][FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Fadhila Lady Sifredy

NIM : 2111040135
Tempat Praktek : RS Islam Purwokerto
Tanggal Praktek : 18 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 25 Oktober 2021

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN ……………..

Data Umum Pasien

Nama : Tn. D

Umur : 51 Tahum

Agama : Islam

Alamat : Karang kemojing Rt 02 Rw 01, Gumelar

Pendidikan terakhir : SLTA

Pekerjaan terakhir : Wiraswasta

Tanggal masuk : 25 Oktober 2021

Alasan utama datang ke RS :

Pasien mengatakan terasa nyeri pada pinggang kiri, BAK tidak lancar. Sudah 3 hari tidak BAK.

Keluhan utama saat ini:

Pasien mengatakan merasa sesak nafas, perut terasa kembung, dan tidak bisa tidur.

Riwayat kesehatan keluarga:

1
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit di keluarganya.

Riwayat Alergi

Obat Ceftriaxone

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Nyeri : skala nyeri 4

2
 Status gizi BB saat ini : 84kg TB: 156cm IMT: 27

Normal/Gizi lebih/Gizi kurang

Personal Hygiene: Kurang baik

2. Sistem persepsi sensori

Pendengaran: Baik

Penglihatan : Baik

Pengecap/Penghidu : Baik

Peraba : Baik

3. Sistem pernafasan

Frekwensi: 22x/ menit

Suara nafas : normal

4. Sistem kardiovaskular

Tekanan darah : 126/89.mmHg Nadi: 111.x/menit Capillary Refill: < 2 detik

5. Sistem saraf pusat

Kesadaran: sadar penuh (compos mentis)

Orientasi waktu : baik
Orientasi orang : baik

6. Sistem gastro intestinal dan endokrin

Nafsu Makan : banyak dan teratur
Pola Makan : teratur 3x sehari
Abdomen : Pasien mengatakan terasa nyeri pada perutnya
BAB : Pasien mengatakan BAB tidak lancar
7. Sistem musculoskeletal
Rentan gerak : Terbatas
Kemampuan ADL ( Aktifitas sehari-hari ) : Tergantung/Dibantu Sebagian/Mandiri

8. Sistem Integumen
Elastisitas Kulit : Baik

9. Sistem reproduksi : Baik

3
10. Sistem pwrkemihan
Pola : Baik
Inkontinensia : Berwarna Kuning dan agak keruh

Data Penunjang

 Monosit 9%
 Mcv 80 %
 MCH 26%
 GDS 311%
 USG : abdomen tampak ascites curiga sirosis hepatis
Terapi yang diberikan
 Inj. Ranitidine
 Inj. Movorapid ibumin
 Inj. Furosemide 3x20 mg
 Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
 Inj. Metronidazole 3x500 mg

17

4
PSIKOSOSIALBUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis

Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah : pasien mengatakan ingin cepat sembuh

Cara mengatasi perasaan tersebut : pasien mengatakan dengan pasrah

Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan : pasien mengatakan pulang

Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka : pasien mengatakan tetap berusaha

Pengetahuan pasien tentang masalah / penyakit yang ada : pasien mengatakan sedikit tahu

Sosial

Aktivitas atau peran di masyarakat/ panti : pasien mengatakan kadang-kadang bersosialisasi

dengan tetangga

Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai : pasien mengatakan tidak ada

Cara mengatasinya : pasien mengatakan tidak ada

Pandangan pasien tentang aktifitas sosial dilingkungannya : pasien mengatakan biasa saja

Budaya

Budaya yang diikuti pasien adalah budaya : pasien mengatakan jawa

Keberatan /tidak terhadap budaya yang diikuti : pasien mengatakan tidak ada

Cara mengatasi (jika keberatan) : pasien mengatakan tidak ada

Spiritual

Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan : pasien mengatakan shalat

Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : pasien mengatakan shalat

Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan : pasien mengatakan tidak ada

5
Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut : pasien mengatakan tidak apa-
apa

Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut : pasien mengatakan tidak ada

Apa keyakinan pasien tentang peristiwa / masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami

Pasien mengatakan karena sakit

6
 ANALISIS DATA

N DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI DIAGNOSA

O KEPERAWATAN
DS : Gangguan pola Kurang kontrol Gangguan pola
 Pasien mengatakan sulit tidur tidur tidur tidur b.d Kurang
dan sering terbangun. kontrol tidur
 Pasien mengatakan sebelumnya
bisa tidur sampai 12 jam,
sekarang hanya 1 – 2 jam

DO : Pasien tampak lelah dan

berusaha untuk tidur.
DS : pasien mengatakan merasa Keletihan Gangguan tidur Keletihan b.d
lelah karena kurang tidur Gangguan tidur

DO : Pasien terlihat lelah dan

lemas.

7
 Prioritas Diagnosa Keperawatan:

1. Gangguan pola tidur b.d Kurang kontrol tidur

2. Keletihan b.d Gangguan tidur

8
 RENCANA KEPERAWATA
No Hari/Tgl Diagnose NOC NIC
Keperawatan
1 Senin, Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan O :
25 tidur b.d Kurang keperawatan selama 3x24  Identifikasi pola
Oktober kontrol tidur jam diharapkan pasien aktifitas tidak
2021 akan mencapai kualitas tidur
tidur yang baik.  Identifikasi
Gangguan pola tidur : pola pengganggu tidur
tidur N:
indikator awal akhir  Batasi tidur siang
Keluhan 3 4
jika perlu
sulit tidur
Keluhan 3 4  Tetapkan jadwal

sering tidur rutin

terjaga E:
Keluhan 3 4  Jelaskan
istirahat pentingnya tidur
tidak cukup
cukup C:
 Kolaborasi
dengan perawat
untuk mengurangi
hambatan
lingkungan
2 Senin, Keletihan b.d Setelah dilakukan tindakan O :
25 Gangguan tidur keperawatan selama 3x 24  Identifikasi
Oktober jam. Diharapkan pasien kesiapan dan
2021 akan mencapai keletihan kemampuan
berkurang. menerima
Keletihan : tingkat informasi
keletihan N:
indikator awal akhir  Berikan
Motivasi 3 4
Pola 3 4 kesempatan pada
istirahat pasien dan
keluarga untuk
bertanya
E:
 Ajarkan cara
mengidentifikasi
kebutuhan
istirahat
C:
 Kolaborasi
dengan perawat
untuk mengurangi
hambatan
lingkungan

1
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnose Hari, tanggal dan Implementasi Evaluasi

jam pelaksanaan

Gangguan pola Senin, 25 Oktober  Identifikasi pola katifitas S:

tidur b.d kurang 2021 dan tidur
 Pasien mengatakan
kontrol tidur  Identifikasi pengganggu
masih kesulitan untuk
tidur
tidur tetapi berusaha
 Batasi tidur siang
untuk tidur
 Tetapkan jadwal tidur
rutin O:
 Jelaskan pentingnya tidur
 Pasien mencoba untuk
cukup
menutup mata

A:

 Teratasi sebagian

P:

 Lanjutkan interfensi

Selasa, 26 Oktober  Identifikasi pola katifitas S:

2021 dan tidur
 Pasien mengatakan
 Identifikasi pengganggu
masih kesulitan untuk
tidur
tidur tetapi berusaha
 Batasi tidur siang
untuk tidur
 Tetapkan jadwal tidur
rutin O:
 Jelaskan pentingnya tidur
 Pasien mencoba untuk
cukup
menutup mata

A:

 Teratasi sebagian

P:

 Lanjutkan interfensi

2
 Rabu, 27 Oktober  Identifikasi pola katifitas S:
2021 dan tidur
 Pasien mengatakan
 Identifikasi pengganggu
masih kesulitan untuk
tidur
tidur tetapi berusaha
 Batasi tidur siang
untuk tidur
 Tetapkan jadwal tidur
rutin O:
 Jelaskan pentingnya tidur
 Pasien mencoba untuk
cukup
menutup mata

A:

 Teratasi sebagian

P:

 Lanjutkan interfensi

Keletihan b.d Senin, 25 Oktober  Mengidentifikasi kesiapan S:

Gangguan tidur 2021 dan kemampuan
 Pasien mengatakan
menerima informasi
merasa lemas dan lelah
 Memberikan kesempatan
pada pasien dan keluarga O:
untuk bertanya
 Pasien terlihat
 Mengajarkan cara
kelelahan
mengidentifikasi
kebutuhan istirahat A:
 Mengkolaborasikan atau
mendiskusikan dengan  Masalah teratasi
perawat atau mengurangi sebagian
hambatan lingkungan
P:

 Lanjutkan intervensi

Selasa, 26 Oktober  Mengidentifikasi kesiapan S:

2021 dan kemampuan
 Pasien mengatakan
menerima informasi
merasa lemas dan lelah
 Memberikan kesempatan
pada pasien dan keluarga O:
untuk bertanya
 Pasien terlihat

3
  Mengajarkan cara kelelahan
mengidentifikasi
A:
kebutuhan istirahat
 Mengkolaborasikan atau  Masalah teratasi
mendiskusikan dengan sebagian
perawat atau mengurangi
P:
hambatan lingkungan

Lanjutkan intervensi

Rabu, 27 oktober  Mengidentifikasi kesiapan S:

2021 dan kemampuan
 Pasien mengatakan
menerima informasi
merasa lemas dan lelah
 Memberikan kesempatan
pada pasien dan keluarga O:
untuk bertanya
 Pasien terlihat
 Mengajarkan cara
kelelahan
mengidentifikasi
kebutuhan istiraha A:
 Mengkolaborasikan atau
mendiskusikan dengan  Masalah teratasi
perawat atau mengurangi sebagian
hambatan lingkungan
P:

Lanjutkan intervensi