FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Kecamatan
Desa
RW/RT
No Rumah
A.

DATA DASAR KELUARGA

Nama Kepala Keluarga
:
Umur
:
Agama
:
Pendidikan
:
Suku
:

B.
No

DATA ANGGOTA KELUARGA

Nama

C.
No

:
:
:
:

Umur

L/
P

Agama

Pendidikan

Peker jaan

Keadaan fisik
Sehat
Sakit

Ket
(Penyakit)

DATA IMUNISASI ANAK (<5 TAHUN)

Nama

Pertolongan
persalinan

Umur

L/
P

BCG

Imunisasi
DPT
Polio
HB
Campak
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3

Ket

D.

DATA SOSIAL EKONOMI

1.
Penghasilan rata-rata perbulan
a.
( ) < Rp. 250.000 / bulan
b.
( ) Rp. 250.000 Rp. 500.000 / bulan
c.
( ) Rp. 500.000 Rp. 1.000.000 / bulan
d.
( ) Rp. 1.000.000 Rp. 2.000.000 / bulan
e.
( ) > Rp. 2.000.000 / bulan
2.
Apakah keluarga menabung? ( ) ya
( ) tidak
3.
Bentuk tabungan?
( ) Bank
( ) celengan
( ) Arisan
( ) koperasi
( ) Investasi
( ) lainnya

E. DATA LINGKUNGAN FISIK

1. Perumahan
a.
Type Rumah
( ) Permanen
( ) Semi Permanen ( ) Tidak permanen
b.
Status Kepemilikan Rumah
( ) Menyewa
( ) Milik Sendiri
( ) Numpang
c.
Jenis Lantai
( ) Tanah
( )Papan
( ) Tekel
( ) Semen ( ) Kayu ( )
Bambu
d.
Sistem Ventilasi Rumah
( ) Ada
( ) tidak ada
e.
Jika ada,
( ) Alami, (jendela, pintu)
( ) buatan (kipas angin / AC)
f.
Sistem pencahayaan
( ) Terang
( ) Gelap
g.
Jarak rumah dengan tetangga
( ) bersatu
( ) dekat
( ) terpisah
h.
Halaman di sekitar rumah
( ) Ada
( ) Tidak Ada
i.
Pemanfaatan Pekarangan rumah
( ) Kebun
( ) Kolam
( ) Kandang (sapi, ayam)
( ) Lainnya .. ( ) Tidak dimanfaatkan
2. Sumber Air Bersih
a.
( ) PDAM /ledeng
Air
( ) Sungai
b.
( ) dimasak
c.
(MCK)
( ) PDAM / ledeng
( ) Air Hujan

( ) Sumur Gali
( ) Air Mineral

Sumber air memasak dan minum

( ) Sumur Pompa
( ) Mata
( ) Air Hujan

( ) danau

System pengelolaan air minum

( ) tidak dimasak
Sumber air untuk mandi dan mencuci

( ) Sumur gali
( ) Pompa
( ) lainnya..
d.
Jarak sumber air ydengan
penampungan kotoran (septic tank)
( ) kurang dari 10 meter
( ) lebih dari 10 meter

( ) Sungai

3. Tempat Penampungan Air

a. Tempat penampungan air sementara
( ) Bak
( ) Ember
lainnya..
b. Kondisi tempat penampungan air
( ) Tertutup
( ) Terbuka
c. Kondisi air
( ) Berbau
( ) Berasa
( ) Tidak berbau dan berasa
d. Pengurasan tempat penampungan
( ) Ya
( ) Tidak
e. Bila ya, kapan dilakukan
( ) 1 kali seminggu ( ) 2 kali seminggu
( ) 1 bulan sekali
( ) > 1 bulan sekali
f. * Terdapat jentik (periksa)

( ) Gentong

( ) Berwarna

( )

( ) berendapan

( ) 3 kali seminggu
( ) Ya

( ) Tidak

4. Sistem Pembuangan Sampah

a. Cara pembuangan sampah
( ) Di TPS
( ) di sungai
( ) dibakar
( ) Ditimbun / dikubur
( ) di sembarang tempat
( ) diangkat
petugas
b. Tempat penampungan sampah (bak sampah)
( ) Ada
( ) Tidak ada
c. Jika ada, kondisi tempat penampungan
( ) Terbuka
( ) tertutup
d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah
( ) < 5 meter
( ) > 5 meter
5. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga
a. Kebiasaan keluarga Buang Air Besar
( ) WC umum/ bersama
( ) WC pribadi
( ) Sungai
( ) Kebun / sembarang tempat
b. Jenis WC yang digunakan
( ) Cemplung tertutup & berventilasi
( ) Cemplung terbuka
( ) kompos (jamban pupuk)
( ) Empang
( ) septic tank/leher
angsa
c. Sistem pembuangan air limbah
( ) resapan
( ) Got
( ) sembarang tempat ( )
lainnya
d. Kondisi saluran limbah
( ) tertutup
( ) lancar
( ) Tergenang
e. Pemanfaatan sampah limbah
( ) dipisahkan organic dan non organik
( ) campur
f. Pemanfaatan sampah limbah sampah Organik
( ) kompos
( ) makanan ternak
g. Pemanfaatan sampah limbah
( ) Daur Ulang
( ) kerajinan
( ) di jual

6. Hewan Peliharaan
a.
Kepemilikan hewan peliharaan
( ) ada
( ) Tidak ada
b.
Letak kandang
( ) bersambung dengan rumah
( ) di dalam rumah ( ) di luar rumah
c.
Jarak sumber air minum dengan kandang
( ) kurang dari 10 meter
( ) lebih dari 10 meter
d.
Kondisi kandang
( ) terawat / rutin dibersihkan
( ) tidak terawat
F. KONDISI KESEHATAN UMUM
1. Pelayanan Kesehatan
a. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
( ) Askes
( ) JAMKESMAS ( ) JAMSOSTEK
( ) Umum
( ) dana sehat
( ) tabulin
( )lainnya..
b. Tempat berobat keluarga
( ) Puskesmas
( ) Bidan praktik
( ) Puskesdes
( ) Rumah Sakit
( ) Balai pengobatan ( ) Posyandu ( ) PUSTU
c. Kebiasaan sebelum berobat
( ) beli obat di warung
( ) jamu
( ) tidak ada ( ) lainnya.
d. Pemanfaatan sarana kesehatan
( ) ya
( ) tidak
e. Bila tidak, alasannya?
( ) sulit dijangkau
( ) biaya
( ) lainnya..
f. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 1 tahun terakhir
( ) Batuk pilek
( ) Asma
( ) TBC
( ) Thypoid
( ) Rematik / ggn sendi
( ) Darah tinggi
( ) kencing manis
( ) demam berdarah
( ) diare
( ) Lainnya.
( ) tidak ada
2. Pasangan usia subur, Ibu Hamil, Ibu Nifas dan Ibu Menyusui
a. PUS
1) Apakah ada pasangan usia subur (PUS)
( ) ya
( ) tidak
2) Bila ya, apakah PUS ikut KB
( ) ya
( ) tidak
3) Jika ikut KB, kontrasepsi apa yang digunakan
( ) IUD
( ) suntik
( ) pil
( ) susuk
( ) kondom
( ) tubektomi / steril ( ) pantang berkala
4) Jika tidak ikut KB, alasannya?
( ) dilarang suami
( ) keyakinan/ agama
( ) takut
( ) tidak tahu
( ) lainnya..
b. Ibu Hamil
1) Apakah ada ibu hamil
( ) ya
( ) tidak
2) Bila ya, berapa bulan umur kehamilan nya
( ) 1-3 bulan
( ) 4-6 bulan
( ) 7-9 bulan
3) Bila ya, kehamilan yang keberapa
( )I
( ) II
( ) III
( ) lainnya.
4

4) Berapa usia ibu hamil sekarang

( ) < 20 tahun
( ) 20-30 tahun
( ) > 30 tahun
5) Apakah ibu pernah keguguran
( ) ya
( ) tidak
6) Bila ya, berapa kali
( ) 1 kali
( ) 2 kali
( ) 3 kali
( ) > 3 kali
7) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
( ) ya
( ) tidak
8) Bila ya,berapa kali memeriksakan kehamilannya
( ) 1 kali
( ) 2 kali
( ) 3 kali
( ) 4 kali
( )>4 kali
9) Bila ya, kemana ibu memeriksakan kehamilannya
( ) dokter
( ) bidan
( ) dukun
( ) puskesmas
( ) rumah sakit ( ) perawat
( ) lainnya..
10) Bila tidak, apa alasannya?
( ) dilarang suami
( ) keyakinan, agama
( ) takut
( ) tidak ada biaya
( ) lainnya.
11) Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil (keluhan
utama)
( ) badan dan kaki bengkak
( ) tekanan darah tinggi
( ) mual dan muntah
( ) kurang darah/anemia
( ) perdarahan terus-menerus
( ) lainnya
( ) tidak ada keluhan
12) Sudah imunisasi TT
( ) lengkap ( ) tidak lengkap
c. Persalinan
1) Siapa yang memberikan bantuan persalinan anak terkecil / anak balita
( ) dokter
( ) Bidan
( ) Dukun
2) Bila ke dukun, apa alasannya?
( ) Tidak ada tenaga kesehatan
( ) jarak lebih dekat
( ) biaya lebih murah
( ) lainnya.
3) Bagaimana kondisi bayi pada saat dilahirkan
( ) Lahir hidup
( ) lahir mati
4) Adakah bayi yang di bawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun
terakhir?
( ) ya
( ) tidak
5) Jika ada, apa penyebabnya?
( ) kejang-kejang
( ) panas
( ) diare
( ) batuk / ISPA
( ) lainnya.
d. Ibu menyusui
1) Apakah ibu menyusui
( ) ya
( ) tidak
2) Berapa lama ibu menyusui
( ) < 1 bulan
( ) 1-6 bulan
( ) 1 12 bulan
( )>12
bulan
3) Jika tidak, apa alasannya?
( ) kesibukan ibu
( ) air susu tidak keluar
( ) budaya
( ) bayi tidak mau menyusu

3. Balita
a. Apakah anak yang berusia 0 1 tahun ?
( ) ya
( ) tidak
b. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi?
( ) ya
( ) tidak
c. Apakah imunisasi sudah lengkap?
( ) lengkap
( ) tidak lengkap
d. Bila tidak, alasannya?
( ) tidak tahu
( ) tidak ada manfaatnya
( ) anak sakit
( ) lainnya
e. Apakah anak memiliki KMS?
( ) ya
( ) tidak
f. Apakah setiap bulan anak di bawa ke POSYANDU?
( ) ya
( ) tidak
g. Bila ya, kondisi berat badan anak?
( ) Hijau
( ) diatas hijau Kuning ( ) bawah titik titik
( ) di bawah merah
h. Bila tidak, alasannya?
( ) jauh dari POSYANDU
( ) Sibuk
( ) merasa tidak ada manfaatnya
( ) lainnya.
4. Remaja
a. Adakah kegiatan remaja di luar sekolah
( ) Ada
( ) Tidak ada
b. Jika ada, apa kegiatannya
( ) Keagamaan
( ) Karang Taruna
( ) Olah raga
( ) lainnya
c. Penggunaan waktu luang
( ) Bermain music
( ) Nonton TV
( ) Olah Raga
( ) Rekreasi
( ) Keagamaan
( ) lainnya .
d. Kebiasaan buruk remaja
( ) merokok
( ) Alkohol
( ) Tidak ada
( ) NAPZA
5. Lansia
a. Apakah ada yang berusia lanjut?
( ) ya
( ) tidak
b. Bila ada, berapa umur lansia sekarang?
( ) 55 65 tahun
( ) 66 70 tahun
( ) >70 tahun
c. Apakah lansia mempunyai keluhan
( ) ya
( ) tidak
d. Bila ya, sebutkan ?
( ) stroke
( ) asma
( ) TBC
( ) rematik
( ) darah tinggi
( ) kencing manis
( ) katarak
( ) osteoporosis
( ) penyakit kulit
( ) lainnya ..
e. Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan ?
( ) ke dokter
( ) ke bidan
( ) ke dukun
( ) ke puskesmas
( ) ke rumah sakit ( ) ke perawat
( ) Dibiarkan
( ) obati sendiri
( ) lainnya.

f. Apa yang dilakukan lansia, ketika waktu luang ?

( ) berkebun
( ) senam
( ) jogging
( ) rekreasi
( ) lainnya
g. Adakah kelompok usila ?
( ) ya
( ) tidak
h. Bila ya jenis kegiatan apa yang dilaksanakan?

i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia ikut serta
bila dibentuk perkumpulan usila..
( ) ya
( ) tidak
6. Kematian
a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir
( ) ya
( ) tidak
b. Jika ada, apa penyebabnya
( ) sehat
( ) bunuh diri
( ) lainnya.
( ) kecelakaan
( ) tanpa keluhan