ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS BRONKOPNEUMONIA + OBSTIPASI EC
ILLEUS OBSTRUKSI DD PARALITIS EC FECAL MATERIAL
DI RUANG CILINAYA RSD MANGUSADA
TANGGAL 19 JANUARI 2022-22 JANUARI 2022

Oleh:
NI PUTU EVA PRADNYAYANTI
219012685

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS BRONKOPNEUMONIA + OBSTIPASI EC
ILLEUS OBSTRUKSI DD PARALITIS EC FECAL MATERIAL
DI RUANG CILINAYA RSD MANGUSADA
TANGGAL 19 JANUARI 2022-22 JANUARI 2022

Nama Mahasiswa : Ni Putu Eva Pradnyayanti

NIM : 219012685
Tempat Praktek : Ruang Cilinaya, RSD Mangusada Badung
Tanggal : Pengkajian : 19 Januari 2022
Praktik : 17 Januari 2022-26 Januari 2022

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. D
No Rekam Medis : 292350
Tempat/ tanggal lahir : Badung, 28 Maret 2018
Umur : 3 Tahun 10 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Indonesia
Bahasa yang dimengerti : Bali dan Indonesia
Agama : Hindu
Nama Ayah/ Ibu/ wali : Bapak K
Pendidikan ayah/ibu/wali : Sarjana
Pekerjaan ayah/ibu/wali : Pegawai Swasta
Alamat/ no telp : Br. Tengah Punggul, Abiansemal/ 081916772990
Diagnosa medis : Bronkopneumonia + Obstipasi ec illeus obstruksi dd
paralitis ec fecal material

II. KELUHAN UTAMA

a. Keluhan utama saat MRS:
Keluarga pasien mengatakan pasien datang ke RS dengan keluhan batuk
berdahak
 b. Keluhan saat Pengkajian
Keluarga pasien mengatakan pasien masih mengeluh batuk berdahak disertai
sesak napas

III.RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluarga pasien mengatakan pasien datang ke UGD RSD Mangusada pukul
11.25 WITA dengan keluhan batuk berdahak disertai sesak napas yang dirasakan
sejak 2 hari yang lalu. Pasien sempat diajak ke klinik dekat rumahnya untuk
melakukan pemeriksaan, namun keesokan harinya kondisi pasien tidak kunjung
membaik. Keluarga pasien mengatakan pasien memang memiliki riwayat sesak
napas sejak lahir. Sesampainya di UGD RSD Mangusada, pasien mendapatkan
penanganan dan dilakukan observasi, pasien didiagnosa menderita Pneumonia,
namun akan dilakukan pemeriksaan laboratorium terkait jenis pneumonia yang
diderita oleh pasien. Pada pukul 17.30 WITA, pasien kemudian dipindahkan ke
ruang rawat inap anak yaitu Ruang Cilinaya untuk mendapatkan penanganan lebih
lanjut. Sesampainya di ruangan, pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan oleh dokter spesialis anak, kemudian ditegakkan diagnosa baru untuk
pasien yaitu dengan diagnosa utama Bronkopneumonia.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Pre natal
Saat hamil : Ibu merokok : (ya/ tidak)
Ibu minum minuman keras : (ya/ tidak)
b. Intra dan post natal
Intranatal
• Lama persalinan : ± 9 jam
• Saat persalinan : prematur/ matur/ serotinus
• Komplikasi persalinan : Tidak ada komplikasi
• Terapi yang diberikan : Rangsangan dengan injeksi oksitosin sebanyak 2
kali
• Cara melahirkan : Pervaginam normal ( )

Dengan vakum ekstraksi (√ )

 Operasi caesar ( )
Lainnya
• Tempat melahirkan : Rumah Sakit (√)
Rumah Bersalin ( )
Rumah ( )
Lainnya

Postnatal
• Usaha nafas : Dengan bantuan (√)
Tanpa bantuan ( )
• Kebutuhan resusitasi : Bayi diberikan resusitasi setelah lahir
• Apgar skor :5
• Bayi langsung menangis : ya/ tidak
• Tangisan bayi :kuat/lemah/ lainnya (sebutkan)
• Obat-obatan yang diberikan setelah lahir:
Keluarga pasien mengatakan, setelah lahir pasien sempat diberikan vitamin
dan injeksi vaksin
• Trauma lahir : Ada ( ) Tidak ( √ )
• Narkosis : Ada ( ) Tidak ( √ )
• Keluarnya urin/ BAB : Ada ( √ ) Tidak ( )
• Respon fisiologis atau prilaku yang bermakna : Tidak dikaji

c. Penyakit yang pernah diderita : Keluarga pasien mengatakan pasien pernah

menderita sakit sesak napas yang berat dan
kesulitan buang air besar sedari umur 1 tahun
d. Hospitalisasi :Keluarga pasien mengatakan bahwa pasie
memiliki riwayat hospitalisasi cukup sering,
terakhir pasien dirawat pada tanggal 22 desember
2021 hingga 5 januari 2022
e. Operasi :Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah
menjalani operasi apapun
f. Injuri/ kecelakaan :Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak
 pernah mengalami kecelakaan
g. Alergi :Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak
memiliki alergi obat, makanan atau minuman
h. Imunisasi :Keluarga pasien mengatakan pasien telah
mendapatkan imunisasi secara lengkap (Polio,
BCG, DPT, Hepatitis B,MMR, dan Campak)
i. Pengobatan :Keluarga pasien mengatakan pasien secara rutin
harus memeriksakan kondisi ke dokter spesialis
anak terkait sesak napas yang diderita, dan secara
rutin mendapatkan nebulizer (combivent).

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
Ibu pasien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan anaknya baik, organ tubuh
lengkap, tantopometri normal, hanya saja anaknya mengalami kesulitan untuk
berdiri, namun kedua kaki atau ekstremitas bawah anak masih bisa digerakkan,
bahkan memiliki respon yang kuat. Menurut keluarga berdasarkan diskusi dan
konsultasi dengan dokter spesialis anak, hal ini disebabkan oleh faktor persalinan
yang lama, dan gagalnya 1x rangsangan oksitosin, serta persalinan yang dibantu
dengan vacum ekstraksi menyebabkan terjadi kegagalan dalam penggunaan fungsi
ekstremitas bawah. Antopometri: TB: 93 cm, BB: 13 kg

VI. TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Format DDST II dan lampirkan)

a. Sosial
Pasien telah mampu mengenali orang tua dan orang terdekatnya, menunjukkan
beragam emosi seperti marah, sedih, bosan, menyesal dan bahagia. Serta pasien
mampu memahami yang mana miliknya dan mana yang bukan miliknya.
Kemampuan interaksi pasien dengan teman sebaya di ruangan juga baik.
b. Motorik halus
Pasien mampu mebalik halaman buku dengan benar, memegang objek kecil
tanpa jatuh, menggambar lingkaran, menggambar pola abstrak, bahkan menulis
huruf besar 1-2 huruf
c. Bahasa
 Pasien mampu menyebutkan nama dan usianya, mampu menjawab pertanyaan
sederhana, bahasa yang digunakan mudah dipahami, berbicara dengan jelas,
mampu bercerita dengan cerita sederhana
d. Motorik kasar
Pasien mampu menangkap sesuatu seperti bola, dan melemparkannya kembali,
pasien mampu meniru gerakan sederhana, namun pasien belum mampu berdiri
secara sempurna, tetapi pasien mampu menggerakkan kaki secara kuat.

VII. RIWAYAT SOSIAL

a. Pengasuh :Ibu pasien mengatakan pasien diasuh oleh
orang tua kandung, tanpa pengasuh
b. Pembawaan secara umum :Secara umum, pasien sedikit rewel, karena
tidak nyaman dengan lingkungan rumah
sakit, terutama ketika akan diberikan
tindakan pasien akan menangis kencang
c. Hubungan dengan anggota keluarga :Pasien merupakan anak yang aktif
dalam keluarga, dan mampu berhubungan
baik dengan anggota keluarga, pasien
merupakan anak pertama dalam keluarga
dari 2 bersaudara
d. Hubungan dengan teman sebaya :Ibu pasien mengatakan sebelum sakit,
pasien memiliki hubungan baik dengan
teman sebaya yang merupakan
tetangganya di rumah, seringkali bermain
bersama dan belajar bersama.

VIII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi :
Keluarga pasien mengatakan, secara sosial dan ekonomi keluarga pasien
terbilang berkecukupan dalam memenuhi kebutuhan keluarga
 b. Lingkungan rumah :
Keluarga pasien mengatakan bahwa lingkungan rumahnya bersih, dan
ventilasi cukup sehingga terdapat pencahayaan sinar matahari. Lingkungan
rumah juga mendukung perkembangan anak, lingkungan rumah relatif
tenang, dan nyaman.
c. Penyakit keluarga :
Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki penyakit
keturunan dalam keluarga, terutama penyakit dalam sistem pernapasan.

Genogram

- Pasien anak pertama dari 2 bersaudara, pasien tinggal 1 rumah dengan ayah, ibu
kakek, nenek, dan adik perempuannya

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan

= pasien
= tinggal serumah
= hubungan
 = keturuan
= meninggal

IX. POLA KESEHATAN

a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting dan berharga bagi
dirinya. Apabila terdapat anggota keluarga yang sakit, pasien dan keluarga akan
memeriksakan ke klinik atau dokter terdekat. Pasien mengatakan ia selalu
berusaha menjaga kesehatannya dengan makan makanan bergizi, dan olahrag
apabila sempat
b. Nutrisi (makanan dan cairan)
a. Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3x/hari dengan
porsi lengkap dengan nasi, sayur, lauk-pauk dan minum biasa 7-8 gelas/hari
dan disertai minum susu kurang lebih 2 botol
b. Saat Sakit
Saat sakit keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun akibat
pasien merasa tidak enak makan karena dahak tidak bisa keluar, pasien
makan makanan rumah sakit 3x sehari namun hanya habis setengah porsi,
minum air mineral kurang lebih 3 gelas dan susu 1 botol
c. Aktifitas
Sebelum sakit, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya aktif bermain dan
melakukan berbagai kegiatan sebagaimana mestinya di rumah.
Saat sakit, segala aktivitas pasien dibantu oleh keluarga terutama ibu pasien,
karena pasien merasa sesak apabila sedikit berpindah. Pasien lebih banyak
menghabiskan waktu di tempat tidur. Apabila ingin berpindah, pasien meminta
untuk digendong oleh ibunya. Ibu pasien mengatakan pasien akan mengeluh
sesak apabila posisinya telentang lurus diatas tempat tidur
 Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Berpindah √

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergatung total

d. Tidur dan istirahat

Sebelum sakit, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya biasa tidur cukup, dimulai
pukul 22.00 WITA hingga pukul 07.00 WITA, dan tidur siang kurang lebih 1-2
jam setiap harinya
Saat sakit, ibu pasien mengatakan pasien mengalami sedikit kesulitan tidur pada
malam hari karena sering terbangun akibat batuk yang diderita, namun ibu
pasien mengatakan pasien mampu mengimbangi dengan tidur pada siang hari.
e. Eliminasi
Sebelum sakit, ibu pasien mengatakan pasien BAB 1x selama 2 hari, karena
memang memiliki riwayat sulit buang air besar, dengan konsistensi lembek,
warna kecoklatan dan bau khas feses. Dan BAK kurang lebih 5-6x sehari dengan
warna kuning jernih, dengan bau khas urine
Saat sakit, ibu pasien mengatakan sejak tanggal 16 Januari 2022 pasien belum
bisa BAB, dan baru bisa BAB di tanggal 19 Januari 2022 dengan dibantu obat
laxadine, BAB 1x sehari, dengan konsistensi lembek, warna kecoklatan dengan
bau khas feses. Ibu pasien mengatakan, untuk BAK kurang lebih ibu mengganti
pampers sebanyak 3x sehari.
f. Pola hubungan
Sebelum sakit, ibu pasien mengatakan pasien kerapkali bermain dan berinteraksi
dengan adik dan teman sebayanya yang merupakan tetanggannya, serta pasien
sangat dekat dengan orang rumahnya. Saat sakit, ibu pasien mengatakan pasien
 beberapa kali sempat mau berinteraksi dengan pasien lain di ruangan, sekedar
bersalaman hingga tertawa bersama. Pasien lebih banyak berinteraksi dengan
ibunya ketika sakit.
g. Koping
Sebelum sakit, ibu pasien mengatakan anaknya selalu bercerita tentang apa saja
yang dialaminya setiap hari, dari hal kecil sampai hal yang rumit. Anaknya tidak
pernah stress, selalu riang. Saat sakit, pasien lebih rewel dan hanya ingin
bersama ibunya, karena pasien memiliki trauma masuk rumah sakit terus
menerus.
h. Kognitif dan persepsi
Ibu pasien mengatakan ia sudah tahu terkait kondisi anaknya berdasarkan
penjelasan dokter, dan sudah berusaha menjelaskan kepada anaknya terkait
kondisinya sehingga anaknya sudah dapat mengerti kenapa harus dirawat di
rumah sakit.
i. Konsep diri
Citra tubuh: Ibu pasien mengatakan sangat bersyukur memiliki anak yang
memiliki organ tubuh lengkap tanpa kekurangan, dan anaknya tidak pernah
mengeluh terkait kondisi tubuhnya
Harga diri : Ibu pasien mengatakan bahwa ia dan anaknya tidak malu dengan
kondisi yang dialami saat ini
Peran diri: Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, sehari-harinya
pasien aktif bermain bersama dengan adik dan teman sebayanya
Identitas Diri: pasien merupakan seorang balita laki-laki berusia 3 tahun 10
bulan
Ideal Diri: Ibu pasien dan pasien mengatakan bahwa mereka ingin segera sehat
dan bisa pulang sehingga bisa bermain dan beraktivtas di rumah seperti
biasanya.
j. Seksual
Ibu pasien mengatakan pasien sudah mengerti bahwa ia adalah seorang anak
laki-laki berusia hampir 4 tahun yang merupakan anak pertama dan memiliki
adik perempuan
k. Nilai
 Ibu pasien mengatakan bahwa ia dan keluarga beragama hindu, anaknya juga
merupakan seorang anak yang gemar beribadah di tempat suci

X. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi – auskultasi)

a. Keadaan umum : lemah, sedikit rewel dan gelisah, tampak sesak dan batuk
Tingkat kesadaran : composmentis
Nadi : 150 x/menit RR : 40x/menit BB : 13 kg
TB : 93 cm Suhu badan : 38,5 o C LLA :
16,5 cm
LK : 46 cm LP : 75 cm
b. Kulit
Inspeksi : Warna kulit putih bersih, tidak ada ruam, tidak ada lesi
Palpasi : Kulit teraba hangat, turgor kulit elastis, tidak nyeri tekan dan
edema
c. Kepala
Inspeksi : Distribusi rambut merata, tidak ada ketombe, warna rambut hitam
pendek
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian kepala, tidak ada benjolan
d. Mata
Inspeksi : Bentuk simetris, sklera anikterik, mata sedikit sayu (cekung), tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
Palpasi : Konjungtiva an-anemis, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
e. Telinga
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, dan tidak ada kotoran pada telinga
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada telinga
f. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat pernapasan cuping hidung, tampak ada
sedikit secret pada hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian hidung
g. Mulut
Inspeksi : Bentuk simetris, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut
h. Leher
Inspeksi : leher tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada lesi
Palpasai : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
i. Dada
Paru-paru
- Inspeksi :
Gerakan dada simetris, terlihat adanya penggunaan otot bantu pernapasan,
pernapasan cepat (takipnea)
- Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi
Tidak ada suara tambahan, getaran suara yang dihasilkan oleh perkusi adalah
bunyi sonor
- Auskultasi
Terdengar bunyi ronchi
Jantung
- Inspeksi :
Dada simetris tidak ada penonjolan jantung
- Palpasi :
Apeks jantung teraba, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi
Batas jantung normal midline clavicula ICS 3-5
- Auskultasi
Suara jantung s1, s2 tunggal reguler
j. Abdomen
- Inspeksi :
Tidak ada lesi, terdapat distensi abdomen
- Auskultasi :
Bising usus 25x/menit
- Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, namun abdomen terasa padat
 - Perkusi :
Terdengar bunyi timpani
k. Genetalia
Tidak terkaji
l. Ekstrimitas
Atas
- Inspeksi :
Bentuk simetris, tangan kanan terpasang infus, tidak ada lesi dan edema
- Palpasi :
Akral teraba hangat, CRT <3 detik, turgor kulit elastis
Bawah
- Inspeksi :
Bentuk simetris, tidak ada lesi dan edema
- Palpasi :
Akral teraba hangat, CRT <3 detik, turgor kulit elastis
m. Neurologi
Tidak terkaji

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

1. Data laboratorium
Pemeriksaan dilakukan tanggal 19 Januari 2022
Nilai
No Pemeriksaan Hasil Satuan
rujukan
Hematologi Rutin
1 HGB 11.3 g/dl 10.7-14.7
2 RBC 3.91 10^6/µL 3.60-5.70
3 HCT 33.5 % 31.0-43.0
4 MCV 85.7 fL 72.0-102.0
5 MCH 28.9 pg 23.0-31.0
6 MCHC 33.7 g/dL 26.0-34.0
7 RBW-SD 46.8 fL 37.0-54.0
8 RBW-CV H 15.0 % 11.5-14.5
 9 WBC L 3.43 10^3/µL 5.50-17.50
Hitung Jenis
1 NEUT% H 62.4 % 25.0-60.0
2 LYMPH% 29.4 % 25.0-50.0
3 BASO% 0.0 % 0.0-1.0
4 MONO% H 8.2 % 1.0-6.0
5 EOS% L 0.0 % 2.0-4.0
6 PLT 235 10^3/µL 150-450

XII. TERAPI YANG DIPEROLEH

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping
1 IVFD D5 ½ NS 12 tpm IV Untuk Adanya respon
mengganti febris, infeksi
cairan dan kalori pada tempat
penyuntikan,
nekrosis jaringan,
hipernatremia
2 Ampicilin 4x500 mg IV Untuk mengatasi Diare, mual dan
infeksi bakteri muntah
pada berbagai
bagian tubuh
khusunya pada
system
pernapasan
3 Gentamicin 1x60 mg IV Antibiotik untuk Mual 
mengatasi muntah 
infeksi bakteri nyeri perut 
diare

4 Combivent 3x UDV Nebulizer Mencegah

Sakit kepala,
munculnya
pusinh, batuk,
gejala akibat
mual, muntah,
 penyempitan
tremor, mulut
saluran
kering
pernapasan
5 Pulmicort 2x 0,5-1 Nebulizer Obat untuk Iritasi ringan
mg mengatasi pada
masalah di tenggorokkan,
saluran suara serak,
pernapasan iritasi lidah dan
mulut
6 Paracetamol 1x4-6 jam Oral Untuk Reaksi alergi dan
meringankan reaksi kulit

demam, nyeri,
sakit kepala
7 Dexamethazone 3 x 5 mg IV Obat antiradang Sakit perut, sakit
yang digunakan kepala, pusing,
pada berbagai sulit tidur
kondisi
peradangan
8 Ceftriaxone 2 x 500 IV Antibiotik untuk Nyeri perut,
mg pengobatan mual, muntah,
sejumlah infeksi diare, pusing dan
bakteri mengantuk

ANALISIS DATA
DATA MASALAH/ PROBLEM PENYEBAB/ ETIOLOGI
DS : Bersihan Jalan Napas Bronkopneumonia
- Ibu pasien mengatakan Tidak Efektif
anaknya mengalami batuk Akumulasi sekret di jalan
berdahak, disertai dengan napas
sesak napas
- Ibu pasien mengatakan Ketidakmampuan batuk
anaknya tidak mampu batuk efektif
 secara efektif
- Dahak/sputum pada pasien Dispnea
tidak bisa keluar
Bersihan Jalan Napas
DO : tidak Efektif
- Pasien tampak tidak mampu
batuk secara efektif
- Suara napas ronchi
- RR: 40x/m
DS : Bronkopneumonia
- Ibu pasien mengatakan
anaknya mengeluh sesak Eksudat masuk ke alveoli
napas, terutama pada posisi
telentang lurus diatas Edema paru
tempat tidur
DO : Penurunan suplay O2
- Pasien tampak sesak Pola Napas tidak Efektif
- Terdapat penggunaan otot Hiperventilasi
bantu pernapasan
- Terdapat pernapasan cuping Dispnea
hidung
- Pola napas abnormal Pola Napas tidak Efektif
(takipnea)
- RR: 40x/m
- SpO2: 84% (tanpa oksigen)
DS : Bronkopneumonia
- Ibu pasien mengatakan Hipertermia
pasien rewel dan gelisah proses Peradangab

DO : Respon sistem imun tubuh

- Suhu tubuh diatas normal
(S: 38,5OC) Peningkatan permeabilitas
 - Kulit teraba hangat kapiler
- Takipnea (40x/m)
- Takikardia (N: 150x/m) Peningkatan suhu tubuh
diatas normal

Hipertermia
DS: Bronkopneumonia
- Ibu pasien mengatakan
pasien tidak mampu Eksudat masuk ke alveoli
melakukan aktivitas secara
mandiri, jadi semua Edema paru
aktivitas dibantu ibunya
- Ibu pasien mengatakan Penurunan suplay O2
anaknya akan merasa lebih
sesak apabila berpindah Hipoksia
secara mandiri diatas
tempat tidur Metabolisme anaerob
- Ibu pasien mengatakan
anaknya akan mudah lelah Intoleransi Aktivitas Produksi ATP menurun
setelah melakukan suatu
kegiatan ringan diatas Kelemahan
tempat tidur
DO: Intoleransi Aktivitas
- Pasien tampak lemah dan
lemas
- Segala aktivitas dibantu
oleh keluarga
- N: 150x/m
- RR: 40x/m
- SpO2: 84%
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1. (D.0001) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi
jalan napas ditandai dengan dypnea, orthopnea, batuk berdahak, dahak/sputum
tidak mampu keluar, adanya sputum berlebih, suara paru ronkhi, dan frekuensi
napas: 40x/m
2. (D.0005) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energy
ditandai dengan dyspnea, orthopnea, adanya penggunaan otot bantu pernapasan,
terdapat pernapasan cuping hidung, pola napas abnormal (takipnea) frekuensi
napas 40x/menit, SpO2: 84%
3. (D.0130) Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (inflamasi paru)
ditandai dengan suhu tubuh diatas nilai normal (S: 38,5OC), kulit teraba hangat,
takikardia, gelisah
4. (D.0056) Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen ditandai dengan Ibu pasien mengatakan pasien mengeluh
lelah, dyspnea saat/setelah beraktivitas, merasa lemah, tidak dapat beraktivitas
secara mandiri Nadi : 150x/menit, RR: 40x/menit, SPO2 84%
XIV. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Nama/
No Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan (NOC) TTD
1 Bersihan Jalan Setelah dilakukan asuhan (I.01006) Latihan Batuk - Identifikasi
Napas tidak Efektif keperawatan selama 3x24 jam Efektif kemampuan Eva
diharapkan bersihan jalan Observasi: batuk untuk
napas tidak efektif dapat - Identifikasi kemampuan batuk mengetahui
teratasi dengan kriteria hasil: - Monitor adanya retensi sputum seberapa mampu
(L.01001) Bersihan Jalan Nursing Treatment pasien
Napas mengeluarkan
- Atur posisi semi-fowler atau
- Batuk efektif meningkat sputum
fowler
- Dispnea menurun - Monitor retensi
- Pasang perlak di pangkuan
- Produksi sputum menurun sputum untuk
pasien
- Frekuensi napas membaik memastikan
- Buang secret pada tempat
- Pola napas membaik adanya sputum
sputum
(TIM Pokja SLKI DPP pada jalan napas
Edukasi
PPNI, 2018) - Posisi
- Jelaskan tujuan dan prosedur fowler/semifowle
batuk efektif r dapat
- Anjurkan tarik napas dalam meringankan
melalui hidung selama 4 detik, keluhan sesak
ditahan selama 2 detik, napas
kemudian keluarkan dari mulut - Pemasangan
dan dengan bibir mencucu perlak guna
selama 8 detik lalu batuk yang menjaga
kuat kebersihan pasien
Collaboration dan menghindari
penularan
- Kolaborasi pemberian
penyakit
mukolitik atau ekspetoran
- Membuang secret
(TIM Pokja SIKI DPP PPNI,
pada tempat
2018)
sputum untuk
mengetahui
kondisi sputum
dan menjaga
kebersihan pasien
- Batuk efektif
dapat membantu
pengeluaran
 sputum yang
menghambat
jalan napas
- Teknik tarik
napas dalam
dapat
merangsang
pengeluaran
sputum
- Pemberian
mukolitik dan
ekspetoran dapat
membantu
pengeluaran
sputum dalam
jalan napas

2 Setelah dilakukan asuhan (I.01011) Manajemen Jalan - Monitor pola

Pola Napas tidak keperawatan selama 3x24 jam, Napas napas untuk Eva
Efektif diharapkan pola napas tidak mengetahui
efektif pasien dapat teratasi Observasi adanya pola
dengan kriteria hasil: - Monitor pola napas napas abnormal
- Monitor bunyi napas tambahan - Monitor bunyi
(L.01004) Pola Napas
Nursing Treatmen napas tambahan
- Dispnea menurun untuk mengetahui
- Posisikan semi-fowler atau
- Penggunaan otot bantu napas adanya sumbatan
fowler
menurun jalan napas
- Berikan minuman hangat
- Pernapasan cuping hidung - Posisi semifowler
- Lakukan fisioterapi dada
menurun membantu
- Berikan oksigen
- Frekuensi napas membaik meringankan
Edukasi
- Saturasi oksigen membaik seska napas
(TIM Pokja SLKI DPP PPNI, - Ajarkan teknik batuk efektif - Minuman hangat
2018) Collaboration dapat membantu
meredakan nyeri
- Kolaborasi pemberian
pada dada dan
bronkodilator, ekspektoran,
sesak napas
dan mukolitik
- Fisioterapi dada
(TIM Pokja SIKI DPP PPNI,
dapat membantu
2018)
melancarkan
pengeluaran
 sputum dan batuk
efektif
- Batuk efektif
dapat membantu
pengeluaran
sputum
- Bronkodilator,
ekspektoran
dapat membantu
meringankan
sesak napas
3 Hipertermia Setelah dilakukan asuhan (I.15506) - Suhu dikontrol
keperawatan selama 3x24 jam Manajemen Hipertermi setiap 2 jam Eva
diharapan hipertermia dapat Obervasi untuk
teratasi, dengan kriteria hasil: - Monitor suhu paling tidak menentukan
setiap 2 jam, sesuai tindakan
(L.14134) Termoregulasi
kebutuhan pengobatan
- Suhu tubuh dalam rentang - Monitor suhu dan warna selanjutnya
normal (36,5-37,50C) kulit. - Suhu dan warna
- Suhu kulit membaik Nursing Treatmen kulit dimonitor
- Takipnea menurun - Tingkatkan intake cairan dan untuk
- Takikardia menurun nutrisi adekuat mengetahui
- Berikan kompres hangat perkembangan
Kulit kemerahan menjadi tidak
Education pasien
ada. ((TIM Pokja SLKI DPP
- Informasikan pasien dan - Matras
PPNI, 2018
keluarga pasien mengenai pendingin dapat
indikasi adanya kelelahan membantu
akibat panas dan penanganan menurunkan
emergensi yang tepat, sesuai suhu tubuh
kebutuhan. diatas normal
- Diskusikan pentingnya - Indikasi
termoregulasi dan kelelahan akibat
kemungkinan efek negatif panas
dari demam yang berlebihan. diedukasikan
Collaboration pada keluarga
- Kolaborasikan dengan pasien agar
dokter terkait pemberian mengetahui
obat antipiretik (TIM Pokja perkembangan
SIKI DPP PPNI, 2018) kesehatan pasien
- Termoregulasi
 perlu
didiskusikan
untuk
mengetahui efek
yang mungkin
muncul
- Obat antipiretik
dapat
menurunkan
suhu tubuh yang
diatas normal
4 Intoleran si Setelah dilakukan asuhan (I.05178) Manajemen Energi - Kelelahan fisik Eva
Aktivitas keperawatan selama 3x24 jam dan emosional
Observasi
diharapkan intoleransi aktivitas merupakan suatu
dapat teratasi dengan kriteri - Monitor kelelahan fisik dan tanda terjadinya
hasil: emosional intoleransi
- Monitor pola dan jam tidur aktivitas
(L.05047) Toleransi Aktivitas
- Monitor lokasi dan - Pola dan jam
- Keluhan lelah menurun ketidaknyamanan selama tidur penting
- Dispnea saat aktivitas melakukan aktivitas guna
 menurun Nursing Treatmen menentukan
- Dispnea setelah aktivitas adanya
- Fasilitasi duduk di sisi tempat
menurun intoleransi
tidur
- Frekuensi napas membaik terhadap
- Berikan aktivitas distraksi
- Nadi membaik aktivitas
yang menenangkan
TIM Pokja SLKI DPP PPNI, - Lokasi
- Lakukan latihan rentang
2018 ketidaknyamana
gerak pasif/aktif
n dimonitor agar
Edukasi
mengetahui
- Anjurkan tirah baring tempat pasien
Collaboration tidak bisa
melakukan
Kolaborasi dengan ahli gizi
aktivitas
tentang meningkatkan asupan
- Duduk di isis
makanan (TIM Pokja SIKI DPP
tempat tidur
PPNI, 2018)
untuk melatih
aktivitas
- Distraksi dapat
melatih aktivitas
secara bertahap
 - Latihan rentang
gerak agar
membiasakan
tubuh bergerak
agar tidak kaku
- Tirah baring
perlu dilakukan
agar tubuh tidak
kaku
- Asupan
makanan
ditingkatkan
agar energy
dalam tubuh
bertambah

XVI. IMPLEMENTASI
No tanggal No. Jam Implementasi Evaluasi Nama/
 DX TTD
1 19 Januari 2 14.30 Monitor saturasi oksigen DS: Ibu pasien mengatakan pasien masih Eva
2022 WITA merasa sesak, terutama pada saat kondisi
telentang
DO:
Napas pasien tampak cepat, pasien tidak
terpasang O2, Sp02: 85%
1,2 14.45 Auskultasi suara napas DS: Eva
WITA Ibu pasien mengatakan pasien masih
terus batuk dan sesak, dahak pasien tidak
mau keluar
DO:
Pasien tampak tidak mampu batuk
efektif, suara napas ronchi
3,4 15.15 - Monitor suhu tubuh DS: Ibu pasien mengatakan tubuh pasien Eva
wita - Menganjurkan melakukan teraba hangat,
aktivitas diatas tempat tidur DO: Suhu tubuh pasien: 38,6oC, pasien
sambal melatih gerak tampak rewel dan menolak beraktivitas
seperti duduk atau bermain mobil
3 15.30 - Delegasi dalam pemberian DS: Ibu pasien mengatakan sudah Eva
 WITA paracetamol sirup dan mengerti tentang pemberian paracetamol
menganjurkan ibu untuk untuk menurunkan demam, dan
melakukan kompres hangat melakukan kompres hangat apabila
demam
DO:
Pasien tampak tidak rewel, pasien mau
mengkonsumi paracetamol sirup, dan ibu
mengerti tentang Tindakan pemberian
kompres hangat untuk menurunkan
demam
1,2 16.00 Memberikan terapi oksigen DS: Ibu pasien mengatakan setelah Eva
sungkup 5 lpm diberikan oksigen anaknya lebih tenang
dan tidak rewel
DO:
Pasien tampak tenang, oksigen central
dengan sungkup sederhana 5 lpm telah
terpasang
1,2,3, 17.00 Monitor tanda-tanda vital DS: Ibu pasien mengatakan pasien sudah Eva
4 lebih tenang, dan sesak sedikit berkurang
karena telah diberikan oksigen namun
 batuk masih aktif
DO:
Pasien tampak lebih tenang, hasil TTV:
S: 37,6
N: 140x/m
RR: 38x/m
SpO2: 92%
1,2 18.00 Delegasi dalam pemberian obat DS: - Eva
WITA Ampicilin 4x500 mg DO:
Gentamicin 1x60 mg Pasien tampak tenang, seluruh obat
Dexametzone 3x5mg sesuai instruksi telah masuk melalui
injeksi pada triway infus.
1 18.30 Delegasi pemberian combivent DS: Ibu pasien mengatakan pasien sedikit Eva
+ Pulmicort melalui nebulizer rewel ketika dinebul dan harus ibunya
setiap 12 jam yang memberikan nebulizer
DO:
Pasien tampak rewel, nebulizer
combivent+Pulmicort telah diberikan
2,3 19.00 Monitor saturasi oksigen dan DS: Ibu pasien mengatakan ketika Eva
suhu tubuh pasien menggunakan oksigen anaknya tidak
 terlalu mengalami sesak, namun ketika
oksigen dilepas, sesaknya bertambah
berat apalagi tidur dalam posisi telentang
DO:
Pasien tampak sedikit rewel, SpO2: 93%,
S:37,7
3 19.05 Menganjurkan untuk melakukan DS: Ibu pasien mengatakan mengerti Eva
kompres hangat terkait pemberian kompres hangat
DO:
Pasien tampak rewel, suhu tubuh teraba
hangat
2 20 Januari 1,2,3, 09.00 Monitor tanda-tanda vital DS: Eva
2022 4 Ibu pasien mengatakan keluhan anaknya
masih sama seperti kemarin yaitu batuk
DO:
Pasien tampak tenang dan tidak rewel
Hasil TTV:
N: 124x/m
RR: 30x/m
SpO2: 95%
 S: 37,6

1,2 09.15 Memberikan posisi semifowler DS: Ibu pasien mengerti terakit Eva
WITA perubahan posisi pada anaknya, dan
pasien juga mengatakan lebih nyaman
DO:
Pasien tampak kooperatif, dan pasien
tampak nyaman
1,3 09.45 KIE pemberian kompres hangat DS: Ibu pasien mengerti terakit Eva
dan pemberian air hangat pemberian kompres dan pemberian air
hangat
DO: Keluarga pasien tampak kooperatif
dan mengerti terakit KIE yang diberikan
4 10.30 Memfasilitasi pasien untuk DS: Ibu pasien mengatakan ketika akan Eva
duduk duduk, anaknya masih perlu untuk
dibantu
DO:
Pasien tampak kooperatif dan bersedia
duduk namun harus dengan ibunya
2 10.45 Monitor pola napas pasien DS: Ibu pasien mengatakan bahwa pasien Eva
 masih merasa sesak,
DO:
Pola napas pasien cepat, RR:38x/m
1,3 11.45 Delegasi pemberian obat DS: Ibu pasien mengatakan batuk yang Eva
nebulizer combivent+pulmicort diderita anaknya masih sama, dan sputum
dan paracetamol belum bisa keluar
DO:
Pasien tampak sedikit rewel, nebulizer
dan paracetamol telah diberikan
4 12.30 Mengarahkan untuk meelatih DS: Ibu pasien mengatakan anaknya Eva
gerak sudah mulai ingin berpindah dan
melakukan kegiatan, namun belum
mampu karena masih sesak
DO: Pasien tampak kooperatif dalam
merespon Gerakan seperti menangkap
pulpen
2,3 13.15 Monitor saturasi dan suhu tubuh DS: Ibu pasien mengatakan tubuh pasien Eva
pasien sudah tidak panas, dan sesak berkurang
DO:
Pasien tampak tenang
 SpO2: 97%
S: 36,9
3 21 Januari 1,2,3 20.30 Monitor saturasi oksigen dan DS: Eva
2022 suhu tubuh pasien Ibu pasien mengatakan keluhan anaknya
sekarang masih sama yaitu batuk, dan
dahak belum bisa keluar
DO:
Pasien tampak tenang dan tidak rewel,
SpO2: 97%
S: 36,2
4 20.45 Monitor lokasi dan DS: Eva
ketidaknyamanan setelah Ibu pasien mengatakan pasien sangat
melakukan aktivitas mudah Lelah ketika selesai melakukan
sesuatu, dan napasnya cepat
DO:
Pasien tampak lemah dan lemas
2 21.30 Monitor pola napas dan DS: Ibu pasien mengatakan sesak Eva
frekuensi napas anaknya sedikit berkurang karena telah
mendapatkan osigen dan posisi tidur
setengah duduk
 DO:
Pola napas abnormal (cepat/takipnea),
RR: 40x/m
1,2 21.35 Auskultasi suara napas DS: Ibu mengatakan karena batuk suara Eva
napas anaknya seperti gorok-gorok, dan
terdengar keras
DO:
Pasien masih tampak batuk, suara napas
ronkhi
1,2,3 22.30 Pemberian nebulizer dan DS: Ibu pasien mengatakan anaknya Eva
delegasi injeksi obat belum bisa tidur karena batuk
DO:
Pasien tampak rewel, nebulizer dan obat
injeksi telah masuk
4 22.35 Membantu pasien berpindah DS: Ibu pasien mengatakan anaknya Eva
sudah mulai melakukan aktivitas sedari
pagi, namun hanya bermain diatas tempat
tidur, hanya sebentar karena merasa
mudah Lelah dan sesak
DO:
Pasien tampak kooperatif, membantu
pasien untuk duduk sebentar, lalu miring
kanan dan kiri
XVII. EVALUASI

Hari/Tanggal
No No Dx Evaluasi hasil Nama/Paraf
/Jam
S:
Ibu pasien mengatakan batuk
anaknya masih keras, dan dahak
belum bisa keluar disertai
dengan sesak napas

O:
Pasien tampak masih batuk,
Sabtu, 22 Januari suara napas ronchi, RR: 38x/m,
1 2022 pukul 07.30 1 N: 143x/m Eva
WITA
A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
- Auskultasi suara napas
- Pemberian nebulizer
- Pemberian air hangat
2 Eva
2 S:
Sabtu, 22 Januari Ibu pasien mengatakan anaknya
2022 pukul 07.30 masih sesak napas apabila
WITA oksigennya dilepas, dan dalam
posisi tidur telentang lurus sesak
semakin bertambah

O:
Pasien tampak terpasang oksigen
 sungkup 5 lpm, RR: 38x/m,
SpO2: 96%, terdapat
penggunaan otot bantu
pernapasan, dan pernapasan
cepat, suara napas ronchi

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi:
- Monitor pola napas
- Monitor saturasi oksigen
- Pemberian terapi oksigen
- Delegasi pemberian obat

S:
Ibu pasien mengatakan sejak
tanggal 20 Januari siang, suhu
tubuh anaknya telah kembali
normal, tubuh tidak terasa panas,
3
dan rewel berkurang

3 Sabtu, 22 Januari Eva

O:
2022 pukul 07.30
Pasien tampak kooperatif, dan
WITA
sudah mulai berkeringat, S: 36,2

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan kondisi pasien

4 Sabtu, 22 Januari 4 S: Eva

2022 pukul 07.30 Ibu pasien mengatakan bahwa
 pasien telah mau melakukan
kegiatan dan aktivitas namun
hanya sebentar, karena merasa
sangat Lelah dan sesak

O:
Pasien tampak kooperatif dan
mau merespon apabila diajak
melakukan kegiatan, N:143x/m,
RR: 38x/m

WITA A: Masalah teratasi Sebagian

P:
Lanjutkan intervensi:
- Identifikasi lokasi dan
ketidaknyamanan setelah
melakukan aktivitas
- Mengarahkan untuk melatih
gerak
- Memfasilitasi duduk di tempat
tidur
- Membantu untuk berpindah

Denpasar, 22 Januari 2022

Mahasiswa,

(Ni Putu Eva Pradnyayanti)

LAMPIRAN
Lampiran Test Perkembangan DDST (DENVER II). Tanggal lahir anak pada 28 Maret
2018, tanggal pengkajian 19 Januari 2022. Usia anak yang diperoleh: 3 Tahun 9 Bulan
21 Hari.