FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

a. Kepala Keluarga
i. Nama KK : ………………………………………………….
ii. Jenis kelamin : ………………………………………………….
iii. Umur/tanggal lahir : ………………………………………………….
iv. Agama : ………………………………………………….
v. Pendidikan : ………………………………………………….
vi. Pekerjaan : ………………………………………………….
vii. Alamat : ………………………………………………….
b. Susunan Anggota Keluarga
No Nama Umur Seks Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket.

c. Genogram

Created by Luphie, 1
 d. Pengambilan Keputusan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

e. Hubungan Dalam Keluarga

i. Hubungan antar anggota keluarga
( ) harmonis
( ) tidak harmonis, alasannya ………………………………………………
ii. Siapakah anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk
membantu masalah kesehatan yang ada dalam keluarga:
( ) anak tertua ( ) istri
( ) anak laki-laki tertua ( ) lain-lain ………………….
iii. Bagaimana keluarga mengasuh anak?
( ) bebas ( ) sangat dilindungi
( ) bebas terbatas
iv. Harapan keluarga terhadap anak ………………………………………………..
2. KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI
a. Kebutuhan nutrisi
i. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari
( ) membeli ( ) masak sendiri
( ) lain-lain …………………………………………………………………
ii. Komposisi jenis makanan
Jenis makanan Tidak pernah Kadang-kadang Selalu ada
Makanan pokok
Lauk-pauk:
 Protein hewani
 Protein nabati
Sayuran
Buah
Susu
iii. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai frekuensi makan yang sama?
( ) ya, berapa kali dalam sehari …………………………………………….
( ) tidak, mengapa ………………………………………………………….

iv. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga

( ) tidak ada
( ) ada, sebutkan ……………………………………………………………
v. Kebiasaan keluarga dalam mengolah air minum
( ) tidak dimasak ( ) kadang-kadang dimasak

Created by Luphie, 2
 ( ) dimasak
vi. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan
( ) tidak dicuci
( ) dipotong-potong baru dicuci
( ) dicuci baru dipotong-potong
vii. Bagaimana kebiasaan makan dalam keluarga
( ) bersama – sama ( ) sendiri-sendiri
( ) lain-lain, ………………………………………………………………...
b. Kebutuhan eliminasi
i. Pola BAB : ……………………….. x per hari
ii. Pola BAK : ……………………….. x per hari
c. Istirahat tidur
i. Apakah lama tidur malam hari setiap anggota keluarga sama
( ) ya, berapa jam/hari ……………………………………………………..
( ) tidak, karena ……………………………………………………………
ii. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari?
( ) ya ( ) tidak
iii. Bila ada anggota keluarga yang sulit tidur, bagaimana? ……………………….
…………………………………………………………………………………..
d. Exercise
i. Apakah keluarga senang berolahraga?
( ) tidak, karena ……………………………………………………………
( ) ya, sebutkan jenisnya …………………………………………………..
ii. Kapan olahraga biasa dilakukan
( ) setiap hari ( ) tidak tentu
( ) setiap minggu ( ) lain-lain
iii. Apakah semua anggota keluarga mengikuti
( ) ya ( ) tidak
Alasan …………………………………………………………………………
e. Kebersihan diri
i. Mandi : …………………………….. x per hari
ii. Sikat gigi : …………………………….. x per hari
iii. Cuci rambut : …………………………….. x per hari
f. Rekreasi/waktu senggang
i. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur
( ) ya, frekuensinya per bulan ……………………………………………..
( ) tidak, karena ……………………………………………………………
ii. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi
( ) luar kota ( ) dalam kota
( ) lain-lain, sebutkan ……………………………………………………..
Created by Luphie, 3
 iii. Apakah setiap angota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan hal
yang bermanfaat
( ) ya ( ) tidak
Bila tidak, siapa ……………………………., berapa usianya …………………
Kegiatan apa yang dilakukannya ……………………………………………….
iv. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik untuk dirinya
( ) ya, terhadap aspek apa …………………………………………………..
( ) tidak
v. Apakah kegiatannya berpengaruh tidak baik terhadap kehidupan keluarganya
( ) ya, apa bentuknya ………………………………………………………
( ) tidak
3. REPRODUKSI
a. Apakah kebutuhan seksual pasangan terpenuhi
( ) ya ( ) tidak
Keluhan untuk memenuhi kebutuhan seks………………………………………………
b. Apakah keluarga menjadi akseptor KB
( ) ya ( ) tidak
Bila tidak alasannya …………………………………………………………………….
Bila ya sebutkan jenis kontrasepsi yang dipakai ……………………………………….
Keluhan dengan kontrasepsi ……………………………………………………………
c. Bila responden tidak menjadi akseptor KB bagaimana pendapatnya bila anak lebih dari
2 orang
( ) repot mengurusnya
( ) anak membawa rejeki
( ) lain-lain, sebutkan ………………………………………………………………
4. FAKTOR SOSIO BUDAYA EKONOMI
a. Penghasilan dan pengeluaran
i. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri
( ) ya ( ) tidak
Bila ya, siapa saja? …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
ii. apakah penghasilannya tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga?
( ) ya ( ) tidak
iii. Bila digabungkan pendapatan keluarga sebulan:
( ) kurang dari 500.000,-
( ) antara 500.000,- s/d 1.000.000,-
( ) > 1.000.000,-
iv. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari:
( ) ya ( ) tidak
Bila tidak, apa yang dilakukan …………………………………………………
Created by Luphie, 4
 v. Apakah ayah bekerja:
( ) ya ( ) tidak
Bila ya, berapa jam dalam sehari……………………………………………….
Dimana…………………………………………………….
vi. Apakah ibu bekerja:
( ) ya ( ) tidak
Bila ya, berapa jam dalam sehari ……………………………………………….
Dimana……………………………………………………..
vii. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan
( ) ya, siapa ………………….. ( ) tidak
viii. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga
( ) ayah ( ) ibu
( ) lain-lain …………………………………………….
b. Pendidikan
i. Apakah ada anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan diluar
pendidikan formal
( ) tidak
( ) ya, siapa dan dimana ……………………………………………………
ii. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca
( ) tidak
( ) ya, alasannya ……………………………………………………………
iii. Adakah anggota keluarga yang memiliki ketrampilan khusus
( ) tidak
( ) ya, sebutkan …………………………………………………………….
c. System nilai
i. Suku
1. ayah : ………………………….
2. ibu : ………………………….
3. culture yang dominant dalam keluarga …………………………………
ii. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut yang bertentangan dengan kesehatan
( ) tidak
( ) ya, sebutkan dan mengapa ………………………………………………
iii. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan
( ) tidak
( ) ya, sebutkan …………………………………………………………….
iv. Adakah kegiatan/nilai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan
kesehatan
( ) tidak
( ) ya, sebutkan ……………………………………………………………..
v. Apa persepsi keluarga terhadap kesehatan
Created by Luphie, 5
 ( ) merupakan hal yang penting
( ) tidak merupakan masalah dalam keluarga
( ) tidak tahu
( ) lain-lain …………………………………………………………………
d. Hubungan dengan masyarakat
i. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan khususnya
dalam bidang kesehatan
( ) tidak, alasannya …………………………………………………………
( ) ya, sebutkan ……………………………………………………………..
ii. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaannya
dalam kegiatan kesehatan di masyarakat
( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan ……………
iii. Apakah keluarga cukup berpengaruh di masyarakat
( ) tidak
( ) ya, contohnya ……………………………………………………………
iv .Adakah konflik keluarga dengan masyarakat
( ) tidak ada
( ) ada, sebutkan ……………………………………………………………
iv. Apakah keluarga menggunakan factor-faktor penunjang yang ada di
lingkungannya untuk memecahkan masalah kesehatannya:
( ) ya, sebutkan …………………………………………………………….
( ) tidak, alasannya …………………………………………………………
5. FAKTOR LINGKUNGAN
a. Perumahan
i. Jenis rumah
( ) pavilion ( ) petak
( ) tersendiri ( ) lain-lain ………………….
ii. Jenis bangunan
( ) non permanent ( ) semi permanent
( ) permanent
iii. Luas pekarangan: ……………………………m²
iv. Luas bangunan: ……………………………...m²
v. Status rumah
( ) sewa bulanan ( ) milik pribadi
( ) kontrakan ( ) lain-lain ………………….
vi. Atap rumah
( ) sirap ( ) genteng
( ) seng ( ) lain-lain ………………….
vii. Ventilasi
( ) kurang ( ) cukup

Created by Luphie, 6
 ( ) baik
viii. Cahaya
( ) kurang ( ) cukup
( ) baik
ix. Penerangan
( ) lampu temple ( ) listrik
( ) petromaks
x. Lantai
( ) tanah ( ) plester
( ) papan ( ) ubin
xi. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah?
( ) ya, dan tertutup
( ) ya, dan terbuka
( ) tidak
( ) lain-lain, …………………………………………………………………
xii. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri
( ) ya, jenisnya ………………………………………………………………
( ) tidak
Bila tidak darimana sumber airnya? …………………………………….
xiii. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut
( ) ya
( ) tidak
Bila tidak bagaimana memperolehnya? …………………………………
xiv. Apakah jenis sumber airnya
( ) sumur gali ( ) pompa listrik
( ) SPT ( ) PDAM
( ) lain-lain, ………………………………………………………………..
xv. Apakah keluarga mempunyai wc sendiri
( ) ya
( ) tidak
Bila tidak, dimana tempat BAB keluarga? ……………………………...
xvi. Bila ya, apa jenis jambannya
( ) leher angsa
( ) cemplung
( ) lain-lain, ...........................………………………………………………..
Bagaimana kondisinya?
( ) terpelihara
( ) tidak terpelihara
xvii. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air kotor
( ) ya, bagaimana kondisinya ………………………………………………
Created by Luphie, 7
 Kemana pembuangannya ……………………………………………….
( ) tidak, kemana pembuangannya …………………………………………
xviii. Kelengkapan bagian rumah
Bagian rumah Tidak ada Ada
Bersih kotor
Halaman
Ruang tamu
Ruang tidur
Ruang makan
Dapur
Kamar mandi
WC
Catatan : (adakah factor-faktor resiko bahaya fisik)…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………

b. fasilitas social dan fasilitas kesehatan

i. adakah perkumpulan kegiatan kemasyarakatan/social di wilayah ini
( ) ya, jenisnya ……………………………………………………………..
( ) tidak
ii. adakah fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah ini
( ) ya, jenisnya ……………………………………………………………..
( ) tidak
iii. apakah keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan tersebut
( ) ya
( ) tidak, alasannya …………………………………………………………
iv. apakah fasilitas kesehatan tersebut dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari
rumah ini?
( ) ya, dengan apa …………………………………………………………..
( ) tidak, bagaimana menanggulanginya ……………………………………
6. PSIKOLOGIS
a. Status emosi
i. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yang berhasil:
( ) bangga ( ) acuh
( ) lain-lain …………………………………………………………………
ii. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan (terangkan)
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

b. Konsep diri

Created by Luphie, 8
 i. Harga diri
1. apakah keluarga menerima dirinya sebagai sesuatu yang berharga atau
penting?
( ) ya
( ) tidak
Jelaskan ………………………………………………………….
2. adakah konflik harga diri sehubungan dengan tahapan tumbuh kembang?
( ) ya
( ) tidak
Sebutkan dan jelaskan …………………………………………...
……………………………………………………………………
ii. peran
1. apakah ada perubahan/konflik/ketidaksesuaian peran dalam keluarga:
( ) tidak ada
( ) ada
Jika ada sebutkan dan jelaskan ………………………………….
…………………………………………………………………...
c. Pola interaksi
i. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga?
( ) pagi hari ( ) malam hari
( ) siang hari ( ) tidak tentu
ii. Dalam situasi apa interaksi terjadi?
( ) makan bersama ( ) nonton tv
( ) rekreasi ( ) lain-lain
iii. Sejauhmana interaksi tersebut berlangsung?
( ) menyapa ( ) diskusi
( ) lain-lain, sebutkan ………………………………………………………
iv. Adakah konflik dalam keluarga tentang pola interaksi
( ) tidak ada
( ) ada, sebutkan ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
d. Pola komunikasi
i. Cara komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
( ) langsung
( ) tidak langsung
ii. Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
( ) terbuka
( ) tertutup
iii. Siapakah anggota keluarga yang paling dominant dalam berbicara
( ) ayah ( ) ibu
Created by Luphie, 9
 ( ) anak ( ) mertua
( ) lain-lain, sebutkan ………………………………………………………
iv. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga
( ) bahasa ibu
( ) bahasa Indonesia
( ) lain-lain, sebutkan ………………………………………………………
e. Pola pertahanan
i. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga di atasi secara:
( ) mandiri ( ) bersama-sama
( ) meminta bantuan orang lain
( ) lain-lain, sebutkan ……………………………………………………….
ii. Bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga bermasalah dengan
pola pertahanannya:
( ) membantu mencari jalan keluar
( ) acuh tak acuh
( ) minta bantuan orang lain
( ) lain-lain, sebutkan ……………………………………………………….
iii. Jika masalah tidak teratasi bagaimana keluarga menanganinya:
( ) putus asa ( ) acuh tak acuh
( ) pasrah ( ) mencari jalan keluar
( ) lain-lain, sebutkan ............................……………………………………
7. DERAJAT KESEHATAN
a. Kejadian kesehatan
i. Kejadian kesehatan saat ini
1. apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang menderita sakit:
( ) tidak ada ( ) ada
2. jika ada sebutkan kesannya dan kapan mulai timbul ……………………
……………………………………………………………………………
ii. Kejadian penyakit kronis
1. apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis:
( ) tidak ada
( ) ada, sebutkan ……………………………………………………
2. jika ada bagaimana cara menanggulanginya ……………………………
……………………………………………………………………………
iii. Kejadian sakit satu (1) tahun terakhir:
1. apakah ada anggota keluarga yang sakit satu tahun terakhir:
( ) ada ( ) tidak ada
2. jika ada sebutkan penyakit dan gejalanya ………………………………
…………………………………………………………………………...
b. Kejadian cacat
Created by Luphie, 10
 i. Apakah anggota keluarga ada yang cacat
( ) ada ( ) tidak ada
ii. Jika ada, cacat apa
( ) fisik, sebutkan …………………………………………………………..
( ) mental, sebutkan ………………………………………………………..
c. Kejadian kematian dalam 1 tahun terakhir
i. Apakah di keluarga ini ada yang meninggal
1. siapa …………………………………(nama dan apa hubungannya
dengan KK)
2. umur …………………………………(tahun)
3. kapan kejadiannya ………………………………………………………
4. apa penyebabnya ………………………………………………………..
d. Perilaku keluarga dalam penanggulangan sakit
i. Bagaimana kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga yang sakit:
( ) tidak berobat ( ) beli obat sendiri
( ) ke dukun ( ) medis
ii. Sehubungan dengan pertanyaan nomor i apabila beli obat sendiri, alasannya :
( ) diberi tahu tetangga/teman
( ) sudah tahu obatnya
( ) lain-lain, sebutkan ………………………………………………………
iii. Sehubungan dengan pertanyaan nomor i apabila ke medis, kemana cari
pertolongan
( ) mantra ( ) BP/rumah sakit
( ) bidan ( ) puskesmas
( ) dokter praktek
iv. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan:
( ) tidak ada
( ) ada, sebutkan jenisnya …………………………………………………..
................................................................................................................................

Created by Luphie, 11
 PENGKAJIAN FISIK KELUARGA

NAMA : …………………………………………………………………………..
UMUR : …………………………………………………………………………..
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Penyakit yang pernah diderita
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Penyakit yang diderita sekarang
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. Tindakan kesehatan yang dilakukan untuk menangani penyakit tersebut
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
a. Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga ini dalam 6 bulan terakhir?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Jika ada, apa saja jenis penyakitnya dan siapa yang mengalami
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Created by Luphie, 12
3. PEMERIKSAAN FISIK
No Pemeriksaaan Tn. R Ny. R
1 Kepala

2 TTV, TB dan BB

3 Mata

4 Hidung

Created by Luphie, 13
5 Leher

6 Telingah

7 Mulut

Created by Luphie, 14
8 Abdomen

9 Thorax

10 Extermitas

Created by Luphie, 15
 11 Kulit dan kuku

4. STATUS MENTAL DAN SOSIAL

a. Emosi : …………………………………………………………………………..
b. Intelegensi : …………………………………………………………………………..
c. Interaksi antar keluarga : …………………………………………………………..

Created by Luphie, 16
 d. Sosialisasi dengan masyarakat: …………………………………………………………..
5. SPIRITUAL
a. Aktifitas dalam keagamaan ………………………………………………………………
b. Keyakinan – keyakinan yang berhubungan dengan kesehatan …………………………..
…………………………………………………………………………………………….

Created by Luphie, 17
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

Created by Luphie, 18
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/ Tanggal Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi

Jam

Created by Luphie, 19
 ANALISA DATA

NO Data Subjektif Masalah Penyebab

1

dst

Created by Luphie, 20
Created by Luphie, 21
Created by Luphie, 22