A. KEPALA KELUARGA
1. Nama KK : …………………………………………………………..
2.JenisKelamin : …………………………………………………………..
3.Umur /tgl lahir : …………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pendidikan : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Alamat : …………………………………………………………..
Keterangan:
* 1. PNS / TNI / Polri
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. Petani
5. Buruh tani / buruh pabrik
6. Nelayan
7. Lain-lain (sebutkan)
C. GENOGRAM
Perempuan
Meninggal
A. KEBUTUHAN GIZI
1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari:
[ ] membeli
[ ] memasak sendiri
[ ] lain-lain, sebutkan ...................
2. Komposisi jenis makanan (berikan tanda √ pada kolom yang sesuai)
FAKTOR LINGKUNGAN
A. PERUMAHAN
1. Jenis rumah?
[ ] paviliun
[ ] petak
[ ] tersendiri
[ ] limasan
[ ] joglo
[ ] lain-lain
2. Jenis bangunan?
[ ] permanen
[ ] non permanen
[ ] semi permanen
3. Luas pekarangan ................................. m2
4. Luas bangunan .................................... m2
5. Status rumah:
[ ] milik pribadi
[ ] sewa/kontrak
[ ] lain-lain, sebutkan........................
6. Adakah ventilasi di rumah?
[ ] ya
[ ] tidak
7. Bila ya, berapa luasnya?
[ ] ≥ 20% luas lantai
[ ] < 20% luas lantai
8. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari?
[ ] ya
[ ] tidak, mengapa.................
9. Penerangan:
[ ] lampu tempel
[ ] listrik (PLN)
[ ] disel sendiri (genset)
[ ] lain-lain, sebutkan........................
10. Lantai
[ ] tanah
[ ] plester (floor)
[ ] keramik
[ ] ubin
[ ] batu bata
[ ] lain-lain, sebutkan........................
11. Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan?
[ ] berdebu
[ ] sampah bertebaran
[ ] banyak sarang laba-laba
[ ] banyak lalatnya
[ ] lain-lain, sebutkan........................
12. Kelengkapan bagian rumah (beri tanda √ pada kolom yang sesuai)
13. Denah rumah (gambar dengan jelas situasi rumah) tunjukkan arah utara dan
selatannya.
B. PENGELOLAAN LIMBAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah?
[ ] ya
[ ] tidak, mengapa.........................
2. Bila ya, bagaimana kondisi tempat sampah tersebut?
[ ] terbuka
[ ] tertutup
3. Bila tidak, bagaimana pengelolaan tempat sampah rumah tangga?
[ ] dibuang ke sungai / selokan
[ ] dibakar
[ ] diangkut petugas
[ ] ditimbun
[ ] lain-lain, sebutkan........................
C. SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air?
[ ] ya
[ ] tidak, mengapa.........................darimana sumbernya...............
2. Bila ya, darimana sumber penyediaan air bersih?
[ ] PAM
[ ] sungai
[ ] sumur gali
[ ] lain-lain, sebutkan................
4. Bagaimana keadaan fisik air minum (perlu diobservasi)? Boleh memilih lebih dari
satu
[ ] berasa
[ ] berbau
[ ] berwarna
[ ] tidak berasa
[ ] tidak berbau
[ ] tidak berwarna
D. KANDANG TERNAK
1. Apakah keluarga memiliki kandang ternak?
[ ] ya
[ ] tidak, mengapa............
2. Bila ya, dimana letak kandang ternak?
[ ] terpisah dengan rumah
[ ] menempel dengan rumah
3. Bagaimana kondisi kandang ternak?
[ ] bersih
[ ] kotor
E. JAMBAN KELUARGA
1. Adakah keluarga memiliki jamban keluarga?
[ ] ya
[ ] tidak
2. Bila ya, apakah macam jamban keluarga yang dimiliki?
[ ] leher angsa dan ada septik tanknya
[ ] cemplung
[ ] lain-lain, sebutkan
3. Bila tidak, pembuangan kotoran (BAB) dimana?
[ ] WC umum
[ ] Jamban tetangga
[ ] sungai
[ ] pekarangan / kebun
[ ] lain-lain, sebutkan.......................
4. Bagaimana keadaan jamban?
[ ] bersih
[ ] kotor
EDUKASI
A. Apakah tersedia sarana pendidikan?
[ ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa...
REKREASI
A. Apakah tersedia sarana rekreasi?
[ ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa...
REKREASI
A. Apakah tersedia sarana komunikasi di masyarakat?
[ ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa...
C. Mengapa masyarakat memanfaatkan media / jenis komunikasi sebagaimana jawaban pada butir B?
[ ] memperoleh informasi kesehatan
[ ] untuk hiburan
[ ] lain-lain, sebutkan...
SARANA TRANSPORTASI
A. Apakah tersedia sarana transportasi di masyarakat?
[ ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa...
DERAJAT KESEHATAN
A. KEJADIAN KESAKITAN
1. Adakah saat ini anggota keluarga yang sedang menderita sakit tertentu?
[ ] ada, sebutkan jenis penyakitnya....................
dan siapa yang menderita............................. (nama, umur)
[ ] tidak ada
2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis?
[ ] ada, sebutkan jenis penyakitnya....................
dan siapa yang menderita............................. (nama, umur)
diderita sejak kapan............................... (lamanya menderita)
[ ] tidak ada
3. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit atau gangguan kesehatan dalam
satu tahun terakhir?
[ ] ada, sebutkan jenis penyakitnya....................
dan siapa yang menderita............................. (nama, umur)
diderita sejak kapan............................... (lamanya menderita)
[ ] tidak ada
C. KEJADIAN CACAT
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami kecacatan?
[ ] ada, sebutkan jenis cacatnya....................
dan siapa yang menderita............................. (nama, umur)
diderita sejak kapan............................... (lamanya menderita)
[ ] tidak ada
2. Jika ada, apa yang dilakukan keluarga untuk menangani anggota keluarganya yang
cacat?
[ ] dibiarkan saja
[ ] dibawa ke tempat pelayanan kesehatan
[ ] lain-lain, sebutkan..................
Catatan:
*) Tempat / bejana penampungan air berukuran besar seperti bak mandi, tempayan,
drum, bak penampungan air lainnya; yang berukuran kecil seperti vas bunga, pot
bunga, tempat minum burung, aquarium, penampung air di belakang lemari es,
penampung air buangan di galon air minum, dll.
A. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah dalam keluarga ada pasangan usia subur (PUS)?
[ ] ada, sebutkan....................... jumlah, siapa, usia....
[ ] tidak ada
2. Apakah dalam keluarga ada PUS yang hamil?
[ ] ada, sebutkan...... siapa, usia, usia kehamilan.....
[ ] tidak ada
3. Apakah PUS menjadi akseptor KB?
[ ] tidak
[ ] ya, sebutkan jenis kontrasepsinya
a) Norplant
b) Suntik
c) IUD
d) Kondom
e) Pil
f) Kontap (MOW / MOP)
g) Lain-lian, sebutkan...............
4. Dimana mendapatkan pelayanan kontrasepsi?
a) Puskesmas
b) Posyandu
c) Bidan Praktik Mandiri
d) Dokter Praktik Swasta
e) Polindes
f) RS
g) Lain-lain, sebutkan .....................
5. Bagi PUS yang tidak menggunakan kontrasepsi, apakah yang menjadi alasannya?
a) Hal prinsip (faktor keyakinan / agama)
b) Ingin memiliki anak
c) Dilarang istri / suami
d) Dilarang keluarga
e) Takut akan akibatnya / dampak
f) Lain-lain, sebutkan................................
6. Apakah ada PUS yang droup out (DO) KB ?
[ ] tidak ada
[ ] ada, alasannya:
a) Tidak cocok
b) Ingin punya anak
c) Dilarang suami / istri
d) Hal prinsip (keyakinan / agama)
e) Takut akibat / dampak
f) Lain-lain, sebutkan...................
2) IBU BERSALIN
1. Apakah ibu melakukan kunjungan ulang post partum?
[ ] ya, kapan:
a) Minggu pertama post partum
b) Minggu 6-7 post partum
c) Sewaktu-waktu jika ada keluhan
2. Dimana ibu melakukan kunjungan?
[ ] puskesmas
[ ] RS
[ ] posyandu
[ ] lain-lain sebutkan..............................
3. Pemeriksaan fisik:
a) TB ibu ......................... cm
b) BB ibu ........kg.
c) Karakteristik mamae.......
d) Pengeluaran ASI.......................
C. LANSIA
1) Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 55 tahun (usila)?
( ) ada
( ) tidak ada
2) Jika ada, apakah dalam kondisi sehat?
( ) ya
( ) tidak, mengapa.......................
3) Apakah bayi / balita memiliki KMS?
( ) ya
( ) tidak, mengapa...............
4) Jika ya, apakah ibu tahu cara mengisi KMS?
( ) ya
( ) tidak, mengapa............... keluhannya apa.................
5) Apakah usila dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari?
( ) ya
( ) tidak
6) Apakah usia memiliki KMS lansia?
( ) ya
( ) tidak
7) Pemeriksaan fisik:
a) TB .....................cm
b) BB.....................kg
c) TD........................mmHg
d) Nadi ....................... x / menit
e) Pernapasan ...............x / menit
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan mental/Psikososial :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini ________________________________________________
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Alternatif
4.Apakah klien tinggal serumah atau dipasung?
( ) Ya ( ) Tidak
Berikanlah tanda checklist pada pernyataan dibawah ini jika benar atau salah (√)