FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA (Model 1)

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga :______________________________

Jenis Kelamin :Laki/Perempuan
Umur/Tanggal Lahir :________ tahun
Agama :______________________________
Pendidikan :______________________________
Pekerjaan :______________________________
Alamat :______________________________
______________________________
Nomor Telepon :______________________________

2. Susunan Keluarga

No Nama Umur Sex Hub dg kel Pend Pekerjaan Ket.

3. Genogram

4. Type Keluarga
( ) Keluarga inti
( ) Keluarga besar
( ) Lain-lain ……………………..

5. Pengambilan Keputusan
5.1. Pola pengambilan keputusan :
( ) Suara terbanyak ( ) Musyawarah ( ) Penawaran
( ) Otoriter ( ) Sendiri-sendiri ( ) Lain-lain …………

5.2. Siapakah pengembil keputusan dalam keluarga ?

( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Anak laki-laki tertua
 ( ) Anak perempuan tertua ( ) Mertua ( ) Lain-lain
…………………

5.3. Apakah perlu bantuan orang lain untuk memecahkan masalah kesehatan
keluarga:
( ) Ya ( ) Tidak
Bila, ya, siapa ………………………..

6. Hubungan Dalam Keluarga

6.1. Hubungan antar anggota keluarga
( ) Harmonis
( ) Tidak harmonis, alasannya, ………………………………………………

6.2. Siapa anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk membantu
masalah kesehatan yang dihadapi oleh keluarga ?
( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Anak laki-laki tertua
( ) Anak perempuan tertua ( ) Mertua.
( ) Lain-lain, …………………………

6.3. Harapan keluarga terhadap anak …………………………………………

……………………………………………………………………………

B. KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
1.1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari.
( ) Memasak sendiri ( ) Membeli ( ) Lain-lain ……….

1.2. Komposisi jenis makanan :

Komposisi Ketersediaan
Selalu ada Kadang-kadang Tidak pernah
a. Makanan pokok
b. Lauk pauk
Protein hewani
Protein nabati
c. Sayuran
d. Buah-buahan
e. Susu

1.3. Cara menyajikan makanan dalam keluarga :

( ) Tertutup ( ) Terbuka ( ) Kadang-kadang tertutup

1.4. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga ;

( ) Tidak ada
( ) Ada, sebutkan jenis makanannya ……………………………………….
Dan, alasannya ………………………………………………………….

1.5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum :

( ) Dimasak ( ) Kadang-kadang dimasak ( ) Tidak dimasak

1.6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan :

( ) Dipotong dulu baru dicuci ( ) Tidak dicuci
( ) Dicuci baru dipotong-potong.

17. Kebiasaan makan dalam keluarga :

( ) Bersama ( ) Sendiri-sendiri ( ) Lain-lain. …………………..

2. Kebutuhan Eliminasi
( Untuk setiap anggota keluarga )

2.1. Pola BAB = x/hari

2.2. Pola BAK = x/hari

3. Istirahat dan Tidur

3.1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ia, berapa lama ………………………………………………………….

3.2. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing ?

( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak bagaimana dengan pembangian kamrnya ……………………..

4. Bila ada anggota yang sulit tidur bagaimana mengatasinya ?

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

5. Aktivitas Olah Raga

5.1. Apakah keluarga senang olah raga ?

( ) Tidak ( ) Ya
Bila Ya, sebutkan jenisnya ………………………………………………..

5.2. Kapan olah raga biasa dilakukan ?

( ) Setiap hari ( ) Setiap minggu ( ) Tidak tentu
( ) Lain-lain.

5.3. Apakah semaua anggota keluarga mengikuti olah raga ?

( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak, alasannya ……………………….

6. Kebersihan Diri
( Untuk setiap anggota keluarga )

6.1. Mandi ………….. x/hari

6.2. Sikat gigi ………. X/hari

6.3. Cuci rambut ……. X/hari

7. Rekreasi/Waktu Senggang

7.1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur ?

( ) Ya, frekuensinya perbulan …….
( ) Tidak, alasannya ……………….

7.2. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi

( ) Luar kota ( ) Dalam kota
( ) Lain-lain, sebutkan …………………………………..

7.3. Apakah setiap anggota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan

kegiatan yang bermanfaat ?
( ) Ya ( ) Tidak.
Bila tidak, siapa ………………………, Berapa usianya ……………………..
Kegiatan apa yang dilakukannya ……………………………………………

7.4. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik terhadap dirinya ?

( ) Ya, terhadap aspek apa …………………..
( ) Tidak

7.5. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak terhadap kehidupannya

keluarganya.
( ) Ya, apa bentuknya …………………….
( ) Tidak
 8. Pola Asuh Anak.

8.1. Bagaimana kebiasaan keluarga mengasuh anak ?

( ) Sangat melindungi ( ) Bebas ( ) Terbatas.

8.2. Harapan keluarga terhadap anak …………………………………

……………………………………………………………………

C. FAKTOR SOSIAL BUDAYA EKONOMI

1. Penghasilan dan Pengeluaran

1.1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri ?

( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, siapa saja, …………………………………………………………..

1.2. Apakah penghasilan tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga ?

( ) Ya ( ) Tidak

1.3. Bila digabungkan pendapatan keluarga sebulan :

( ) Dibawah Rp. 1.500.000,00
( ) Rp. 1.500.000,00 s/d Rp. 3.000.000,00
( ) Rp. 3.000.000,00 s/d Rp. 5.000.000,00
( ) Diatas Rp. 5.000.000,00

1.4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya sehari-hari ?

( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak, apa yang dilakukan ……………………………………….

1.5. Apakah ayah bekerja ?

( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, berapa jam dalam sehari …………….. dimana, …………………..

1.6. Apakah ibu bekerja ?

( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, berapa jam dalam sehari …………….. dimana, …………………..

1.7. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan ?

( ) Tidak
( ) Bila Ya, siapa ? ……………………………………………………….

1.8. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga ?

( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Lain-lain…………….

2. Pendidikan

2.1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan diluar pendidikan
formal ?
( ) Tidak
( ) Ya, siapa dan dimana. …………………………

2.2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?

( ) Tidak
( ) Ya, siapa ………………………. Alasannya ………………………..

2.3. Adakah anggota keluarga yang memiliki keterapilan khusus ?

( ) Tidak
( ) Ya, siapa, …………………… dan keterampilan apa ……………………

2.4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

3. Sistem Nilai
 3.1. Suku ayah ………………………..
Suku ibu …………………………
Budaya yang dominan dalam keluarga ……………………………….

3.3. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut keluarga yang bertentang dengan
kesehatan?
( ) Tidak
( ) Ya, sebutkan dan mengapa ………………………………………….

3.4. Apakah kegiatan/nilai agama yang menurut keluarga bertentengan dengan

kesehatan. ?
( ) Tidak
( ) Ya, sebutkan ……………………………….

3.5. Bagaimana persepsi keluarga terhadap kesehatan ?

( ) Merupakan hal yang penting
( ) Tidak merupakan prioritas dalam keluarga
( ) Merupakan hal yang tidak penting
( ) Tidak tahu
( ) Lain-lain. ………………………………….

4. Hubungan dengan Masyarakat

4.1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan, khususnya

dalam bidang kesehatan ?
( ) Ya, sebutkan ……………………….
( ) Tidaak, alasannya ………………….

4.2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaan dalam
kegiatan kesehatan dimasyarakat ?
( ) Tidak ada
( ) Ada, sebutkan ………………………….

4.3. Apakah keluarga cukup berpengaruh dimasyarakat ?

( ) Tidak
( ) Ya, contohnya ………………….

4.4. Adakah konflik keluarga dengan masyarakat ?

( ) Tidak ada
( ) Ada, sebutkan ………………………………..

4.5. Apakah keluarga menggunakan faktor-faktor penunjang yang ada

dilingkungannya untuk memecahkan masalah kesehatannya :
( ) Ya, sebutkan …………………..
( ) Tidak, alasannya ………………

D. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Perumahan

1.1. Jenis rumah

( ) Tersendiri ( ) Paviliun ( ) Petak
( ) Lain-lain ………………..

1.2. Jenis bangunan

( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) Non permanen

1.3. Luas bangunan ………. M2

1.4. Luas perkarangan ……. M2.

1.5. Status rumah

( ) Milik pribadi ( ) Kontrakan ( ) Sewa bulanan
 ( ) Lain-lain …………………….

1.6. Atap rumah

( ) Genteng ( ) Seng/asbes ( ) Sirap ( ) Lain-lain

1.7. Ventilasi rumah

( ) Ada ( ) Tidak ada

1.8. Bila ada, berapa luasnya

( ) > 10 % luas lantai ( ) < 10 % luas lantai

1.9. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari ?

( ) Ya ( ) Tidak

1.10.Penerangan
( ) Listrik ( ) Petromak ( ) Lampu tempel ( ) Lain-
lain

1.11.Lantai
( ) Ubin ( ) Plester ( ) Papan ( ) Tanah

1.12. Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan ?

( ) Bersih ( ) Berdebu ( ) Sampah bertebaran
( ) banyak lalat ( ) banyak lawa-lawa ( ) Lain-lain ……………..

1.13. Kelengkapan bagian dan keadaannya.

Bagian rumah Keadaan rumah

Tidak ada Kotor Bersih
a. Halaman
b. Ruang tamu
c. Ruang tidur
d. Ruang makan
e. Dapur
f. Kamar mandi
e. WC

Catatan : ( Adakah faktor-faktor resiko bahaya fisik )

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

1.14. Denah rumah ( dengan ukurannya )

2. Pengelolaan Sampah

2.1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?

( ) Ya, tertutup ( ) Ya, terbuka ( ) Tidak
( ) Lain-lain ………………………………………………………

2.2. Bila ia, bagai mana kondisi tempat pembuangan sampah tersebut :
( ) Memenuhi syarat ( ) Kurang memenuhi syarat
( ) Tidak memenuhi
 2.3. Bila tidak, bagaimana pengelolaan tempat sampah rumah tangga ?
( ) Dibuang ke kali ( ) Diambil petugas ( ) Ditimbun
( ) Dibakar ( ) lain-lain, sebutkan ……………………

3. Sumber Air

3.1. Apakah keluarga mempunyai sumber air ?

( ) Ya, jenisnya ……………………..
( ) Tidak
Bila tidak dari mana sumbernya ? …………………

3.2. Jika ya, apa jenis sumber airnya ?

( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) SPT
( ) PAM ( ) Sungai ( ) Membeli
( ) Lain-lain ………………….

3.3. Apakah untuk keperluan air minum diambil dari sumber tersebut ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak, bagaimana memperolehnya ? …………………..

3.4. Bagaimana keadaan fisik airnya ? (Perlu observasi)

( ) Berasa ( ) Tidak berasa ( ) Berbau ( ) Tidak
berbau
( ) Tidak berwarna ( ) Berwarna
( ) Ada pengendapan ( ) Tidak ada pengendapan.
( ) Lain-lain

4. Jamban Keluarga

4.1. Apakah keluarga mempunyai WC sendiri ?

( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak, dimana tempat BAB keluarga …………………

4.2. Bila ya, apa jenis jambannya ?

( ) Leher angsa ( ) Cemplung
( ) Lain-lain ……………………………

Bagaimana kondisinya ?
( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara

4.3. Berapa jarak tempat penampungannya dengan sumber air ?

( ) < 10 meter ( ) > 10 meter.

5. Pembuangan Air Limbah

5.1. Apakah mempunyai saluran pembuangan air kotor ? (perlu observasi)

( ) Ya, bagaimana kondisinya ……………………………………………
Kemana pembuangannya …………………………………………….

( ) Tidak, dimana pembuangannya ……………………………………..

6. Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan

6.1. Adakah perkumpulan kegiatan kemasyarakatan/social di wilayah ini.

( ) Tidak
( ) Ya, jenisnya ………………………….

6.2. Adakah fasilitas pelayanan kesehatan diwilayah ini ?

( ) Tidak
( ) Ya, jenisnya ………………………….
 6.3. Apakah keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan tersebut ?
( ) Ya
( ) Tidak, alasannya ……………………………..

6.4. Apakah fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dapat dijangkau dengan

kendaraan
umum dari rumah ?
( ) Bila ya, dengan kendaraan apa ……………………………………………
( ) Bila tidak, bagaimana cara menanggulanginya …………………………..

E. PSIKOLOGIS

1. Status Emosi

1.1. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yang berhasil ?
( ) Bangga ( ) Biasa-biasa saja ( ) Acuh tak acuh.
( ) Lain-lain ……………………………….

1.2. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan ? ( Terangkan)

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

2. Konsep Diri

2.1. Apakah keluarga menerima dirinya sebagai sesuatu yang berharga atau penting ?
( ) Ya
( ) Bila, tidak …………………………………………………………………

2.2. Adakah konflik harga diri sehubungan dengan tahapan tumbuh kembang :
( ) Ya
( ) Bila tidak sebutkan dan jelaskan ………………………………………….
…………………………………………………………………………………

2.3. Apakah ada perubahan/konflik/ketidak sesuaian peran dalam keluarga ?

( ) Tidak ada ( ) Ada
Jika ada sebutkan dan jelaskan ………………………………………………

3. Pola Interaksi

3.1. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga ?

( ) Pagi hari ( ) Siang hari ( ) Malam hari ( ) Tidak tentu

3.2. Dalam situasi apa interaksi terjadi ?

( ) Makan bersama ( ) Nonton TV ( ) Rekreasi ( ) lain-lain

3.3. Gambarkan pola interaksi keluarga

( ) Antara ayah dengan ibu …………………………………………………..
( ) Antara ibu dengan anak …………………………………………………..
( ) Antara ayah dengan anak ………………………………………………..
( ) Antara anak dengan anak …………………………………………………

3.4. Apa yang dirasakan sebagai masalah keluarga dalam berinteraksi ?

( ) Bahasa ( ) Budaya
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………..

3.5. Sejauhmana interaksi tersebut berlangsung ?

( ) Hanya sekedar ( ) Diskusi/sharing perasaan ( ) Lain-lain ………….

3.6. Adakah konflik dalam keluarga tentang pola interaksi ?

( ) Tidak ada
( ) Ada, jelaskan ………………………………………………………
 4. Pola Komunikasi

4.1. Cara komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga.

( ) Langsung ( ) Tidak langsung.

4.2. Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga

( ) Tertutup ( ) Terbuka

4.3. Siapakah anggota keluarga yang paling dominan berbicara

( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Anak ( ) Mertua
( ) Lain-lain, sebutkan …………………………………………………….

4.4. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga.

( ) Bahasa ibu ( ) Bahasa Indonesia
( ) Lain-lain, sebutkan …………………………………………………..

5. Pola Pertahanan

5.1.Mekanisme penanggulangan masalah kesehatan dalam keluarga diatas secara ?

( ) Mandiri ( ) Bersama-sama ( ) Meminta bantuan orang lain
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………

5.2. Bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga bermasalah dengan
pola pertahannya ?
( ) Membantu mencari jalan keluar ( ) Acuh tak acuh ( ) Pasrah
( ) Mencari jalan keluar.
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………

5.3. Jika masalah tidak teratasi bagaimana menanganinya :

( ) Pasrah ( ) Putus asa ( ) Acuh tak acuh
( ) Mencari jalan keluar
( ) Lain-lain, sebutkan …………………………………………………….

F. DERAJAT KESEHATAN

1. Kejadian Kesakitan.
1.1. Kejadian kesakitan saat ini

1.1.1. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang menderita sakit :
( ) Tidak ada ( ) Ada

1.1.2. Jika ada sebutkan siapa ………………………………………………..

Jenis penyakitnya ………………………………………………….

1.1.3. Bagaimana cara menanggulanginya …………………………………..

1.2. Kejadian penyakit kronis

1.2.1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis :

( ) Tidak ada
( ) Ada, sebutkan …………………………………………………………

1.2.2. Jika ada bagaimana cara menanggulangi ………………………….

……………………………………………………………………………..

1.3.Kejadian sakit 1 tahun terakhir :

1.3.1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit 1 tahun terakhir :

( ) Ada ( ) Tidak ada

1.3.2. Jika ada siapa ? dan sebutkan penyakit dan gejalanya……………….

…………………………………………………………………………….
 2. Perilaku Keluarga Dalam Penanggulangan Sakit

2.1. Bagaimana kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga yang sakit
( ) Tidak berobat ( ) Beli obat sendiri ( ) Ke dukun
( ) Tenaga kesehatan.

2.2. Sehubungan dengan pertanyaan no. 2.1. apabila beli obat sendiri alasannya :
( ) Diberitahu tetangga atau teman
( ) Sudah tahu obatnya
( ) Dan lain-lain sebutkan …………………………………………..

2.3. Sehubungan dengan pertanyaan 2.1. Apabila ke tenaga kesehatan, kemana

mencari pertolongan :
( ) Manteri ( ) Rumah sakit ( ) Puskesmas ( ) Dokter praktek

3. Kejadian Cacat

3.1. Adakah anggota keluarga yang cacat ?

( ) Ada ( ) Tidak ada

3.2. Jika ada, cacatnya apa ?

( ) Fisik, sebutkan ……………………………………………………..
( ) Mental, sebutkan …………………………………………………..

4. Kejadian Kematian Dalam 1 Tahun Terakhir.

4.1. Adakah anggota keluarga yang meninggal satu tahun terakhir ?

( ) Tidak ada
( ) Ada
Jika, ada : Siapa ? ………………………………………
Apa hubungan dengan KK ……………………..
Umur …………… tahun
Kepan kejadiannya ……………..
Apa penyebabnya ………………

G. MASALAH KESEHATAN SPESIFIK

1. Keluarga Berencana

1.1. Apakah bapak/ibu saat ini ikut Keluarga Berencana ?

( ) ya ( ) Tidak

1.2. Bila ya, menggunakan apa ?

( ) IUD ( ) MOW/MOP ( ) Suntik ( ) Kondom
( ) Pil ( ) Sistem kalender ( ) Susuk ( ) Lain-lain

1.3. Bila ya , apa alasan bapak/ibu memilih cara KB tersebut ?

……………………………………………………………………….

1.4. Bila ibu KB, dimana memperoleh pelayanannya ?

( ) Puskesmas ( ) Dokter Praktek ( ) Rumah sakit
( ) Bidan praktek ( ) Pos yandu ( ) BKIA ( ) Pos KB

1.5. Apakah bapak/ibu selama menggunakan alat kontrasepsi mempunyai keluhan ?

( ) ya ( ) tidak

1.6. Jika ia, apa keluhannya ………………………………………………

Bagaimana cara menanggulanginya …………………………………

1.7. Bila tidak ikut KB, alasannya :

( ) Takut ( ) Tidak tahu ( ) Alasan medis
( ) Tidak dizinkan suami ( ) Alasan agama
( ) Ingin punya anak.
 1.8. Apakah bapak/ibu pernah mendapat informasi tentang KB ?
( ) ya ( ) Tidak

1.9. Bila ia, informasi mengenai apa ? ………………………………

1.10. Bila ia, dari mana bapak/ibu mendapatkan informasi ?

( ) Rumah sakit ( ) Puskesmas ( ) Pos yandu
( ) PLKB ( ) Tenaga kesehatan ( ) Media
masaa
( ) lain-lain …………………………..

2. Kesehatan Ibu dan Anak

IBU HAMIL
2.1. Usia ibu ……….….. tahun
2.2. Status kehamilan :
2.2.1. Kehamilan keberapa ? G ….. P …… A ……
2.2.2. Berapa usia kehamilan ibu ? ………..
2.2.3. Apakah kehamilan diinginkan
( ) Ya ( ) Tidak

3.1. Pemeriksaan kehamilan

3.1.1. Apakah ibu memeriksakan kehamilan ?
( ) Ya ( ) Tidak

3.1.2. Bila tidak memeriksakan kehamilan alasannya apa ? ………………

………………………………………………………………………
3.1.3. Bila ya, sudah berapa kali memeriksaan kehamilan
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( )>4
kali

3.1.4. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT ?

( ) ya ( ) tidak
Bila ia sudah berapa kali
( ) 1 kali ( ) 2 kali
Bila tidak apa alasannya ? ………………………………………….

3.1.5. Apakah ibu mendapatkan tablet Fe ?

( ) Ya, berapa butir ………..
( ) Tidak alasannya apa ……………

3.1.6. Apakah ibu pernah memperoleh informasi/penyuluhan kesehatan tentang

kehamilan ?
( ) Ya, materi : ( ) ASI/laktasi ( ) Perawat bayi
( ) Proses persalinan ( ) Senam hamil
( ) Perawatan Payudara ( ) Gizi ibu hamil
( ) Tidak, alasannya apa, …………………………………………...

3.1.7. Bila ia, dari mana ibu memperoleh informasi ?

( ) Puskesmas ( ) Dokter praktek ( ) Kader
( ) Bidan praktek ( ) Pos yandu ( ) Media massa.

3. Pemeriksaan Kehamilan.

Pengukuran
3.1. Berat Badan
3.2. Kenaikan Berat Badan dari sejak hamil …………….. Kg
3.3. Tekanan Dasar ……………….…. MmHg.
3.4. Haemoglobine ………. Gr %
 Observasi/Inspeksi
3.5. Konjuctiva :( ) Anemis ( ) Tidak anemis
3.6. Muka :( ) Edema ( ) Tidak Edema
3.7. Abdomen :( ) Membuncit ( ) Striae
3.8. Payudara :( ) Putting menonjol ( ) Putting datar
( ) Colosterum
3.9. Tungkai :( ) Bengkak ( ) Tidak bengkak
( ) Varises
Auscultasi
3.10. Jantung : ………………………………………..
3.11. Paru : ………………………………………..
3.12. Bunyi jantung janin : ………………………………………..

Palpasi
3.13. Leopold I : ………………………………………
3.14. Leopold II : ………………………………………
3.15. Leopold III : ………………………………………
3.16. Leopold IV : ………………………………………

Tungkai : ………………………………………
4. Ibu Post Partum

4.1. Apakah ibu melaksanakan kunjungan ulang post partum ?

( ) Ya ( ) Tidak
Jika ia, kapan ?
( ) Minggu pertama
( ) Minggu kedua
( ) Minggu ketiga
( ) Minggu keempat
( ) Minggu kelima
( ) Minggu kenam
( ) Sewaktu-waktu jika ada keluhan.

Jika tidak, apa alasannya ………………………………………………….

4.2. Dinama ibu melakukan kunjungan ?

( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit ( ) Pos yandu ( ) Dokter
( ) Bidan ( ) Dukun

4.3. Pemeriksaan fisik

Berat Badan : …….……. Kg
Tinggi badan : ……..…. Cm
Karakteristi mamae : ………………………………………………
Pengeluaran ASI : ………………………………………………

5. Ibu Menyusui
5.1. Apakah ibu menyusui bayi ?
( ) Ya ( ) Tidak

5.2. Jika, ya berapa usia bayi/anak yang sedang disusui : ……….

5.3. Sampai anak usia berapa tahun rencana ibu menyususi : …….

5.4. Jika tidak menyusui, apa alasannya ……………………………

5.5. Apakah ibu tahu cara menyusui yang benar ?

( ) Ya ( ) Tidak

5.6. Kapan ibu memberi ASI pada bayi/anaknya :

( ) Setiap anak menangis
( ) Setiap dua jam
( ) Setiap tiga jam
( ) Malam hari saja
 ( ) Lain-lain …………………

5.8.Bagai mana pola ibu memberi ASI ( Jelaskan frekuensi dan waktunya )
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
5.9.Apakah porsi makanan ibu lebih banyak dari porsi makan sebelum
menyusui ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasannya ? …………………………………………………
Jika ia, besar porsinya : ( ) 1½ porsi biasa ( ) 2 x porsi biasa
( ) 3 x porsi biasa ( ) > 3 x porsi biasa.
6. Bayi dan Balita
6.1 Berapa usia bayi dan balita ibu/bapak ?
( ) 0 – 3 bulan ( ) > 3 – 6 tahun ( ) > 6 – 9 tahun
( ) > 9 – 12 tahun ( ) 1 tahun – 5 tahun

6.2 Adakah bayi atau balita yang meninggal dalam satu tahun ini ?
( ) Ya ( ) Tidak

6.3 Jika, ya, apakah penyebabnya ?

( ) Infeksi tali pusat ( ) Mencret/diare ( ) ISPA
( ) Lain-lain …………………..

6.4 Pernahkan ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai perawatan tali pusat
bayi ?
( ) Ya ( ) Tidak

6.5 Jika ya, apa prinsip perawatan tali pusat ?

( ) Menggunakan cairan antiseptik
( ) Ditutup dengan kasa steril
( ) Diganti setiap hari setelah mandi

6.6 Apakah bayi bapak/ibu sudah mendapat imunisasi dasar ?

( ) Sudah ( ) Belum

6.7 Jika sudah, immunisasi apa saja yang telah diberikan ?

( ) BCG ( ) DPT I ( ) DPT II ( ) DPT III
( ) Polio I ( ) Polio II ( ) Polio III
( ) Hepatitis I ( ) Hepatitis II ( ) Hepatitis III
( ) Campak

6.8 Jika sudah, dimana mendapatkan pelayanan imunisasi tersebut ?

( ) Puskesmas ( ) Dokter praktek ( ) Rumah sakit
( ) Bidan praktek ( ) Pos yandu

6.9 Jika belum, alasannya ?

( ) Tidah tahu tentang imunisasi.
( ) Takut efek samping
( ) Tidak ada waktu

6.10.Pemeriksaan fisik bayi

Berat Badan :…….…. Kg
Tinggi Badan : …..…… Cm
Lingkar lengan : ………. CM

6.11.Apakah bayi/balita ibu/bapak memiliki KMS ?

( ) Ya ( ) Tidak

6.12. Jika ya, apakah ibu mengerti cara membaca KMS ?

( ) Ya ( ) Tidak

6.13.Bagaimana kesimpulan grafik BB dalam KMS ?

( ) Meningkat setiap bulan
( ) Datar setiap bulan
 ( ) Menurun setiap bulan
( ) Turun naik setiap bulan
6.14.Dalam grafik KMS BB bayi/balita ibu berada pada :
( ) Garis merah ( ) Garis kuning ( ) Garis hijau

6.15.Berapa kali bayi/balita ibu/bapak makan dalam satu hari ?

( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) Tidak tentu.

6.16.Bagaimana pengadaan bahan makanan bayi/balita ibu ?

( ) Memasak sendiri ( ) Membeli ( ) Lain-lain

6.17.Apakah jenis makanan yang dikonsumsi bayi/balita ibu/bapak ?

( ) Makan pokok saja
( ) Makanan pokok dan protein hewani/nabati.
( ) Makanan pokok dan protein + sayur/buah.
( ) Semua lengkap + susu.

6.18. Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan ?

( ) Ya ( ) Tidak.
Jika tidak, alasannya ………………………………………………

7. Usia Lanjut
7.1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 60 tahun ?
( ) Ya ( ) Tidak

7.2. Apakah anggota keluarga tersebut dalam kondisi sehat ?

( ) ya ( ) Tidak

7.3. Bila tidak, apakah keluhan yang dialami ?

( ) Hipertensi ( ) Kencing manis ( ) Jantung koroner
( ) Lain-lain ………………………

7.4. Apakah Usila dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari ?

( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya dalam hal apa ? …………………………………

7.5. Apakah mengikuti program pembinaan USILA di Puskesmas ?

( ) Ya ( ) Tidak

7.6. Jika ya, program apa yang diikuti ? …………………………

7.7. Jika tidak, alasannya ………………………………………..

7.8. Apakah USILA mengikuti kegiatan social dilingkungannya ?

( ) Ya ( ) Tidak

7.9. Apakah ada penyakit degeneratif yang dialami oleh USILA saat ini ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, sebutkan ……………………………………………………

7.10.Pemeriksaan fisik :
Berat Badan : ……. Kg
Tinggi Badan : ……. Cm
Tekanan darah : ……. Mm Hg
Nadi : ……. x/menit
RR : ……. X/menit

NO NAMA TB BB TD NADI SUHU RR KELAINAN

(CM) ( Kg) ( MmHg) ( x/mnt) ( oC ) (x/mnt)

1
 2

Kesimpulan :

Masalah kesehatan yang ditemukan

1.

2.

3.

4.

H. PENJAJAKAN KE 2

Masalah kesehatan yang ditemukan :

1. Mengenal masalah kesehatan

2. Mengambil keputusan
 3. Merawat anggota keluarga

4. Modifikasi lingkungan

5. Menggunakan fasilitas umum dan fasilitas kesehatan

Jakarta, 20…..
Mahaiswa,

(______________________)

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA (Model 2)

I. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK) :

2. Alamat dan Telpon :

3. Komposisi Keluarga
Jenis TTL /
No Nama Hub dgn KK Pendidikan Ket
kelamin Umur
 Genogram

Keterangan

4. Tipe keluarga

5. Suku

6. Agama

7. Status Sosek Keluarga

8. Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

9. Tahap perkembangan keluarga saat ini

10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

11. Riwayat keluarga inti

12. Riwayat keluarga sebelumnya

III. Lingkungan
13. Karakteristik rumah

14. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

15. Mobilitas geografis keluarga

 16. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

17. Sistem pendukung keluarga

18. Struktur keluarga

19. Pola kemunikasi keluarga

20. Struktur kekuatan keluarga

21. Struktur peran

22. Nilai dan norma budaya

IV. Fungsi keluarga

23. Fungsi Afektif-

24. Fungsi sosialisasi

25. Fungsi perawatan keluarga

V. Stress dan koping keluarga

26. Stressor jangka pendek

27. Stressor jangka panjang

28. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah

29. Strategi koping yang digunakan

30. Strategi adaptasi disfungsional

VI. Harapan Keluarga

VII. Hasil pemeriksaan fisik

PETUNJUK MENYUSUN PENGKAJIAN

KELUARGA MODEL FRIEDMAN

A. IDENTIFIKASI DATA

1. Nama keluarga: diisi dengan nama keluarga (kepala keluarga)

2. Alamat dan nomor telepon lengkap

3. Komposisi keluarga: isi dengan membuat kolom nama dimulai dari usia yang
paling tua, jenis kelamin, hubungan dengan kepala keluarga, tempat dan tanggal
lahir, pekerjaan dan pendidikan.

No
Nama Jenis Kelamin Hubungan TTL Pekerjaan Pendidikan
.
1 (Ayah)
2 (Ibu)
3 (Anak tertua)
4 Dst
5

Berikutnya buat genogram berupa diagram pohon keluarga contoh membuatnya.

 Keterangan :
Tinggal serumah Laki-laki

Identifikasi klien
Perempuan

------- Tidak menikah Cerai

Berpisah Menikah

Meninggal Kembar
Laki-laki

Adopsi

4. Tipe Keluarga: Keluarga inti, keluarga besar (extended family), 'single parent' dsb

5. Latar belakang budaya

a. Latar belakang budaya keluarga atau anggota keluarga

b. Bahasa di rumah yang digunakan

c. Asal negara/daerah sama baik kondisinya dengan tempat tinggal sekarang, baru
pindah dari negara/daerah

d. Hubungan sosial keluarga dari etnis yang sama atau tidak

e. Tempat tinggal keluarga rata-rata berasal dari etnis sama/tidak

 f. Aktivitas agama, sosial, budaya, rekreasi dan/pendidikan keluarga termasuk
kelompok budaya yang perhatiannya mendalam.

g. Kebiasaan diet dan berpakaian tradisional atau modern

h. Dekorasi rumah menandakan dipengaruhi budaya daerah tertentu

i. Struktur kekuatan keluarga banyak dipengaruhi oleh budaya tradisional

atau modern

j. Etnis di komunitas apakah mendalam pengaruhnya pada keluarga.

k. Keluarga memanfaatkan pelayanan dan praktek kesehatan, menggunakan

pelayanan kesehatan tradisional atau meyakini budaya kesehatan tradisional
penduduk asli.

6. Identifikasi agama

a. Agama keluarga

b. Adakah perbedaan anggota keluarga dalam keyakinan agama dan prakteknya

c. Berapa aktif keluarga menjalankan ibadah

d. Apakah ibadah keagamaan dilakukan oleh keluarga

e. Apakah agama dijadikan sebagai dasar keyakinan atau nilai yang

mempengaruhi kehidupan keluarga

7. Status kelas sosial; didasari oleh pekerjaan, pendidikan dan pendapatan. Siapa
pencari nafkah, siapa yang memberi bantuan memenuhi kebutuhan dan mereka ada
dimana, pendapatan adekuat, bagaimana keluarga mengatur keuangan
(pengeluaran tabungan)

8. Rekreasi keluarga: identifikasi tipe dan aktivitas keluarga dan berapa sering hal
tersebut dilakukan, buat urutan aktivitas waktu luang keluarga termasuk masing-
masing anggota keluarga. Gali perasaan anggota keluarga terhadap waktu luangnya
dan aktivitas rekreasi.

B. TAHAP PERKEMBANGAN DAN SEJARAH KELUARGA

9. Tahap perkembangan keluarga saat ini: keluarga dengan balita, anak sekolah dsb.
sebutkan tahapannya.
 10. Tahap perkembangan yang belum terpenuhi dari kesenjangan tahap perkembangan
yang seharusnya telah dilalui baik pada keluarga maupun masing-masing anggota
keluarga.

11. Riwayat keluarga inti: perkembangan mental, status kesehatan yang unik dan
pengalaman seperti kematian, kehilangan, perceraian.

12. Riwayat keluarga sebelumnya dan kedua orangtua termasuk riwayat kesehatan.

C. DATA LINGKUNGAN

13. Karakteristik rumah: gambarkan tipe rumah, ruangan, status kepemilikan.

Gambarkan kondisi rumah: dalam dan luar rumah seperti peletakan barang-barang,
furnitur, ventilasi, cahaya, kehangatan, bahan dasar lantai dsb. Dapur: kaji sumber
air, sanitasi dan pendingin makanan. Kamar mandi: observasi sanitasi,keadaan air,
fasilitas toilet, sabun, handuk dan penggunaan handuk sendiri atau bersama-sama.
Area tidur sesuai dengan usia, kebutuhan spesial individu, privacy dsb. Observasi
secara umum kebersihan dan sanitasi rumah. Identifikasi sumber-sumber ada
tidaknya zat berbahaya. Adekuat pembuangan sampah dan kaji kepuasan masing-
masing anggota keluarga terhadap pengaturan rumah.

14. Karakteristik tetangga dan komunitas: Karakteristik fisik tetangga dan

komunitas, tipe penduduk seperti rural, urban, suburban, perkotaan. Tipe hunian;
rumah, industry, pertanian dsb dari tetangga, kondisi hunian termasuk sanitasi
jalan, rumah, pengangkutan sampah dsb. Sumber-sumber polusi udara, suara, air.
Karakteristik demografi tetangga dan komunitas, kelas sosial, etnis, pekerjaan,
interes, kekuatan populasi. Fasilitas yang ada di komunitas seperti kesehatan pasar,
pelayanan agensi social, rumah ibadah, sekolah, rekreasi, transportasi, dan kasus
kejahatan yang terjadi di komunitas.

15. Mobilitas geografis keluarga: berapa lama keluarga tinggal di tempat

tersebut, adakah sejarah pindah, dari mana pindahnya.

16. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat: anggota keluarga

mengetahui penggunaan pelayanan di komunitas, bagaimana frekuensi dan fasilitas
apa yang didapat, apakah keluarga memiliki perhatian terhadap pelayanan
komunitas yang sesuai dengan kebutuhan mereka, apa perasaan keluarga terhadap
kelompok atau organisasi yang memberi bantuan dan bagaimana keluarga
memandang komunitas.

17. Sistem pendukung keluarga: yang memberi bantuan, dukungan, konseling,

aktivitas keluarga (penjaga bayi, transportasi dsb) informal: teman, tetangga,
 kelompok sosial, pegawai, majikan. Formal: hubungan keluarga dengan pelayanan
kesehatan dan agensi.

D. STRUKTUR KELUARGA

18. Pola komunikasi: observasi dari seluruh anggota keluarga berhubungan,

bagaimana kekuatan dari fungsi dan disfungsi penggunaan komunikasi, berikan
contohnya, Seberapa baik setiap anggota keluarga menjadi pendengar, jelas dalam
penyampaian dan perasaannya terhadap komunikasi dan interaksi. Berapa sering
terjadi emosi karena penyampaian pesan, apakah tipe emosi anggota keluarga
negatif, positif atau keduanya. Faktor-faktor yang mempengaruhi pola komunikasi
keluarga: situasi, tahap siklus kehidupan keluarga, latar belakang budaya keluarga,
perbedaan gender dalam keluarga, kondisi keluarga, status sosial ekonomi
keluarga, kultur terbatas yang unik dalam keluarga.

19. Struktur kekuatan keluarga: siapa pembuat keputusan, berapa penting keputusan
atau issue di keluarga seperti anggaran keluarga, yang memutuskan pindah kerja
dan tempat tinggal, yang mengatur disiplin dan aktivitas anak. Dalam proses
pengambilan keputusan dengan konsensus, tawar menawar, kompromi dsb. Dalam
kekuatan dasar adakah anggota keluarga dapat mengambil keputusan, siapa yang
memiliki kekuatan mengatur.

20. Strukur peran: formal; peran dan posisi formal setiap anggota keluarga, tidak ada
konflik dalam peran, bagaimana perasaan terhadap perannya, jika dibutuhkan
dapatkah peran berlaku fleksibel. Jika ada masalah dalam peran siapa yang
mempengaruhi anggota keluarga, siapa yang memberikan mereka rasa dan nilai
tentang pertumbuhan, pengalaman baru, peran dan tehnik komunikasi. Informal;
Peran informal dan peran yang tidak jelas apa yang ada di keluarga, bagaimana
anggota keluarga melaksanakan perannya, Apakah anggota keluarga konsisten
dengan peran yang dilakukannya, Apakah sudah sesuai posisi keluarga dengan
peran yang dilaksanakannya, tujuan anggota melaksanakan perannya masing-
masing, kalau peran tidak terlaksana tanyakan siapa yang biasanya melaksanakan
peran tersebut sebelumnya, dan apa pengaruh bagi anggota keluarga dalam
malaksanakan perannya. Analisa model peran; siapa yang menjadi model yang
dapat mempengaruhi anggota dalam melakukan perannya, siapa yang memberikan
pengaruh terhadap perkembangan anggota keluarga, pengalaman baru, peran, dan
teknik komunikasi, siapa yang dapat dijadikan model peran oleh pasangan baru
(yang pernah menjadi orangtua). Variabel yang mempengaruhi struktur peran;
 pengaruh sosial ekonomi terhadap anggota keluarga dalam menjalankan peran
formal dan informal, pengaruh budaya terhadap struktur peran dari anggota
keluarga, pengaruh perkembangan dan tahap siklus kehidupan seperti apakah
sesuai peran yang dilakukan oleh anggota keluarga dengan tahap
perkembangannya, bagaimana pengaruh kesehatan terhadap pelaksanaan peran
keluarga, bagaimana anggota keluarga beradaptasi dengan perannya yang baru,
apakah ada konflik peran atau stress dalam menjalankan peran, bagaimana
keluarga beradaptasi dengan kehilangan perannya.

21. Nilai-nilai keluarga: Nilai-nilai kebudayaan yang dominan dianut oleh keluarga,
nilai inti keluarga seperti siapa yang berperan dalam mencari nafkah, kemajuan dan
penguasaan lingkungan, orientasi masa depan, kegemaran-kegemaran keluarga,
keluarga sebagai pelindung dan kesehatan bagi keluarga, apakah ada kesesuaian
antara nilai-nilai keluarga dan komunitas yang lebih luas, apakah ada kesesuaian
antara nilai-nilai keluarga dan nilai-nilai subsistem keluarga, bagaimana
pentingnya nilai-nilai terhadap keluaga, apakah keluarga menganut nilai-nilai
keluarga secara sadar atau tidak, apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam
keluaga itu sendiri, nilai-nilai mempengaruhi kesehatan keluarga.

E. FUNGSI KELUARGA

22. Fungsi afektif: Pola kebutuhan keluarga-respon; apakah anggota keluarga

merasakan kebutuhan individu lain dalam keluarga, apakah orangtua atau pasangan
mampu menggambarkan kebutuhan persoalan lain dari anggota keluarganya yang
lain, bagaimana sensitifnya anggota keluarga dengan melihat tanda-tanda yang
berhubungan dengan perasaan dan kebutuhan orang lain, apakah anggota keluarga
mempunyai orang yang dipercayainya, apakah kebutuhan, keinginan, perbedaan
dihormati, oleh anggota keluarga yang lain, bagaimana sensitifnya anggota
keluarga terhadap tindakan dan persoalan yang dihadapai oleh anggota keluarga,
apakah kebutuhan yang diakui oleh dipenuhi oleh keluarga, jika demikian sejauh
apa. Saling memperhatikan ; sejauh mana anggota keluarga memberikan perhatian
satu sama lain, bagaimana mereka saling mendukung satu sama lain, apakah
terdapat perasaan akrab dan intim di antara lingkungan hubungan keluarga, sebaik
apa hubungan anggota keluarga dengan anggota keluarga yang lain, apakah ada
menunjukkan kasih sayang anggota keluarga yang satu dengan yang lain, apakah
ada kedekatan khusus anggota keluarga dengan anggota keluarga yang lain.
Keterpisahan dan keterikatan; bagaimana keluarga menanamkan perasaan
 kebersamaan dengan anggota keluarga, apakah sudah sesuai perpisahan yang
terjadi di keluarga dengan tahap perkembangan keluarga.

23. Fungsi sosialisasi : kaji bagaimana keluarga membesarkan anak dari keluarga
dalam area bidang berikut : kontrol perilaku, meliputi disiplin, penghargaan dan
hukuman, otonomi dan ketergantungan, memberi dan menerima cinta, latihan
perilaku yang sesuai dengan usia. Siapa yang menerima tanggung jawab dan peran
membesarkan anak atau fungsi anak atau fungsi sosialisasi, apakah fungsi ini
dipikul bersama, bagaimana hal ini diatur. Bagaimana anak-anak dihargai dalam
keluarga, keyakinan kebudayaan yang dianut dalam membesarkan anak,
bagaimana faktor sosial mempengaruhi pola pengasuhan anak. Apakah keluarga
merupakan risiko tinggi mendapat masalah dalam membesarkan anak, faktor risiko
apa yang menempatkan keluarga masuk risiko tinggi, apakah lingkungan
memberikan dukungan dalam perkembanaagn anak seperti tempat bermain dan
istirahat.

24. Fungsi perawatan kesehatan, keyakinan-keyakinan, nilai-nilai dan perilaku

keluarga : nilai yang diberikan keluarga untuk kesehatan, apakah ada
kekonsistenan anggota keluarga terhadap nilai-nilai kesehatan yang dianut, apakah
keluarga selalu terlibat dalam kegiatan peningkatan kesehatan di keluarga. Definisi
dari keluarga tentang sehat sakit: bagaimana keluarga mendefinisikan sehat sakit,
bagi anggota keluarga, tanda-tanda yang menandakan sakit, dan siapa yang
mengambil keputusan di keluarga tentang sehat-sakit anggota keluarga. Apakah
keluarga dapat melaporkan tanda dan perubahan penting, apakah sumber-sumber
informasi kesehatan dari anggota, keluarga. Status kesehatan keluarga dan
kerentanan terhadap sakit yang dirasa: bagaimana keluarga mengkaji tingkat
kesehatan, masalah kesehatan apa yang diidentifikasi keluarga pada saat ini, apa
persepsi keluarga terhadap berapa banyak kontrol yang mereka lakukan untuk
menjaga kesehatan. Praktik diet keluarga: apakah keluarga mengetahui sumber-
sumber makanan bergizi, apakah diet keluarga memadai, siapa yang bertanggung
jawab terhadap perencanaan belanja dan pengolahan makanan, bagaimana
makanan disiapkan seperti apakah seringnya digoreng, rebus, santan, dipanggang,
berapa jumlah makanan yang dikonsumsi sehari, apakah ada batas anggaran
belanja rumah tangga, bagaimana sikap keluarga terhadap makanan dan jam
makan?. Kebiasaan tidur dan istirahat ; apakah jumlah jam tidur anggota keluarga
sesuai dengan perkembangan, apakah ada jam-jam tidur tertentu yang harus diikuti
oleh setiap anggota keluarga, siapa yang memutuskan anak untuk tidur siang,
dimana anggota keluarga tidur. Latihan dan rekreasi; apakah keluarga menyadari
bahwa rekreasi penting untuk kesehatan, jenis rekreasi yang dilakukan keluarga
secara teratur, apakah pekerjaan harus yang biasa memberikan kesempatan untuk
latihan. Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga; apakah ada
penggunaan alkohol, tembakau dan kopi, apakah anggota keluarga menggunakan
obat-obatan sekedar untuk rekreasi, sudah berapa lama penggunaan obat dan
alkohol di keluarga, apakah penggunaan alkohol dan obat-obatan merupakan suatu
masalah di keluarga, apakah keluarga secara teratur menggunakan obat-obatan
tanpa resep, apakah obat-obatan ditempatkan pada tempat yang aman dan jauh dari
jangkauan anak-anak. Peran keluarga dalam praktek perawatan diri; apa yang
dilakukan keluarga untuk memperbaiki status kesehatannya, apa yang dilakukan
keluarga untuk mencegah terjadinya suatu penyakit, siapa yang mengambil
keputusan dalam bidang kesehatan, apa yang dilakukan keluarga dalam merawat
masalah kesehatan keluarga, apakah ada keyakinan, sikap dan nilai-nilai dari
keluarga dalam hubungan dengan perawatan di rumah. Praktik lingkungan;
bagaimana keluarga terpapar polusi dan bahaya lingkungan, apakah anggota
keluarga tidak terpengaruh dengan oleh kebisingan lingkungan, apakah anggota
keluarga merokok, apakah keluarga menggunakan obat-obatan untuk tanaman
yang mempengaruhi kesehatan, bagaimana higiene keluarga. Cara pencegahan
secara medis : bagaimana-perasaan keluarga tentang keadaan fisik ketika berada
dalam keadaan sehat, kapan pemeriksaan terakhir pada kesehatan seperti mata,
immunisasi, pendengaran, dll. Praktik kesehatan gigi; apakah kaluarga
menggunakan air yang mengandung florida, apakah anak-anak dianjurkan untuk
menggosok gigi secara teratur, menurut keluarga waktu yang paling tepat untuk
menggosok gigi kapan, apakah ada pola keluarga dalam mengkonsumsi gula dan
kanji, apakah keluarga menerima perawatan gigi yang profesional untuk mencegah
gigi yang rusak. Riwayat kesehatan keluarga; bagaimana kesehatan anggota
keluarga dan keluarga lain dalam satu keturunan, apakah ada penyakit keturunan
dalam keluarga. Pelayanan kesehatan yang diterima; dari praktisi kesehatan apa
pelayanan kesehatan yang diterima, apakah tenaga kesehatan yang datang bertemu
dengan seluruh anggota keluarga. Perasaan dan persepsi menyangkut pelayanan
perawatan kesehatan ; apa yang diketahui oleh keluarga tentang pelayanan
kesehatan yang ada di komunitas, bagaimana perasaan dan persepsi keluarga
terhadap pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan di komunitas;, apakah
keluarga mempunyai pengalaman yang terdahulu dengan pelayanan keperawatan
kesehatan, apakah keluarga merasa puas, percaya, nyaman dari perawatan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan yang ada di komunitas, apabila tidak ada
pelayanan darurat, tahukah keluarga kemana keluarga dapat meminta pertolongan,
 apakah keluarga mengetahui cara memanggil ambulan dan perawatan paramedis,
apakah keluarga memiliki suatu perencanaan kesehatan darurat. Sumber
pembiayaan; bagaimana keluarga membayar pelayanan yang diterima, apakah
kelurga masuk asuransi kesehatan, apakah keluarga mendapat pelayanan gratis.
Logistik untuk mendapat perawatan; berapa jauh fasilitas perawatan dari rumah
keluarga, alat transportasi apa yang digunakan untuk mencapai pelayanan
kesehatan, masalah apa saja yang ditemukan jika keluarga menggunakan fasilitas
umum, apakah keluarga dapat mengatasi stressor biasa dan ketegangan sehari-hari.

F. KOPING KELUARGA

25. Stressor-stressor, yang dialami oleh keluarga yang berkaitan dengan ekonomi, dan
sosialnya, apakah keluarga bisa memastikan lamanya dan kekuatan dari stressor-
strssor yang dialami oleh keluarga, apakah keluarga dapat mengatasi stresor biasa
dan ketegangan sehari-hari.

26. Apakah keluarga mampu bertindak berdasarkan penilaian yang obyektif dan
realistis terhadap situasi yang mengadung stress.

27. Bagaimana keluarga bereaksi terhadap situasi yang penuh dengan stress. strategi
koping bagaimana yang diambil oleh keluarga, apakah anggota keluarga
mempunyai koping yang berbeda-beda, Koping internal dan eksternal yang
diajarkan, apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping, strategi
koping internal keluarga; kelompok kepercayaan keluarga, penggunaan humor, self
evaluasi, penggunaan ungkapan, pengontrolan keluarga terhadap masalah,
pemecahan masalah secara bersama, fleksibelitas peran, normalisasi. Strategi
koping eksternal: mencari informasi, memelihara hubungan dengan komunitas,
mencari dukungan sosial.
CONTOH KASUS KEPERAWATAN KELUARGA

A. KASUS 1

1. Pengkajian

a. Penjajakan Tahap I

Pada tanggal 22 Juni 2022 pukul 14.00 WIB penulis mendatangi

keluarga Tn. M untuk melakukan pengkajian dan pengumpulan data-data

dasar yang meliputi komposisi keluarga, genogram keluarga, tipe keluarga,

kebiasaan sehari-hari, kegiatan sosial, penghasilan keluarga, sistem nilai

yang dianut keluarga dan lingkungan. Selain itu penulis juga mengkaji

tentang data status kesehatan anggota keluarga. Adapaun hasil yang

diperoleh penulis sebagai berikut:

1) Struktur Dan Sifat Keluarga

a) Kepala Keluarga

Nama kepala keluarga Ny. I berjenis kelamin Perempuan

,berusia 60 tahun, berpendidikan terkahir SD, beragama Islam,

saat ini bekerja sebagai seorang asisten rumah , tempat tinggal

keluarga Ny. I di RT---- RW .... Kelurahan ............... Jakarta

Pusat.

2) Susunan Keluarga

Data yang di proses dari pengkajian didapatkan dari keluarga Tn. M

mempunyai 2 orang anak, anak pertama bernama Ny. S berusia 40

thn berjenis kelamin perempuan, bekerja sebagai petani dan sudah

bercerai dengan suaminya. anak kedua Tn. R berusia 34 thn berjenis

kelamin laki-laki, bekerja sebagai buruh harian lepas, sudah menikah

 dan sekarang ikut tinggal bersama dengan istrinya yang ada desa ratai

Lampung Barat.

3) Genogram

Ny. I merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara, Ny. I mempunyai 2

orang kakak perempuan dan 1 orang adik perempuan, seorang adik

perempuan dan dua orang kakak perempuan masing-masing sudah

memiliki keluarga, ayah, ibu Ny.I sudah meninggal dunia. Tn. M

merupakan suami Ny. I yang sudah meninggal, Tn. M adalah anak

pertama dari empat saudara. Yang terdiri dari 2 orang adik

perempuan dan 1 orang adik laki-laki Masing-masing adik Tn. M

sudah menikah, ayah, ibu dan 2 adik Tn.M sudah meninggal. Ny. I

dan Tn. M Menikah dan memiliki 2 orang anak berjenis kelamin satu

Perempuan dan satu laki-laki, Ny. S anak pertama sudah bercerai

dengan suaminya dan memiliki 2 orang anak , kedua anak Ny. S

tinggal bersama dengan ayahnya dan ikut tinggal bersama Ny. I, Tn.

R anak kedua ikut dengan istrinya yang ada di Desa, dan mempunyai

1 orang anak.
Gambar 4.1 Genogram keluarga Tn. M

Perempuan laki-laki

Klien Meninggal

Tinggal 1 rumah

4. Tipe Keluarga

Tipe keluarga Tn. M adalah single parent, dimana keluarga terdiri

dari ibu, dan 2 orang anak. Tahap perkembangan keluarga Tn. M

adalah Keluarga usia lanjut Tahap perkembangan keluarga ini akan

masuk kategori usia lanjut saat suami-istri telah pensiun hingga salah

satunya meninggal dunia.

5. Pengambilan Keputusan

Pola pengambil keputusan di dalam keluarga Tn. M dilakukan secara

musyawarah. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah ibu.

Dalam menghadapi masalah kesehatan keluarga bisanya keluarga

 mengatasinya sendiri tanpa meminta bantuan dari tetangga atau orang

lain.

6. Hubungan Dalam Keluarga

Ny. I tinggal bersama dengan 1 anaknya, interaksi dengan keluarga

komunikasi dalam anggota keluarga baik. Anggota keluarga yang

paling dipercaya adalah kepala keluarga, sedangkan untuk membantu

masalah kesehatan yang dihadapi oleh keluarga adalah anak

pertama. Harapan keluarga terhadap anak-anak adalah agar anak-

anaknya sukses dan membahagiakan keluarga.

7. Kebutuhan dalam Hidup Sehari-Hari

a. Kebutuhan Nutrisi

Kebutuhan nutrisi keluarga Tn. M berusaha untuk memenuhi gizi

seimbang, komposisi makanan yang selalu ada antara lain adalah

makanan pokok, lauk pauk maupun sayuran. Cara menyajikan

makanan dalam keluarga terbuka, pantangan makanan dalam

keluarga tidak ada. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air

minum langsung dari sumur galian. Kebiasaan keluarga dalam

mengolah makanan adalah dipotong-potong baru dicuci.

Kebiasaan makan di keluarga adalah sendiri- sendiri.

b. Kebutuhan Eliminasi

Pola eliminasi buang air besar keluarga adalah sehari sekali untuk

anggota keluarga. Pola eliminasi buang air kecil keluarga

biasanya adalah empat sampai lima kali perhari untuk setiap

keluarga, menurut keluarga jika banyak minum, maka kencingnya

atau buang air kecilnya juga banyak dan sering.

 c. Istirahat dan Tidur

Dari hasil pengkajian menurut keluarga Tn. M kebiasaan tidur di

siang hari adalah kurang lebih 2-3 jam untuk Ny. I dan untuk Ny.

S jarang tidur siang karena bekerja.

d. Aktivitas Olahraga

Keluarga Tn. M tidak pernah berolah raga

e. Kebersihan Diri

Anggota keluarga biasanya mandi dua kali sehari menggunakan

sabun, sikat gigi dua kali sehari menggunakan pasta gigi.

Mencuci rambut dengan shampo dilakukan satu hari sekali oleh

anggota keluarga.

f. Rekreasi / Waktu Senggang

Keluarga Tn. M tidak mempunyai kebiasaan rekreasi yang

teratur, hanya pada saat idul fitri saja

g. Pola Asuh Anak

Kebiasaan ayah dan ibu dalam mengasuh anak-anaknya adalah

sangat melindungi. Harapan orang tua terhadap anak-anaknya

agar anak-anaknya menjadi sukses dan sehat selalu serta dapat

membanggakan keluarga.

8. Faktor Sosial Budaya Ekonomi

a. Penghasilan dan Pengeluaran

Pada keluarga Tn. M yang mencari nafkah adalah anak pertama

nya yang mempunyai penghasilan dari bertani, penghasilan

tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga, pendapatan

sebulan tidak menentu terkadang tidak cukup untuk sehari-hari.

b. Pendidikan

Menurut keluarga Tn. M, semua anggota keluarga bisa membaca,

 anggota keluarga tidak ada yang memiliki keterampilan khusus.

Kedua anak Tn. M dan Ny. I lulusan SMP dan SMA, karena

keterbatasan biaya kedua anak tidak melanjutkan sekolah

kejenjang yang lebih tinggi.

c. Sistem Nilai

Suku ayah dan ibu adalah suku Lampung . Tidak ada nilai-nilai

yang bertentangan dengan kesehatan, nilai agama menurut

keluarga tidak bertentangan dengan kesehatan, menurut persepsi

keluarga terhadap kesehatan itu sangat penting.

d. Hubungan dengan Masyarakat

Menurut Ny. I tidak seluruh anggota keluarga yang mengikuti

kegiatan kemasyarakatan di bidang kesehatan karena bekerja,

belum ada penghargaan yang diterima dari masyarakat karena

keikutsertaan dalam kegiatan kesehatan masyarakat. Keluarga

tidak pernah memiliki konflik di masyarakat. Keluarga

menggunakan faktor- faktor penunjang yang ada dilingkungan

untuk memecahkan masalah kesehatan seperti Puskesmas dan

klinik

9. Faktor Lingkungan

a. Perumahan

Dari hasil pengkajian didapatkan data bahwa rumah yang

ditempati Ny. I adalah rumah sendiri, jenis bangunannya adalah

permanen, luas bangunan 5x12 m². Atap rumah terbuat dari

genteng, ventilasi rumah ada, luas ventilasi kurang 10% luas

lantai. Cahaya dapat masuk pada siang hari, penerangan listrik,

lantai ubin, kondisi rumah secara keseluruhan bersih, ruang tamu,

kamar tidur, dapur, kamar mandi bersama dan WC dalam

keadaan bersih.
 70

Gambar 4.2 Denah Rumah Keluarga Tn.M

I G F

C D

B A

Keterangan :

A : Ruang Tamu

B: Kamar Tn.M dan Ny.I C : Ruang Tv

D : Kamar Ny. S E : Kamar Tamu F : Kamar mandi

G : Tempat mencuci H : Ruang makan

I : Dapur

b. Pengelolaan Sampah

Dari hasil pengkajian, keluarga Tn. M mempunyai tempat

pembuangan sampah, sampah biasanya dibuang

disamping rumahnya dan dibakar

c. Sumber Air

Keluarga Tn. M mempunyai sumber air dari pompa listrik

jenis sumber air adalah sumur galian, air tersebut

 71

digunakan untuk mandi. Keadaan fisik air baik, tidak

berwarna, tidak berbau, tidak berasa dan tidak ada

endapan.

d. Jamban Keluarga

Keluarga Tn. M BAB di WC bersama, jenis jamban

keluarga adalah wc jongkok, sedikit kotor. Jarak tempat

pembuangan dengan sumber air adalah >10 meter.

e. Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan

Menurut keluarga Tn. M ada perkumpulan kegiatan.

Fasilitas kesehatan ada seperti puskesmas, klinik.

Keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

tersebut dengan sepeda motor.

10. Psikologis

a. Status Emosi

Respon keluarga Tn. M jika ada salah satu anggota yang

berhasil adalah bangga, respon keluarga terhadap

kehilangan adalah keluarga merasa sedih dan merasa

kehilangan dan butuh waktu untuk menghilangkan rasa

sedih

b. Konsep Diri

Keluarga Tn.M menerima dirinya sebagai sesuatu yang

berharga, hubungan antar anggota keluarga baik-baik saja.

Tidak ada perubahan atau ketidak sesuaian peran dalam

keluarga Tn. M.
 72

c. Pola Interaksi

Menurut keluarga Tn. M interaksi antar anggota keluarga

sering terjadi pada pagi hari saat sarapan dan saat malam

hari saat menontov televisi atau anaknya bercerita tentang

kegiatannya. Interaksi yang terjalin antara ibu dan anak

terjalin dengan baik dan harmonis. Tidak ada masalah

dalam berinteraksi dengan keluarga, tidak ada konflik

keluarga tentang pola interaksi.

d. Pola Komunikasi

Cara komunikasi keluarga Tn. M yang sering diterapkan

dalam keluarga adalah komunikasi langsung, sifat

komunikasi terbuka yang sering diterapkan dalam

keluarga, di dalam keluarga yang paling dominan

berbicara adalah ibu, bahasa yang digunakan oleh

anggota keluarga adalah bahasa Lampung.

e. Pola Pertahanan

Mekanisme penanggulangan masalah kesehatan dalam

keluarga Tn. M di atasi secara mandiri, respon keluarga

jika salah satu anggota keluarga bermasalah dengan pola

pertahanannya yaitu mencari jalan keluar, jika masalah

tidak teratasi, maka keluarga membantu mencari jalan

keluar dengan cara bermusyawarah.

11. Derajat Kesehatan

a. Kejadian Kesakitan
 73

Saat ini ada anggota keluarga Tn. M yang sedang

menderita sakit. Ada anggota keluarga yang menderita

penyakit yaitu Ny I dengan Hipertensi dan cara

menaggulanginya yaitu dengan cara mengatur pola hidup

sehat dan memberikan pengetahuan yang lebih luas

tentang hipertensi.

b. Perilaku Keluarga dalam Penanggulangan Sakit Kebiasaan

keluarga Tn. M jika ada anggota yang sakit adalah

memberikan obat herbal atau obaat warung. Apabila

keluarga ada yang sakit tapi tidak kunjung sembuh

biasanya mencari pertolongan pergi ke klinik atau

puskesmas.

c. Kejadian Cacat

Anggota keluarga Tn. M tidak ada yang cacat, semuanya

normal seperti orang lain pada umumnya, dalam

pengkajian juga tidak ditemukan riwayat keturunan cacat.

d. Kejadian Kematian dalam 1 Tahun Terkahir

Dalam keluarga Tn. M tidak ada yang meninggal dalam

satu tahun terakhir. Dari hasil pemeriksaan fisik seluruh

anggota keluarga Ny. W didapatkan data sebagai berikut:

Ny. S usia 40 tahun, tekanan darah 120/80 mmHg,

nadi 75x/menit, suhu 36,7ºC, pernafasan 20 x/menit,

berat badan 57 kg, tinggi badan 160 cm, rambut bersih,

mata simetris, konjungtiva anemis, mukosa mulut

 74

lembab, gigi bersih, hidung bersih tidak ada secret,

pergerakan dada simetris, bunyi nafas vesikuler,

abdomen buncit, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik.

Kesimpulan : tidak ada masalah kesehatan

Ny. I usia 60 tahun, TD 160/100 mmHg, nadi 88

x/menit, suhu 37ºC, pernafasan 23 x/menit, berat badan

69 kg, tinggi badan 165 cm, kulit kepala bersih tidak ada

nyeri, dengan skala nyeri 5, mata simetris tapi Ny. I

mengatakan pandangan agak kabur, konjungtiva

ananemis, hidung tidak ada sekret, mukosa lembab, turgor

kulit normal, kondisi badan Ny. I sering merasa lelah dan

lemas merasa nyeri dibagian tengkuk leher dan kepala.

Sedangkan untuk pengembangan dada simetris dan

abdomen tidak ada nyeri tekan. Ny. I mengatakan suka

merasa pusing dan berat dibagian tengkuk, Ny. I

terkadang tidur siang untuk mengatasi pusingnya jika

masih Ny. I akan minum obat herbal buatan sendiri.

Kesimpulan : Ny. I ada masalah kesehatan Hipertensi.

b. Penjajakan tahap II

Masalah Kesehatan Penyakit Hipertensi

a. Kemampuan Mengenal Masalah Kesehatan

Ketika ditanya tentang Hipertensi keluarga Tn. M menjawab

tekanan darah yang tinggi. Ketika ditanya penyebab Hipertensi

 75

keluarga Tn. M mengatakan karena makanan yang asin-asin.

Kemudian ketika ditanya tanda-tanda dari penyakit Hipertensi

keluarga Tn. M menjawab rasa sakit pada tengkuk kepala dan

leher.

b. Kemampuan Mengambil Keputusan

Ketika ditanya Hipetensi itu berbahaya atau tidak keluarga Tn.

M mengatakan berbahaya.Ketika ditanya bagaimana

perasaannya sekarang, keluarga Tn. M mengatakan takut jika

tekanan darah jika tinggi karena taku penyakitnya tambah

parah. tindakan keluarga untuk mengatasi penyakit Hipertensi

yaitu dengan meminum obat herbal buatan sendiri dan jarang

meminum obat yang telah diberikan dokter. Keluraga Tn. M

percaya terhadap petugas tenaga kesehatan yang ada

dilingkungan masyarakat.

c. Kemampuan Merawat Anggota Keluarga yang Sakit Hipertensi

Ketika ditanya bagaimana pengobatan terhadap penyakit

Hipertensi, keluarga Tn. M mengatakan berobat dengan

meminum obat herbal buatan sendiri dan jika pusing dan sakit

yag sudah tidak tertahan baru ke Puskesmas dan tenaga

kesehatan lainnya. Ketika ditanya apakah obat yang diberikan

pada saat berobat dipuskes atau tenaga kesehatan lain keluarga

Tn. M Mengatakan jarang meminum nya dan karena obat

herbal dianggap lebih manjur. Ketika ditanya tentang pencegahan

Hipertensi, keluarga Tn.M mengatakan tidak makan yang asin-asin

 76

tetapi tidak tahu makanan apa saja yang tidak boleh dimakan selain

makanan yang terlalu asin.

d. Kemampuan Memodifikasi Lingkungan

Ketika ditanya keuntungan kebersihan lingkungan yang baik,

keluarga Tn. M mengatakan membuat hidup sehat. Ketika

ditanya kriteria rumah sehat, keluarga Tn. M mengatakan

rumah yang bersih. Ketika ditanya bagaimana cara

memodifikasi lingkungan yang berhubungan dengan masalah

Hipertensi, keluarga Tn. M mengatakan menciptakan

lingkungan yang nyaman dan bersih serta tidak membiarkan

lantai kamar mandi licin . Ketika ditanya apakah rumahnya

sudah aman, nyaman, dan penerangan cukup, keluarga Tn. M

mengatakan rumahnya sangat nyaman.

e. Menggunakan Fasilitas Umum dan Fasilitas Kesehatan

Ketika ditanya apakah ada pelayanan kesehatan terdekat,

keluarga Tn. M mengatakan ada puskesmas dan klinik. Ketika

ditanya apa keuntungan adanya pelayanan kesehatan, keluarga

Tn. M mengatakan bisa berobat dekat. Ketika ditanya apakah

sudah membawa atau pergi ke pelayanan kesehatan, keluarga

Tn. M mengatakan membawa anggota keluarga ke fasilitas

kesehatan jika ada yang sakit parah saja.

1) Hasil Penjajakan Pertama :

Hipetensi

2) Hasil Penjajakan Kedua : KMK Hipertensi :

 77

a) Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah

b) Ketidak mampuan keluarga mengambil keputusan

c) Ketidak mampuan keluarga merawat anggota

keluarga yang sakit

2. Diagnosa keperawatan

Analisa data

Data Subyektif

Ketika ditanya tentang Hipertensi keluarga Tn. M menjawab

tekanan darah yang tinggi. Ketika ditanya penyebab Hipertensi

keluarga Tn. M mengatakan karena makanan yang asin-asin.

Kemudian ketika ditanya tanda-tanda dari penyakit Hipertensi

keluarga Tn. M menjawab rasa sakit pada tengkuk kepala dan leher.

Ketika ditanya Hipetensi itu berbahaya atau tidak keluarga Tn. M

mengatakan berbahaya.Ketika ditanya bagaimana perasaannya

sekarang, keluarga Tn. M mengatakan takut jika tekanan darah jika

tinggi karena taku penyakitnya tambah parah. Ketika ditanya

tentang pencegahan Hipertensi, keluarga Tn.M mengatakan tidak

makan yang asin-asin tetapi tidak tahu makanan apa saja yang tidak

boleh dimakan selain makanan yang terlalu asin.

 78

Data Obyeltif

Hasil pemeriksaan Ny. I usia 60 tahun, TD 160/100 mmHg, nadi 88

x/menit, suhu 37ºC, pernafasan 23 x/menit, berat badan 69 kg,

tinggi badan 165 cm, kulit kepala bersih tidak ada nyeri, mata

simetris tapi Ny. I mengatakan pandangan agak kabur, konjungtiva

ananemis, hidung tidak ada sekret, mukosa lembab, turgor kulit

normal, kondisi badan Ny. I sering merasa lelah dan lemas merasa

nyeri dibagian tengkuk leher dan kepala. Tampak sediaan obat

herbal buatan.

Diagnosa 1

Defisit pengetahuan Hipertensi ( pada keluarga Tn. M khususnya

Ny. I berhubungan dengan Ketidakmampuan keluarga merawat

masalah

Data Subyetif
 79

Ketika ditanya tanda-tanda dari penyakit Hipertensi keluarga Tn. M

menjawab rasa sakit pada tengkuk kepala dan leher. Ketika ditanya

Hipetensi itu berbahaya atau tidak keluarga Tn. M mengatakan

berbahaya.Ketika ditanya bagaimana perasaannya sekarang,

keluarga Tn. M mengatakan takut jika tekanan darah jika tinggi

karena taku penyakitnya tambah parah. tindakan keluarga untuk

mengatasi penyakit Hipertensi yaitu dengan meminum obat herbal

buatan sendiri dan jarang meminum obat yang telah diberikan

dokter. Keluraga Tn. M percaya terhadap petugas tenaga

kesehatan yang ada dilingkungan masyarakat. Ketika ditanya

bagaimana pengobatan terhadap penyakit Hipertensi, keluarga Tn.

M mengatakan berobat dengan meminum obat herbal buatan

sendiri dan jika pusing dan sakit yag sudah tidak tertahan baru ke

Puskesmas dan tenaga kesehatan lainnya. Ketika ditanya apakah

obat yang diberikan pada saat berobat dipuskes atau tenaga

kesehatan lain keluarga Tn. M Mengatakan jarang meminum nya

dan karena obat herbal dianggap lebih manjur. Ketika ditanya

tentang pencegahan Hipertensi, keluarga Tn.M mengatakan tidak

makan yang asin-asin tetapi tidak tahu makanan apa saja yang

tidak boleh dimakan selain makanan yang terlalu asin.

Data Obyeltif
 80

Hasil pemeriksaan Ny. I usia 60 tahun, TD 160/100 mmHg, nadi 88

x/menit, suhu 37ºC, pernafasan 23 x/menit, berat badan 69 kg,

tinggi badan 165 cm, kulit kepala bersih tidak ada nyeri, mata

simetris tapi Ny. I mengatakan pandangan agak kabur, konjungtiva

ananemis, hidung tidak ada sekret, mukosa lembab, turgor kulit

normal, kondisi badan Ny. I sering merasa lelah dan lemas merasa

nyeri dibagian tengkuk leher dan kepala, dengan skala nyeri 5.

Tampak sediaan obat herbal buatan.

Diagnosa 2

Gangguan rasa nyaman nyeri (pusing) pada keluarga Tn. M

khususnya Ny.I berhubungan dengan ketidak mampuan keluarga

merawat anggota keluarga dengan masalah Hipertensi

Dignosa keperawatan keluarga yang ditemukan, adalah

a. Defisit pengetahuan Hipertensi ( pada keluarga Tn. M khususnya

Ny. I berhubungan dengan Ketidakmampuan keluarga mengenal

masalah

b. Gangguan rasa nyaman nyeri (pusing) pada keluarga Tn. M

khususnya Ny.I berhubungan dengan ketidak mampuan keluarga

merawat anggota keluarga dengan masalah Hipertensi

4. skoring prioritas masalah

Tabel 4.2 skoring gangguan rasa nyaman nyeri (pusing)

No Kriteria Bobot Perhitungan Pembenaran
 81

1 Sifat masalah Skor: 1 3/3 x 1 = 1 Masalah sudah terjadi, ditandai

. dengan TD 160/100 mmHg.
Aktual 3 Ny.I mengeluh pusing dan sakit
Risiko 2 ditengkuk kepala dan leher. Bila
Poensial 1 tidak ditangani bisa
mengakibatkan stroke, gagal
ginjal, dan gagal
jantung.

2 Kemungkinan 2 2/2 x 2= 2 Ny.I mempunyai keinginan

. masalahdapat diubah untuk sembuh, mempunyai
keinginan untuk mengetahui
skor: penyakitnya dengan berobat ke
puskesmas.
Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
3 Potensial masalah untuk 1 3/3 x 1= 1 Masalah mash dapat dicegah,
. dicegah agar tidak menjai atau berlanjut
menjadi hipertensi berat
Skor:

Tiinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah Skor: 1 1/2 x 1 = ½ Keluarga mengetahui sakitnya
. tetapi tidak terlalu diperhatikan
Masalah berat, harus segera karena merasa sakitnya akan
ditangani 2 hilang hanya dengan minum
Ada masalah tetapi tidak obat
perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0

Jumlah 4½

Tabel 4.3 skoring prioritas masalah defisit pengetahuan

No Kriteria Bobot Perhitungan Pembenaran
1. Sifat masalah Skor: 1 3/3 x 1 Keluarga Tn.M kuranng
mengetahuai tentang penyakit
Aktual 3 hipertensi
Resiko 2
Poensial 1

2. Kemungkinan 2 2/2 x 2 Masalah dapat mudah diubah

masalahdapat diubah dengan keinginan keluarga
untuk mencapai kesehatan
skor:

Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
 82

3. Potensial masalah untuk 1 3/3 x 1 Keingintahuan keluarga Tn.M

dicegah sangat besar untuk
mengetahui tentang apa itu
Skor: hipertensi
Tiinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4. Menonjolnya masalah Skor: 1 2/2 x 1 Keluarga menyadari masalah
dan ingin segera menangani
Masalah berat, harus segera agar kesehatan dengan cepat
ditangani 2 dicapai
Ada masalah tetapi tidak
perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0

Jumlah 3 7/2

Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi

a. Intervansi, Implementasi, dan Evaluasi KMK 1

1) Diagnosa

Gangguan rasa nyaman nyeri (pusing) pada keluarga Tn.M

khususnya Ny.I berhubungan dengan ketidak mampuan

keluarga merawat anggota keluarga dengan masalah

hipertensi.

2) Tujuan Umum

Setelah dilakukan kunjungan keluarga selama tiga kali pada

keluarga TN.M khususnya Ny.I diharapkan nyeri (pusing)

menurun

3) Tujuan Khusus 1

Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 1 x 30 menit

 83

pada keluarga Tn.M khususnya Ny.I keluarga mampu

mengenal masalah hipertensi dengan menyebutkan

pengertian, penyebab, tanda dan gejalanya.

Kriteria: Respon verbal keluarga

Standar: Keluarga mampu menyebutkan pengertian Hipertensi

yaitu tekanan darah tinggi di atas 140/90 mmHg. Keluarga

mampu menyebutkan 5 tanda dan gejalanya, yaitu sakit

ditengkuk kepala, jantung berdebar-debar, penglihatan kabur,

sulit bernafas setelah bekerja keras, mudah lelah, kepala

pusing, hidung berdarah, mudah marah. Menyebutkan 5 dari

6 penyebab hipertensi, yaitu keturunan, kegemukan, malas

berolahraga, banyak pikiran, konsumsi rokok dan alkohol,

pemakaian garam dapur berlebihan.

Intervensi Tujuan Khusus 1

a) Jelaskan kepada keluarga tentang pengertian, penyebab,

tanda dan gejala hipertensi.

b) Tanyakan kembali kepada keluarga tentang pengertian,

penyebab, tanda dan gejala hipertensi.

c) Motivasi keluarga untuk mengidentifikasi pengertian,

penyebab, tanda dan gejala yang dialami Ny.I

d) Berikan reinforcement positif atas usaha yang dilakukan

keluarga.

Implementasi Tujuan Khusus 1 Tanggal 24 Juni 2022 Pukul

 84

14.30 WIB

a) Menjelaskan kepada keluarga tentang pengertian,

penyebab, tanda dan gejala hipertensi.

Respon: keluarga memperhatikan.

b) Menanyakan kembali kepada keluarga pengertian,

penyebab, tanda dan gejala hipertensi.

Respon: keluarga mengatakan hipertensi adalah tekanan

darah tinggi di atas 140/90 mmHg, menyebutkan 3 tanda

dan gejala hipertensi yaitu sakit ditengkuk kepala, pusing,

susah tidur dimalam hari. Kemudian keluarga

menyebutkan 4 penyebab hipertensi yaitu faktor

keturunan, kegemukan, banyak fikiran, dan malas

olahraga

c) Memotivasi keluarga untuk mengidentifikasi pengertian,

penyebab, tanda dan gejala.

Respon : Ny.N mengatakan hipertensinya karena

keturunan dari neneknya.

d) Memberikan reinforcement positif atas usaha yang

dilakukan keluarga.

Respon: keluarga tampak tersenyum. Evaluasi Tujuan

Khusus 1

Evaluasi

S : Ny.I mengatakan hipertensi adalah tekanan darah

 85

tinggi di atas 140/90 mmHg. Gejala hipertensi yaitu sakit

ditengkuk kepala, pusing, susah tidur dimalam hari.

Penyebab hipertensi yaitu faktor keturunan, kegemukan,

banyak fikiran, dan malas olahraga.

O : Keluarga tampak menyimak dan memperhatikan

serta keluarga tampak tersenyum dan menjawab

pertanyaan perawat.

A : Tujuan khusus 1 tercapai.

P : Lanjutkan intervensi untuk tujuan khusus 2

b. Intervensi, implementasi, dan evaluasi KMK 2

1) Tujuan khusus

Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 1 x 30 menit

pada keluarga Tn.M khususnya Ny.I keluarga mampu

mengambil keputusan dengan masalah hipertensi

Kriteria : Respon verbal keluarga dan psikomotor

Standar : keluarga mampu memahami tentang alternatif

pencegahan untuk mengatasi hipertensi seperti menjaga

kesehatan ingkungan, diit, faktor pencetus serta meminum

obat secarateratur

Intervensi Tujuan Khusus

a) Memberikan informasi tentang alternatif pencegahan

dengan menghindari faktor pencetus nya yaitu

b) Memberikan iformasi tentang bahayanya jika tidak teratur

meminuum obat antihipertensi.

 86

c) Berikan reinforcement positif atas usaha yang dilakukan

oleh keluarga.

Implementasi Tujuan Khusus 2 Tanggal 25 Juni 2022 Pukul

15.00 WIB

a.) Menjelaskan tentang cara pencegahan hipertensi dengan

mengindari faktor pencetusnya yaitu

Respon Ny.I : mendengarkan apa yang dijelaskan

b.) Menjelaskan bahayanya ketidak patuhan dalam

meminum obat antihipertensi.

Respon Ny. I mendengarkan apa yang dijelaskan Evaluasi

tujuan khusus 2

Evaluasi

S : Keluarga Tn. M khususnya Ny. I mampu

menyebutkan apa saja faktor pencetus penyakit hipertensi

yaitu jarang berolah raga, obesitas, konsumsi garam

berlebih

O : keluarga memperhatikan dan mendengarkan apa yang

disampaikan oleh perawat

A : masalah teratasi

I : intervensi dihentikan

c. Intervansi, Implementasi, dan Evaluasi KMK 3

1) Tujuan Khusus 3
 87

Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 1 x 30 menit

pada keluarga Tn.M khususnya Ny.I keluarga mampu

merawat anggota yang sakit hipertensi.

Kriteria : Respon verbal keluarga dan psikomotor

Standar : Keluarga mampu menyebutkan 5 pencegahan

hipertensi, yaitu olah raga teratur, perbanyak konsumsi buah

dan sayur, hindari banyak pikiran, periksa tekanan darah

secara teratur, pertahankan berat badan normal. Menyebutkan

3 dari 7 perawatan hipertensi dirumah, yaitu atur berat badan,

atur pola makan, kurangi banyak fikiran atau hindari stress,

olahraga teratur, minum obat secara teratur, sering mengikuti

penyuluhan dan kontrol untuk cek tekanan darah.

Intervensi Tujuan Khusus 3

a) Jelaskan pencegahan dan perawatan penyakit hipertensi.

b) Diskusikan cara perawatan hipertensi di rumah.

c) Motivasi kembali kepada keluarga untuk menyebutkan

cara perawatan dan pencegahan penyakit hipertensi.

d) Demonstrasikan kepada keluarga tentang obat

tradisional penurun tekanan darah.

e) Berikan reinforcement positif atas usaha yang dilakukan

oleh keluarga.

Implementasi Tujuan Khusus 3 Tanggal 25 Juni 2022 Pukul

15.00 WIB
 88

a) Menjelaskan pencegahan dan perawatan penyakit

hipertensi.

Respon : Ny.I mendengarkan apa yang dijelaskan oleh

perawat.

b) Mendiskusikan cara perawatan hipertensi di rumah

Respon : Ny.I mengatakan akan mengurangi konsumsi

garam dapur dan akan makan makanan yang lebih sehat

c) Memotivasi kembali kepada keluarga untuk

menyebutkan cara perawatan dan pencegahan hipertensi

Respon : Ny.I mengatakan cara pencegahan penyakit

hipertensi adalah dengan olahraga atau jalan sehat,

memeriksa tekanan darah secara rutin, dan hindari

banyak pikiran. Ny.I mengatakan perawatan hipertensi

dengan mengatur pola makan, hindari atau kurangi

banyak fikiran agar tidak stres.

d) Mendemonstrasikan kepada keluarga tentang obat

tradisional penurun tekanan darah (cara mengkonsumsi

daun sirsak).

Respon : Ny.I memperhatikan apa yang diperagakan

oleh perawat kemudian berpartisipasi dalam demonstrasi

dan mempraktekkan kembali.

e) Memberikan reinforcement atas usaha yang dilakukan

oleh Ny.I

Respon : Ny. I terlihat senang dan tersenyum Evaluasi

 89

Tujuan Khusus 3.

Evaluasi

S : Keluarga Tn.M khususnya Ny.I mampu

menyebutkan cara pencegahan penyakit hipertensi yaitu

dengan olahraga atau jalan sehat, memeriksa tekanan

darah secara rutin, dan hindari banyak pikiran. Ny.I

mengatakan perawatan hipertensi dengan mengatur pola

makan, hindari atau kurangi banyak fikiran agar tidak

stress, meminum obat dari dokter untuk menurunkan

tekanan darah dan mencoba mengkonsumsi obat-obat

tradisional seperti minum rajangan daun sirsak secara

teratur.

O : Keluarga Tn.M mendengarkan apa yang

disampaikan oleh perawat, keluarga memperhatikan

demonstrasi cara membuat minuman dari daun sirsak

kemudian Ny.I mempraktekkan kembali cara membuat

rajangan daun sirsak. Keluarga juga terlihat senang dan

antusiasnya tinggi saat perawat menjelaskan.

A : Tujuan khusus 2 tercapai

P : Lanjutkan intervensi tujuan khusus 3

90