13.45 I menganjurkan memonitoring DS : paisen dan
keluarga mengatakan
nyeri secara mandiri
mengerti apa yang
disampaikan perawat

DO : pasien tampak
mengerti dengan
penjelasan perawat
kami III Memonitor tanda dan gejala DS :
s, 20 infeksi - DO : Tampak ada luka pada
nove daerah punggung pasien dengan
mber
diameter luka 5 cm dengan
2020
09.00 kedalaman 3 cm , dan tampak
 kemerahan

10.15 II Membersihkan luka dengan DS :

DO : luka pada
NaCL
punggung pasien
tampak kemerahan
-pasien mengeluh nyeri
11.30 I Mengidentifikasi skala nyeri Data subjektif :
pasien - Pasien mengeluh nyeri
P:
Nyeri disebabkan karena
adanya luka pada punggung
pasien
Q ;Nyeri terasa seperti ditusuk
– tusuk
R :Nyeri pada punggung
S :Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang –timbul

DO :
- Pasien tampak meringis dan
gelisah
- Hasil TTV :
TD = 130/90mmHg
RR = 24x/menit
N = 90x/menit
S = 36,9oC

12.10 III Mempertahankan theknik DS :

aseptic pada pasien DO : - luka pada
punggung pasien
tampak kemerahan

13. 40 II Melakukan perawatan luka DS :

DO : - pasien tampak
meringis saat dilakukan
perawatan luka
 - Terdapat luka pada
punggung pasien
jumat II memonitor karakteristik luka DS :
, 20 DO : terdapat luka pada
Nove punggung pasien
mber dengan diameter 5cm
2020 dengan kedalaman 3cm
09.00
10.20 I memberikan teknik DS : pasien mengatakan
nyerinya agak
nonfarmakologi untuk
berkurang
mengurangi rasa nyeri msl DO : pasien tampak rileks
akrupresure, teknik nafas
dalam

11.46 III Memonitor tanda dan gejala DS :

infeksi DO : Tampak ada luka pada
daerah punggung pasien
dengan diameter luka 5 cm
dengan kedalaman 3 cm , dan
tampak kemerahan
12.30 II menjelaskan tanda dan gejala DS : pasien dan
keluarga mengatakan
infeksi
mengerti tentang apa
yang disampaikan
pasien

DO : pasien tampak
mengerti apa yang
dijelaskan perawat
13.40 I Delegasi pemberian analgetik DS : pasien mengeluh
nyeri
P:
Nyeri disebabkan karena
adanya luka pada punggung
pasien
Q ;Nyeri terasa seperti ditusuk
– tusuk
R :Nyeri pada punggung
S :Skala nyeri 6
 T : Nyeri hilang –timbul
DO : pasien tampak meringis

Evaluasi

NO Hari/Tgl No DX Evaluasi TTD

dan Jam
1 Jumat 20 I S : pasien mengatakan masih merasa nyeri
November P : Nyeri disebabkan karena adanya luka
2020
pada punggung pasien
10.00
Q ;Nyeri terasa seperti ditusuk – tusuk
R :Nyeri pada punggung
S :Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang –timbul

O : pasien tampak meringis

TD = 130/90mmHg
RR = 24x/menit
N = 89x/menit
S = 36,9oC

A : masalah tidak teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Memonitor skala nyeri pada pasien

- Berikan terapi nonfarmaologi untuk
mengurangi rasa nyeri pada pasien
- Berikan obat analgetik
2 Jumat , 20 II S : pasien mengeluh nyeri
November
2020
10.00 O : Pada kulit punggung pasien tampak
kemerahan
Terdapat luka dengan dengan luas luka
sebeasar 5cm dan kedalaman luka 3cm
 A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda tanda infeksi
- Lepaskan balutan dan plaster secara
berlahan
- Bersihkan dengan cairan NaCl
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Berikan antibiotik

3 Rabu, III S:
20 ,Novem
ber 2020
10.00 O : Tampak ada luka pada daerah punggung
pasien
- Tampak adanya luka pada punggung
pasien seperti lubang yang dalam
dengan luas luka sebeasar 5cm dan
kedalaman luka 3cm
Hasil WBC pasien 12.000/uL.
TD = 130/90mmHg
RR = 24x/menit
N = 89x/menit
S = 36,9oC

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan likungan pasien
- Pertahankan teknik aseptic pada
pasien
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka oprasi
- Berikan imunisasi jika perlu