Laporan Pengelolaan Klien Bulan Desember 2021-1

LAPORAN PENGELOLAAN KLIEN BULAN DESEMBER 2021
Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Manajemen Keperawatan yang

diampu oleh Ibu Dina Indriati, S.kep Ns., M.Kep.Sp. Mat
Disusun Oleh :
Fela Wahdania P1337420921088
Achmad Faozi P1337420921089
Alifa Nur Fitriyani P1337420921090
Yanda Octa Herliani P1337420921091
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
2021
A. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi R.3 Citro Anggodho RSJD Dr. Amino Gondohutomo
Provinsi Jawa Tengah
KARU
Achmad Faozi
Ka Tim 1 Ka Tim 2
Alifa Nur F Yanda Octa H
PP 1 PP 2
Achmad Faozi Fela Wahdania
B. Daftar Tim Keperawatan

No Nama NIM
1 Achmad Faozi P1337420921089
2 Alifa Nur Fitriyani P1337420921090
3 Fela Wahdania P1337420921088
4 Yanda Octa Herliani P1337420921091
C. Jadwal Dinas Perawat

Desember 2021
Nama Perawat
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Fela Wahdania P P P S S P L P P P P
Achmad Faozi P P P P P S L P P P P
Alifa Nur F P P P S S S L P P P P
Yanda Octa H P P P P P P L P P P P
D. Perhitungan Kebutuhan Perawat
Berdasarkan hasil observasi selama praktik klinik manajemen keperawatan di
Ruang 3 Citro Anggodo RSJD Dr. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah,
jumlah bed ttal diruangan adalah 22 tempat tidur, rata-rata pasien dirawat
berjumlah 15 orang dengan rincian 3 total care, 3 partial care dan 9 self care. Hari
kerja efektif adalah 6 hari perminggu dengan beban kerja per hari selama 7 jam.
Analisis kebutuhan perawat:
Rumus Gillies :
Rata-rata jam perawatan per hari (A)

a. Keperawatan langsung
- Total Care 3 x 6 jam = 18 jam
- Parsial care 3 x 3 jam = 9 jam
- Self care 9 x 2 jam = 10 jam
b. Keperawatan tidak langsung
15 orang x 1 jam = 15 jam
c. Pendidikan kesehatan 15 orang x 0,25 jam = 3, 75 jam
jam perawatan per hari adalah 55,75 jam : 15 klien = 3, 716 jam/ klien/hari (A)
Rata-rata klien/ hari= 15 klien (B)
Jumlah hari pertahun = 365 hari (C)
Jumlah hari libur masing-masing perawat = 128 hari ( D)
Jumlah jam kerja tiap perawat= 7 jam (E)
Jumlah jam perawatan yang dibutuhkan pertahun (F) = (A x B x C) = 3, 716 x 15
x 365 = 20. 348, 75 jam (F)
Jumlah jam perawatan pertahun = (C-D) x E= (365-128) x 7 jam = 1.659 jam (G)
Jumlah perawat yang dibutuhkan = F/G = 20. 348, 75/ 1.659 = 12,2656
dibulatkan menjadi 12 atau 13 + 20% cadangan
(20%) = 2,45 dibulatkan menjadi 3
Jadi jumlah kebutuhan perawat yang dibutuhkan dalam satu unit adalah 15 atau
16 orang
NB: Untuk proporsi tenaga yang dibutuhkan dalam satu shift menurut Warstler
(dalam Swansburg, 1990, h. 71). Proporsi dinas pagi 47%, sore 36%, dan malam
17% jadi dalam unit tersebut idealnya shift pagi ada 7 atau 8 orang, sore 5 atau
6 orang dan malam 3 atau 4 orang.
E. Tugas Kepala Ruang
a. Perencanaan
1) Membuat rencana kerja
2) Menghitung kebutuhan tenaga keperawatan dalam satu ruang rawat inap
berdasarkan tingkat ketergantungan pasien
b. Pengorganisasian
1) Menerapkan sistem penugasan (stuktur organisasi)
2) Melasanakan asuhan keperawatan yang berkesinambungan (daftar team
work, jadwal dinas perawat)
c. Penggeraan dan Pengendalian
1) Mampu menerapkan komunikasi efektif dalam manajemen keperawatan
(laporan supervisi dan rencana tindak lanjut, pre-post conference, ronde
keperawatan, hand over, manajemen keselamatan pasien, rujukan balik,
penerimaan dan transfer pasien, informed consent, identifikasi fator resiko
kecelakaan kerja)
F. Rencana Kegiatan Harian Karu
Nama : Achmad Faozi Ruang : R.3 Citro Anggodho
Tanggal : 15 Desember 2021 Jumlah pasien : 15 orang
Katim I : Alifa Nur F Katim II: Yanda Octa Herliani
PP I : Achmad Faozi PP II : Fela Wahdania
Waktu Kegiatan Keterangan
07.00 Hand over, peyegaran SPO Dilaporkan oleh
Observasi Pre conference perawat jaga malam
07.30 Memeirksa kebutuhan SDM dan sarana Perbaikan di kamar
prasarana mandi
08.00 Memeriksa kebutuhan pasien Program ECT 4 pasien
(pemerikasaan, kondisi, program sudah dipuasakan,
pengobatan, dll. Terutama untuk pasien ECT jam 9.15 WIB
yang memerlukan pengawasan atau dan 10.30 WIB
perhatian khusus
09.00 Melakukan interaksi dengan pasien baru Ny. T masih banyak
atau dengan pasien pengawasan yang diam, menyendiri,
memerlukan perhatian khusus wajah tegang
Ny. K masih banyak
diam, kalau bicara
nada tinggi dan keras
09. 30 Melakukan supervisi pada katim Katim Yanda dan
Tindakan: komunikasi yang efektif pada Faozi dapat
pasien dengan gangguan jiwa, penerapan melakasankan BHSP
TAK menggambar dan mewarnai dan mengajak pasien
untuk melasanaan
TAK menggambar dan
mewarnai
10.00 Melakukan supervisi pada PP PP Fela mampu
Tindakan: PPI (penerapan 6 langkah cuci melasanakan dengan
tangan dan 5 momen cuci tangan) baik hanya saja terlupa
di 5 momen cuci
tangan yang sebelum
kontak dengan pasien
11.00 Memeriksa ulang keadaan pasien, Batu batrai Tensi
perawat dan lingkungan ruangan digital habis,
microfone tape
recorder untuk TAK
mati
12.00 Ishoma -
13.00 Mempersiapkan dan merencanakan Penambah terapi untuk
kegiatan asuhan keperawatan untuk sore, Ny. Ko yang mual
malam dan besok sesuai tingkat muntah diberi
ketergantungan pasien ranitdine 2x1 advice
DPJP
Ny. D tambahan
depakote 2 x 125 mg
advice DPJP
13.30 Observasi post conference Dilaksanakan oleh
masing-masing katim
14.00 Hand over Dilaporkan oleh katim
dan pp
Semarang, 15 Desember 2021
Kepala Ruang Pembimbing Klinik
(Achmad Faozi)
NIM. P1337420921089 (..............................)
G. Rencana Supervisi
Nama Supervisor : Achmad Faozi
Tanggal : 15 Desember 2021
Ruang : R.3 Citro Anggodho
No Nama Materi
1 Alifa Nur Fitriyani Komunikasi efektif pada ODGJ
(BHSP dan TAK)
2 Yanda Octa Herliani Komunikasi efektif pada ODGJ
(BHSP dan TAK)
3 Fela Wahdania PPI (6 langkah cuci tangan dan 5
momen cuci tangan)
No Nama Materi
1 Alifa Nur Fitriyani Komunikasi efektif pada ODGJ (SP 1
Halusinasi (latih cara menghardik)
dan TAK)
2 Yanda Octa Herliani Komunikasi efektif pada ODGJ (SP 1
RPK dan TAK)
3 Fela Wahdania Komunikasi 6 benar minum obat

No Nama Materi
1 Alifa Nur Fitriyani Komunikasi efektif pada ODGJ (SP 2
Halusinasi yaitu cara menghardik dan
TAK)
2 Yanda Octa Herliani Komunikasi efektif pada ODGJ (SP 2
RPK dan TAK)
3 Fela Wahdania Batuk efektif
H. Laporan Pelaksanaan Supervisi dan Tindak Lanjut
TTD
Tindak
No Nama Materi Komentar Spvsr Sprve
Lanjut
1 Alifa Nur Komunikasi Mampu Supervisi SP

F efektif dan melakasankan 1 Halusinasi,
TAK BHSP dan sarankan
mengajak TAK yang
pasien untuk lain
melasanakan
TAK
menggambar
dan mewarnai
2 Yanda O Komunikasi Mampu Supervisi SP
efektif dan melakasankan 1 RPK,
mengajak untuk TAK
pasien untuk yang lain
melasanakan
TAK
menggambar
dan mewarnai
3 Fela W PPI (cuci Mampu Supervisi
tangan) melasanaan BHSP
dengan baik dengan
hanya saja ODGJ
terlupa di 5
momen cuci
tangan yang
sebelum
kontak
dengan
pasien
LAPORAN KEGIATAN KATIM / PPPJA
Tugas Katim/ PPJA
1) Perencanaan
a. Membuat rencana harian kerja
2) Pengorganisasian
a. Melaksanaan asuhan keperawatan yang berkesinambungan, melakukan manajemen
pasien safety, rujukan klien, penerimaan rujukan bail, transfer pasien, ronde
keperawatan, informed consent tindakan, identifikasi faktor kecelakaan kerja
3) Penggerakan dan Pengendalian
a. Mampu menerapkan komunikasi efektif dalam manajemen pelayanan di rang rawat
inap dengan cara memimpin dan melakukan ashan keperawatn, pre dan post
conference, ronde keperawatan dan hand over
4) Evaluasi
a. Mampu melasanaan evaluasi pada penerapan standar asuhan keperawatan
Tugas Perawat Pelaksana
1) Perencanaan
a. Membuat rencana harian kerja
2) Pengorganisasian
a. Menerapkan sistem penugasan dengan membuat daftar pasien, memimpin dan
melakukan manajemen pasien safety, rujukan klien, penerimaan rujukan bail, transfer
pasien, ronde keperawatan, informed consent tindaan, identifikasi fator kecelakaan
kerja
3) Penggerakan dan Pengendalian
a. Mengikuti pre dan post conference, ronde keperawatan dan hand over
4) Evaluasi
Mampu melaporkan asuhan keperawatan
LAPORAN HARI RABU, 15 DESEMBER 2021
RENCANA KEGIATAN HARIAN KATIM
Nama : Alifa Nur Fitriyani
Nama Perawat Pelaksana : Achmad Faozi
07.00 WIB  Melakukan Hand Over dari dinas Asuhan dilakukan oleh katim dan
malam ke dinas pagi perawat pelaksana sesuai dengan
 Melakukan pre conference pembagian klien
 Membagi pasien sesuai dengan
jumlah tim
 Menyiapkan sarapan pasien
 Memberikan obat ke pasien sesuai
dengan advice dokter
08.00 WIB  Melakukan olahraga ringan Dilakukan setelah klien sarapan
(senam atau jalan-jalan) pagi
 Melakukan TAK (bernyanyi
bersama)
09.00 WIB  Melakukan interaksi dengan klien Melakukan pendekatan dengan
 Membina hubungan saling klien dan melakukan tindakan
percaya dengan klien baru keperawatan yang telah
direncanakan
09.30 WIB  Menyiapkan pasien Ny K yang Dilakukan puasa sebelum klien
akan di ECT NP 1x melakukan ECT
11.00 WIB  Menyiapkan makan siang klien -
11.30 WIB  Melakukan transfer pasien ke Melakukan transfer pasien ke
ruang 4 karena kondisi klien ruangan lain dan perawat dari
sudah stabil bangsal sebelumnya melakukan
operan ke perawat bangsal baru
mengenai kondisi klien serta
croscek data
13.15 WIB  Evaluasi tindakan intervensi Dilakukan oleh perawat pelaksana
keperawatan dan membuat catatan
perkembangan
 Ishoma
13.30 WIB  Dokumentasi askep Dilakukan untuk mengetahui
 Post Conference hambatan atau asuhan keperawatan
yang belum tercapai
14.15 WIB Handover dari dinas pagi ke dinas siang Katim melaporkan hasil asuhan
keperawatan ke KARU dan
dioperkan dari tim dinas pagi ke
dinas siang

Ketua TIM
Alifa Nur Fitriyani

P13374209121090
RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA
Nama : Achmad Faozi
Katim : Alifa Nur Fitriyani
07.00 WIB  Mengikuti Hand Over dari dinas Asuhan dilakukan oleh katim dan
 Mengikuti pre conference pembagian klien
08.00 WIB  Mendampingi olahraga ringan Dilakukan setelah klien sarapan
 Melakukan TAK (Bernyanyi)
direncanakan
09.15 WIB  Mengantarkan pasien Ny Ks yang Dilakukan puasa sebelum klien
10.00 WIB  Menyiapkan snack untuk pasien -
11.00 WIB  Menyiapkan makan siang pasien -
croscek data
13.15 WIB  Evaluasi tindakan intervensi Terdapat pasien yang menjadi

keperawatan dan membuat catatan fokus dari tim I yaitu Ny K, masih
perkembangan banyak diam, bicara sendiri,
 Ishoma muntah 2x, makan harus disuapi,
membaung air dan gelas dari
jendela kamar
yang belum tercapai
dinas siang

Perawat Pelaksana Katim I
(Achmad Faozi) (Alifa Nur Fitriyani)

NIM. P1337420921089 NIM. P1337420921090
DAFTAR PASIEN RUANGAN RAWAT CITRO ANGGODHO RSJD Dr AMINO
GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH
Tanggal 15 Desember 2021
No Nama Pasien Dokter Katim/PPJA PP Pagi Sore
Tim 1
1. Komariyah Dr Asih Alifa Nur F Fela Achmad Yanda
Wahdania Faozi Octa
2. Etin Dr Mufli Alifa Nur F Yanda Achmad Fela
Octa Faozi Wahdania
3. Sri Munjiah Dr Hesti Alifa Nur F Achmad Fela Yanda
Faozi Wahdania Octa
4. Kusmiyatun Dr Witrie Alifa Nur F Achmad Yanda Fela
Faozi Octa Wahdania
5. Musyafaah Dr Siti Alifa Nur F Achmad Fela Yanda
Badriyah Faozi Wahdania Octa
6. Pariyatun Dr Siti Alifa Nur F Fela Yanda Achmad
Badriyah Wahdania Octa Faozi
7. Diah Asih Dr Witrie Alifa Nur F Yanda Fela Achmad
Octa Wahdania Faozi
8. Ria F Dr Asih Alifa Nur F Fela Yanda Achmad
Wahdania Octa Faozi
Hand Over Tim I
Nama Pagi Sore
1) Ny Komariyah S : Klien mengatakan Ya S :-
O : Klien masih BAK dan BAB O : Klien masih bingung,
disembarangan tempat, masih banyak diam, makan disuapi,
bingung, kontak kacau dan muntah 2x, obat diminum,
personal hygine dibimbing bicara sendiri, dan di fiksasi
A : ISOS karena membuang gelas berisi
P : Bina hubungan saling percaya teh dijendela dan memindah
dan identifikasi penyebab ISOS tempat sampah di kamar
mandi
A : ISOS
P : Identifikasi penyebab ISOS
2) Ny Etin S : Klien mengikuti perintah “Ya” S : Klien mengatakan “sudah
O : Klien masih bingung, mondar- minum obat bu”
mandir, kontak kacau, bisa tidur, O : Klien masih bingung,
dan personal hygine dimotivasi mondar-mandir, kontak kacau,
A : Halusinasi bicara sendiri
P : Identifikasi hal yang dialami A : Halusinasi
P : Bantu kenali halusinasi
3) Sri Munjiah S :- Klien pindah ruangan 4
O : Klien masih bingung, bicara pukul 11.30 WIB
dan tertawa sendiri, bisa tidur
dan personal hygine dibimbing
A : Halusinasi
P : Identifikasi hal yang dialami
dan ACC Pindah Ruangan
4) Kusmiyatun S :- S :-
O : Klien bingung, bicara sendiri, O : Klien bingung, banyak diam,
kontak kacau, bisa tidur dan bicara sendiri, post ECT
personal hygine mandiri makan minum
A : Halusinasi sendiri, dan obat diminum
P : Latih cara menghardik A : Halusinasi
5) Musyafaah S : Klien mengatakan “aku minta S : Klien mengatakan “ya sudah
sikat gigi” minum obat”
O : Klien bingung, kontak kacau, O : Klien bingung, kontak
mondar-mandir, bisa tidur, kacau, mondar-mandir, sudah
personal hygine mandiri bisa diarahkan, minum dan
A : Halusinasi makan sendiri
P : Identifikasi halusinasi yang A : Halusinasi
dialami P : Kontrol halusinasi dan
ajarkan cara menghardik
6) Pariyatun S : Klien mengatakan “iya” S : Klien mengatakan “Ya”
O : Klien masih bingung, bicara O : Klien masih bingung, post
sendiri, kontak kacau, bisa tidur ECT, kontak kacau, obat
dan personal hygine di motivasi diminum dan bisa
A : RPK diarahkan
P : Latih teknik mengendalikan A : RPK
diri, keluarga janji bertemu Dr P : Latih teknik mengendalikan
Asih diri, keluarga janji bertemu Dr
Asih
7) Diah Asih S : Klien mengatakan “aku baju ini S : Klien mengatakan “TV
aja cukup” biasane bohong aku disini aja”
O : Klien masih bingung, kontak O : Klien masih bingung,
kacau bisa tidur dan personal mondar mandiri, bicara
hygine mandiri sendiri, makan minum
A : Halusinasi mandiri dan minum obat
P : Bina hubungan saling percaya A : Halusinasi
dan identifikasi halusinasi yang P : Bantu kenali halusinasi
dialami
8) Ria F S : Klien mengatakan “aku sudah S : Klien mengatakan “bojoku
mandi” uwis kesini”
O : Klien masih bingung, kontak O: Klien masih bingung, kontak
kacau bisa tidur dan personal kacau, banyak bicara, mondar-
hygine mandiri mandir, makan dan minum
A : RPK mandiri dan minum obat
P : Latih teknik mengendalikan A : RPK
diri dan keluarga janji bertemu P : Bantu kontrol marah dan
Dr Asih dosis obat dinaikkan 3x
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DI RUANG CIPTOANGGODO RSJD
Dr AMINO GONDHUTOMO SEMARANG PROVINSI JAWA TENGAH
1. Ny Komariyah
A. Identitas
Tanggal masuk 14 Desember 2021 pukul 16.30 WIB
Tanggal Pengkajian 15 Desember 2021 pukul 11.00 WIB
1) Identitas Klien
Nama : Ny Komariyah
No RM : 001xxxxx
Umur : 35 tahun
Ruang : Ciptoanggoda
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Kendal
Pekerjaan : Tidak bekerja
Kelas Ruangan : III
Biaya : BPJS
2) Identitas Penanggungjawab
Nama : Tumari
Hubungan : Orangtua
Alamat : Kendal
Suku : Jawa
No Telp : 081xxxxxxx
B. Resume Askep
1) Alasan Masuk
Klien sering keluyuran, diam, bicara sendiri, BAB dan BAK disembarang tempat
2) Hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik di IGD
Pemeriksaan TTV
a. TD : 120/80 mmHg
b. Nadi : 83 x/menit
c. Suhu : 36,3 derajat
d. RR : 20x/menit
3) Hasil pemeriksaan diagnostic / laboratorium
a. Hb : 10,7
b. SPOT : 14,2 u/dL
c. SGPT : 13,2 u/dL
d. GDS : 105 mg/dL
4) Resume Nursing Proses (Pengkajian sampai Evaluasi)
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien sudah berobat ke puskesmas kurang lebih satu minggu tidak ada perubahan
diberikan obat 3 macam (keluarga lupa macamnya) diminum selama 2x sehari
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset : sudah 2 tahun
Faktor stressor : psikososial dan lingkungan lain
Gambaran klini : kurang lebih 2 tahun pasien bicara sendiri, keluyuran, senyum-
senyum sendiri, tidak bisa tidur. Dari kecil bicara tidak lancar, 2 bulan sebelum
pasien sakit kakaknya meninggal, bekerja sebagai ART selama 2 tahun dan majikan
sering keluar kota dan tiba-tiba pulang melarikan diri dari rumah majikan dan
menjadi seperti ini, tidak mau mandi dan aktivitas sehari-hari hanya duduk saja.
c. Diagnosa masuk (IGD)
Skizofrenia Katahun
d. Terapi yang diberikan
- Resperidone 2x2 mg
- Lorazepam 1x2 mg (hanya malam)
- Ranitidine 2x1
- Injeksi diazepam (jika klien gelisah)
e. Data Fokus
- Klien masih banyak diam
- Klien masih bicara sendiri
- Klien berusaha ingin kabur dari kamar
- Klien menyendiri
f. Diagnosa Keperawatan
ISOS (Isolasi Sosial)
g. Intervensi
- Bina hubungan saling percaya
- Identifikasi penyebab ISOS
h. Implementasi
- Mengidentifikasi penyebab ISOS yang dialami klien
- Membantu klien memenuhi ADL (mandi, makan, minum, BAB dan BAK)
C. Pengelolaan pasien
1) Proses penerimaan pasien baru
Klien masuk IGD tanggal 14 Desember 2021 dan setelah diobservasi dan keadaan klien
lebih tenang lalu IGD menginformasikan ke ruangan akan melakukan transfer ke
bangsal citroanggodo pada pukul 16.45 WIB. Klien ditransfer dengan menggunakan
kursi roda dan dilakukan serah terima rekam medis dari perawat IGD ke perawat bangsal
citroanggodo. Setelah croscek kebenaran data maka klien diterima dan dimasukkan ke
kamar pasien yang sudah disediakan.
2) Proses orientasi ruangan pasien baru
Orientasi dilakukan setelah klien memasuki kamar jika klien kooperatif maka dijelaskan
dimana tempat tidur klien, ruangan untuk klien mandi, makan dan melakukan aktivitas
lain. Jika klien nonkooperatif maka tidak dijelaskan oleh perawat dan semua aktivitas
diarahkan oleh perawat yang berjaga.
3) Discahrge planning
- Lakukan kolaborasi dengan ahli gizi mengenai nutrisi klien (karena muntah lebih
dari 2x dalam sehari)
- Ajarkan klien memenuhi ADL
- Edukasi keluarga mengenai kondisi klien
4) Tingkat ketergantungan pasien
Total Care
5) Prinsip Pasien safety
a. Identifikasi pasien
Agar memudahkan perawat dalam memberikan obat dan hal-hal yang lain maka
diberikan gelang yang berisi nama, tanggal lahir, umur dan no RM untuk klien
perempuan gelang berwarna pink.
b. Pengelolaan HAM
Untuk obat-obatan disimpan dalam kotak obat tersendiri yang sudah disiapkan oleh
ahli farmasi sesuai dengan dosis obat dan waktu minum.
6) Penilaian risiko jatuh
Penilaian Resiko Jatuh Skala Hari ke 1
(Parameter)
Terdapat kebingungan atau 4 4
disorientasi impulsivitas
Terdapat symptom depresi 2
Terdapat gangguan BAK 1
atau BAB
Dizzines / vertigo 1
Laki-laki 1
Pengunaan antiepilepsi / 2 2
antipsikotropika
Penggunaan benzodiazepam 1
GET UP AND GO TEST
Dapat bangkit dengan satu 0 0
gerakan-tidak ada gangguan
keseimbangan dalam
melangkah
Bangkit dengan dorongan, 1
berhasil dengan satu usaha
Bangkit dengan usaha 3
berulang, tetap berhasil
Tidak dapat bangkit bila 4

tanpa bantuan orang lain
(terdapat bedres total)
Jumlah 6 (tidak resiko jatuh)
Keterangan : jika skor > 7 resiko jatuh
7) Penilaian risiko dekubitus
Tidak beresiko dekubitus
8) Pengkajian nyeri
Tidak ada nyeri yang dirasakan
D. Catatan Perkembangan
Hari/ Tanggal Identitas Program Terapi Catatan
Perkembangan
Rabu, 15 Ny. Ko/ dr. Asih/ - Resperidone 2x S: -
Desember 2021 Isolasi Sosial 2mg O: bingung, banya diam,
- Clorazepam belum bisa diajak bicara,
1x2mg maan disuapi, muntah
- Inj. Diazepam sudah 2x, bicara sendiri
jika gelisah A: ISOS
Tambahan P: identifikasi penyebab
ranitidine 2x1 ISOS
RENCANA KEGIATAN HARIAN KATIM/PPJA II
Nama : Yanda Octa Herliani
Nama Perawat Pelaksana : Fela Wahdania
jumlah tim
 Melakukan TAK (Menggambar)
direncanakan
09.30 WIB  Menyiapkan pasien Ny F yang Dilakukan puasa sebelum klien
croscek data
perkembangan
 Ishoma
yang belum tercapai
dinas siang

Ketua TIM
Yanda Octa Herliani
P13374209121091
Nama : Fela Wahdania
Katim : Yanda Octa Herliani
direncanakan
09.15 WIB  Mengantarkan pasien Ny F yang Dilakukan puasa sebelum klien
croscek data

keperawatan dan membuat catatan fokus dari tim II yaitu Ny T, masih
perkembangan banya diam dan post ECT pagi tadi,
 Ishoma sementara masih bisa diarahkan
yang belum tercapai
dinas siang

Perawat Pelaksana Katim II
(Fela Wahdania) (Yanda Octa Herliani)

NIM. P1337420921088 NIM. P1337420921091
DAFTAR PASIEN RUANGAN RAWAT CIPTOANGGODO RSJD Dr. AMINO
GONDOHUTOMO SEMARANG PROVINSI JAWA TENGAH
Tim 2
1. Ny. Ida Nurfitriani dr. Mufli Yanda Octa Fela Achmad Alifa Nur F
Wahdania Faozi
2. Ny. Marsini dr. Rini Yanda Octa Alifa Nur F Achmad Fela
Faozi Wahdania
3. Ny. dr. Asih Yanda Octa Achmad Fela Alifa Nur F
Faikoturrohmah Faozi Wahdania
4. Ny. Triana Indah dr. Mufli Yanda Octa Achmad Alifa Nur F Fela
Faozi Wahdania
5. Ny. Munafiah dr. Asih Yanda Octa Alifa Nur F Fela Achmad
Wahdania Faozi
6. Ny. Bangun dr. Witrie Yanda Octa Fela Alifa Nur F Achmad
Suprihatin Wahdania Faozi
7. Ny. Sofiah dr. Witrie Yanda Octa Alifa Nur F Fela Achmad
Wahdania Faozi
Hand Over Tim II
Nama Pagi Sore
1) Ida Nurfitrianti S :- S: Iya
O : Bingung, kontak kacau, O: Bingung, kontak kacau,
mondar-mandir, berbicara sendiri banyak diam, makan dan
A : Halusinasi minum hanya setengah porsi,
P : Identifikasi halusinasi yang obat pagi sudah masuk
dialami A: Halusinasi
P: Identifikasi halusinasi yang
dialami
2) Marsini S :- S: Ya, saya ngantuk
O : Post ECT, bingung, kontak O : Masih bingung, tampak
kacau, peronal hygiene dibantu ngantuk, kontak cukup, obat pagi
A : Waham sudah masuk, makan dan minum
P : Identifikasi kebutuhan yang dihabiskan
belum terpenuhi A : Waham
P : Identifikasi kebutuhan yang
belum terpenuhi, besok rencana
keluarga akan konsul dengan
DPJP
3) Faikoturrohmah S : Aku ECT lagi ya? Pindah Ke Ruang 8 pukul 12.15
O : Kontak kacau, mondar mandir, WIB
tidur (+), personal hygiene mandiri
A : RPK
P : Latih TMD (teknik
mengendalikan diri), ECT NP 1x
pukul 09.30 WIB
4) Triana Indah K S : Iya S: -
O : Kontak kacau, bingung, banyak O: Bingung, pasif, makan dan
diam, negativistik, tidur cukup, minum dihabiskan, obat pagi
personal hygiene dibimbing sudah masuk, post ECT NP 2x
A : Isos A : Isos
P : Bantu sosialisasi secara P: Bantu sosialisasi secara
bertahap bertahap
5) Munafiah S :- S: -
O : Bingung, Kontak baik, O: Bingung, Kontak kacau,
mondar-mandir, tidur cukup, banyak menyendiri, makan
personal hygiene mandiri minum dihabiskan, obat pagi
A : Halusinasi sudah masuk
P : Latih cara menghardik A: Halusinasi
P: Latih cara menghardik
6) Bangun S :- S: -
Suprihatin O : Bingung, kontak dan bicara O: Bingung, kontak dan bicara
kacau, tidur cukup, personal kacau, makan minum dihabiskan,
hygiene mandiri obat pagi sudah masuk
A : RPK A: RPK
P : BHSP, Identifikasi penyebab P: BHSP, Identifikasi penyebab
dari marah yang dialami dari marah yang dialami,
resperidon dinaikan menjadi
2x2mg
7) Sofiah S :- S: -
O : Bingung, roman tegang, O: Bingung, roman tegang,
kontak kacau, tidur cukup, kontak kacau, makan minum
personal hygiene diarahkan dihabiskan, obat pagi sudah
A : Halusinasi masuk
P : BHSP, Identifikasi halusinasi A: Halusinasi
yang dialami P: BHSP, Identifikasi halusinasi
yang dialami,resperidon dinaikan
menjadi 2x2mg, amidrip 2x25mg
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DI RUANG CITROANGGODO RSDJ
Dr AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG PROVINSI JAWA TENGAH
1. Ny Triana Indah Kumala
A. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Ny Triana Indah Kumala
No RM : 000xxxxx
Umur : 34 tahun
Ruang : Citroanggodo
Jenis Kelamin: Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pedurungan
Nama : Haryanto
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Suami
B. Resume Askep
1) Alasan Masuk
Klien berdiam diri di rumah, tidak mau mengurus anak, tidak mau minum obat
Pemriksaan TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 111 X/mnt
S : 36,6 OC
RR : 20 X/mnt
Ukuran Berat Badan (BB): 58 Kg, Tinggi Badan (TB): 162 Cm.
3) Hasil pemeriksaan diagnostic
a. Hb : 10,7
b. SPOT : 14,2 u/dL
c. SGPT : 13,2 u/dL
d. GDS : 109 mg/dL
a. Masalah utama
Isolasi Sosial (ISOS)
b. Keluhan utama
Berdiam diri di rumah, tidak mau mengurus anak, tidak mau minum obat
c. Riwayat kesehatan sekarang
Onset : sudah 2 tahun
Faktor Stressor : psikososial dan lingkungan lain
Gambaran klinis : Kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien seperti
orang bingung, diajak bicara tidak nyambung, banyak diam, pada saat pagi dan
siang pasien hanya menyendiri dan diam tidak mau mengurus anak dan keperluan
rumah tangga
d. Riwayat terdahulu
Pasien sebelumnya pernah dirawat inap di RS dengan masalah yang sama sebnayak
kurang lebih 5x terakhir bulan September 2021, pasien sudah satu bulan ini tidak
minum obat.
e. Diagnosa medis : Skizofrenia tidak rinci
f. Terapi yang diberikan
 Quervel 2x200mg
 Depakote 2x250mg
 CPZ 1x20gr
 THP 2x2mg
g. Data fokus
 Pasien mau kontak mata dengan lawan bicara
 Pasien mau keluar kamar
 ADL pasien dibantu perawat
h. Diagnosa keperawatan
ISOS (Isolasi Sosial)
i. Rencana tindakan/ Intervensi
 Bantu pasien menyebutkan penyebab menarik diri
 Bantu ADL pasien
j. Implementasi
 Mengidentifikasi penyebab menarik diri yang dialami pasien
 Melibatkan pasien dalam TAK
 Membantu pasien mandi, makan minum, mandi dan ganti baju
 Lakukan kolaborasi dengan ahli gizi mengenai nutrisi
 Ajarkan klien memenuhi ADL
 Edukasi keluarga mengenai kondisi klien
Parsial Care
b. Pengelolaan HAM
6) Plaian risiko jatuh
(Parameter)
atau BAB
Laki-laki 1
antipsikotropika
GET UP AND GO TEST
keseimbangan dalam
melangkah

8) Pengkajian nyeri
Perkembangan
Rabu, 15 Ny. TIK/ dr. Post ECT NP ke S: -

Desember 2021 Mufli/ Isolasi dua
O: bingung, pasif,
Sosial
makan/ minum mau,
obat masuk, post ECT
NP ke 2
A: ISOS
P: bantu sosialisai secara

bertahap
LAPORAN HARI KAMIS, 16 DESEMBER 2021
RENCANA HARIAN KARU
07.00 Hand over, peyegaran SPO Dilaporkan oleh perawat jaga malam
Observasi Pre conference
07.30 Memeirksa kebutuhan SDM dan Perbaikan lampu selasar belakang
sarana prasarana
08.00 Memeriksa kebutuhan pasien Program ECT 1 pasien sudah dipuasakan,
(pemerikasaan, kondisi, program ECT jam 9.15 WIB
pengobatan, dll. Terutama untuk
pasien yang memerlukan
pengawasan atau perhatian khusus
09.00 Melakukan interaksi dengan pasien Ny. S pasien baru yang terpasang infus,
baru atau dengan pasien bicara inkoheren, masih bingung.
pengawasan yang memerlukan Nn. A masih banyak diam, kalau bicara
perhatian khusus nada tinggi dan keras
09.15 Mendampingi dokter visite Menjelaskan mengenai kondisi pasien
dan mencatat terapi tambahan yang
diberikan oleh dokter.
11.00 Memeriksa ulang keadaan pasien, -
perawat dan lingkungan ruangan
12.00 Ishoma -
13.00 Mempersiapkan dan merencanakan Penambah terapi untuk Ny. E diberi
kegiatan asuhan keperawatan untuk Quetvell dan lorazapinnya di stop advice
sore, malam dan besok sesuai DPJP
tingkat ketergantungan pasien Nn. A lorazapine stop advice DPJP
13.30 Observasi post conference Dilaksanakan oleh masing-masing katim
14.00 Hand over Dilaporkan oleh katim dan pp
(Achmad Faozi)
NIM. P1337420921089 (..............................)
RENCANA KEGIATAN HARIAN KATIM
jumlah tim
(senam dan jalan-jalan) pagi
bersama)
direncanakan
croscek data
perkembangan
 Ishoma
yang belum tercapai
dinas siang

Ketua TIM
Alifa Nur Fitriyani

P13374209121090
Nama : Achmad Faozi
direncanakan
croscek data

keperawatan dan membuat catatan fokus dari tim I yaitu Ny S, sering
perkembangan di depan pintu dan mencoba untuk
 Ishoma keluar, mondar mandir, roman
murung, sulit diarahkan
yang belum tercapai
dinas siang


NIM. P1337420921089 NIM. P1337420921090
DAFTAR PASIEN TIM I RUANGAN RAWAT CITRO ANGGODHO RSJD Dr AMINO
Tim 1
1. Etin Milatina Dr Mufli Alifa Nur F Yanda Achmad Fela
Octa Faozi Wahdania
2 Erni Fadriyani Dr Hesti Alifa Nur F Achmad Fela Yanda
Faozi Wahdania Octa
3 Komariyah Dr Asih Alifa Nur F Achmad Yanda Fela
Faozi Octa Wahdania
4 Musyafaah Dr Siti Alifa Nur F Achmad Fela Yanda
5 Anisa Harliana Dr Siti Alifa Nur F Fela Yanda Achmad
6 Diah Asih Dr Witrie Alifa Nur F Yanda Fela Achmad
Octa Wahdania Faozi
7 Pariyatun Dr Asih Alifa Nur F Fela Yanda Achmad
Wahdania Octa Faozi
8 Setyorini Dr Dina Alifa Nur F Achmad Fela Yanda
Faozi Wahdania Octa
Hand Over Tim I
Nama Pagi Sore
1) Erni Fadriyani S: saya hamil bu S: -
O: bingung, kontak kacau, merasa O: bingung, kontak kacau,
dirinya hamil, susah BAB, makan/ makan/ minum/p.o (+)
minum/p.o (+) A: Halusinasi
A: Halusinasi P: BHSP, SP 1
P: BHSP, SP 1
2) Anisa Harliana S: - S: Ibukku belum kesini mba?
O: banyak tidur, tidak bicara, kadang O: banyak bicara, mudah marah,
menggunaan bahasa isyarat, makan/ makan/ minum/p.o (+)
minum/p.o (+) A: Halusinasi, RPK
P: BHSP, SP 1
3) Komariyah S: Nggih S: -
O: bingung, kontak seperlunya, maan/ O: bingung, kontak seperlunya,
minum/ p.o (+) makan/ minum/ p.o (+), bisa
A: Isolasi sosial diarahkan
P: Latih cara berkenalan A: Isolasi sosial
P: Latih cara berkenalan, Pindah
R.8
4) Diah Asih Puspita S: Aku tuh udah minum obat S: iya ta minum disana aja
O: iritabel, mudah emosi, makan/ O: iritabel, mudah emosi,
minum/ p.o (+) makan/ minum/ p.o (+)
A: Halusinasi A: Halusinasi
P: Latih SP 2 P: Latih SP 2
5) Etin Milatina S: Apa? S: Iya bu
O: komat kamit, mondar mandir, O: komat kamit, mondar mandir,
bingung, bicara sendiri, makan/ minum/ bingung, bicara- tertawa sendiri,
p.o (+) makan/ minum/ p.o (+)
6) Musyafaah S: Saya masih lama disini? S: Saya pulang kapan mba?
O: relatif tenang, makan/ minum/ p.o O: relatif tenang, kooperatif,
(+) makan/ minum/ p.o (+)
P: Latih kontrol halusinasi P: Latih kontrol halusinasi
7) Pariyatun S: Yawes tak ombe obatku S: -
O: telatif tenang, makan/ minum/ p.o O: telatif tenang, makan/ minum/
(+) p.o (+)
A: RPK A: RPK
P: Latih kontrol marah P: Usul pindah, latih SP 2
8) Setyorini Pasien baru jam 12.30 WIB, dengan S: aku mau keluar, kangen
keluhan bicara sendiri, melihat anakku
bayangan dan mendengar suara, rawat O: bingung , mondar madir,
inap baru 1x (menyusui) sering di depan pintu minta
S: Aku minta selimut, aku mau keluar keluar, makan/ minum/ p.o (+)
O: bingung A: Halusinasi
P: BHSP, SP 1
A. Identitas
3) Identitas Klien
Nama : Ny Setyorini
No RM : 001xxxxx
Umur : 26 tahun
Ruang : Citro Anggodho
Suku : Jawa
Status : Janda
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Grobogan
Pekerjaan : Petani
Kelas Ruangan : III
Biaya : BPJS
Nama : Lasimin
Hubungan : Orangtua
Alamat : Grobogan
Suku : Jawa
B. Resume Askep
1) Alasan Masuk
Keluyuran sampai kaki pecah pecah dengan membawa anak usia 4 bulan, merasa
bingung dan kangen dengan suami yang di Jakarta, melihat dan mendengar suara-suara
Pemeriksaan TTV
a. TD : 128/77 mmHg
c. Suhu : 370C
d. RR : 20x/menit
a. Hb : 9,9 Ka : 3.16
b. Ht : 31.8 Cl : 10.9
c. MCV : 63.5
d. MCH : 19.8
e. MCHC : 31.1
Klien sudah berobat ke puskesmas kurang lebih satu minggu tidak ada perubahan
diberikan obat 3 macam (keluarga lupa macamnya) diminum selama 2x sehari
Onset : ± 2 minggu
Faktor stressor : family support
Gambaran klinis : ± 2 minggu klien keluyuran dengan membawa anaknya dan
mengatakan mendengar suara-suara dan melihat bayangan, kesulitan tidur, merasa
ingin menyerah dan putus asa, roman murung.
Skizofrenia
- Lorazepam 1x2 mg (hanya malam)
- Resperidone 1x1 mg
- Emeton 1x1
- KSR 3 x 1
- Fridep 1x25 mg
e. Data Fokus
- Klien meminta pulang dan berdiri di depan pintu
- Klien masih bicara sendiri
- Klien berusaha ingin kabur dari kamar
- Klien mondar mandir
Halusinasi
g. Intervensi
- Identifikasi penyebab halusinasi
h. Implementasi
- Mengidentifikasi penyebab Halusinasi yang dialami klien
- Memfasilitasi klien dalam memenuhi ADL
kamar pasien yang sudah disediakan dan menggantikan pakaian dengan baju pasien
lain.
Total Care
c. Identifikasi pasien
d. Pengelolaan HAM
(Parameter)
Terdapat symptom depresi 2 0
Terdapat gangguan BAK 1 0
atau BAB
Dizzines / vertigo 1 0
Laki-laki 1 0
antipsikotropika
Penggunaan benzodiazepam 1 0
GET UP AND GO TEST
keseimbangan dalam
melangkah
Bangkit dengan dorongan, 1 0
Bangkit dengan usaha 3 0
Tidak dapat bangkit bila 4 0

8) Pengkajian nyeri
Perkembangan
Kamis, 16 Ny. S / dr. Dina/ - Resperidone 2x S: saya mau keluar,
Desember 2021 Halusinasi 2mg kangen anakku
- Lorazepam O: bingung, mondar
1x2mg mandir, berdiri di depan
- Fridep 1x25 mg pintu minta pulang,
- Emeton 1x1 ADL mandiri, makan,
- KSR 3x1 minum obat (+)
A: Halusinasi
P: identifikasi penyebab
halusinasi
DAFTAR PASIEN TIM II RUANGAN RAWAT CIPTOANGGODO RSJD Dr. AMINO
Tim 2
1. Siti Rohmah Dr Hesti Yanda Octa Fela Achmad Alifa Nur F
Wahdania Faozi
2. Marsini Dr Rini Yanda Octa Alifa Nur F Achmad Fela
Faozi Wahdania
3. Triana Indah Dr Mufli Yanda Octa Achmad Fela Alifa Nur F
Faozi Wahdania
4. Ida Nurfitrianti Dr Mufli Yanda Octa Achmad Alifa Nur F Fela
Faozi Wahdania
5. Bangun Suprihatin Dr Witrie Yanda Octa Alifa Nur F Fela Achmad
Wahdania Faozi
6. Sofiyah Dr Witrie Yanda Octa Fela Alifa Nur F Achmad
Wahdania Faozi
7. Faizatur Rofi’ah Dr Mufli Yanda Octa Alifa Nur F Fela Achmad
Wahdania Faozi
8. Dina Wulandari Dr Dina Yanda Octa Achmad Fela Alifa Nur F
Faozi Wahdania
Hand Over Tim II
Nama Pagi Sore
1) Siti Rochmah S: Guluku cengeng S : Mobil saya dicuri mbak
O: relatif tenang, bisa O : Bicara kacau, bingung, makan
diarahkan, maan/ minum/ obat minum obat masuk, terpasang infus
(+), terpasang infus RL 20 tpm RL 20 tpm
A: RPK A : RPK
P: Latih kontrol marah P : Latih control marah
2) Marsini S: Yo mba Pindah R.8
O: Post ECT, bingung, makan/
minum/ obat (+)
A: RPK
P: identifikasi kebutuhan yang
belum terpenuhi
ECT NP Senin, 20/12/21
3) Triana Indah S: Ya S :-
K O: jarang bicara, menyendiri, O : Kontak kacau, bingung, banyak
makan/minum/ obat (+) diam, negativistik, personal hygiene
A: ISOS dibimbing
P: latih cara berkenalan secara A : ISOS
bertahap P : Latih cara berkenalan
4) Ida S: Ya S : ya
Nurfitrianti O: bingung, makan/minum/ O : Bingung, jarang bicara, bisa
obat (+) diarahkan, ADL mandiri namun
A: Halusinasi diarahkan
P: ulangi SP 1 A : Halusinasi
P : Identifikasi halusinasi yang dialami
(SP1)
5) Bangun S: Nopo S : Ya
Suprihatin O: banya diam, bingung, O : Bingung, relative tenang, personal
makan/minum/ obat (+) hygiene mandiri, banyak diam
A: RPK A : RPK
P: latih kontrol marah P : Latih kontrol marah
6) Sofiyah S: - S : Ya
O: banya diam, bisa diarahkan, O : Banyak diam,bingung, roman
makan/minum/ obat (+) tegang, kontak kacau, personal
A: halusinasi hygiene diarahkan
P: latih kontrol halusinasi A : Halusinasi
P : BHSP, Identifikasi halusinasi yang
dialami
7) Faizatur PB pukul 11.00 WIB, asal Pati S : Saya minta maaf mbak
Rofiah dengan keluhan ketakutan, O : Mondar mandir, bingung, banyak
dirawat yang ke 2x bicara,makan minum obat masuk
S: Kulo Faizah A : Halusinasi
O: bingung, konta kacau, P : Bantu kenali halusinasi
makan/minum/ obat (+)
A: halusinasi
P: BHSP, SP 1
olazapin 2x10 mg
Depacote 2x250 mg
8) Dina PB pukul 13.00 WIB, asal S : Saya pengen tidur mbak ngantuk
Wulandari Semarang dengan keluhan O : Bingung, kontak dan bicara kacau,
bicara sendiri, ertawa sendiri, personal hygiene diarahkan
telanjang, ingin pergi, sulit A : Halusinasi
tidur, impulsif, marah jika P : BHSP, bantu kenali halusinasi
mendengar orang mengaji,
sholawat, adzan, merasa
diperkosa sama ayahnya
S: -
O: bingung, konta kacau
A: Halusinasi
P: BHSP, SP 1
1. Ny Faizatur Rofiah
A. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Ny Faizatur Rofiah
No RM : 001xxxxx
Umur : 23 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Pati
Pekerjaan : Swasta
Kelas Ruangan : III
Biaya : BPJS
Nama : Suparwi
Hubungan : Orangtua
Alamat : Pati
Suku : Jawa
B. Resume Askep
1) Alasan Masuk
Kurang lebih 1 minggu pasien ada makhluk halus yang mendampingi di kanan dan kiri
klien, klien mondar-mandir sendiri, susah tidur, dan lemas
Pemeriksaan TTV
a. TD : 123/73 mmHg
b. Nadi : 96x/menit
d. RR : 20x/menit
a. Lekosit : 7.90 u/dL
b. Eritrosit : 4.45 u/dL
c. Hb : 13.7 u/dL
d. Trombosit : 276 fl
e. GDS : 103 mg/dL
f. MCV : 89.4 fl
g. MCH : 29.4 pg
Klien pada bulan November 2021 pernah rawat inap di RSJ
Onset : sudah 1bulan
Gambaran Klinis : 1 minggu klien merasa ada makhluk halus yang mendampingi
dikanan kiri, sakit kepala, mondar-mandir, klien susah tidur, dan lemas
Skizofrenia Paranoid
- Depakote 2x250 mg
- Olanzapin 10 mg 2x1
- Injeksi Diazepam 10 mg (extra)
e. Data Fokus
- Klien merasa melihat bayangan tanpa wujud
- Klien bicara dan tertawa sendiri
- Klien tingkah lakunya aneh
- Klien masih bingung
- Klien pengen keluar terus
Halusinasi
g. Intervensi
- Bantu mengenal halusinasi
- Bantu kontrol halusinasi
- Beri obat dan evaluasi
- Bantu ADL klien
h. Implementasi
- Menjelaskan dalam mengenal halusinasi
- Mengajarkan cara menghardik halusinasi
- Menjelaskan efek samping dari obat
- Membantu ADL klien
Total Care
b. Pengelolaan HAM
(Parameter)
atau BAB
Laki-laki 1
antipsikotropika
GET UP AND GO TEST
keseimbangan dalam
melangkah

8) Pengkajian nyeri
Perkembangan
Kamis, 16 Nn. F / dr. Mufli/ - Olanzapin 2x10 S : Saya minta maaf
Desember 2021 Halusinasi mg mbak
- Depacote 2x250 O : Mondar mandir,
mg bingung, banyak
bicara,makan minum
obat masuk
A : Halusinasi
P : Bantu kenali
halusinasi
LAPORAN HARI JUM’AT 17 DESEMBER 2021
RENCANA HARIAN KARU
07.00 Hand over, peyegaran SPO Dilaporkan oleh perawat jaga
Observasi Pre conference malam
07.30 Memeirksa kebutuhan SDM dan sarana -
prasarana
08.00 Memeriksa kebutuhan pasien Program ECT 3 pasien sudah
(pemerikasaan, kondisi, program dipuasakan, ECT jam 9.15 WIB
pengobatan, dll. Terutama untuk pasien dan 10.30 WIB
yang memerlukan pengawasan atau
perhatian khusus
09.00 Melakukan interaksi dengan pasien baru Ny. F masih banyak diam,
atau dengan pasien pengawasan yang menyendiri, wajah tegang
memerlukan perhatian khusus Nn. D masih banyak diam, kalau
bicara bisa diarahkan
09. 30 Melakukan supervisi pada katim Katim Yanda dan Alifa dapat
Tindakan: penerapan SP 1 Halusinasi dan melakasankan SP 1 Halusinasi dan
RPK, penerapan TAK bernyanyi RPK serta mengajak pasien untuk
melasanaan TAK menyanyi
10.00 Melakukan supervisi pada PP PP Fela mampu melasanakan
Tindakan: Komunikasi efektif pada dengan baik
pasien ODGJ: BHSP
10.30 Mendampingi dokter visite Menjelaskan mengenai kondisi
pasien dan mencatat terapi
tambahan yang diberikan oleh
dokter.
12.00 Ishoma -
13.00 Mempersiapkan dan merencanakan Penambah terapi untuk Ny. S diberi
kegiatan asuhan keperawatan untuk sore, Amitropilin 2x1 dan aff infus
malam dan besok sesuai tingkat advice DPJP
ketergantungan pasien Ny. E tambahan depakote 2 x 250
mg dan Quetvell 2x200 mg advice
DPJP
Nn. D ECT NP 1x tanggal 20
Desember 2021, Respiredone 2x2
mg, THP 1x2 mg advice DPJP
Ny. S diberi respiredon dinaikan
menjadi 2x2 mg dan lorazepam
1x2 mg advice DPJP
13.30 Observasi post conference Dilaksanakan oleh masing-masing
katim
Laporan Pelaksanaan Supervisi dan Tindak Lanjut

TTD
Tindak
Lanjut
1 Alifa Nur Komunikasi Mampu Supervisi SP

F efektif dan melakasankan 2 halusinasi
TAK BHSP dan SP dan sarankan
1 Halusinasi TAK
efektif dan melakasankan 2 RPK,
melaksanakan untuk TAK
SP 1 RPK
3 Fela W PPI (cuci Mampu Supervisi
tangan) melasanakan TAK 6 benar
TAK batuk minum obat
efektif
RENCANA KEGIATAN HARIAN KATIM I
jumlah tim
bersama)
direncanakan
ruang 8 dan ruang 4 karena ruangan lain dan perawat dari
kondisi klien sudah stabil bangsal sebelumnya melakukan
croscek data
perkembangan
 Ishoma
yang belum tercapai
dinas siang

Ketua TIM
Alifa Nur Fitriyani

P13374209121090
Nama : Achmad Faozi
direncanakan
ruang 4 dan 8 karena kondisi ruangan lain dan perawat dari
klien sudah stabil bangsal sebelumnya melakukan
croscek data

keperawatan dan membuat catatan fokus dari tim I yaitu Nn A, banyak
perkembangan bicara, emosi labil dan mudah
 Ishoma marah
yang belum tercapai
dinas siang


NIM. P1337420921089 NIM. P1337420921090
Tim 1
Octa Faozi Wahdania
Faozi Wahdania Octa
Octa Wahdania Faozi
Faozi Wahdania Octa
7 Susbariyati Dr Siti Alifa Nur F Fela Achmad Yanda
Badriyah Wahdania Faozi Octa
Hand Over TIM I
Nama Pagi Sore
1) Erni Fadriyani S: saya hamil 2 bulan S: saya hamil 4 bulan, anak ke 2
O: bingung, kontak kacau, merasa O: bingung, kontak kacau, mondar
dirinya hamil, susah BAB, mandir, makan/ minum/p.o (+)
makan/ minum/p.o (+) A: Halusinasi
P: BHSP, SP 2
2) Anisa Harliana S: saya bingung besok mau jadi S: mba aku trauma
apa bu O: bingung, mondar mandir, banyak
O: banyak bicara, makan/ bicara, bicara lama-lama kacau,
minum/p.o (+) makan, minum obat (+)
P: BHSP, SP 1 P: identifikasi penyebab halusinasi,
latih SP 2
3) Diah Asih S: Iya S: Iya
Puspita O: kontak kacau, emosi labil, O: bingung, kontak kacau, emosi labil,
makan/ minum/ p.o (+) makan/ minum/ p.o (+)
P: Latih SP 2, Senin ECT NP 1x P: Latih SP 2, Senin ECT NP 1x
4) Etin Milatina S: - S: -
O: banyak tidur, makan/ minum/ O: kooperatif, makan/ minum/ p.o (+),
p.o (+), post ECT 1x post ECT 1x
5) Musyafaah S: Saya disini saja, ndamau S: mba aku pulang kapan?
pindah ruang O: bicara seperlunya, makan/ minum/
O: relatif tenang, bicara kalau p.o (+)
perlu, makan/ minum/ p.o (+) A: Halusinasi
A: Halusinasi P: Latih kontrol halusinasi
P: Latih kontrol halusinasi
6) Setyorini S: Aku minta selimut, aku mau S: pengen pulang
keluar O: bingung , kontak kacau, nangis-
O: bingung nangis, makan/ minum/ p.o (+)
P: BHSP, SP 1 P: BHSP, SP 1
7) Pariyatun Pindah ruang 8
8) Komariyah Pindah ruang 8
9) Susbariyati PB dari IGD pukul 18.15 WIB, masuk
dengan keluhan tidak mau mandi ± 2
minggu dan berkata kasar
S: koe sopo koe
O: iritabel, implusif
A: RPK
P: BHSP, fiksasi restrain
A. Identitas
3) Identitas Klien
Nama : Nn. Anisa Herliana
No RM : 001xxxxx
Umur : 21 tahun
Ruang : Citro Anggodho
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Mahasiswi
Kelas Ruangan : III
Biaya : Tunai
Nama : Hariyanto Arief Harliana
Hubungan : Kakak
Alamat : Semarang
Suku : Jawa
B. Resume Askep
1) Alasan Masuk
Marah-marah dan melihat bayangan
Pemeriksaan TTV
a. TD : 130/100 mmHg
c. Suhu : 36,60C
d. RR : 22 x/menit
a. Hb : 11,6
b. Ht : 34,9
c. SGPT : 44,1
d. GDS : 141
e. K : 3,17
i. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien pernah di rawat di RSJ Dr. Soerojo Magelang pada tahun 2019 dan sudah lama
tidak minum obat
j. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset : ± 1 hari
Faktor stressor : psikososial dan lingkungan
Gambaran klinis : ± 1 hari klien marah-marah tanpa sebab, marah marah ke saudara
sepupu, merasa dibicarakan jelek, melihat bayangan almarhum ayah dan ayah bilang
“kangen nisa”
k. Diagnosa masuk (IGD)
Skizofrenia
l. Terapi yang diberikan
- Clozapine 1x50 mg
- Trihexylpenidhril 2x2 mg
m. Data Fokus
- Klien banyak bicara
- Klien mudah tersulut emosi dan memarahi temannya
- Klien meminta keluar ruangan
n. Diagnosa Keperawatan
Halusinasi
o. Intervensi
p. Implementasi
kamar pasien yang sudah disediakan dan menggantikan pakaian dengan baju pasien
lain.
Total Care
d. Pengelolaan HAM
(Parameter)
atau BAB
Laki-laki 1 0
antipsikotropika
GET UP AND GO TEST
keseimbangan dalam
melangkah

16) Pengkajian nyeri
Perkembangan
Jum’at, 17 Nn. A / dr. Hesti/ - Clozapine 1x50 S: mba aku trauma
Desember 2021 Halusinasi mg O: bingung, mondar
- THP 2x2 mg mandir, banyak bicara,
bicara lama-lama kacau,
makan, minum obat (+)
A: Halusinasi
halusinasi, latih SP 2
RENCANA KEGIATAN HARIAN KATIM II
Waktu (pukul) Kegiatan Keterangan
07.00 WIB  Melakukan Hand Over dari dinas Asuhan dilakukan oleh
malam ke dinas pagi paerawat pelaksana sesuai
09.00 WIB  Melakukan olahraga ringan (senam) Dilakukan setelah klien
 Melakukan TAK (bernyanyi) sarapan pagi
13.15 WIB  Evaluasi tindakan intervensi Dilakukan oleh perawat
keperawatan dan membuat catatan pelaksana
perkembangan
 Ishoma
 Post Conference hambatan atau asuhan
keperawatan yang belum
tercapai
14.15 WIB Handover dari dinas pagi ke dinas siang -
RENCANA KEGIATAN HARIAN PP (PERAWAT PELAKSANA)

Waktu (pukul) Kegiatan Keterangan
07.00 WIB  Melakukan Hand Over dari dinas Asuhan dilakukan oleh
malam ke dinas pagi paerawat pelaksana sesuai
09.00 WIB  Melakukan olahraga ringan (senam) Dilakukan setelah klien
 Melakukan TAK (bernyanyi) sarapan pagi
perkembangan
 Ishoma
tercapai
14.15 WIB Handover dari dinas pagi ke dinas siang -
DAFTAR PASIEN RUANGAN RAWAT CITRO ANGGODHO RSJD Dr AMINO
Tim II
1. Ny. Ida Dr Mufli Yanda Octa Fela Alifa Nur Achmad
Nurfitriani Wahdania F Faozi
2 Ny. Faizatur Dr Mufli Yanda Octa Achmad Fela Alifa Nur

Rofiah Faozi Wahdania F
3 Ny. Triana Indah Dr Mufli Yanda Octa Achmad Alifa Nur Fela
Faozi F Wahdania
4 Ny. Bangun Dr Witrie Yanda Octa Achmad Fela Alifa Nur
Suprihatin Faozi Wahdania F
5 Ny. Dina Dr Dina Yanda Octa Fela Alifa Nur Achmad

Wulandari Wahdania F Faozi
6 Ny. Sofiah Dr Witrie Yanda Octa Alifa Nur Fela Achmad

F Wahdania Faozi
7 Ny. Siti Dr Hesti Yanda Octa Alifa Nur Fela Achmad
Rochmah F Wahdania Faozi
Hand Over Tim II
Nama Pagi Sore
1) Siti Rochmah S :- S :-
O : Bicara kacau, bingung, makan O : Bicara kacau, bingung, makan
minum obat masuk, bingung, aff minum obat masuk, bingung, aff
infus infus
A : RPK A : RPK
P : Identifikasi marah P : Latih kontrol marah
Amitrophilin stop
2) Triana Indah S : Ya S : sudah
K O : Bingung, makan minum obat O : bingung, konta kacau, makan
masuk, bingung minum obat masuk, bingung, aff
A : ISOS infus
P : Bantu berkenalan secara A : ISOS
bertahap P : bantu kenalan secara bertahap
3) Ida S : Ya S :-
Nurfitrianti O : Bingung, kontak kacau, tingkah O : Bingung, kontak kacau, makan
laku aneh, makan minum obat minum obat masuk
masuk, A : halusinasi
A : halusinasi P : latih SP 2
P : latih SP 2
4) Bangun S : Ya S :-
Suprihatin O : Bingung, kontak kacau, makan O : Bingung, kontak kacau, makan
minum obat masuk, bingung minum obat masuk,
A : halusinasi A : halusinasi
P: bantu kontrol marah P : latih SP 2
5) Sofiyah S : Ya S :-
O : Bingung, kontak kacau, O : Bingung, banyak diam, makan
inkoheren, makan minum obat minum obat masuk
masuk, bingung A : halusinasi
A : halusinasi P : bantu kontrol halusinasi
P : bantu kontrol halusinasi
6) Faizatur S : permisi ya mbak S : pengen pulang
Rofiah O : Bingung, kontak kacau, tingkah O : Bingung, kontak kacau, tingkah
laku aneh, makan minum obat laku aneh, ingin pulang makan
masuk minum obat masuk
P : identifikasi halusinasi yang P : identifikasi halusinasi yang
dialami dialami
7) Dina S : anaku banyak, aku diperkosa S : Iya
Wulandari karo bojoku O : Bingung, bicara kacau, bicara
O : Bingung, bicara kacau, bicara pelan, makan minum obat masuk,
pelan, makan minum obat masuk bisa diarahkan
P: identifikasi halusinasi yang P: bantu kontrol halusinasi
dialami
1. Ny Dina Wulandari
A. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Ny DinaWulandari
No RM : 001xxxxx
Umur : 28 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Kelas Ruangan : III
Biaya : BPJS
Nama : Tina
Hubungan : Orangtua
Alamat : Semarang
Suku : Jawa
B. Resume Askep
1) Alasan Masuk
Kurang lebih 3 bulan klien keluyuran terus sambil telanjang, marah-marah, teriak-teriak
tidak jelas, ngomong sendiri dan melihat bayangan-bayangan
Pemeriksaan TTV
a. TD : 128/72 mmHg
b. Nadi : 79x/menit
d. RR : 20x/menit
c. Hemoglobin : 11.09 g/dL
d. Hematokrit : 35.8 %
e. GDS : 118 mg/dL
Klien sudah sakit sejak 2009, klien bicara sendiri, tingkah laku aneh dan suka
melempar barang.
Onset : sudah 3 bulan
Gambaran Klinis : 3 bulan terakhir klien keluyuran sambil telanjang, marah-marah
tidak jelas, ngomong sendiri, merasa melihat bayangan-bayangan, dan merasa bisa
menyembuhkan dengan doa. Klien mengamuk kalau mendengar orang mengaji,
sholawatan, adzan, dan merasa diperkosa ayahnya.
Skizofrenia Tak Terinci
- Chloropamizin 1x100 mg
- Loraxepam 0,5 mg
- Injeksi Diazepam 10 mg IV (extra)
e. Data Fokus
- Klien mondar-mandir
- Klien bicara sendiri
- Klien ngomong tidak jelas dan pelan
Halusinasi
g. Intervensi
- Identifikasi halusinasi yang dialami
h. Implementasi
- Membantu mengenal halusinasi
- Mengidentifikasi halusinasi yang dialami
- Membina hubungan saling percaya
Total Care
e. Identifikasi pasien
f. Pengelolaan HAM
(Parameter)
atau BAB
Laki-laki 1
antipsikotropika
GET UP AND GO TEST
keseimbangan dalam
melangkah


8) Pengkajian nyeri
Perkembangan
Jum’at, 17 Nn. D/ dr. Dina/ - Chloropamizin S : Iya
Desember 2021 Halusinasi 1x100 mg O : Bingung, bicara
- Loraxepam 0,5 kacau, bicara pelan,
mg makan minum obat
- Injeksi masuk, bisa
Diazepam 10 diarahkan
mg IV (extra) A : halusinasi
P: bantu kontrol
halusinasi
LAPORAN HARI SABTU, 18 DESEMBER 2021
RENCANA HARIAN KARU
07.00 Hand over, peyegaran SPO Dilaporkan oleh
Observasi Pre conference perawat jaga malam
07.30 Memeirksa kebutuhan SDM dan Perbaikan di kamar
sarana prasarana mandi
08.00 Memeriksa kebutuhan pasien Program ECT tidak ada
(pemerikasaan, kondisi, program pada hari sabtu
pengawasan atau perhatian
khusus
09.00 Melakukan interaksi dengan Ny S pasien baru sore
pasien baru atau dengan pasien tidak mandi sudah 2
pengawasan yang memerlukan minggu, bicara kotor,
perhatian khusus makan susah, marah-
marah, difiksasi dan
dilakukan pemasangan
infus RL 30 tpm
09. 30 Melakukan supervisi pada katim Katim Alifa dan Yanda

Tindakan: komunikasi yang dapat melakasankan
efektif pada pasien dengan BHSP dan mengajak
gangguan jiwa, penerapan TAK pasien untuk
melaksanaan TAK
10.10 Mendampingi dokter visite -
11.00 Memeriksa ulang keadaan -
pasien, perawat dan lingkungan
ruangan
12.00 Ishoma -
13.00 Mempersiapkan dan Penambah terapi untuk
merencanakan kegiatan asuhan Ny. M yang diare
keperawatan untuk sore, malam dengan pemberian obat
dan besok sesuai tingkat diataps 2 tablet . Untuk
ketergantungan pasien Ny D obat depakote
pada sore hari sudah
tidak diminumkan
13.30 Observasi post conference Dilaksanakan oleh
masing-masing katim
14.00 Hand over Dilaporkan oleh katim
dan pp

(Achmad Faozi)
NIM. P1337420921089 (..............................)
jumlah tim
direncanakan
croscek data
perkembangan
 Ishoma
yang belum tercapai
dinas siang

Ketua TIM
Alifa Nur Fitriyani

P13374209121090
Nama : Achmad Faozi
direncanakan
croscek data

keperawatan dan membuat catatan fokus dari tim I yaitu Nn A, banyak
perkembangan bicara, emosi labil dan mudah
 Ishoma marah
yang belum tercapai
dinas siang


NIM. P1337420921089 NIM. P1337420921090
Tim 1
Octa Faozi Wahdania
Faozi Wahdania Octa
Octa Wahdania Faozi
Faozi Wahdania Octa
7 Susbariyati Dr Siti Alifa Nur F Fela Achmad Yanda
Badriyah Wahdania Faozi Octa
Hand Over TIM I
Nama Pagi Sore
1) Erni S: sayaminta nasinya S: Mas saya minta chicken yang buat
Fadriyani O: bingung, kontak kacau, makan/ bakso itu tadi saya dikirimi
minum/p.o (+) O: bingung, kontak kacau, mondar
A: Halusinasi mandir, makan/ minum/p.o (+)
P: BHSP, SP 2 A: Halusinasi
P: BHSP, SP 2
2) Anisa S: aku mau kuliah lagi S: mba kamu mau ta ceritain sesuatu
Harliana O: banyak bicara, makan/ minum/p.o gak
(+) O: bingung, mondar mandir, banyak
A: Halusinasi bicara, bicara lama-lama kacau,
P: BHSP, SP 1 makan, minum obat (+)
A: Halusinasi
P: identifikasi penyebab halusinasi,
latih SP 2
3) Diah Asih S: Iya S: Iya saya dulu!
Puspita O: kontak kacau, emosi labil, makan/ O: bingung, kontak kacau, emosi labil,
minum/ p.o (+) makan/ minum/ p.o (+)
P: Latih SP 2, Senin ECT NP 1x P: Latih SP 2, Senin ECT NP 1x
4) Etin S: Nonton TV bu S: kai saya capek o mbak
Milatina O: bingung, mondar mandir, senyum2 O: kooperatif, mondar mandir,
sendiri, makan/ minum/ p.o (+) bingung, makan/ minum/ p.o (+)
5) Musyafaah S: perutku sakit, diare 2x S: saya nek malam susah tidur o
O: relatif tenang, bicara kalau perlu, mbak, kebanyakan tidur siang
makan/ minum/ p.o (+) O: kooperatif, bisa diarahkan, makan/
A: Halusinasi minum/ p.o (+)
P: Latih kontrol menghardik A: Halusinasi
P: Latih cara menghardik
6) Setyorini S: aku mau pulang mba S: pengen pulang
O: bingung, roman murung, konta O: bingung, berdiri di depan pintu
kacau, banyak bicara, makan/minum/ kontak kacau, nangis-nangis, makan/
o (+) minum/ p.o (+)
P: BHSP, SP 1 P: BHSP, SP 1
7) Susbariyati S: Kono pangano dewe, dapurmu elek Pindah UPIP 18.00 WIB
O: bingung, gelisah, berntak, bicara
kotor, konta kacau, mkan/ minum/
obat (-), terpasang inf RL 30 tpm
A: RPK
P: monitor KU, TTV, input output,
bantu ADL, bantu kontrol marah
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DI RUANG CITROANGGODO RSDJ
DR AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG PROVINSI JAWA TENGAH
1. Ny Susbaryati
A. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Ny Susbaryati
Umur : 45 tahun
Ruang : Citroanggodo
Jenis Kelamin: Perempuan
Status : Janda
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kendal
Nama : Candra Kurnia S
Pekerjaan :-
Alamat : Anak
B. Resume Askep
1) Alasan Masuk
Klien dirumah marah-marah, berbicara sendiri dan tidak mau mandi selama 2 minggu
Pemriksaan TTV
TD : 137/202 mmHg
N : 110 X/mnt
S : 37OC
RR : 20 X/mnt
Ukuran Berat Badan (BB): 58 Kg, Tinggi Badan (TB): 162 Cm.
3) Hasil pemeriksaan diagnostic
a. Hb : 10,5
b. SGOT : 19,3 u/dL
c. SGPT : 13,0 u/dL
d. GDS : 117 mg/dL
a. Masalah utama
RPK (Risiko Perilaku Kekerasan)
b. Keluhan utama
Berdiam diri di rumah, Marah-marah, berkata kotor
c. Riwayat kesehatan sekarang
Onset : kurang lebih 3 bulan sebelum masuk rumah sakit
Faktor Stressor : psikososial dan lingkungan lain
Gambaran klinis : Kurang lebih 3 bulan pasien mulai menunjukkan adanya
perubahan sikap, mulai jadi pendiam, tampak bingung, sering menyendiri, suka
marah-marah tanpa sebab dan berkata kotor, sejak 2 bulan terakhir pasien tidak
kontrol ke dokter dan tidak meminum obat, satu bulan terakhir pasien marah marah
dan tidak mau mandi selama 2 minggu terakhir.
d. Riwayat terdahulu
Pasien sebelumnya pernah dirawat inap di RSJ dengan masalah yang sama
sebanyak kurang lebih 3x terakhir bulan 4 bulan yang lalu, pasien sudah 2 bulan ini
tidak minum obat. Pasien memiliki riwayat RBD (Risiko Bunuh Diri) pada tahun
2006 dengan cara gantung diri.
e. Diagnosa medis : Skizofrenia tidak rinci
f. Terapi yang diberikan
 Quervel 2x200mg
 Lorazepam 1x2mg
 Sandepril 1x50mg
 Suprexa inj ekstar 1x
g. Data fokus
 Pasien marah-marah
 Roman tegang
 Bicara kotor
 Agresif
h. Diagnosa keperawatan
RPK (Risiko Perilaku Kekerasan)
i. Rencana tindakan/ Intervensi
 Identifikasi RPK yang dialami
 Identifikasi penyebab marah yang dialami pasien
 Latih kontrol marah
j. Implementasi
 Mengidentifikasi penyebab marah yang dialami pasien
k. Catatan Perkembangan
Tanggal/jam Diagnosa Respons
18 RPK (Risiko Perilaku S: bajingan, kurang ajar

Desember Kekerasan)
O: kontak kacau, bicara kotor, agresif,
2021
makan minum (-), obat (-), ADL (-)
11.30 WIB
A: RPK
P: Identifikasi penyebab marah yang

dialami
Latih kontrol marah
bangsal citroanggodo pada pukul 18.50 WIB. Klien ditransfer dengan menggunakan Bed
dan dilakukan serah terima rekam medis dari perawat IGD ke perawat bangsal
 Perhatikan jenis kegiatan yang boleh dilakukan pasien setelah pulang dari RSJ
 Perhatikan alat bantu yang dapat digunakan pasien (benda tajam, peralatan rumah
tangga)
 Pengobatan sesuai dengan advice dari DPJP (obat-obatan yang sudah diresepkan
untuk dilanjutkan dirumah)
Parsial Care
b. Pengelolaan HAM
6) Plaian risiko jatuh
(Parameter)
atau BAB
Laki-laki 1 0
antipsikotropika
GET UP AND GO TEST
keseimbangan dalam
melangkah


8) Pengkajian nyeri
Perkembangan
Sabtu, 18 Ny. S/ dr. Siti - Terpasang inf. S: Mbergedud raiso
dikandani
Desember 2021 Badriyah/ RL 30 tpm
O: bingung, gelisah,
Halusinasi - Quervel berntak, bicara kotor,
konta kacau, mkan/
2x200mg
minum/ obat (-),
- Lorazepam terpasang inf RL 30 tpm,
inj xyprexa masuk
1x2mg
A: RPK
- Sandepril P: pindah UPIP pkl
1x50mg 18.00 WIB
- Suprexa inj
ekstar 1x
RENCANA KEGIATAN HARIAN KATIM/PPJA II
07.00 WIB  Melakukan Hand Over dari dinas Asuhan dilakukan oleh katim
malam ke dinas pagi dan perawat pelaksana sesuai
 Melakukan pre conference dengan pembagian klien
jumlah tim
08.00 WIB  Melakukan olahraga ringan (senam) Dilakukan setelah klien sarapan
pagi
 Membina hubungan saling percaya klien dan melakukan tindakan
dengan klien baru keperawatan yang telah
direncanakan
11.30 WIB  Mempersiapkan dokumentasi Melakukan croscek data setiap
kelengkapan asuhan keperawatn pasien
sebelum melaukan post conference
dan handover
perkembangan
 Ishoma
tercapai
dinas siang
Ketua TIM
Yanda Octa Herliani
P13374209121091
direncanakan
keperawatan dan membuat catatan fokus dari tim II yaitu Ny F, masih
perkembangan kacau, mondar mandir dan merasa
 Ishoma ketautan, sementara masih bisa
diarahkan
yang belum tercapai
dinas siang


NIM. P1337420921088 NIM. P1337420921091
DAFTAR PASIEN RUANGAN RAWAT CIPTOANGGODO RSJD Dr. AMINO
Tim 2
1. Faizatur Rofiah dr. Mufli Yanda Octa Fela Achmad Alifa Nur F
Wahdania Faozi
2. Dina Wulandari dr. Dina Yanda Octa Alifa Nur F Achmad Fela
Faozi Wahdania
3. Siti Rochmah dr. Hesti Yanda Octa Achmad Fela Alifa Nur F
Faozi Wahdania
4. Triana Indah dr. Mufli Yanda Octa Achmad Alifa Nur F Fela
Faozi Wahdania
5. Ida Nurfitrianti dr. Mufli Yanda Octa Alifa Nur F Fela Achmad
Wahdania Faozi
6. Bangun suprihatin dr. Witrie Yanda Octa Fela Alifa Nur F Achmad
Wahdania Faozi
7. Sofiyah dr. Witrie Yanda Octa Alifa Nur F Fela Achmad
Wahdania Faozi
Hand Over TIM II
Nama Pagi Sore
1) Faizatur S: mulutku rasane nda ena mba S: saya mau pulang, saya pulang
Rofiah O: bingung, konta kacau, tingkah laku O: bingung, kontak kacau, maan/
aneh, makan/ minum/ obat (+) minum/ obat (+)
2) Dina S: aku minta jilbab S: Ibu
Wulandari O: bingung, mondar mandir, konta O: menangis, emosi labil, konta
kacau, maan/ minum/ o (+) kacau, maan/ minum/ obat (+)
P: latih SP 1 P: Latih SP 1
3) Siti S: - S: saya tak pulang bu, meh nemenin
Rochmah O: bingung, konta kacau, bicara lama- anak saya
lama kacau, maan/ minum/ obat (+) O: bingung, konta kacau, bicara
A: RPK kacau, maan/ minum/ obat (+)
P: Latih SP 1 RPK A: RPK
P: Latih SP 1 RPK
4) Triana S: Iya bu S: -
Indah O: bingung, banya diam, inkoheren O: bingung, banya diam
A: ISOS A: ISOS
P: bantu sosialisasi bertahap P: bantu sosialisasi bertahap
5) Ida N S: iya S: Iya
O: bingung, konta kacau, bicara O: bingung, konta kacau, bicara
seperlunya, makan/ minum/ obat (+) seperlunya, makan/ minum/ obat (+)
P: Latih cara menghardik P: Latih cara menghardik
6) Bangun S: iya S: iya
Suprihatin O: bingung, konta kacau, bicara O: bingung, konta kacau, bicara
seperlunya, makan/ minum/ obat (+), seperlunya, makan/ minum/ obat (+),
banya diam di kamar banya diam di kamar
A: RPK A: RPK
P: Latih cara kontrol marah TND P: Latih cara kontrol marah TND
7) Sofiyah S:- S:-
O: bingung, bicara seperlunya, makan/ O: bingung, bicara seperlunya, makan/
minum/ obat (+), banya diam di kamar minum/ obat (+), banya diam di kamar
1. Ny Faizatur Rofiah
A. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Ny Faizatur Rofiah
No RM : 001xxxxx
Umur : 23 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Pati
Pekerjaan : Swasta
Kelas Ruangan : III
Biaya : BPJS
Nama : Suparwi
Hubungan : Orangtua
Alamat : Pati
Suku : Jawa
B. Resume Askep
1) Alasan Masuk
Kurang lebih 1 minggu pasien ada makhluk halus yang mendampingi di kanan dan kiri
klien, klien mondar-mandir sendiri, susah tidur, dan lemas
Pemeriksaan TTV
a. TD : 123/73 mmHg
b. Nadi : 96x/menit
d. RR : 20x/menit
c. Hb : 13.7 u/dL
d. Trombosit : 276 fl
e. GDS : 103 mg/dL
f. MCV : 89.4 fl
g. MCH : 29.4 pg
Klien pada bulan November 2021 pernah rawat inap di RSJ
Onset : sudah 1bulan
Gambaran Klinis : 1 minggu klien merasa ada makhluk halus yang mendampingi
dikanan kiri, sakit kepala, mondar-mandir, klien susah tidur, dan lemas
Skizofrenia Paranoid
- Depakote 2x250 mg
- Olanzapin 10 mg 2x1
- Injeksi Diazepam 10 mg (extra)
e. Data Fokus
- Klien pengen keluar terus
Halusinasi
g. Intervensi
- Beri obat dan evaluasi
- Bantu ADL klien
h. Implementasi
- Menjelaskan dalam mengenal halusinasi
- Mengajarkan cara menghardik halusinasi
- Menjelaskan efek samping dari obat
Total Care
b. Pengelolaan HAM
(Parameter)
atau BAB
Laki-laki 1
antipsikotropika
GET UP AND GO TEST
keseimbangan dalam
melangkah

8) Pengkajian nyeri
Perkembangan
Sabtu, 18 Nn. F / dr. Mufli/ - Olanzapin 2x10 S: saya mau pulang,
Desember 2021 Halusinasi mg saya pulang
- Depacote 2x250 O: bingung, kontak
mg kacau, maan/ minum/
obat (+)
A: Halusinasi
P: Latih SP 1
LAPORAN HARI SENIN, 20 DESEMBER 2021
RENCANA HARIAN KARU
07.30 Memeirksa kebutuhan SDM dan Perbaikan di kamar mandi
sarana prasarana
08.00 Memeriksa kebutuhan pasien Program ECT ada 4 orang yaitu Ny
(pemerikasaan, kondisi, program D, Ny Di, Ny T, Ny E
09.00 Melakukan interaksi dengan pasien Ny N merupakan pasien baru, pada

baru atau dengan pasien sore hari memecah gayung, tangan
pengawasan yang memerlukan bengkak karena difiksasi, berisikdan
perhatian khusus ngomong tidak jelas
09. 30 Melakukan supervisi pada katim Katim Alifa dan Yanda dapat
Tindakan: komunikasi yang efektif melakasankan BHSP dan mengajak
pada pasien dengan gangguan jiwa, pasien untuk melaksanaan TAK 6
penerapan TAK 6 langkah cuci langkah cuci tangan
tangan
10.00 Melakukan supervisi pada PP PP Fela Mampu menjelaskan

Tindakan: 6 Benar minum obat dengan baik 6 benar minum obat
10.10 Mendampingi dokter visite Melakukan pencatatan pada

beberapa pasien yang sudah boleh
dipindahkan ruangan karena kondisi
stabil
10.25 Melakukan supervisi pada PP PP Fela Mampu melaksanakan

Tindakan: 6 Benar minum obat dengan baik 6 Benar minum obat

12.00 Ishoma -
13.00 Mempersiapkan dan merencanakan Terapi untuk Ny D yaitu dengan
kegiatan asuhan keperawatan untuk pemberian depakote setelah pasien
sore, malam dan besok sesuai melakukan ECT dan
tingkat ketergantungan pasien mengkonfirmasi kepada keluarga
mengenai pemberian ECT pada Ny
E

katim

(Achmad Faozi)
NIM. P1337420921089 (..............................)
LAPORAN DAN TINDAK LANJUT SUPERVISI

TTD
Tindak
Lanjut
1 Alifa Nur Komunikasi Mampu Supervisi

F efektif dan melakasankan cara
TAK SP 2 melakukan
halusinasi SP 3
yaitu dengan halusinasi
cara dan sarankan
menghardik TAK yang
dan mengajak lain
pasien untuk
melasanakan
TAK
bernyanyi
efektif melaksanakan 3 RPK
SP 2 RPK dengan klien
baru dan
sarankan
untuk
memberikan
TAK yang
berkaitan
dengan
kondisi
pasien
3 Fela W 6 benar Mampu Supervisi
minum obat melaksanakan BHSP dan
dengan baik 6 TAK
benar minum
obat
jumlah tim
 TAK (6 langkah cuci tangan)
direncanakan
11.30 WIB  Mempersiapkan dokumen untuk Melakukan transfer pasien ke
transfer pasien ke ruang 8 dan ruangan lain dan perawat dari
ruang 4 karena kondisi klien bangsal sebelumnya melakukan
sudah stabil operan ke perawat bangsal baru
croscek data

perkembangan
 Ishoma
yang belum tercapai
dinas siang

Ketua TIM
Alifa Nur Fitriyani

P13374209121090
Nama : Achmad Faozi
 Melakukan TAK (6 langkah cuci
tangan)
direncanakan
croscek data

keperawatan dan membuat catatan fokus dari tim I yaitu Ny N, banyak
perkembangan bicara, bicara lama-lama kacau,
 Ishoma banyak diam dikamar, sementara
bisa diarahkan
yang belum tercapai
dinas siang


NIM. P1337420921089 NIM. P1337420921090
Tim 1
Octa Faozi Wahdania
Faozi Wahdania Octa
Octa Wahdania Faozi
Faozi Wahdania Octa
7 Bunayah Dr Mufli Alifa Nur F Fela Achmad Yanda
Wahdania Faozi Octa
Hand Over TIM I
Nama Pagi Sore
1) Setyorini S : Klien mengatakan ingin pulang Klien pindah ruang 8
O : Klien inkoheren, bingung, roman
murung, bicara kalau perlu, ADL
bisa, tidur bisa
A : Halusinasi
2) Erny S : Klien mengikuti perintah “Ya” S : Klien mengatakan “mau kesana”
O : Klien masih bingung, mondar- O : Klien masih bingung, mondar-
mandir, kontak kacau, bicara lama, mandir, kontak kacau, makan
tidur bisa, personal hygine bisa minum bisa, dan obat masuk
A : Halusinasi A : Halusinasi
P : Bantu kenali halusinasi P : Bantu kenali halusinasi
3) Annisa S : Klien mengatakan mau mandi S : Klien mengatakan ingin kuliah
O : Klien masih bingung, banyak lagi
bicara, tidur bisa, personal hygine O : Klien masih bingung, banyak
bisa, gedor-gedor pintu, banyak bicara, tidur bisa, personal hygine
minta bisa, banyak minta, dan kontak
A : Halusinasi kacau
P : Bantu kenali halusinasi A : Halusinasi
4) Diah S : Klien mengatakan “ya puasa” S :-
O : Klien bingung, bicara seperlunya, O : Klien bingung, bicara seperlunya,
dikamar terus bicara sendiri, dikamar terus, kontak kacau, tidur
kontak kacau, tidur bisa, dan ADL bisa, dan post ECT tadi pagi NPM
bisa, dan jadwal ECT jam 09.10 1x
WIB A : Halusinasi
A : Halusinasi P : Latih cara menghardik
P : Latih cara menghardik
5) Musyafaah S : Klien mengatakan “perutku sakit Pindah ruang 4
diare 3x”
O : Klien bingung, kontak kacau,
diapet exstra, makan minum bisa,
obat masuk
A : Halusinasi
P : Latih cara menghardik
6) Etin S : Klien mengatakan “aku sudah S : Klien mengatakan “aku ngantuk”
Milatina mandi” O: Klien masih bingung, kontak kacau
O : Klien masih bingung, kontak bisa tidur dan personal hygine
kacau bisa tidur dan personal mandiri, mondar-mandir, post ECT
hygine mandiri, mondar-mandir, tadi pagi
dan nanti jadwal ECT jam 07.30 A : Halusinasi
WIB P : Bantu kenali halusinasi
A : Halusinasi
7) Bunayah S : Klien mengatakan “ya mau S : Klien mengatakan “ya ikut senam”
makan” O: Klien masih bingung, kontak
O : Klien masih bingung, kontak kacau, roman murung, makan
kacau, roman murung, makan minum bisa, dan obat masuk
minum bisa, dan obat masuk A : Halusinasi
A : Halusinasi P : Bantu kenali halusinasi
1. Ny Erny
A. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Ny Erny
No RM : 000xxxxx
Umur : 38 tahun
Suku : Jawa
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Kudus
Pekerjaan : Buruh
Kelas Ruangan : III
Biaya : BPJS
Nama : Fatimah
Hubungan : Orangtua
Alamat : Kudus
Suku : Jawa
B. Resume Askep
1) Alasan Masuk
Klien dalam 2 hari bingung, mondar-mandir, bicara sendiri, tidak bisa tidur, bicaranya
pelan, senyum sendiri, klien mengatakan hamil, dank lien tidak mau makan
Pemeriksaan TTV
a. TD : 120/85 mmHg
b. Nadi : 93x/menit
d. RR : 21x/menit
a. Hb : 12,1 u/dL
b. SGOT : 12,4 u/L
c. SGPT : 13,0 u/L
d. GDS : 134 mg/dL
Klien pernah rawat inap lebih dari 8x terakhir bulan Januari 2021
Onset : sudah 2 hari
Faktor Stressor : Belum tau
Gambaran Klinis : 2 hari SMRS klien tampak bingung, senyum sendiri, bicara
sendiri, sering mondar-mandir didalam rumah, tidak bisa tidur, ADL mandiri, tidak
melihat bayangan, tidak mendengar suara aneh, klien mengatakan dirinya hamil dan
tidak mau makan
Skizofrenia
- Olanzapin 2x5 mg stop
- Quetvell 200 mg/12 jam
- Lorazepam 2mg/24 jam
- Kalxedin 10 mg/24 jam
- THP 2x1
e. Data Fokus
- Klien mengalami gangguan konsentrasi
Halusinasi
g. Intervensi
- Bantu ADL klien
h. Implementasi
- Menjelaskan dan mengajarkan cara menghardik halusinasi
Self Care
b. Pengelolaan HAM
(Parameter)


atau BAB
Laki-laki 1 0
antipsikotropika
GET UP AND GO TEST 0

keseimbangan dalam
melangkah




8) Pengkajian nyeri
D. Catatn Perkembangan
Hari/ Tanggal Identitas Catatan Perkembangan
Senin, 20 Desember Ny. E / dr. Hesti/ S : Klien mengatakan “mau
2021 Halusinasi kesana”
O : Klien masih bingung,
mondar-mandir, kontak kacau,
makan minum bisa, dan obat
masuk
A : Halusinasi
jumlah tim
 Melakukan TAK (6 Langkah cuci
tangan)
direncanakan
croscek data
perkembangan
 Ishoma
yang belum tercapai
dinas siang

Ketua TIM
Yanda Octa Herliani

P13374209121091
RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA II
(senam) pagi
tangan)
direncanakan
11.30 WIB  Mempersiapkan transfer pasien ke Melakukan transfer pasien ke
croscek data

keperawatan dan membuat catatan fokus dari tim II yaitu Ny. N,
perkembangan banyak bicara, emosi labil dan
 Ishoma mudah marah, banyak diam di
dalam kamar
yang belum tercapai
dinas siang

NIM. P1337420921088 NIM. P1337420921091
Tim 2
1. Faizatur Rofiah Dr Hesti Yanda Octa Fela Achmad Alifa Nur F
Wahdania Faozi
2. Dina Wulandari Dr Rini Yanda Octa Alifa Nur F Achmad Fela
Faozi Wahdania
3. Siti Rochmah Dr Mufli Yanda Octa Achmad Fela Alifa Nur F
Faozi Wahdania
4. Triana Indah Dr Mufli Yanda Octa Achmad Alifa Nur F Fela
Faozi Wahdania
Wahdania Faozi
6. Ida Nurfitrianti Dr Witrie Yanda Octa Fela Alifa Nur F Achmad
Wahdania Faozi
7. Sofiyah Dr Mufli Yanda Octa Alifa Nur F Fela Achmad
Wahdania Faozi
8. Ngatini Dr Dina Yanda Octa Achmad Fela Alifa Nur F
Faozi Wahdania
Hand Over Tim II
Nama Pagi Sore
1) Faizatur S: Mau mandi, saya ngompol karena S: saya minta nasi saja besok
Rofi’ah saya takut O: bingung, mondar mandir, konta
O: Bingung, kacau, ADL (+), kacau, makan/minum/ obat (+),
ngompol ECT NP tgl 22/12/21
P: Bantu kenali halusinasi P: Bantu kontrol halusinasi
2) Dina S: - S: Ya bu
Wulandari O: ECT nnti jam 08.30 WIB, O: klien post ECT NP 1x, rencana
bingung, mondar-mandir, inkoheren ke dua 22/12/21
A: Haluinasi A: Halusinasi
P: Bantu kenali halusinasi P: Bantu kontrol halusinasi
3) Siti Rochmah S: Ya, bingung S: -
O: bingung, kontak kacau, tidur (+), O: bingung, konta kacau, tingkah
ADL (+) lau aneh, maan/ minum (+)
A: RPK A: RPK
P: Bantu identifikasi penyebab marah P: latih SP2 RPK
4) Triana Indah K S: - Pindah R. 4
O: perbaikan KU (+), kontak kacau,
ADL (+), tidur cukup (+)
A: ISOS
P: bantu berkenalan secara bertahap,
usul pindah
5) Bangun S: Ya Pindah R.4
Suprihatin O: bingung, kontak kacau, tidur (+)
A: RPK
P: latih kontrol marah dan usul
pindah
6) Ida Nurfitrianti S: sudah bu Pindah R. 4
O: bingung, banyak diam, tidur (+),
personal hygiene (+)
A: hlusinasi
P: latih kontrol marah
7) Sofiyah S: Ya Pindah R. 8
O: bingung, banyak diam, batuk-
batuk, banyak tidur, bisa diarahkan
A: Halusinasi
P: Latih SP 2
8) Ngatini S: - S: -
O: post fiksasi karena tangan O: bingung, mondar mandir,
bengkak, mondar mandir, kontak banyak bicara, bicara lama-lama
kacau kacau, makan, minum obat (+)
A: halusinasi A: Halusinasi
P: bantu identifikasi halusinasi P: identifikasi penyebab
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DI RUANG CITRO ANGGODO RSJD
A. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Ny.Ngatini
No RM : 000xxxxx
Umur : 55 tahun
Ruang : Citro Anggodo
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Grobogan
Kelas Ruangan : III
Biaya : BPJS
Nama : Masduki
Hubungan : Anak
Alamat : Grobogan
Suku : Jawa
B. Resume Askep
1) Alasan Masuk
Bicara sendiri
2) Hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik
Pemeriksaan TTV
a. TD : 1340/90 mmHg
c. Suhu : 360C
d. RR : 22 x/menit
a. Hb : 11,7
b. Ht : 36,7
c. MCHC : 31,9
d. Limfosit : 24,3
Klien pernah dirawat 2x terahir dirawat inap 2 tahun yang lalu
Onset : ± 3 hari
Faktor stressor : primary support group
Gambaran klinis : ± 1 bulan klien mudah marah, nggedor meja, mondar-mandir,
ketika pasien diantar ke rumah sakit klien bicara sendiri dan mengamuk, hal ini
dikarenaa suami pasien mengalami pasien mengalami stroke dan berbat di PKU,
pasien terkadang ketawa sendiri dan menangis sendiri.
Skizofrenia
- Quetvel 1x 100 mg
e. Data Fokus
- Bicara klien kacau
- Klien banya diam di kamar
Halusinasi
g. Intervensi
h. Implementasi
Klien masuk IGD tanggal 19 Desember 2021 pukul 13.00 WIB dan setelah diobservasi
dan keadaan klien lebih tenang lalu IGD menginformasikan ke ruangan akan melakukan
transfer ke bangsal citroanggodo pada pukul 13.30 WIB. Klien ditransfer dengan
menggunakan kursi roda dan dilakukan serah terima rekam medis dari perawat IGD ke
perawat bangsal Citro Anggodo. Setelah diperiksa ulang kebenaran data maka klien
diterima dan dimasukkan ke kamar pasien yang sudah disediakan dan menggantikan
pakaian dengan baju pasien
lain
Total Care
d. Pengelolaan HAM
(Parameter)
atau BAB
Laki-laki 1 0
antipsikotropika
GET UP AND GO TEST
keseimbangan dalam
melangkah

8) Pengkajian nyeri
Perkembangan
Senin, 20 Ny. N / dr. Hesti/ - Quetvel 1 x 100 S: -
Desember 2021 Halusinasi mg O: bingung, mondar
mandir, banyak bicara,
bicara lama-lama kacau,
makan, minum obat (+)
A: Halusinasi
LAPORAN HARI SELASA, 21 DESEMBER 2021
RENCANA HARIAN KARU
07.30 Memeirksa kebutuhan SDM dan Perbaikan di kamar mandi
sarana prasarana
08.00 Memeriksa kebutuhan pasien Program ECT ada 6 orang untuk
(pemerikasaan, kondisi, program tanggal 22/12/21 yaitu Ny. E, Nn.
pengobatan, dll. Terutama untuk A, Ny. EM, Ny. Di, Nn. F, Nn. D
09.00 Melakukan interaksi dengan pasien -

baru atau dengan pasien
pengawasan yang memerlukan
perhatian khusus
09. 30 Melakukan supervisi pada katim Katim Alifa dan Yanda dapat
Tindakan: komunikasi yang efektif melakasankan BHSP dan mengajak
pada pasien dengan gangguan jiwa, pasien untuk menerapkan SP 2
untuk menerapkan SP 2 Halusinasi
dan RPK
10.00 Melakukan supervisi pada PP PP Fela Mampu menjelaskan

Tindakan: TAK batuk efektif dengan baik batuk efektif
10.10 Mendampingi dokter visite Melakukan pencatatan pada

beberapa pasien yang sudah boleh
dipindahkan ruangan karena kondisi
stabil
10.25 Melakukan supervisi pada PP PP Fela Mampu melaksanakan

Tindakan: TAK batuk efekif TAK

12.00 Ishoma -
13.00 Mempersiapkan dan merencanakan Terapi untuk pasien yang
kegiatan asuhan keperawatan untuk dijadwalkan ECT yaitu dengan
sore, malam dan besok sesuai pemberian depakote setelah pasien
tingkat ketergantungan pasien melakukan ECT

katim

(Achmad Faozi)
NIM. P1337420921089 (..............................)
LAPORAN DAN TINDAK LANJUT SUPERVISI

TTD
Tindak
Lanjut
1 Alifa Nur Komunikasi Mampu Supervisi

F efektif dan melakasankan cara
TAK SP 2 melakukan
halusinasi SP 3
yaitu dengan halusinasi
cara dan sarankan
menghardik TAK yang
dan mengajak lain
pasien untuk
melasanakan
TAK
bernyanyi
efektif dalam melaksanakan 3 RPK
SP 2 RPK SP 2 RPK dengan klien
baru dan
sarankan
untuk
memberikan
TAK yang
berkaitan
dengan
kondisi
pasien
3 Fela W TAK batuk Mampu Supervisi SP
efektif melaksanaan 1 RPK pada
dan Pasien baru
memimpin
cara batuk
efektif
jumlah tim
 TAK (batuk efektif)
direncanakan
11.30 WIB  Mempersiapkan dokumen untuk Melaukan croscek data dan
post conference kelengkapan pada dokumentasi
klien
perkembangan
 Ishoma
yang belum tercapai
dinas siang

Ketua TIM
Alifa Nur Fitriyani

P13374209121090
Nama : Achmad Faozi
tangan)
direncanakan
11.30 WIB  Melaporkan pada Katim hasil Memeriksa kelengkapan serta
asuhan keperawatan untuk hand croscek data asuhan keperawatan
over pada dinas selanjutnnya
keperawatan dan membuat catatan fokus dari tim I yaitu Ny E, banyak
perkembangan bicara, bicara lama-lama kacau,
 Ishoma banyak diam dikamar, sementara
bisa diarahkan
yang belum tercapai
dinas siang


NIM. P1337420921089 NIM. P1337420921090
Tim 1
Octa Faozi Wahdania
2. Erni Fadriyani Dr Hesti Alifa Nur F Achmad Fela Yanda
Faozi Wahdania Octa
3. Anisa Harliana Dr Siti Alifa Nur F Fela Yanda Achmad
4. Diah Asih Dr Witrie Alifa Nur F Yanda Fela Achmad
Octa Wahdania Faozi
5. Bunayah Dr Mufli Alifa Nur F Fela Achmad Yanda
Wahdania Faozi Octa
Hand Over TIM I
Nama Pagi Sore
1) Erny S: Minta jajan bu, bayi bisa S : Hamil anak laki-laki dan
ngomong perempuan bu
O : Bingung, mondar-mandir, O : Bingung, mondar-mandir,
kontak kacau makan, minum, dan kontak dan bicara kacau, makan,
obat masuk minum, dan obat masuk
P : Bantu kontrol halusianasi P : Bantu kontrol halusianasi
dengan menghardik dan Rabu 22 dengan menghardik dan Rabu 22
Desember 2021 ECT NP 1x Desember 2021 ECT NP 1x
2) Annisa S : Aku bingung besok mau jadi S : Keluargaku guru smeua bu

apa biasa aku dikeras
O : Bingung, melantur, banyak O : Bingung, banyak bicara,
minta makan, minum dan obat kontak kacau makan, minum dan
masuk setengah porsi obat masuk
P : Bantu kontrol halusinasi P : Bantu kontrol halusinasi
dengan menghardik dan hari Rabu dengan menghardik dan hari
ECT NP 1x Rabu ECT NP 1x
3) Etin S : Saya besok ECT lagi ? S : Remote TV nya bu

Milatina O : Bingung, biacars sendiri, O : Bingung, bicara sendiri,
makan, minum dan obat masuk makan, minum dan obat masuk
P : Bantu kontrol halusinasi dengan P : Bantu kontrol halusinasi
menghardik, hari Rabu 22 dengan menghardik, hari Rabu 22
Desember 2021 ECT NP 2x Desember 2021 ECT NP 2x
4) Bunayah S : Ya mbak S : Kapan aku pulang

O : Relatif tenang, makan, minum , O : Relatif tenang, kontak kacau,
dan obat masuk makan, minum dan obat masuk
P : Bantu kontrol halusinasi dengan P : Bantu kontrol halusinasi
menghardik dengan menghardik dan dosis
dozapin naik 2x25 mg
5) Diah Asih S : Saya ndakmau pindah S : Ya sudah
O : bingung,wangka;, irritable, O : Bingung, irritable, kacau,
makan, minum dan obat masuk, makan, minum dan obat masuk
ACC pindah tapi pasien tidak mau A : Halusinasi
pindah P : Bantu kontrol halusinasi
A : Halusinasi dengan menghardik dan tanggal
P : Identifikasi halusinasi yang 22 Desember ECT NP 2x
dialami
1. Ny Erny
A. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Ny Erny
No RM : 000xxxxx
Umur : 38 tahun
Suku : Jawa
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Kudus
Pekerjaan : Buruh
Kelas Ruangan : III
Biaya : BPJS
Nama : Fatimah
Hubungan : Orangtua
Alamat : Kudus
Suku : Jawa
B. Resume Askep
1) Alasan Masuk
Klien dalam 2 hari bingung, mondar-mandir, bicara sendiri, tidak bisa tidur, bicaranya
pelan, senyum sendiri, klien mengatakan hamil, dank lien tidak mau makan
Pemeriksaan TTV
a. TD : 120/85 mmHg
b. Nadi : 93x/menit
d. RR : 21x/menit
a. Hb : 12,1 u/dL
b. SGOT : 12,4 u/L
c. SGPT : 13,0 u/L
d. GDS : 134 mg/dL
Klien pernah rawat inap lebih dari 8x terakhir bulan Januari 2021
Onset : sudah 2 hari
Faktor Stressor : Belum tau
Gambaran Klinis : 2 hari SMRS klien tampak bingung, senyum sendiri, bicara
sendiri, sering mondar-mandir didalam rumah, tidak bisa tidur, ADL mandiri, tidak
melihat bayangan, tidak mendengar suara aneh, klien mengatakan dirinya hamil dan
tidak mau makan
Skizofrenia
- Olanzapin 2x5 mg stop
- Quetvell 200 mg/12 jam
- Lorazepam 2mg/24 jam
- Kalxedin 10 mg/24 jam
- THP 2x1
e. Data Fokus
- Klien mengalami gangguan konsentrasi
Halusinasi
g. Intervensi
- Bantu ADL klien
h. Implementasi
- Menjelaskan dan mengajarkan cara menghardik halusinasi
Self Care
b. Pengelolaan HAM
(Parameter)
atau BAB
Laki-laki 1 0
antipsikotropika
GET UP AND GO TEST 0
keseimbangan dalam
melangkah


8) Pengkajian nyeri
D. Catatn Perkembangan
Hari/ Tanggal Identitas Catatan Perkembangan
Selasa, 21 Desember Ny. E / dr. Hesti/ S : Hamil anak laki-laki dan
2021 Halusinasi perempuan bu
O : Bingung, mondar-mandir,
kontak dan bicara kacau,
makan, minum, dan obat masuk
A : Halusinasi
P : Bantu kontrol halusianasi

dengan menghardik dan Rabu
22 Desember 2021 ECT NP
1x
jumlah tim
(senam) pagi
 Melakukan TAK (batuk efektif)
direncanakan
11.30 WIB  Mempersiapkan dokumentasi Melakukan transfer pasien Ny. S ke
untuk transfer pasien ke ruang 8 ruangan lain dan perawat dari
karena kondisi klien sudah stabil bangsal sebelumnya melakukan
croscek data
perkembangan
 Ishoma
yang belum tercapai
dinas siang

Ketua TIM
Yanda Octa Herliani

P13374209121091
RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA II
(senam) pagi
 Melakukan TAK (batuk efektif)
direncanakan
11.30 WIB  Mempersiapkan transfer pasien ke Melakukan transfer pasien ke
croscek data

keperawatan dan membuat catatan fokus dari tim II yaitu Ny. N,
perkembangan banyak bicara, emosi labil dan
banyak diam di dalam kamar
 Ishoma
yang belum tercapai
dinas siang

NIM. P1337420921088 NIM. P1337420921091
Tim 2
1. Faizatur Rofiah Dr Hesti Yanda Octa Fela Achmad Alifa Nur F
Wahdania Faozi
2. Dina Wulandari Dr Rini Yanda Octa Alifa Nur F Achmad Fela
Faozi Wahdania
3. Siti Rochmah Dr Mufli Yanda Octa Achmad Fela Alifa Nur F
Faozi Wahdania
4. Triana Indah Dr Mufli Yanda Octa Achmad Alifa Nur F Fela
Faozi Wahdania
Wahdania Faozi
6. Zuliyati Dr Linda Yanda Octa Fela Alifa Nur F Achmad
Wahdania Faozi
7. Norita Setiyani Dr Nila Yanda Octa Alifa Nur F Fela Achmad
Wahdania Faozi
8. Ngatini Dr Dina Yanda Octa Achmad Fela Alifa Nur F
Faozi Wahdania
Hand Over Tim II
Nama Pagi Sore
1) Ngatini S: saya boleh tidur ya sekarang S : Saya sudah tidak marah-marah
O : Bingung, melantur, banyak sekarang
bicara makan, minum, dan obat O : Bingung, banyak bicara, dapat
masuk diarahkan, kontak kacau, makan,
A : RPK minum, dan obat masuk
P : Bantu kontrol halusianasi A : RPK
dengan nafas dalam P : Bantu kontrol halusianasi
dengan nafas dalam
2) Faizatur R S : Mbak saya mau mandi S : Saya sakit bu
O : Bingung, suka menjatuhkan O : Bingung, kontak kacau, makan,
diri, sering mandi, makan, minum minum dan obat masuk
dan obat masuk setengah porsi A : Halusinasi
A : Halusinasi P : Bantu kontrol halusinasi dengan
P : Bantu kontrol halusinasi menghardik dan hari Rabu ECT NP
dengan menghardik dan hari Rabu 1x
ECT NP 1x
3) Dina S : Anak angkat saya 37 S : Awakku panas bu ora mandi
Wulandari O : Bingung, bicara kacau, jalan O : Bingung, bicara kacau, kontak
sempoyongan, pincang, makan, kacau, makan, minum dan obat
minum dan obat masuk masuk
P : Bantu kontrol halusinasi P : Bantu kontrol halusinasi dengan
dengan menghardik, hari Rabu 22 menghardik, hari Rabu 22
Desember 2021 ECT NP 2x dan Desember 2021 ECT NP 2x dan
dosis Resperidone naik 2x3 mg dosis Resperidone naik 2x3 mg
4) Siti Pindah Ruang 8 Pindah Ruang 8
Rohmah
5) Norita S Pasien baru dari IGD asal S : Aku ingat rumah bu
Semarang dengan keluhan klien O : Bingung, kontak kacau, makan,
bilang ingin mati, marah-marah, minum dan obat masuk
membanting barang, bicara kotor, A : RPK
dan halusinasi P : BHSP dan bantu kenal I marah
S : Nggih bu yang dialami
O : Bingung, kontak kacau, dan
sementara masih bisa diarahkan
A : RPK
P : BHSP dan bantu kenal sebab
marah
6) Zuliati Pasien baru asal Demak 2x ini S : Ingat anak-anak, gimana kalau
dirawat di RSJ dengan keluhan saya tidak sembuh
bingung O : Bingung, nangis-nangis, cemas,
S : Saya merasa kosong dan tidak kontak dan bicara kacau
pernah merasakan apapun A : ISOS
O : Bingung, roman murung, P : Identifikasi penyebab ISOS
nangis-nangis, TD : 119/87, N :
97x/menit, RR 20x/menit dan hasil
EKG sinus takikardi
A : ISOS
P : Identifikasi penyebab menarik
diri
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DI RUANG CITRO ANGGODO RSJD
E. Identitas
3) Identitas Klien
Nama : Ny.Ngatini
No RM : 000xxxxx
Umur : 55 tahun
Ruang : Citro Anggodo
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Grobogan
Kelas Ruangan : III
Biaya : BPJS
Nama : Masduki
Hubungan : Anak
Alamat : Grobogan
Suku : Jawa
F. Resume Askep
5) Alasan Masuk
Bicara sendiri
6) Hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik
Pemeriksaan TTV
e. TD : 1340/90 mmHg
f. Nadi : 74 x/menit
g. Suhu : 360C
h. RR : 22 x/menit
e. Hb : 11,7
f. Ht : 36,7
g. MCHC : 31,9
h. Limfosit : 24,3
i. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien pernah dirawat 2x terahir dirawat inap 2 tahun yang lalu
j. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset : ± 3 hari
Faktor stressor : primary support group
Gambaran klinis : ± 1 bulan klien mudah marah, nggedor meja, mondar-mandir,
ketika pasien diantar ke rumah sakit klien bicara sendiri dan mengamuk, hal ini
dikarenaa suami pasien mengalami pasien mengalami stroke dan berbat di PKU,
pasien terkadang ketawa sendiri dan menangis sendiri.
k. Diagnosa masuk (IGD)
Skizofrenia
l. Terapi yang diberikan
- Quetvel 1x 100 mg
m. Data Fokus
- Bicara klien kacau
- Klien banya diam di kamar
n. Diagnosa Keperawatan
Halusinasi
o. Intervensi
p. Implementasi
G. Pengelolaan pasien
Klien masuk IGD tanggal 19 Desember 2021 pukul 13.00 WIB dan setelah diobservasi
dan keadaan klien lebih tenang lalu IGD menginformasikan ke ruangan akan melakukan
transfer ke bangsal citroanggodo pada pukul 13.30 WIB. Klien ditransfer dengan
menggunakan kursi roda dan dilakukan serah terima rekam medis dari perawat IGD ke
perawat bangsal Citro Anggodo. Setelah diperiksa ulang kebenaran data maka klien
diterima dan dimasukkan ke kamar pasien yang sudah disediakan dan menggantikan
pakaian dengan baju pasien
lain
Total Care
e. Identifikasi pasien
f. Pengelolaan HAM
(Parameter)
atau BAB
Laki-laki 1 0
antipsikotropika
GET UP AND GO TEST
keseimbangan dalam
melangkah

16) Pengkajian nyeri
H. Catatan Perkembangan
Perkembangan
Selasa, 21 Ny. N / dr. Hesti/ - Quetvel 1 x 100 S : Saya sudah tidak
Desember 2021 Halusinasi mg marah-marah sekarang
O : Bingung, banyak
bicara, dapat diarahkan,
kontak kacau, makan,
minum, dan obat masuk
A : RPK
P : Bantu kontrol
halusianasi dengan nafas
dalam

Laporan Pengelolaan Klien Bulan Desember 2021-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Pengelolaan Klien Bulan Desember 2021-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENGELOLAAN KLIEN BULAN DESEMBER 2021

Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Manajemen Keperawatan yang

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

B. Daftar Tim Keperawatan

C. Jadwal Dinas Perawat

Rata-rata jam perawatan per hari (A)

Nama Supervisor : Achmad Faozi

1 Alifa Nur Komunikasi Mampu Supervisi SP

Semarang, 15 Desember 2021

Alifa Nur Fitriyani

13.15 WIB  Evaluasi tindakan intervensi Terdapat pasien yang menjadi

Semarang, 15 Desember 2021

(Achmad Faozi) (Alifa Nur Fitriyani)

Tidak dapat bangkit bila 4

Semarang, 15 Desember 2021

Yanda Octa Herliani

13.15 WIB  Evaluasi tindakan intervensi Terdapat pasien yang menjadi

Semarang, 15 Desember 2021

(Fela Wahdania) (Yanda Octa Herliani)

No Nama Pasien Dokter Katim/PPJA PP Pagi Sore

Tidak dapat bangkit bila 4

Rabu, 15 Ny. TIK/ dr. Post ECT NP ke S: -

P: bantu sosialisai secara

Semarang, 16 Desember 2021

Alifa Nur Fitriyani

13.15 WIB  Evaluasi tindakan intervensi Terdapat pasien yang menjadi

Semarang, 16 Desember 2021

(Achmad Faozi) (Alifa Nur Fitriyani)

Tidak dapat bangkit bila 4 0

Tanggal 16 Desember 2021

No Nama Pasien Dokter Katim/PPJA PP Pagi Sore

Tidak dapat bangkit bila 4

Laporan Pelaksanaan Supervisi dan Tindak Lanjut

1 Alifa Nur Komunikasi Mampu Supervisi SP

Semarang, 17 Desember 2021

Alifa Nur Fitriyani

13.15 WIB  Evaluasi tindakan intervensi Terdapat pasien yang menjadi

Semarang, 17 Desember 2021

(Achmad Faozi) (Alifa Nur Fitriyani)

Tidak dapat bangkit bila 4 0

Nama : Fela Wahdania

Katim : Yanda Octa Herliani

Ruang : R.3 Citro Anggodho

2 Ny. Faizatur Dr Mufli Yanda Octa Achmad Fela Alifa Nur

5 Ny. Dina Dr Dina Yanda Octa Fela Alifa Nur Achmad

6 Ny. Sofiah Dr Witrie Yanda Octa Alifa Nur Fela Achmad

Tidak dapat bangkit bila 4

Keterangan : jika skor > 7 resiko jatuh

09. 30 Melakukan supervisi pada katim Katim Alifa dan Yanda

Semarang, 18 Desember 2021

Semarang, 18 Desember 2021

Alifa Nur Fitriyani

13.15 WIB  Evaluasi tindakan intervensi Terdapat pasien yang menjadi

Semarang, 18 Desember 2021

(Achmad Faozi) (Alifa Nur Fitriyani)

18 RPK (Risiko Perilaku S: bajingan, kurang ajar

P: Identifikasi penyebab marah yang

Latih kontrol marah

Tidak dapat bangkit bila 4 0

7) Penilaian risiko dekubitus

Yanda Octa Herliani

Semarang, 18 Desember 2021

(Fela Wahdania) (Yanda Octa Herliani)

No Nama Pasien Dokter Katim/PPJA PP Pagi Sore