FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DATA DEMOGRAFI Struktur keluarga Nama KK : Umur : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Suku/bangsa : Daftar

anggota keluarga No Nama Umur L P Hub Keluarga Agama Pendidikan Pekerjaan Kead fisik Sehat Sakit Ket.

DATA SOSEK 1. Penghasilan rata-rata perbulan: ( ) kurang dari Rp. 500.000 ( ) Rp 500.000 – 1.000.000 ( ) Rp. 1.000.000 – 2.000.000 ( ) Lebih dari Rp. 2.000.000 2. Apakah keluarga menabung : ( ) Ya, ( ) Tidak 1. DATA LINGKUNGAN FISIK Perumahan Kepemilikan: ( ) sewa , ( ) numpang, ( ) milik sendiri Jenis : ( ) Permanen, ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen Lantai : ( ) tanah, ( ) papan ( ) tegel/semen Ventilasi : ( ) baik, ( ) kurang. Penerangan ( ) baik, ( )Cukup, ( ) kurang Luas kamar tidur ( ) memenuhi syarat, ( ) tidak memenuhi sarat. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan : ( ) lalat, ( ) nyamuk, ( ) kecoa, ( ) anjing, ( ) burung, ( ) lain-lain Halaman Rumah Halaman di sekitar rumah ( ) ada, ( ) tidak Jenis pemenfaatan pekarangan rumah ( ) Kebun, ( ) Kolam, ( ) Kandang ternak, ( ) Tidak dimanfaatkan, ( ) lain-lain, .. Pembuangan Kotoran Dimana keluarga buang air besar: ( ) sungai, ( ) selokan, ( ) sembarang tempat, ( )WC, ( )lain-lain sebutkan. Kepemilikan jamban : ( ) ada, ( ) tidak Bila ya Jenis jamban ( )septik tank, ( ) lainnya Jarak jamban dengan sumber air ( ) kurang dari 10 m, ( ) lebih dar 10 m Kondisi jamban ( ) terawat, ( ) tidak terawat

a.
b. c. d. e. f. g. 2.

a. b. 3.
a.

b. c. d. e.

4.

Sumber air a. Sumber air bersih untuk minum dan memasak( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata air, ( ) sungai, ( ) air mineral b. Sumber air untuk mandi dan mencuci : ( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata air, ( ) sungai c. Pengolahan air minum ( ) dimasak, ( ) tidak dimasak 5. Tempat penampungan air a. Jenis tempat penampungan air ( ) bak, ( ) gentong, ( ) ember, ( ) lain-lain sebutkan__________. b. Kondisi : ( ) tertutup, ( ) terbuka. c. Pengurasan : ( ) ya, ( ) tidak. d. Bila ya, berapa kali dalam seminggu ( ) 1 kali, ( ) 2 kali, ( ) 3 kali, ( ) lebih 3 kali. e. Gentong/bak mandi : ( ) berlumut, ( ) tidak berlumut, ( ) ada jentik nyamuk, ( ) tidak ada jentik nyamuk. f. Kondisi airnya : ( ) berbau, ( ) berwarna, ( ) berasa, ( ) tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna. 6. Pembuangan sampah dan limbah a. Cara pembuangan sampah : ( ) ditimbun, ( ) dibakar, ( ) tempat sampah umum, ( ) sungai, ( ) sembarang tempat. b. Tempat pembuangan sampah sementara ( ) ada, ( ) tidak./sembarangan c. Bila ada, ( ) tertutup, ( ) terbuka. d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah ( ) kurang dari 5 meter ,( ) lebih dari 5 meter e. Pembuangan air limbah : ( ) got, ( ) sungai, ( ) sembarang tempat, ( ) penampungan/resapan f. Kondisi saluran limbah ( ) lancar, ( ) tergenang. 7. Hewan ternak a. kepemilikan hewan ternak : ( ) ada, ( ) tidak b. bila ya letak kandang ternak ( ) dalam rumah, ( )diluar rumah c. Kondisi ( ) terawat, ( ) tidak terawat. 1. DATA STATUS KESEHATAN Sarana kesehatan a. Tempat berobat keluarga ( ) Rumah sakit, ( ) puskesmas, ( ) balai pengobatan, ( ) posyandu, ( ) dokter praktek, ( ) perawat, ( ) bidan b. Sarana kesehatan terdekat menurut keluarga ( ) RS, ( ) Puskesmas, ( ) praktek swasta, ( ) lain-lain, sebutkan ......................... c. Kebiasaan sebelum berobat ( )beli obat bebas, ( )Minum jamu, ( ) tidak ada d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga ( ) Askes/Jamsostek ( ) Dana sehat ( ) umum/sendiri, ( ) gratis/JPS e. Apakah keluarga merasakan perlu mendapatkan pengarahan penyuluhan informasi kesehatan : ( ) tidak, ( ) ya, secara individu, ( ) ya, secara berkelompok f. Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas kesehatan : ( ) ya, ( ) tidak g. Kapan waktu yang baik menurut bapak/ibu untuk memberikan penyuluhan tersebut : ( ) pagi, ( ) siang, ( ) sore, ( ) malam Dimana tempat yang baik menurut bapak/ibu untuk mendapatkan penyuluhan/informasi kesehatan : ( ) dirumah, ( ) dipengajian, ( ) diarahkan, ( ) diarisan, ( ) lain-lain.................. Masalah kesakitan a. apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir). ( ) ya, ( ) tidak, bila ya berapa orang............... b. Bila ya sebutkan: ( ) diare, ( ) ISPA, ( ) Demam berdarah, ( ) Asma, ( ) Typhoid, ( ) TBC ( ) Cacar air, ( ) campak, ( ) Hypertensi, ( ) Asam urat, ( ) Kencing manis ( ) Lain-lain sebutkan___________________ Kematian a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir ( ) ya, ( ) tidak h.

2.

3.

4.

1. 2.

5.

b. Bila ya, disebabkan oleh ( ) sakit, ( ) kecelakaan, ( ) lain-lain, _______ KIA / KB a. PUS apakah ada PUS ( ) ya, ( ) tidak Bila ya, apakah menjadi akseptor KB : ( ) ya, ( ) tidak. 3. bila ya jenis kontrasepsi yang dipakai: ( ) IUD, ( ) suntik, ( ) pil , ( ) susuk, ( ) kondom, ( ) tubectomy, ( ) vasektomy. 4. Bila tidak alasannya, ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu , ( ) lain-lain sebutkan _______________. Apakah ada PUS yang DO KB : ( ) ya, ( ) tidak 6. Bila ya alasanya : ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu , ( ) penyakit, ( ) ingin punya anak, ( ) lain-lain sebutkan ____________
b. Bumil Apakah ada Bumil : ( ) ya, ( ) tidak Bila ya, umur kehamilan trimester : ( ) I, ( ) II, ( ) III Bila ya kehamilan yang ke : ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3, ( ) lebih dari 3 Berapa usia bumil ( ) kurang 20 th, ( ) 20 - 35th, ( ) lebih 35 th. Apakah mendapatkan TT ( ) ya, ( ) tidak Bila ya ( ) lengkap, ( ) belum lengkap Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ( ) ya, ( ) tidak. Bila ya, Trimester I .......kali, Trimester II .....kali Trimester III .....kali 9. Bila ya : dimana : ( ) ke Rumah sakit, ( ) ke puskesmas, ( ) ke dokter praktek ( ) keperawat/bidan praktek, ( ) kedukun, ( ) lain-lain, sebutkan.____________ 10. Bila tidak alasannya: ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu , ( ) biaya, ( ) lain-lain sebutkan. _______________11. Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil : ( ) kaki bengkak, ( ) mual dan muntah lebih 3 bulan, ( ) kurang darah, ( ) tekanan darah tinggi, ( ) tekanan darah rendah, ( ) tidak ada keluhan ( ) lain-lain sebutkan _____________ Persalinan 1. Adakah ibu melahirkan dalam 6 bulan terakhir ( ) ada ( ) tidak 2. pertolongan persalinan oleh : ( ) nakes, ( ) dukun terlatih, ( ) dukun tidak terlatih 3. Bila kedukun alasanya : ( )tidak tahu, ( ) biaya, ( ) budaya, ( )lain-lain sebutkan _______________ 4. Tempat pertolongan persalinan ( ) Rumah sakit, ( ) puskesmas, ( ) polindes, ( ) dirumah, ( ) bidan/dokter praktek 5. Kondisi bayi : ( ) lahir hidup, ( ) lahir mati, ( ) lahir cacat 6. Adakah neonatus yang meninggal dalam 6 bulan terakhir: ( ) ya, ( )tidak. 7. bila ya apa penyebabnya : ( ) tetanus, ( ) diare, ( ) ISPA. ( ) lain-lain, sebutkan ___________________ Buteki Apakah ada buteki ( ) ya, ( ) tidak bila ya apakah ibu meneteki anaknya ( ) ya, ( ) tidak 3. bila ya , lama menyusui :( ) kurang dari 1 bulan , ( ) l -6 bulan, ( ) 6 – 12 bulan, ( ) lebih 12 bulan. 4. bila tidak alasanya : ( ) dilarang suami, , ( ) tidak tahu , ( ) penyakit, ( ) kecantikan, ( ) pekerjaan, ( ) lain-lain sebutkan _____ Balita 1. Apakah ada anak usia 0 – 1 tahun ( ) ya, ( ) tidak 2. Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap , ( ) tidak lengkap

1.
2.

3. 4. 5. 6. 7.
8.

c.

d.

1. 2.

e.

3. 4.

Apakah ada anak usia 1 – 5 tahun : ( ) ya, ( ) tidak Bila ya Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap ( ) tidak lengkap 5. Bila tidak di imunisasi, alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan __________ 6. Apakah anak memiliki KMS : ( ) ya, ( ) tidak 7. Apakah dapat membaca hasil KMS, ( ) ya, ( ) tidak 8. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu ( ) ya, ( ) tidak 9. Bila ya, apakah BB anak : ( ) naik, ( ) tetap, ( ) turun. 10. Bila tidak alasanya : ( ) jauh dari posyandu, ( ) tidak punya waktu, ( ) merasa tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan_____________ 11. Status gizi balita : ( ) berada digaris hijau, ( ) diatas hijau kuning, ( ) dibawah titik-titik, ( ) dibawah garis merah 12. Apakah anak mendapat makanan tambahan ( ) ya, ( ) tidak 13. Apakah anak mendapatkan vit A ( ) ya, ( ) tidak f.

1.

g.

1. 2.

Remaja apakah ada anak usia remaja ( ) ya, ( ) tidak 2. Bila ya apakah Kegiatan yang dilakukan diluar sekolah : ( ) keagamaan, ( ) karang taruna, ( ) olah raga , ( ) lain-lain sebutkan __________ 3. Penggunaan waktu luang : ( ) begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus ketrampilan, ( ) Nonton TV, ( ) olah raga, ( ) lain-lain 4. Kebiasaan kurang baik yang dilakukan : ( ) merokok, ( ) minum alkohol, ( ) penggunaan obat-obatan / narkoba, ( ) tidak ada Usia lanjut Adakah usia lanjut ( ) ya, ( ) tidak. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit ( ) ya, ( ) tidak Bila ya sebutkan: ( ) Asma, ( ) TBC, ( ) Hypertensi, ( ) Kencing manis,( ) Reumatik ( ) Katarak, ( ) Penyakit kulit, ( ) Lain-lain sebutkan _______________ 3. Upaya yang dilakukan : ( ) periksa ke sarana kesehatan, ( ) obati sendiri, ( ) non medis, ( ) lain-lain sebutkan ____________________ 4. Penggunaan waktu senggang ( ) Berkebun, ( ) rekreasi, ( ) olah raga, ( ) lain-lain sebutkan______________ 5. Adakah ada kelompok usila ( ) ya, ( ) tidak 6. Bila ya adakah kegiatan ( ) ya, sebutkan ____________ 7. Apakah sudah ada kader poksila ( ) ya, ( ) tidak

( ) jika demam memberi kompres/pakaian tipis. ( ) memberi penurun panas. ( ) memeberikan imunisasi. Apakah yang bapak/ibu lakukan dirumah jika anak menderita diare : ( ) memberikan minum lebih banyak dari biasanya. ( ) 3 – 6 kali. ( ) tidak Jika ya. Apakah bapak/ibu mendapatkan penyuluhan tentang ISPA : ( ) ya. 3. ( ) memberi banyak minum. ( ) baru dikenalkan susu formula. ( ) memberikan makanan seperti biasa. ( ) menjga bekersihan diri anak dengan ingkungan. Apa yang bapak/ibu ketahui jika anak menderita diare : ( ) larutan oralit. berapa kali dalam 1 tahun terakhir : ( ) < 3 kali. ( ) bernafas ngorok. ( ) memantau anak apakah semakin memburuk. 6. DIARE 1. ( ) memberikan obat dari tenaga kesehatan secara teratur. Pola pencegahan ISPA : ( ) baik >4. ( ) menderita campak pada 4 minggu terakhir. ( ) menghindari anak dari penderita ISPA. ( ) > 6 kali Pernah menderita batuk pilek disertai tanda-tanda : ( ) nafas cepat (> 50 kali/menit). ( ) diare/muntah. ( ) tidak Kalau ya. ( ) sesak nafas. ( ) kejang 4. ( ) kurang<2 B. Adakah balita yang menderita batu pilek dalam 1 tahun terakhir : ( ) ya. apa yang sudah bapak/ibu dapatkan : ( ) memberikan makanan bergizi. ( ) air putih yang matang. 2.PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT BALITA A. ( ) membersihkan ingus dengan kain bersih. ( ) larutan gula garam. 2. ( ) lain-lain sebutkan. ( ) cukup 2 – 3. ( ) memberi obat tradisional. ISPA 1. 3. Apakah balita bapak/ibu memiliki faktor resiko diare berikut ini : ( ) kurang gizi. ( ) air tajin. ( ) cairan kuah sayur/sup. ( ) kurang <2 5. Pola penanggulangan batuk pilek : ( ) baik>6. ( ) cukup 3 – 5. . ( ) bernafas mengik. ( ) membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin memburuk. ( ) menciptakan sirkulasi udara yang baik dalam rumah. ( ) anak tidak mendapatkan ASI s/d usia 1 tahun. Apa yang bapak/ibu lakukan dirumah jika balita menderita batuk pilek : ( ) memberi obat.

( ) tidak nyeri. ( ) penggunaan air bersih.. lakukan pemeriksaan fisik : Kulit : ( ) ada bercak.. Apakah dalam keluarga sudah pernah mendapat pengobatan ( oabat anti TBC) : Bila pernah mendapat pengobatan dan saat ini menggunakan obat lagi... Apakah dalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit dengan keluhan : batuk lebih dari 3 Bila ya .. 2. ( ) immunisasi bayi.. TBC 1. ( ) cukup 3 – 5.. ( ) meemur alat-alat tidur secara teratur. ( ) memberikan nutrisi yang bergizi. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan informasi tentang cara mencegah diare : Jika ya.. ( ) menyediakan tenpat tertutup untuk menampung dahak. ( ) tidak ada bercak. ( ) putih sekali. ( ) lain-lain. ( ) tidak.. ( ) tidak ( ) menganggap penyakit biasa..... Adakah anggota keluarga yang menderita sakit kulit : ( ) ya.. alasan: Apa yang keluarga lakukan untuk merawat anggota keluarga yang saat ini sakit batuk tidak minggu tidak sembuh: ( ) ya. ( ) pelayanan kesehatan jauh. ( menggunakan desinfektan saat mengepel lantai Pengetahuan tentang pencegahan : ( ) baik > 5 upaya. i. 5. ( ) tidak Bila.. ( ) kurang<3 B. apakah sudah berobat ke pelayanan kesehatan? ( ) ya. ( ) lebih pucat... mebuh lebih dari 3 minggu : ( ) menjalankan pengobatan hingga tuntas..... ( ) anak. lakukan pemeriksaan fisik. ( ) cukup3 – 5. ( ) halus .. 5.. ( ) lain-lain ... ( ) menyediakan alat makan terpisah untuk penderita TBC.. 6. ( ) kurang<2 PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT KRONIS A. 2.... ( )mengobati sendiri ( ) lain-lain ( ) ya. 4. ( ) memberikan nutrisi yang baik. ( ) nyeri... ( ) kasar.. ( ) tidak Bila belum berobat/tidak berobat alasannya: ( ) tidak ada biaya. ( ) cukup hanya 2 upaya...... ( ) membuang kototan secara tepat di jamban.. Pengetahuan keluarga : ( ) baik> 2. ( ) tidak ada rasa.. ( ) gelap. ) membiasakan sebelum makan dan sesudah BAB..4. ( ) bersisik. 7.. ( ) istirahat yang cukup.. ( ( ) ya. ( ) pucat. ( ) kurang < 2 8. 3.. ( ) tidak ( ) tidak ada biaya.. ( ) lain. ( ) ibu.. Bila ya.. ya siapa saja : ( ) ayah... Apa yang keluarga ketahui tentang upaya pencegahan penularan TBC : ( ) menutup mulut pada saat batuk/bersin... ( ) kering. apa yang bapak/ibu ketahui : ( ) menigkatkan pemberian ASI... KUSTA 1... ( ) immunisasi campak Pengetahuan bapak/ibu : ( ) baik > 6. ( ) memelihara kebrsihan jamban. ( ) tidak hilang rasa. ( ) yan kes jauh. Bila ya. ( ) malas.

( ) sungai. (_________________) . ( ) hutan. ( ) tidak Apakah klien dan keluarga tahu mengenai penyakit kusta : ( ) ya. ( ) ke dokter/RS. ( ) sakit kepala. ( ) tidak Tanda-tanda filariasi : ( ) bercak-bercak merah. Adakah anggota keluarga yang mengalami demam berulang selama kurun waktu 3 bulan : Lakukan pemeriksaan fisik : ( ) ya. ( ) penyakit menular. ( ) semak belukar. C. ( ) tidak melkukan pencegahan. ( ) latihan pada jari tangan. Apakah keluarga mengetahui cara perawatan penderita kusta dirumah ? ( ) mencegah terjadinya luka. D. ( ) dapat disembuhkan. ( ) kaki gajah. ( ) minum obat secara teratur sesuai ketentuan. 4.ii. ( ) latihan mata. ( ) menggunakan obat nyamuk. ( ) nyeri tekan pada kelenjar getah bening kearah ujung. FLU BURUNG HIV?AIDS dll Pengumpul data. 7. Ekstremitas : ( ) ada cacat/luka. 6. ( ) kusta harus diisolasi. 2. ( ) tidak dapat disembuhkan. Apakah keluarga tahu bagaimana cara mencegah penyebarab penyakit filariasi : ( ) menggunakan kelambu. 5. ( ) mata merah Jika ya (hasil pemeriksaan fisik) apa yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasinya : Apakah klien sudah didiagnosa kusta : ( ) ya. 8. ( ) membersihkan lingkungan. ( ) tidak cacat/luka Mata : ( ) dapat menutup dengan spontan. ( ) bengkak pada lipatan paha. ( ) penularannya penyakit kutukan. ( ) diobati sendiri ( ) penatalaksanaannya. F. E. FILARIASIS 1. Bagaimana pandangan keluarga dan lingkungan mengenai penyakit kusta : ( ) kusta yaitu ( ) ke puskesmas. sejauh mana klien dan keluarga mengerti tentang kusta : ( ) gejalanya. ( ) latihan pada jari kaki. ( ) lemah. 3. ( ) tidak ada menutup dengan spontan. iii. ( ) lumpuh. 4. ( ) memberantas sarang nyamuk. ( ) malaise. 3. ( ) tidak Bila ya. Lingkungan rumah terdapat : ( ) rawa payau.

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UMUR DAN JENIS KELAMIN(SEX) NO 1 2 3 4 5 6 UMUR LAKI-LAKI 0. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENDIDIKAN NO 1 2 3 4 5 6 7 PEKERJAAN Belum sekolah Tidak sekolah TK SD SMP SMA Perguruan tinggi TOTAL Interpretasi table FREKUENSI % 3.5 6 – 12 13 – 18 19 – 35 36 – 54 > 55 TOTAL % JENIS KELAMIN PEREMPUAN % TOTAL % Interpretasi table 2.HASIL PENGKAJIAN A. DATA DEMOGRAFI 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PEKERJAAN NO PEKERJAAN FREKUENSI % .

Tidak TOTAL Interpretasi table .000 Rp.1 2 3 4 5 6 Pelajar Tidak bekerja PNS TNI/POLRI Pendiunan SWASTA TOTAL Interpretasi table 4. Data social ekonomi 1.000.000 TOTAL Interpretasi table NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN TABUNGAN 3.000 – 1. 2. Ya.000 – 2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN AGAMA NO 1 2 3 4 5 AGAMA FREKUENSI % Islam Kristen Hindu Budha Lain-lain TOTAL Interpretasi table B. NO 1 2 3 4 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN RATA-RATA PENGHASILAN FREKUENSI % PENGHASILAN kurang dari Rp.000. 1. KEPEMILIKAN TABUNGAN FREKUENSI % 2.000 Rp 500.000 Lebih dari Rp.000.000. 500.

milik sendiri TOTAL Interpretasi table 2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS LANTAIRUMAH NO 1 2 3 JENIS LANTAI RUMAH tanah papan tegel/semen TOTAL Interpretasi table FREKUENSI % 4. Perumahan 1. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN VENTILASI RUMAH FREKUENSI % VENTILASI RUMAH baik kurang. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN RUMAH FREKUENSI % NO 1 2 3 KEPEMILIKAN RUMAH sewa numpang.DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS RUMAH NO 1 2 3 JENIS RUMAH Permanen. DATA LINGKUNGAN FISIK 1. semi permanen tidak permanen TOTAL Interpretasi table FREKUENSI % 3.C. TOTAL Interpretasi table .

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENERANGAN RUMAH PENERANGAN RUMAH FREKUENSI % baik Cukup kurang TOTAL Interpretasi table 6. anjing burung. nyamuk. TOTAL Interpretasi table FREKUENSI % 7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LUAS KAMAR TIDUR NO 1 2 LUAS KAMAR TIDUR memenuhi syarat tidak memenuhi sarat. Halaman Rumah 1. lain-lain TOTAL Interpretasi table 2. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH FREKUENSI % KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH 1 ada 2 tidak TOTAL Interpretasi table . kecoa. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH 1 ada 2 tidak TOTAL Interpretasi table NO FREKUENSI % 2. NO 1 2 3 4 5 6 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS VEKTOR FREKUENSI % JENIS VEKTOR lalat.NO 1 2 3 5.

NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JARAK JAMBAN DENGAN SUMBER AIR FREKUENSI % JARAK JAMBAN DENGAN SUMBER AIR 1 kurang dari 10 m 2 lebih dar 10 m TOTAL Interpretasi table . NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS PEMANFAATAN HALAMAN FREKUENSI % JENIS PEMANFAATAN HALAMAN 1 Kebun.3. 4 WC. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBIASAAN BAB FREKUENSI % JENIS PEMANFAATAN HALAMAN 1 sungai 2 selokan 3 sembarang tempat. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN JAMBAN FREKUENSI % KEPEMILIKAN JAMBAN ada. tidak TOTAL Interpretasi table 3. Pembuangan Kotoran 1. 2 Kolam 3 Kandang ternak 4 Tidak dimanfaatkan 5 lain-lain TOTAL Interpretasi table 3. 5 lain-lain TOTAL Interpretasi table 2.

NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER AIR MINUM DAN MASAK FREKUENSI % SUMBER AIR MINUM DAN MASAK 1 PDAM 2 sumur pompa 3 sumur gali 4 mata air 5 sungai 6 air mineral TOTAL Interpretasi table 2.4. tidak terawat TOTAL Interpretasi table 4. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER UNTUK MANDI DAN MENCUCI FREKUENSI % SUMBER UNTUK MANDI DAN MENCUCI 1 PDAM 2 sumur pompa 3 sumur gali 4 mata air 5 sungai TOTAL Interpretasi table . Sumber air 1. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI JAMBAN FREKUENSI % KONDISI JAMBAN terawat.

lain-lain TOTAL Interpretasi table 2. 2 terbuka TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGURASAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR PENGURASAN TEMPAT FREKUENSI % PENAMPUNGAN AIR ya tidak. NO 1 2 3 4 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR FREKUENSI % PENGOLAHAN AIR MINUM bak. gentong ember. Tempat penampungan air 1. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI TEMPAT PENAMPUNGAN AIR FREKUENSI % KONDISI TEMPAT PENAMPUNGAN AIR 1 tertutup.3 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGOLAHAN AIR MINUM NO 1 2 PENGOLAHAN AIR MINUM dimasak. TOTAL Interpretasi table 3. NO 1 2 3 4 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN FREKUENSI MENGURAS DALAM SEMINGGU FREKUENSI % FREKUENSI MENGURAS DALAM SEMINGGU 1 kali 2 kali 3 kali lebih 3 kali TOTAL Interpretasi table . tidak dimasak TOTAL Interpretasi table FREKUENSI % 5.

NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN CARA PEMBUANGAN SAMPAH FREKUENSI % CARA PEMBUANGAN SAMPAH 1 ditimbun. Pembuangan sampah dan limbah 1. NO 1 2 3 4 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI AIR FREKUENSI % KONDISI AIR berbau. 2 dibakar 3 tempat sampah umum 4 sungai 5 sembarang tempat TOTAL Interpretasi table . tidak berasa dan tidak berwarna TOTAL Interpretasi table 6. berwarna berasa tidak berbau.4. 2 tidak berlumut 3 ada jentik nyamuk 4 tidak ada jentik nyamuk TOTAL Interpretasi table 5. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN PENAMPUNGAN AIR FREKUENSI % KEADAAN PENAMPUNGAN AIR 1 berlumut.

NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA TEMPAT SAMPAH FREKUENSI % KEADAAN PEMBUANGAN SEMENTARA 1 2 tertutup terbuka TOTAL Interpretasi table 3.2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA NO 1 2 TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA FREKUENSI % ada. tidak. sungai sembarang tempat penampungan/resapan TOTAL Interpretasi table 5. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI SALURAN LIMBAH FREKUENSI % KONDISI SALURAN LIMBAH . NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JARAK TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH DENGAN RUMAH TEMPAT SAMPAH FREKUENSI % JARAK PENAMPUNGAN DENGAN RUMAH 1 2 kurang dari 5 meter lebih dari 5 meter TOTAL Interpretasi table 4. NO 1 2 3 4 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH FREKUENSI % PEMBUANGAN AIR LIMBAH got./sembarangan TOTAL Interpretasi table 2.

1 2 lancar. TOTAL Interpretasi table 7. NO 1 2 TEMPAT BEROBAT KELUARGA Rumah sakit puskesmas . NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI KANDANG TERNAK FREKUENSI % LETAK KANDANG TERNAK terawat tidak terawat TOTAL Interpretasi table 1. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN HEWAN TERNAK FREKUENSI % KEPEMILIKAN HEWAN TERNAK ada tidak TOTAL Interpretasi table 2. D. Hewan ternak 1. DATA STATUS KESEHATAN Sarana kesehatan DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT BEROBAT KELUARGA FREKUENSI % 1. tergenang. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LETAK KANDANG TERNAK FREKUENSI % LETAK KANDANG TERNAK dalam rumah diluar rumah TOTAL Interpretasi table 3.

ya. bidan TOTAL Interpretasi table 2. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SARANA KESEHATAN TERDEKAT KESEHATAN FREKUENSI % SARANA TERDEKAT 1 2 3 4 Rumah sakit puskesmas praktek swasta lain-lain TOTAL Interpretasi table 3. dokter praktek perawat. NO 1 2 3 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBIASAAN SEBELUM BEROBAT FREKUENSI % KEBIASAAN SEBELUM BEROBAT beli obat bebas Minum jamu tidak ada TOTAL Interpretasi table 4.3 4 5 6 7 balai pengobatan posyandu. secara individu . NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER PENDANAAN KESEHATAN FREKUENSI % SUMBER PENDANAAN KESEHATAN 1 Askes/Jamsostek 2 Dana sehat 3 umum/sendiri 4 gratis/JPS TOTAL Interpretasi table 5. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBUTUHAN PENYULUHAN FREKUENSI % KEBUTUHAN PENYULUHAN tidak.

NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KUNJUNGAN PETUGAS FREKUENSI % SUMBER PENDANAAN KESEHATAN ya. diarahkan diarisan. secara berkelompok TOTAL Interpretasi table 6.. siang.... sore malam TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 5 8...3 ya. TOTAL Interpretasi table 2..... dipengajian.. Masalah kesakitan DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT PADA 6 BULAN TERAKHIR ANGGOTA KELUARGA SAKIT FREKUENSI % PADA 6 BULAN TERAKHIT 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PENYULUHAN TEMPAT PENYULUHAN FREKUENSI % dirumah.... NO 1 2 ya tidak TOTAL Interpretasi table . tidak TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 7. lain-lain.... DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN WAKTU PENYULUHAN WAKTU PENYULUHAN FREKUENSI % pagi.

ISPA. TBC Cacar air campak Hypertensi. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT ANGGOTA KELUARGA SAKIT FREKUENSI % PADA diare. Asam urat Kencing manis Lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table 3. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENYEBAB ANGGOTA KELUARGA MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIR PENYEBAB ANGGOTA FREKUENSI % KELUARGA MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIT 2. Kematian DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIR NO ANGGOTA KELUARGA FREKUENSI % MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIT 1 ya 2 tidak TOTAL Interpretasi table 1. Demam berdarah Asma Typhoid. 1 2 3 sakit.NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2. _______ TOTAL Interpretasi table . kecelakaan lain-lain.

NO 1 2 ya tidak TOTAL Interpretasi table PUS DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PUS FREKUENSI % 2. KIA / KB a.3. PUS 1. kondom. NO 1 2 3 4 5 6 7 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS KONTRASEPSI FREKUENSI % JENIS KONTRASEPSI IUD suntik. pil susuk. 1 2 3 . tubectomy vasektomy TOTAL Interpretasi table 4. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI FREKUENSI % ALASAN TIDAK MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI dilarang suami agama tidak tahu . NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PUS MENJADI AKSEPTOR KB FREKUENSI % PUS AKSEPTOR KB ya tidak TOTAL Interpretasi table 3.

NO 1 2 3 4 5 6 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN PUS DO KB FREKUENSI % ALASAN PUS DO KB dilarang suami agama tidak tahu penyakit ingin punya anak lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table b. tidak TOTAL Interpretasi table NO 1 2 2.4 lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table 5. tidak TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PUS DO KB FREKUENSI % 6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEHAMILAN KEBERAPA KEHAMILAN KEBERAPA FREKUENSI % 1 2 3 . NO 1 2 Bumil 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UMUR KEHAMILAN UMUR KEHAMILAN FREKUENSI % Trimester I Trimester II Trimester III TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 3. NO 1 2 PUS DO KB ya. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ADA/TIDAK BUMIL PUS DO KB FREKUENSI % ya.

35th lebih 35 th. tidak TOTAL Interpretasi table 8. NO 1 2 IMUNISASI TT ya. NO 1 2 IMUNISASI TT lengkap belum lengkap TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI TT FREKUENSI % 7. NO 1 2 3 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN FREKUENSI PEMERIKSAAN KEHAMILAN FREKUENSI PEMERIKSAAN FREKUENSI % KEHAMILAN Trimester I Trimester II Trimester III .4 >3 TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4. 20 . DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN USIA BUMIL USIA BUMIL FREKUENSI % kurang 20 th. tidak TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI TT FREKUENSI % 6. TOTAL Interpretasi table 5. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BUMIL MEMERIKSAKAN KEHAMILAN BUMIL MEMERIKSAKAN FREKUENSI % KEHAMILAN ya.

NO 1 2 3 4 5 6 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN TEMPAT PEMERIKSAAN FREKUENSI % KEHAMILAN ke Rumah sakit ke puskesmas ke dokter praktek keperawat/bidan praktek kedukun lain-lain. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK MEMERIKSAKAN NO ALASAN TIDAK MEMERIKSAKAN KEHAMILAN KEHAMILAN FREKUENSI % 1 2 3 4 5 dilarang suami agama tidak tahu biaya lain-lain TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 5 6 7 11. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KELUHAN YANG DIRASAKAN BUMIL KELUHAN YANG DIRASAKAN FREKUENSI % BUMIL kaki bengkak mual dan muntah lebih 3 bulan.TOTAL Interpretasi table 9. tekanan darah rendah. kurang darah tekanan darah tinggi. TOTAL Interpretasi table 10. tidak ada keluhan lain-lain sebutkaN TOTAL Interpretasi table .

polindes dirumah. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT BERSALIN TEMPAT BERSALIN FREKUENSI % Rumah sakit puskesmas. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IBU MELAHIRKAN DALAM 6 BULAN TERAKHIR IBU MELAHIRKAN FREKUENSI % ada tidak TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI BAYI KONDISI BAYI FREKUENSI % lahir hidup lahir mati lahir cacat TOTAL Interpretasi table . budaya lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 5 4.c. bidan/dokter praktek TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN KE DUKUN ALASAN KE DUKUN FREKUENSI % tidak tahu biaya. Persalinan 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PERTOLONGAN PERSALINAN PERTOLONGAN PERSALINAN FREKUENSI % nakes dukun terlatih dukun tidak terlatih TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 3.

NO 1 2 6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IBU MENETEKI IBU MENETEKI FREKUENSI % ya. NO 1 2 ya. TOTAL Interpretasi table d. tidak TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN BUTEKI BUTEKI FREKUENSI % NO 1 2 2. tidak TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEMATIAN BAYI KEMATIAN BAYI FREKUENSI % ya. TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENYEBAB KEMATIAN BAYI PENYEBAB KEMATIAN BAYI FREKUENSI % tetanus diare. tidak. ISPA lain-lain. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LAMA MENYUSUI LAMA MENYUSUI FREKUENSI % kurang dari 1 bulan l -6 bulan 6 – 12 bulan lebih 12 bulan TOTAL Interpretasi table . Buteki 1.

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANAK 0 -1 TAHUN KEBERADAAN ANAK FREKUENSI % 0 -1 TAHUN YA TIDAK TOTAL Interpretasi table 2.NO 1 2 3 4 5 6 4. NO 1 2 IMUNISASI lengkap. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANAK 1 – 5 TAHUN KEBERADAAN ANAK FREKUENSI % 1 – 5 TAHUN YA TIDAk TOTAL Interpretasi table . DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENYUSUI ALASAN TIDAK MENYUSUI FREKUENSI % dilarang suami tidak tahu penyakit kecantikan pekerjaan. lain-lain TOTAL Interpretasi table e. Balita NO 1 2 1. tidak lengkap TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI FREKUENSI % NO 1 2 3.

tidak lengkap belum lengkap TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI FREKUENSI % NO 1 2 3 5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BB ANAK ANAK DIBAWA KE FREKUENSI % POSYANDU . DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN KMS KEPEMILIKAN KMS FREKUENSI % YA TIDAK TOTAL Interpretasi table 7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEMAMPUAN MEMBACA KMS KEMAMPUAN MEMBACA FREKUENSI % KMS 1 YA 2 TIDAK TOTAL Interpretasi table NO NO 1 2 8.4. NO 1 2 3 IMUNISASI lengkap. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK IMUNISASI ALASAN TIDAK IMUNISASI FREKUENSI % tidak tahu tidak ada manfaatnya lain-lain TOTAL Interpretasi table NO 1 2 6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANAK DIBAWA KE POSYANDU ANAK DIBAWA KE FREKUENSI % POSYANDU YA TIDAK TOTAL Interpretasi table NO 1 naik 9.

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN STATUS GIZI BALITA STATUS GIZI BALITA FREKUENSI % berada digaris hijau diatas hijau kuning dibawah titik-titik dibawah garis merah TOTAL Interpretasi table NO 1 2 12. TOTAL Interpretasi table 10.2 3 tetap turun. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK KE POSYANDU ALASAN TIDAK KE FREKUENSI % POSYANDU 1 jauh dari posyandu 2 tidak punya waktu 3 merasa tidak ada manfaatnya 4 lain-lain TOTAL Interpretasi table NO NO 1 2 3 4 11. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN MENDAPAT MAKANAN FREKUENSI % TAMBAHAN ya tidak TOTAL Interpretasi table NO 1 2 13. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN MENDAPAT VITAMIN A MENDAPAT VITAMIN A FREKUENSI % ya tidak TOTAL Interpretasi table .

Remaja NO 1 2 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEGIATAN REMAJA DILUAR SEKOLAH KEBERADAAN REMAJA FREKUENSI % keagamaan. karang taruna olah raga lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table 3. Usia lanjut . DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGGUNAAN WAKTU LUANG PENGGUNAAN WAKTU FREKUENSI % LUANG 1 begadang 2 rekreasi 3 kursus ketrampilan 4 Nonton TV 5 olah raga 6 lain-lain TOTAL Interpretasi table NO NO 1 2 3 4 4.f. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBIASAAN KURANG BAIK KEBIASAAN KURANG BAIK FREKUENSI % merokok minum alkohol penggunaan obat-obatan / narkoba tidak ada TOTAL Interpretasi table g. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN REMAJA KEBERADAAN REMAJA FREKUENSI % YA TIDAk TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 2.

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LANSIA MEMILIKI KELUHAN PENYAKIT LANSIA MEMILIKI KELUHAN FREKUENSI % PENYAKIT YA TIDAK TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 5 6 7 8 3. olah raga.1. Kencing manis Reumatik Katarak Penyakit kulit Lain-lain TOTAL Interpretasi table 4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LANSIA MEMILIKI KELUHAN PENYAKIT LANSIA MEMILIKI KELUHAN FREKUENSI % PENYAKIT Asma. NO 1 2 3 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGGUNAAN WAKTU SENGGANG PENGGUNAAN WAKTU FREKUENSI % SENGGANG Berkebun rekreasi. TBC Hypertensi. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UPAYA KESEHATAN NO UPAYA KESEHATAN FREKUENSI 1 periksa ke sarana kesehatan 2 obati sendiri 3 non medis 4 lain-lain TOTAL Interpretasi table % 5. . NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN USILA KEBERADAAN USILA FREKUENSI % YA TIDAK TOTAL Interpretasi table NO 1 2 2.

NO 1 2 DISTRIUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEGIATAN LANSIA KEGIATAN LANSIA FREKUENSI % YA TIDAK TOTAL Interpretasi table 8. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BALITA BATUK PILEK BALITA BATUK PILEK FREKUENSI % YA TIDAK TOTAL Interpretasi table . DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN KELOMPOK LANSIA KEBERADAAN KELOMPOK FREKUENSI % LANSIA YA TIDAK TOTAL Interpretasi table 7.4 lain-lain TOTAL Interpretasi table NO 1 2 6. ISPA PADA BALITA 1. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KADER POKSILA KADER POKSILA FREKUENSI % YA TIDAK TOTAL Interpretasi table PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT BALITA A.

DISTRIUSI PENDUDUK BERDASARKAN MENDAPAT PENYULUHAN ISPA MENDAPAT PENYULUHAN FREKUENSI % ISPA YA TIDAK TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 6. cukup 3 – 5 kurang <2 TOTAL Interpretasi table NO 1 2 5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN POLA PENANGGULANGAN BATUK PILEK POLA PENANGGULANGAN FREKUENSI % BATUK PILEK baik>6. kurang<2 TOTAL Interpretasi table . DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN POLA PENCEGAHAN ISPA POLA PENCEGAHAN ISPA FREKUENSI % baik >4 cukup 2 – 3. 3. NO 1 2 3 4 5 6 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BATUK PILEK DISERTAI TANDA-TANDA BATUK PILEK DISERTAI FREKUENSI % TANDA-TANDA nafas cepat (> 50 kali/menit sesak nafas bernafas mengik bernafas ngorok diare/muntah kejang TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4.DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN FREKUENSI BATUK PILEK DALAM 1 TAHUN TERAKHIR NO FREKUENSI BATUK PILEK FREKUENSI % 1 < 3 kali 2 3 – 6 kali 3 > 6 kali TOTAL Interpretasi table 2.

. baru dikenalkan susu formula anak tidak mendapatkan ASI s/d usia 1 tahun menderita campak pada 4 minggu terakhir TOTAL Interpretasi table 2. 3 larutan gula garam 4 kuah sayur/sup 5 air tajin TOTAL Interpretasi table 3.B. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN RESIKO BALITA DIARE RESIKO BALITA DIARE FREKUENSI % kurang gizi. DIARE PADA BALITA NO 1 2 3 4 1. NO 1 2 3 4 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UPAYA DIRUMAH PENANGGULANGAN DIARE UPAYA DIRUMAH FREKUENSI % PENANGGULANGAN DIARE memberikan minum lebih banyak dari biasanya memberikan makanan seperti biasa membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin memburuk lain-lain TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA BALITA DIARE NO PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % BALITA DIARE 1 larutan oralit 2 air putih yang matang. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KELUARGA MENDAPAT INFORMASI CARA PENCEGAHAN DIARE KELUARGA MENDAPAT FREKUENSI % INFORMASI CARA PENCEGAHAN DIARE 4.

1 2 YA TIDAK TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA CARA PENCEGAHAN DIARE PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % CARA PENCEGAHAN DIARE 5. NO 1 2 YA TIDAK TOTAL Interpretasi table NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA SUDAH BEROBAT KE YANKES ANGGOTA KELUARGA FREKUENSI % SUDAH BEROBAT KE YANKES 2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK DIOBATI ALASAN TIDAK DIOBATI FREKUENSI % tidak ada biaya yan kes jauh menganggap penyakit biasa mengobati sendiri lain-lain TOTAL Interpretasi table . kurang<2 TOTAL Interpretasi table PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT KRONIS A. baik > 6 cukup 3 – 5. TBC DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTAN KELUARA SAKIT BATUK >3 MINGGU KEBERADAAN ANGGOTAN FREKUENSI % KELUARA SAKIT BATUK >3 MINGGU 1. YA TIDAK TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 5 3.

NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA PERNAH MENDAPAT OBAT TBC ANGGOTA KELUARGA FREKUENSI % PERNAH MENDAPAT OBAT TBC 4. 1 2 YA TIDAK TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN SAAT INI MENGGUNAKAN OABAT LAGI ALASAN SAAT INI FREKUENSI % MENGGUNAKAN OABAT LAGI 5. 1 2 3 baik> 2 cukup hanya 2 upaya kurang < 2 TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA PENCEGAHAN PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % PENCEGAHAN 7. KUSTA 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA . NO 1 2 3 4 tidak ada biaya pelayanan kesehatan jauh malas lain-lain TOTAL Interpretasi table NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA MERAWAT KELUARGA YANG SAKIT PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % MERAWAT KELUARGA YANG SAKIT 6. kurang<3 TOTAL Interpretasi table B. baik > 5 upaya cukup3 – 5.

.NO 1 2 KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT KULIT SAKIT KULIT FREKUENSI % YA TIDAK TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT KULIT KEBERADAAN ANGGOTA FREKUENSI % KELUARGA SAKIT KULIT 2.. gejalanya. anak.. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KLIEN SUDAH DIDIAGNOSA KUSTA KLIEN SUDAH DIDIAGNOSA FREKUENSI % KUSTA YA TIDAK TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG KUSTA PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % TENTANG KUSTA 4. NO 1 2 YA TIDAK TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG KUSTA PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % TENTANG KUSTA 5... NO 1 2 3 4 ayah.. penatalaksanaannya penularannya TOTAL Interpretasi table ... TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3. lain.. ibu..

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA CARA MENCEGAH FILARIASI .NO 1 2 3 4 5 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PANDANGAN KELUARGA TENTANG KUSTA PANDANGAN KELUARGA FREKUENSI % TENTANG KUSTA 6. 1 2 3 4 5 ketentuan TOTAL Interpretasi table C. FILARIASIS DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA DEMAM ERULANG 3 BULAN KEBERADAAN ANGGOTA FREKUENSI % KELUARGA DEMAM ERULANG 3 BULAN 1. NO 1 2 YA TIDAK TOTAL Interpretasi table 2. kusta yaitu penyakit kutukan dapat disembuhkan tidak dapat disembuhkan kusta harus diisolasi penyakit menular TOTAL Interpretasi table NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG CARA PERAWATAN KUSTA PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % TENTANG CARA PERAWATAN KUSTA mencegah terjadinya luka latihan pada jari tangan latihan pada jari kaki latihan mata minum obat secara teratur sesuai 7.

2. semak belukar. NO 1 2 3 4 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LINGKUNGAN RUMAH FREKUENSI % LINGKUNGAN RUMAH rawa payau sungai.NO 1 2 3 4 5 PENGETAHUAN KELUARGA CARA MENCEGAH FILARIASI FREKUENSI % menggunakan kelambu menggunakan obat nyamuk memberantas sarang nyamuk membersihkan lingkungan tidak melakukan pencegahan TOTAL Interpretasi table 3. 4. hutan. Menetapkan kebutuhan komunity Menetapkan kekuatan Mengidentifikasi pola respon komunity Mengindikasikan kecenderungan penggunaan pelayanan kesehatan ANALISA DATA DATA MASALAH KESEHATAN MASALAH KEPERWATAN III. 3. ANALISA DATA Analisa data adalah kemampuan untuk mengkaitkan data dan menghubungkan data dengan kemampuan kognitif yang dimiliki sehingga dapat diketahui tentang kesenjangan atau masalah yang dihadapi oleh masyarakat apakah itu masalah kesehatan atau masalah keperawatan . Tujuan analisis data adalah : 1. PRIORITAS MASALAH MENURUT MUEKE : DX KEPERAWATAN KRITERIA PENAPISAN TERSEDIA SUMBER Jumlah . TOTAL Interpretasi table II.

d. mandi dan BAB. Kebersihan perorangan kurang c. Sumber air tidak memenuhi syarat b. Resiko terjadinya diare di RW 02 Ds X berhubungan dengan : a.Jumlah yang beresiko Kemunginan untuk pendidikan kesehatan Sesuai dengan program pemerintah Sumber daya waktu Minat masyarakat Besarya resiko Sumber daya peralatan Kemungkinan untuk diatasi Sumber daya tempat Keteranga : Skore : 0 – 5 0 = paling rendah 5 = paling tinggi IV. Sumber daya yang tersedia dari masyarakat 3. Partiipasi dan peran serta masyarakat CONTOH : 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan minimal dua komponen ( P / E / S ) dengan mempertimbangakan : 1. Dll perawatat komunitasSesuai dengan peran KOMUNITAS Sumber daya orang Sumber daya dana skore . Lingkungan yang buruk : banyak sampah berserakan. kemampuan masyarakat untuk menanggulangi masalah 2. penggunaan sungai sebagai tempat cuci.

.

PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS TUJUAN SASARAN STRATEGI RENCANA KEGIATAN HARI / TANGGAL TEMPAT KRITERIA EVALUASI STANDAR .V.

VI. PELAKSANAAN NO DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful