ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

1.1. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA A.

Kepala Keluarga
1. Nama KK :
2. Jenis Kelamin :
3. 3. Umur/Tgl lahir :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. RT :
9. Desa :
B. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur JK Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket

C. Genogram
D. Tipe Keluarga:

E. Status sosial ekonomi keluarga

a. Anggota keluarga yang mencari nafkah:

b. Penghasilan:

c. Upaya lain:

d. Harga benda yang dimiliki (perabot,transportasi dll):

e. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:

F. Aktivitas Rekreasi keluarga:

G. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini:

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:

 c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan saat ini

b) Riwayat penyakit keturunan

c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:

H. Struktur keluarga
a. Pola/cara Komunikasi keluarga:

b. Struktur kekuatan keluarga:

 c. Struktur peran (perang masing-masing anggota keluarga):

d. Nilai dan norma keluarga:

I. Fungsi keluarga
a. Fungsi afektif:

b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga:

b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga:

c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:

d) Kegiatan keluarga waktu senggang:

e) Partisipasi dalam kegiatan social:

c. Fungsi perawatan kesehatan

d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak:

b) Akseptor: ya........ yang digunakan ......... lamanya.........

c) Akseptor: belum ..........., alasannya..........

d) Keterangan lainnya

e) Fungsi ekonomi

a) Upaya pemenuhan sandang pangan

b) Pemanfaatan sumber di masyarakat

J. Stres dan kopping keluarga
a. Stressor jangka pendek:

b. Stressor jangka panjang:

c. Respon keluarga terhadap stressor:

d. Strategi kopping:

e. Strategi adaptasi disfungsional

K. Keadaan gizi keluarga

Pemenuhan gizi

Upaya lain:

Harapan keluarga
a. Terhadap masalah kesehatannya:
 b. Terhadap petugas kesehatan yang ada:

2. DATA LINGKUNGAN FISIK A. Perumahan

1. Tipe perumahan
( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) tidak permanen

2. Status kepemilikan rumah

( ) Milik sendiri ( ) numpang ( ) Sewa

3. Jenis lantai
( ) tanah ( ) Papan ( ) Tegel ( ) Semen

4. Sistem ventilasi jendela

( ) Ada ( ) tidak ada

5. Sistem pencahayaan rumah pada siang hari

( ) terang ( ) Remang-remang ( ) Gelap

6. Jarak rumah dengan tetangga

( ) bersatu ( ) dekat ( ) Terpisah

7. Halaman disekitar rumah

( ) ada ( ) tidak ada
 8. Pemanfaatan Pekarangan Rumah
( ) kebun ( ) kolam ( ) kandang ( ) tdk dimanfaatkan

B. Sumber Air Bersih

1. Sumber air untuk memasak dan minum
( ) PAM ( ) Sumur ( ) Air mineral

2. Sistem pengolahan Air Minum

( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak

3. Sumber Air Untuk Mandi dan Mencuci

( ) PAM ( ) Sumur ( ) Air sungai

4. Jarak sumber Air dan Saptik Tank

( ) Kurang dari 10 meter ( ) Lebih dari 10 meter

5. Tempat penampungan air sementara

( ) Bak ( ) Ember ( ) Gentong ( ) lain-lain,......................

6. Kondisi tempat penampungan air

( ) Tertutup ( ) Terbuka

7. Kondisi Air
( ) Berwarna ( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Tdk berasa, tidak berwarna
C. Sistem Pembuangan Sampah
1. Pembuangan Sampah
( ) Tempat Pembuangan Umum ( ) Disungai ( ) Ditimbun
( ) Dibakar ( ) Disembarang tempat

2. Tempat Penampungan sampah sementara

( ) Ada ( ) Tidak ada

3. Kondisi tempat Penampungan Air

( ) Terbuka ( ) Tertutup

4. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah

( ) Kurang dari 5 meter ( ) lebih dari 5 meter

D. Sistem pembuangan kotoran rumah tangga

1. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar
( ) WC ( ) Sungai ( ) Sembarang tempat

2. Jenis Jembang yang digunakan

( ) Cemplung ( ) Plengsengan ( ) Leher Angsa

3. Sistem Pembuangan Air Limbah

( ) Resapan ( ) Got ( ) Sembarang Tempat

E. Hewan peliharaan
1. Kepemilikan hewan ternak dirumah, Jika jawaban “tidak ada” lanjut ke pertanyaan
3A1
( ) ada ( ) Tidak ada
 2. Letak Kandang
( ) Dalam Rumah ( ) Luar Rumah

3. Sistem Pembuangan air limbah

( ) Terawat ( ) Tidak Terawat

3. KONDISI UMUM A.
Pelayanan Kesehatan
1. Sarana Kesehatan Paling Dekat
( ) Puskesmas ( ) Praktek Swasta ( ) Pustu ( ) Lainnya,...................

2. Tempat Berobat Keluarga

( ) Puskesmas/Pustu ( ) Rumah sakit ( ) Dokter Praktek Swasta ( ) Lainnya..........

3. Kebiasaan Sebelum Berobat

( ) Beli Obat Bebas ( ) Jamu ( ) Tidak ada

4. Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga

( ) Askes ( ) Jamkesmas ( ) Jamkesda ( ) Umum

5. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan

( ) Batuk Pilek ( ) Asma ( ) TBC ( ) Thypoid ( ) Asam Urat (
) Hipertensi ( ) lainnya...................... ( ) Tidak ada
B. Ibu hamil dan menyusui
1. Jumlah Pasangan Usia Subur, Jika jawaban “tidak” lanjut ke pertanyaan 3B4
( ) Ya ( ) Tidak

2. Pasangan Usia Subur yang menjadi Akseptor KB

( ) Ya ( ) Tidak

3. Jenis Kontrasepsi Yang Dipakai

( ) IUD ( ) Suntik ( )Pil ( ) Susuk ( ) Tubektomi ( ) Kalender

4. Apakah Ibu Hamil, Jika jawaban “tidak” lanjut ke pertanyaan 3B12

( ) Ya ( ) Tidak

5. Usia Kehamilan
( ) Trimester I ( ) Trimester II ( ) Trimester III

6. Frekuensi Kehamilan
( )1 ( )2 ( )3

7. Usia Ibu Hamil

( ) 20-35 Thn ( ) Lebih dari 35 Thn

8. Tempat Pemeriksaan Kehamilan

( ) Puskesmas ( ) RS ( ) Perawat/Bidan ( ) Dokter praktek

9. Frekuensi Periksa Kehamilan

( ) 2 kali ( ) 4 kali
 10. Imunisasi TT
( ) Lengkap ( ) Belum Lengkap ( ) Tidak Lengkap

11. Penyakit Yang diderita ibu hamil

( ) Hipotensi ( ) Anemia ( ) Bengkak ( ) mual/muntah ( ) Varises ( ) tdk ada

12. Jumlah Ibu menyusui, Jika jawaban “tidak” lanjut ke pertanyaan 3C1
( ) Ya ( ) Tidak

13. Lama Ibu Menyusui

( ) Kurang Dari 1 bln ( ) 1- 6 bln ( ) 7-12 bln ( ) Lebih dari 12 bln

C. BALITA
1. Apakah ibu punya Balita, Jika jawaban “tidak” lanjut ke pertanyaan 3D12
( ) ya ( ) tidak

2. Kebiasaan ke Posyandu
( ) Ke Posyandu ( ) Tidak ke Posyandu

3. Imunisasi Balita
( ) Lengkap ( ) Belum lengkap ( ) Tidak Lengkap

4. Kepemilikan Kartu Menuju Sehat

( ) Ya ( ) Tidak

5. Hasil Penimbangan Balita

( )Hijau ( ) Diatas Hijau Kuning ( ) Dibawah titik-titik
( ) Dibawah merah
 D. Remaja
1. Kegiatan Remaja di luar Sekolah
( ) Keagamaan ( ) Karang Taruna ( ) Olahraga ( ) Lain-lain,............

2. Penggunaan Waktu Luang

( ) Musik/ TV ( ) Olahraga ( ) Rekreasi ( ) Keagamaan

3. Kebiasaan Remaja
( ) Merokok ( ) Minum Alkohol ( ) Lainnya,................... ( ) Tidak Ada

E. Lansia
1. Keluhan Lansia, Jika jawaban “tidak ada” lanjut ke pertanyaan 3E4
( ) Ada ( ) Tidak Ada 2.
Penyakit Yang Diderita......................................

3. Penanganan Penyakit Lansia

( ) Sarana Kesehatan ( ) Non Medis ( ) diobati sendiri

4. Penggunaan Waktu Senggang

( ) Berkebun ( ) Reaksi ( ) Senam ( ) Lainnya,........

PENGKAJIAN FISIK KELUARGA

Pengkajian Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota
Keluarga 1 Keluarga 2 Keluarga 3 Keluarga 4 Keluarga 5 Keluarga 6
…………… …………… …………… …………… …………… ……………
Keluhan
 Utama

Riwayat
Keluhan
Utama

Tanda-tanda
Vita

Pemeriksaan
Fisik (Head
to toe

Data
aktifitas
sehari-hari
Pemeriksaan
penunjang
(jika ada)

Keluhan lain
(Sebutkan)

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

A. Analisa Data Sistesis Data

No Data Penyebab Masalah

1 Subjektif :
 Objektif :
2 Subjektif :

Objektif :

B. Perumusan Diagnos Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan ( PES)

1
 2

Penilaian (Skoring ) diagnosa Keperawatan

No. Diag Kriteria Skor Pembenaran
Kep-tan
1. a. Sifat Masalah .................... ....... x 1 =
3
 b. Kemungkinan masalah ....... x 2 =
Dapat diubah .................... 2

c. Potensi Masalah untuk ....... x 1 =

dijegah ................... 3

a. Menonjolnya masalah ............ ....... x 1 =

2

Total Skor

2.

3.

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Prioritas Diagnosa Keperawatan Skor

1.
 2.

3.

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan : .....................................................................

Tujuan Kriteria Hasil/Standar Intervensi
4. IMPLEMENTASI
 No. Diagnosa Implementasi
Tgl .Waktu Keperawatan
1

2. EVALUASI
Tgl No Evaluasi
&Waktu Diag Kep.
1
2