FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DATA DEMOGRAFI Struktur keluarga Nama KK : Umur : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Suku/bangsa : Daftar

anggota keluarga No Nama Umur L P Hub Keluarga Agama Pendidikan Pekerjaan Kead fisik Sehat Sakit Ket.

DATA SOSEK 1. Penghasilan rata-rata perbulan: ( ) kurang dari Rp. 500.000 ( ) Rp 500.000 – 1.000.000 ( ) Rp. 1.000.000 – 2.000.000 ( ) Lebih dari Rp. 2.000.000 2. Apakah keluarga menabung : ( ) Ya, ( ) Tidak 1. DATA LINGKUNGAN FISIK Perumahan Kepemilikan: ( ) sewa , ( ) numpang, ( ) milik sendiri Jenis : ( ) Permanen, ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen Lantai : ( ) tanah, ( ) papan ( ) tegel/semen Ventilasi : ( ) baik, ( ) kurang. Penerangan ( ) baik, ( )Cukup, ( ) kurang Luas kamar tidur ( ) memenuhi syarat, ( ) tidak memenuhi sarat. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan : ( ) lalat, ( ) nyamuk, ( ) kecoa, ( ) anjing, ( ) burung, ( ) lain-lain Halaman Rumah Halaman di sekitar rumah ( ) ada, ( ) tidak Jenis pemenfaatan pekarangan rumah ( ) Kebun, ( ) Kolam, ( ) Kandang ternak, ( ) Tidak dimanfaatkan, ( ) lain-lain, .. Pembuangan Kotoran Dimana keluarga buang air besar: ( ) sungai, ( ) selokan, ( ) sembarang tempat, ( )WC, ( )lain-lain sebutkan. Kepemilikan jamban : ( ) ada, ( ) tidak Bila ya Jenis jamban ( )septik tank, ( ) lainnya Jarak jamban dengan sumber air ( ) kurang dari 10 m, ( ) lebih dar 10 m Kondisi jamban ( ) terawat, ( ) tidak terawat

a.
b. c. d. e. f. g. 2.

a. b. 3.
a.

b. c. d. e.

4.

Sumber air a. Sumber air bersih untuk minum dan memasak( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata air, ( ) sungai, ( ) air mineral b. Sumber air untuk mandi dan mencuci : ( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata air, ( ) sungai c. Pengolahan air minum ( ) dimasak, ( ) tidak dimasak 5. Tempat penampungan air a. Jenis tempat penampungan air ( ) bak, ( ) gentong, ( ) ember, ( ) lain-lain sebutkan__________. b. Kondisi : ( ) tertutup, ( ) terbuka. c. Pengurasan : ( ) ya, ( ) tidak. d. Bila ya, berapa kali dalam seminggu ( ) 1 kali, ( ) 2 kali, ( ) 3 kali, ( ) lebih 3 kali. e. Gentong/bak mandi : ( ) berlumut, ( ) tidak berlumut, ( ) ada jentik nyamuk, ( ) tidak ada jentik nyamuk. f. Kondisi airnya : ( ) berbau, ( ) berwarna, ( ) berasa, ( ) tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna. 6. Pembuangan sampah dan limbah a. Cara pembuangan sampah : ( ) ditimbun, ( ) dibakar, ( ) tempat sampah umum, ( ) sungai, ( ) sembarang tempat. b. Tempat pembuangan sampah sementara ( ) ada, ( ) tidak./sembarangan c. Bila ada, ( ) tertutup, ( ) terbuka. d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah ( ) kurang dari 5 meter ,( ) lebih dari 5 meter e. Pembuangan air limbah : ( ) got, ( ) sungai, ( ) sembarang tempat, ( ) penampungan/resapan f. Kondisi saluran limbah ( ) lancar, ( ) tergenang. 7. Hewan ternak a. kepemilikan hewan ternak : ( ) ada, ( ) tidak b. bila ya letak kandang ternak ( ) dalam rumah, ( )diluar rumah c. Kondisi ( ) terawat, ( ) tidak terawat. 1. DATA STATUS KESEHATAN Sarana kesehatan a. Tempat berobat keluarga ( ) Rumah sakit, ( ) puskesmas, ( ) balai pengobatan, ( ) posyandu, ( ) dokter praktek, ( ) perawat, ( ) bidan b. Sarana kesehatan terdekat menurut keluarga ( ) RS, ( ) Puskesmas, ( ) praktek swasta, ( ) lain-lain, sebutkan ......................... c. Kebiasaan sebelum berobat ( )beli obat bebas, ( )Minum jamu, ( ) tidak ada d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga ( ) Askes/Jamsostek ( ) Dana sehat ( ) umum/sendiri, ( ) gratis/JPS e. Apakah keluarga merasakan perlu mendapatkan pengarahan penyuluhan informasi kesehatan : ( ) tidak, ( ) ya, secara individu, ( ) ya, secara berkelompok f. Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas kesehatan : ( ) ya, ( ) tidak g. Kapan waktu yang baik menurut bapak/ibu untuk memberikan penyuluhan tersebut : ( ) pagi, ( ) siang, ( ) sore, ( ) malam Dimana tempat yang baik menurut bapak/ibu untuk mendapatkan penyuluhan/informasi kesehatan : ( ) dirumah, ( ) dipengajian, ( ) diarahkan, ( ) diarisan, ( ) lain-lain.................. Masalah kesakitan a. apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir). ( ) ya, ( ) tidak, bila ya berapa orang............... b. Bila ya sebutkan: ( ) diare, ( ) ISPA, ( ) Demam berdarah, ( ) Asma, ( ) Typhoid, ( ) TBC ( ) Cacar air, ( ) campak, ( ) Hypertensi, ( ) Asam urat, ( ) Kencing manis ( ) Lain-lain sebutkan___________________ Kematian a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir ( ) ya, ( ) tidak h.

2.

3.

4.

1. 2.

5.

b. Bila ya, disebabkan oleh ( ) sakit, ( ) kecelakaan, ( ) lain-lain, _______ KIA / KB a. PUS apakah ada PUS ( ) ya, ( ) tidak Bila ya, apakah menjadi akseptor KB : ( ) ya, ( ) tidak. 3. bila ya jenis kontrasepsi yang dipakai: ( ) IUD, ( ) suntik, ( ) pil , ( ) susuk, ( ) kondom, ( ) tubectomy, ( ) vasektomy. 4. Bila tidak alasannya, ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu , ( ) lain-lain sebutkan _______________. Apakah ada PUS yang DO KB : ( ) ya, ( ) tidak 6. Bila ya alasanya : ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu , ( ) penyakit, ( ) ingin punya anak, ( ) lain-lain sebutkan ____________
b. Bumil Apakah ada Bumil : ( ) ya, ( ) tidak Bila ya, umur kehamilan trimester : ( ) I, ( ) II, ( ) III Bila ya kehamilan yang ke : ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3, ( ) lebih dari 3 Berapa usia bumil ( ) kurang 20 th, ( ) 20 - 35th, ( ) lebih 35 th. Apakah mendapatkan TT ( ) ya, ( ) tidak Bila ya ( ) lengkap, ( ) belum lengkap Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ( ) ya, ( ) tidak. Bila ya, Trimester I .......kali, Trimester II .....kali Trimester III .....kali 9. Bila ya : dimana : ( ) ke Rumah sakit, ( ) ke puskesmas, ( ) ke dokter praktek ( ) keperawat/bidan praktek, ( ) kedukun, ( ) lain-lain, sebutkan.____________ 10. Bila tidak alasannya: ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu , ( ) biaya, ( ) lain-lain sebutkan. _______________11. Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil : ( ) kaki bengkak, ( ) mual dan muntah lebih 3 bulan, ( ) kurang darah, ( ) tekanan darah tinggi, ( ) tekanan darah rendah, ( ) tidak ada keluhan ( ) lain-lain sebutkan _____________ Persalinan 1. Adakah ibu melahirkan dalam 6 bulan terakhir ( ) ada ( ) tidak 2. pertolongan persalinan oleh : ( ) nakes, ( ) dukun terlatih, ( ) dukun tidak terlatih 3. Bila kedukun alasanya : ( )tidak tahu, ( ) biaya, ( ) budaya, ( )lain-lain sebutkan _______________ 4. Tempat pertolongan persalinan ( ) Rumah sakit, ( ) puskesmas, ( ) polindes, ( ) dirumah, ( ) bidan/dokter praktek 5. Kondisi bayi : ( ) lahir hidup, ( ) lahir mati, ( ) lahir cacat 6. Adakah neonatus yang meninggal dalam 6 bulan terakhir: ( ) ya, ( )tidak. 7. bila ya apa penyebabnya : ( ) tetanus, ( ) diare, ( ) ISPA. ( ) lain-lain, sebutkan ___________________ Buteki Apakah ada buteki ( ) ya, ( ) tidak bila ya apakah ibu meneteki anaknya ( ) ya, ( ) tidak 3. bila ya , lama menyusui :( ) kurang dari 1 bulan , ( ) l -6 bulan, ( ) 6 – 12 bulan, ( ) lebih 12 bulan. 4. bila tidak alasanya : ( ) dilarang suami, , ( ) tidak tahu , ( ) penyakit, ( ) kecantikan, ( ) pekerjaan, ( ) lain-lain sebutkan _____ Balita 1. Apakah ada anak usia 0 – 1 tahun ( ) ya, ( ) tidak 2. Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap , ( ) tidak lengkap

1.
2.

3. 4. 5. 6. 7.
8.

c.

d.

1. 2.

e.

3. 4.

Apakah ada anak usia 1 – 5 tahun : ( ) ya, ( ) tidak Bila ya Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap ( ) tidak lengkap 5. Bila tidak di imunisasi, alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan __________ 6. Apakah anak memiliki KMS : ( ) ya, ( ) tidak 7. Apakah dapat membaca hasil KMS, ( ) ya, ( ) tidak 8. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu ( ) ya, ( ) tidak 9. Bila ya, apakah BB anak : ( ) naik, ( ) tetap, ( ) turun. 10. Bila tidak alasanya : ( ) jauh dari posyandu, ( ) tidak punya waktu, ( ) merasa tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan_____________ 11. Status gizi balita : ( ) berada digaris hijau, ( ) diatas hijau kuning, ( ) dibawah titik-titik, ( ) dibawah garis merah 12. Apakah anak mendapat makanan tambahan ( ) ya, ( ) tidak 13. Apakah anak mendapatkan vit A ( ) ya, ( ) tidak f.

1.

g.

1. 2.

Remaja apakah ada anak usia remaja ( ) ya, ( ) tidak 2. Bila ya apakah Kegiatan yang dilakukan diluar sekolah : ( ) keagamaan, ( ) karang taruna, ( ) olah raga , ( ) lain-lain sebutkan __________ 3. Penggunaan waktu luang : ( ) begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus ketrampilan, ( ) Nonton TV, ( ) olah raga, ( ) lain-lain 4. Kebiasaan kurang baik yang dilakukan : ( ) merokok, ( ) minum alkohol, ( ) penggunaan obat-obatan / narkoba, ( ) tidak ada Usia lanjut Adakah usia lanjut ( ) ya, ( ) tidak. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit ( ) ya, ( ) tidak Bila ya sebutkan: ( ) Asma, ( ) TBC, ( ) Hypertensi, ( ) Kencing manis,( ) Reumatik ( ) Katarak, ( ) Penyakit kulit, ( ) Lain-lain sebutkan _______________ 3. Upaya yang dilakukan : ( ) periksa ke sarana kesehatan, ( ) obati sendiri, ( ) non medis, ( ) lain-lain sebutkan ____________________ 4. Penggunaan waktu senggang ( ) Berkebun, ( ) rekreasi, ( ) olah raga, ( ) lain-lain sebutkan______________ 5. Adakah ada kelompok usila ( ) ya, ( ) tidak 6. Bila ya adakah kegiatan ( ) ya, sebutkan ____________ 7. Apakah sudah ada kader poksila ( ) ya, ( ) tidak

( ) memantau anak apakah semakin memburuk. ( ) > 6 kali Pernah menderita batuk pilek disertai tanda-tanda : ( ) nafas cepat (> 50 kali/menit). ( ) anak tidak mendapatkan ASI s/d usia 1 tahun. DIARE 1. ( ) tidak Jika ya. apa yang sudah bapak/ibu dapatkan : ( ) memberikan makanan bergizi. Apakah bapak/ibu mendapatkan penyuluhan tentang ISPA : ( ) ya. 3. ( ) menderita campak pada 4 minggu terakhir. Pola pencegahan ISPA : ( ) baik >4. ( ) menjga bekersihan diri anak dengan ingkungan. ( ) sesak nafas. ( ) cukup 3 – 5. Apa yang bapak/ibu lakukan dirumah jika balita menderita batuk pilek : ( ) memberi obat. Apakah yang bapak/ibu lakukan dirumah jika anak menderita diare : ( ) memberikan minum lebih banyak dari biasanya. ( ) air putih yang matang. ( ) menghindari anak dari penderita ISPA. ( ) kurang<2 B. ( ) membersihkan ingus dengan kain bersih. ( ) bernafas ngorok. ISPA 1. Apa yang bapak/ibu ketahui jika anak menderita diare : ( ) larutan oralit. ( ) diare/muntah. ( ) memeberikan imunisasi. ( ) memberikan obat dari tenaga kesehatan secara teratur. ( ) kurang <2 5. ( ) membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin memburuk. ( ) cukup 2 – 3. ( ) larutan gula garam. ( ) memberi obat tradisional. ( ) air tajin. ( ) menciptakan sirkulasi udara yang baik dalam rumah. ( ) memberikan makanan seperti biasa. 3.PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT BALITA A. Adakah balita yang menderita batu pilek dalam 1 tahun terakhir : ( ) ya. ( ) jika demam memberi kompres/pakaian tipis. 2. ( ) cairan kuah sayur/sup. . ( ) lain-lain sebutkan. ( ) memberi banyak minum. ( ) baru dikenalkan susu formula. 6. Pola penanggulangan batuk pilek : ( ) baik>6. 2. Apakah balita bapak/ibu memiliki faktor resiko diare berikut ini : ( ) kurang gizi. ( ) memberi penurun panas. ( ) bernafas mengik. ( ) kejang 4. berapa kali dalam 1 tahun terakhir : ( ) < 3 kali. ( ) tidak Kalau ya. ( ) 3 – 6 kali.

.. ( ) kasar.. 2. lakukan pemeriksaan fisik. ( ) ibu. ( ) lain-lain.. ( ) menyediakan tenpat tertutup untuk menampung dahak.. ( ) tidak. ( ) kurang < 2 8. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan informasi tentang cara mencegah diare : Jika ya... ( ) cukup hanya 2 upaya. Apakah dalam keluarga sudah pernah mendapat pengobatan ( oabat anti TBC) : Bila pernah mendapat pengobatan dan saat ini menggunakan obat lagi. Apa yang keluarga ketahui tentang upaya pencegahan penularan TBC : ( ) menutup mulut pada saat batuk/bersin. ( ) lebih pucat.. ( ) memberikan nutrisi yang baik. alasan: Apa yang keluarga lakukan untuk merawat anggota keluarga yang saat ini sakit batuk tidak minggu tidak sembuh: ( ) ya.... ) membiasakan sebelum makan dan sesudah BAB. i.. ( menggunakan desinfektan saat mengepel lantai Pengetahuan tentang pencegahan : ( ) baik > 5 upaya. 3. ( ) cukup3 – 5. ( ) tidak ( ) tidak ada biaya...4. Bila ya. ( ) menyediakan alat makan terpisah untuk penderita TBC.. 2. KUSTA 1. ( ) tidak ada bercak. ( ) tidak ada rasa. ( ) lain. ( ) nyeri..... Adakah anggota keluarga yang menderita sakit kulit : ( ) ya... lakukan pemeriksaan fisik : Kulit : ( ) ada bercak. ( ) lain-lain .. ( ) membuang kototan secara tepat di jamban... apa yang bapak/ibu ketahui : ( ) menigkatkan pemberian ASI. ( ) memelihara kebrsihan jamban. 4.. ( ) bersisik..... Apakah dalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit dengan keluhan : batuk lebih dari 3 Bila ya . ( ) gelap. ( ) tidak nyeri.. 5. ( ) kering. ( ) tidak ( ) menganggap penyakit biasa. ( ) malas. 7. ( ) pucat.. ya siapa saja : ( ) ayah. ( ) putih sekali. ( ) immunisasi bayi.. ( ) tidak Bila belum berobat/tidak berobat alasannya: ( ) tidak ada biaya.. ( ) memberikan nutrisi yang bergizi. ( )mengobati sendiri ( ) lain-lain ( ) ya.. ( ) tidak Bila.. ( ) meemur alat-alat tidur secara teratur.... ( ) immunisasi campak Pengetahuan bapak/ibu : ( ) baik > 6... ( ) istirahat yang cukup.. 5.. Bila ya.. TBC 1.. mebuh lebih dari 3 minggu : ( ) menjalankan pengobatan hingga tuntas. ( ( ) ya.. apakah sudah berobat ke pelayanan kesehatan? ( ) ya. ( ) pelayanan kesehatan jauh. 6... ( ) tidak hilang rasa.. ( ) anak.. ( ) kurang<3 B. ( ) kurang<2 PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT KRONIS A.. ( ) yan kes jauh. ( ) penggunaan air bersih.. Pengetahuan keluarga : ( ) baik> 2. ( ) cukup 3 – 5.... ( ) halus .

sejauh mana klien dan keluarga mengerti tentang kusta : ( ) gejalanya. ( ) diobati sendiri ( ) penatalaksanaannya. C. Bagaimana pandangan keluarga dan lingkungan mengenai penyakit kusta : ( ) kusta yaitu ( ) ke puskesmas. ( ) nyeri tekan pada kelenjar getah bening kearah ujung. 8. ( ) latihan pada jari tangan. ( ) penyakit menular. ( ) sakit kepala. Apakah keluarga mengetahui cara perawatan penderita kusta dirumah ? ( ) mencegah terjadinya luka. ( ) memberantas sarang nyamuk. F. Apakah keluarga tahu bagaimana cara mencegah penyebarab penyakit filariasi : ( ) menggunakan kelambu. Lingkungan rumah terdapat : ( ) rawa payau. ( ) sungai. FILARIASIS 1. ( ) tidak ada menutup dengan spontan. ( ) tidak Apakah klien dan keluarga tahu mengenai penyakit kusta : ( ) ya. ( ) tidak cacat/luka Mata : ( ) dapat menutup dengan spontan. ( ) lumpuh. ( ) tidak Tanda-tanda filariasi : ( ) bercak-bercak merah. ( ) penularannya penyakit kutukan. ( ) tidak dapat disembuhkan. ( ) ke dokter/RS. 7. ( ) tidak Bila ya. ( ) mata merah Jika ya (hasil pemeriksaan fisik) apa yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasinya : Apakah klien sudah didiagnosa kusta : ( ) ya. ( ) dapat disembuhkan. ( ) semak belukar. E. ( ) tidak melkukan pencegahan. FLU BURUNG HIV?AIDS dll Pengumpul data. ( ) minum obat secara teratur sesuai ketentuan. ( ) malaise.ii. 4. ( ) membersihkan lingkungan. Ekstremitas : ( ) ada cacat/luka. 3. ( ) latihan pada jari kaki. iii. (_________________) . 4. ( ) lemah. ( ) bengkak pada lipatan paha. 2. Adakah anggota keluarga yang mengalami demam berulang selama kurun waktu 3 bulan : Lakukan pemeriksaan fisik : ( ) ya. 3. 6. ( ) latihan mata. 5. D. ( ) kusta harus diisolasi. ( ) hutan. ( ) menggunakan obat nyamuk. ( ) kaki gajah.

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UMUR DAN JENIS KELAMIN(SEX) NO 1 2 3 4 5 6 UMUR LAKI-LAKI 0. DATA DEMOGRAFI 1.HASIL PENGKAJIAN A. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PEKERJAAN NO PEKERJAAN FREKUENSI % . DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENDIDIKAN NO 1 2 3 4 5 6 7 PEKERJAAN Belum sekolah Tidak sekolah TK SD SMP SMA Perguruan tinggi TOTAL Interpretasi table FREKUENSI % 3.5 6 – 12 13 – 18 19 – 35 36 – 54 > 55 TOTAL % JENIS KELAMIN PEREMPUAN % TOTAL % Interpretasi table 2.

000.000 Rp 500. 1.000.000.000 Rp.000 – 1.000.1 2 3 4 5 6 Pelajar Tidak bekerja PNS TNI/POLRI Pendiunan SWASTA TOTAL Interpretasi table 4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN AGAMA NO 1 2 3 4 5 AGAMA FREKUENSI % Islam Kristen Hindu Budha Lain-lain TOTAL Interpretasi table B. 500. 2. NO 1 2 3 4 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN RATA-RATA PENGHASILAN FREKUENSI % PENGHASILAN kurang dari Rp.000 – 2. Tidak TOTAL Interpretasi table . Ya.000 Lebih dari Rp. Data social ekonomi 1.000 TOTAL Interpretasi table NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN TABUNGAN 3. KEPEMILIKAN TABUNGAN FREKUENSI % 2.

NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN VENTILASI RUMAH FREKUENSI % VENTILASI RUMAH baik kurang.C. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS LANTAIRUMAH NO 1 2 3 JENIS LANTAI RUMAH tanah papan tegel/semen TOTAL Interpretasi table FREKUENSI % 4. DATA LINGKUNGAN FISIK 1. milik sendiri TOTAL Interpretasi table 2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN RUMAH FREKUENSI % NO 1 2 3 KEPEMILIKAN RUMAH sewa numpang. TOTAL Interpretasi table . semi permanen tidak permanen TOTAL Interpretasi table FREKUENSI % 3. Perumahan 1.DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS RUMAH NO 1 2 3 JENIS RUMAH Permanen.

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH 1 ada 2 tidak TOTAL Interpretasi table NO FREKUENSI % 2. NO 1 2 3 4 5 6 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS VEKTOR FREKUENSI % JENIS VEKTOR lalat. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENERANGAN RUMAH PENERANGAN RUMAH FREKUENSI % baik Cukup kurang TOTAL Interpretasi table 6. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH FREKUENSI % KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH 1 ada 2 tidak TOTAL Interpretasi table .NO 1 2 3 5. nyamuk. TOTAL Interpretasi table FREKUENSI % 7. anjing burung. lain-lain TOTAL Interpretasi table 2. Halaman Rumah 1. kecoa. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LUAS KAMAR TIDUR NO 1 2 LUAS KAMAR TIDUR memenuhi syarat tidak memenuhi sarat.

Pembuangan Kotoran 1. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBIASAAN BAB FREKUENSI % JENIS PEMANFAATAN HALAMAN 1 sungai 2 selokan 3 sembarang tempat. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN JAMBAN FREKUENSI % KEPEMILIKAN JAMBAN ada.3. 2 Kolam 3 Kandang ternak 4 Tidak dimanfaatkan 5 lain-lain TOTAL Interpretasi table 3. tidak TOTAL Interpretasi table 3. 5 lain-lain TOTAL Interpretasi table 2. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS PEMANFAATAN HALAMAN FREKUENSI % JENIS PEMANFAATAN HALAMAN 1 Kebun. 4 WC. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JARAK JAMBAN DENGAN SUMBER AIR FREKUENSI % JARAK JAMBAN DENGAN SUMBER AIR 1 kurang dari 10 m 2 lebih dar 10 m TOTAL Interpretasi table .

NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER UNTUK MANDI DAN MENCUCI FREKUENSI % SUMBER UNTUK MANDI DAN MENCUCI 1 PDAM 2 sumur pompa 3 sumur gali 4 mata air 5 sungai TOTAL Interpretasi table . NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER AIR MINUM DAN MASAK FREKUENSI % SUMBER AIR MINUM DAN MASAK 1 PDAM 2 sumur pompa 3 sumur gali 4 mata air 5 sungai 6 air mineral TOTAL Interpretasi table 2. tidak terawat TOTAL Interpretasi table 4. Sumber air 1. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI JAMBAN FREKUENSI % KONDISI JAMBAN terawat.4.

2 terbuka TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3.3 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGOLAHAN AIR MINUM NO 1 2 PENGOLAHAN AIR MINUM dimasak. NO 1 2 3 4 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR FREKUENSI % PENGOLAHAN AIR MINUM bak. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGURASAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR PENGURASAN TEMPAT FREKUENSI % PENAMPUNGAN AIR ya tidak. tidak dimasak TOTAL Interpretasi table FREKUENSI % 5. TOTAL Interpretasi table 3. NO 1 2 3 4 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN FREKUENSI MENGURAS DALAM SEMINGGU FREKUENSI % FREKUENSI MENGURAS DALAM SEMINGGU 1 kali 2 kali 3 kali lebih 3 kali TOTAL Interpretasi table . gentong ember. Tempat penampungan air 1. lain-lain TOTAL Interpretasi table 2. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI TEMPAT PENAMPUNGAN AIR FREKUENSI % KONDISI TEMPAT PENAMPUNGAN AIR 1 tertutup.

2 tidak berlumut 3 ada jentik nyamuk 4 tidak ada jentik nyamuk TOTAL Interpretasi table 5. 2 dibakar 3 tempat sampah umum 4 sungai 5 sembarang tempat TOTAL Interpretasi table . Pembuangan sampah dan limbah 1. tidak berasa dan tidak berwarna TOTAL Interpretasi table 6. berwarna berasa tidak berbau. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN PENAMPUNGAN AIR FREKUENSI % KEADAAN PENAMPUNGAN AIR 1 berlumut.4. NO 1 2 3 4 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI AIR FREKUENSI % KONDISI AIR berbau. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN CARA PEMBUANGAN SAMPAH FREKUENSI % CARA PEMBUANGAN SAMPAH 1 ditimbun.

NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA TEMPAT SAMPAH FREKUENSI % KEADAAN PEMBUANGAN SEMENTARA 1 2 tertutup terbuka TOTAL Interpretasi table 3.2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA NO 1 2 TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA FREKUENSI % ada. sungai sembarang tempat penampungan/resapan TOTAL Interpretasi table 5. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI SALURAN LIMBAH FREKUENSI % KONDISI SALURAN LIMBAH ./sembarangan TOTAL Interpretasi table 2. tidak. NO 1 2 3 4 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH FREKUENSI % PEMBUANGAN AIR LIMBAH got. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JARAK TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH DENGAN RUMAH TEMPAT SAMPAH FREKUENSI % JARAK PENAMPUNGAN DENGAN RUMAH 1 2 kurang dari 5 meter lebih dari 5 meter TOTAL Interpretasi table 4.

DATA STATUS KESEHATAN Sarana kesehatan DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT BEROBAT KELUARGA FREKUENSI % 1. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN HEWAN TERNAK FREKUENSI % KEPEMILIKAN HEWAN TERNAK ada tidak TOTAL Interpretasi table 2. Hewan ternak 1. tergenang. NO 1 2 TEMPAT BEROBAT KELUARGA Rumah sakit puskesmas . NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LETAK KANDANG TERNAK FREKUENSI % LETAK KANDANG TERNAK dalam rumah diluar rumah TOTAL Interpretasi table 3. TOTAL Interpretasi table 7. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI KANDANG TERNAK FREKUENSI % LETAK KANDANG TERNAK terawat tidak terawat TOTAL Interpretasi table 1.1 2 lancar. D.

3 4 5 6 7 balai pengobatan posyandu. bidan TOTAL Interpretasi table 2. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER PENDANAAN KESEHATAN FREKUENSI % SUMBER PENDANAAN KESEHATAN 1 Askes/Jamsostek 2 Dana sehat 3 umum/sendiri 4 gratis/JPS TOTAL Interpretasi table 5. secara individu . NO 1 2 3 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBIASAAN SEBELUM BEROBAT FREKUENSI % KEBIASAAN SEBELUM BEROBAT beli obat bebas Minum jamu tidak ada TOTAL Interpretasi table 4. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SARANA KESEHATAN TERDEKAT KESEHATAN FREKUENSI % SARANA TERDEKAT 1 2 3 4 Rumah sakit puskesmas praktek swasta lain-lain TOTAL Interpretasi table 3. dokter praktek perawat. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBUTUHAN PENYULUHAN FREKUENSI % KEBUTUHAN PENYULUHAN tidak. ya.

... diarahkan diarisan.. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PENYULUHAN TEMPAT PENYULUHAN FREKUENSI % dirumah.. tidak TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 7. siang.. lain-lain.. sore malam TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 5 8.3 ya. TOTAL Interpretasi table 2.. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KUNJUNGAN PETUGAS FREKUENSI % SUMBER PENDANAAN KESEHATAN ya....... NO 1 2 ya tidak TOTAL Interpretasi table . dipengajian. secara berkelompok TOTAL Interpretasi table 6. Masalah kesakitan DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT PADA 6 BULAN TERAKHIR ANGGOTA KELUARGA SAKIT FREKUENSI % PADA 6 BULAN TERAKHIT 1.. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN WAKTU PENYULUHAN WAKTU PENYULUHAN FREKUENSI % pagi...

Kematian DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIR NO ANGGOTA KELUARGA FREKUENSI % MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIT 1 ya 2 tidak TOTAL Interpretasi table 1. Asam urat Kencing manis Lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table 3. ISPA. 1 2 3 sakit. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT ANGGOTA KELUARGA SAKIT FREKUENSI % PADA diare.NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2. TBC Cacar air campak Hypertensi. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENYEBAB ANGGOTA KELUARGA MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIR PENYEBAB ANGGOTA FREKUENSI % KELUARGA MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIT 2. kecelakaan lain-lain. _______ TOTAL Interpretasi table . Demam berdarah Asma Typhoid.

kondom. pil susuk. NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI FREKUENSI % ALASAN TIDAK MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI dilarang suami agama tidak tahu . NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PUS MENJADI AKSEPTOR KB FREKUENSI % PUS AKSEPTOR KB ya tidak TOTAL Interpretasi table 3. KIA / KB a. 1 2 3 . NO 1 2 3 4 5 6 7 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS KONTRASEPSI FREKUENSI % JENIS KONTRASEPSI IUD suntik.3. PUS 1. tubectomy vasektomy TOTAL Interpretasi table 4. NO 1 2 ya tidak TOTAL Interpretasi table PUS DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PUS FREKUENSI % 2.

tidak TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PUS DO KB FREKUENSI % 6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ADA/TIDAK BUMIL PUS DO KB FREKUENSI % ya. NO 1 2 PUS DO KB ya. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEHAMILAN KEBERAPA KEHAMILAN KEBERAPA FREKUENSI % 1 2 3 . DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UMUR KEHAMILAN UMUR KEHAMILAN FREKUENSI % Trimester I Trimester II Trimester III TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 3. NO 1 2 Bumil 1.4 lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table 5. NO 1 2 3 4 5 6 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN PUS DO KB FREKUENSI % ALASAN PUS DO KB dilarang suami agama tidak tahu penyakit ingin punya anak lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table b. tidak TOTAL Interpretasi table NO 1 2 2.

NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BUMIL MEMERIKSAKAN KEHAMILAN BUMIL MEMERIKSAKAN FREKUENSI % KEHAMILAN ya. TOTAL Interpretasi table 5. NO 1 2 3 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN FREKUENSI PEMERIKSAAN KEHAMILAN FREKUENSI PEMERIKSAAN FREKUENSI % KEHAMILAN Trimester I Trimester II Trimester III . tidak TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI TT FREKUENSI % 6. 20 .4 >3 TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4. tidak TOTAL Interpretasi table 8.35th lebih 35 th. NO 1 2 IMUNISASI TT lengkap belum lengkap TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI TT FREKUENSI % 7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN USIA BUMIL USIA BUMIL FREKUENSI % kurang 20 th. NO 1 2 IMUNISASI TT ya.

TOTAL Interpretasi table 10.TOTAL Interpretasi table 9. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK MEMERIKSAKAN NO ALASAN TIDAK MEMERIKSAKAN KEHAMILAN KEHAMILAN FREKUENSI % 1 2 3 4 5 dilarang suami agama tidak tahu biaya lain-lain TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 5 6 7 11. tidak ada keluhan lain-lain sebutkaN TOTAL Interpretasi table . kurang darah tekanan darah tinggi. tekanan darah rendah. NO 1 2 3 4 5 6 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN TEMPAT PEMERIKSAAN FREKUENSI % KEHAMILAN ke Rumah sakit ke puskesmas ke dokter praktek keperawat/bidan praktek kedukun lain-lain. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KELUHAN YANG DIRASAKAN BUMIL KELUHAN YANG DIRASAKAN FREKUENSI % BUMIL kaki bengkak mual dan muntah lebih 3 bulan.

bidan/dokter praktek TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 5. Persalinan 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT BERSALIN TEMPAT BERSALIN FREKUENSI % Rumah sakit puskesmas. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IBU MELAHIRKAN DALAM 6 BULAN TERAKHIR IBU MELAHIRKAN FREKUENSI % ada tidak TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PERTOLONGAN PERSALINAN PERTOLONGAN PERSALINAN FREKUENSI % nakes dukun terlatih dukun tidak terlatih TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN KE DUKUN ALASAN KE DUKUN FREKUENSI % tidak tahu biaya. polindes dirumah.c. budaya lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 5 4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI BAYI KONDISI BAYI FREKUENSI % lahir hidup lahir mati lahir cacat TOTAL Interpretasi table .

tidak TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN BUTEKI BUTEKI FREKUENSI % NO 1 2 2.NO 1 2 6. tidak. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LAMA MENYUSUI LAMA MENYUSUI FREKUENSI % kurang dari 1 bulan l -6 bulan 6 – 12 bulan lebih 12 bulan TOTAL Interpretasi table . TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 7. NO 1 2 ya. Buteki 1. tidak TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IBU MENETEKI IBU MENETEKI FREKUENSI % ya. ISPA lain-lain. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEMATIAN BAYI KEMATIAN BAYI FREKUENSI % ya. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENYEBAB KEMATIAN BAYI PENYEBAB KEMATIAN BAYI FREKUENSI % tetanus diare. TOTAL Interpretasi table d.

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENYUSUI ALASAN TIDAK MENYUSUI FREKUENSI % dilarang suami tidak tahu penyakit kecantikan pekerjaan. tidak lengkap TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI FREKUENSI % NO 1 2 3. lain-lain TOTAL Interpretasi table e. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANAK 0 -1 TAHUN KEBERADAAN ANAK FREKUENSI % 0 -1 TAHUN YA TIDAK TOTAL Interpretasi table 2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANAK 1 – 5 TAHUN KEBERADAAN ANAK FREKUENSI % 1 – 5 TAHUN YA TIDAk TOTAL Interpretasi table .NO 1 2 3 4 5 6 4. Balita NO 1 2 1. NO 1 2 IMUNISASI lengkap.

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK IMUNISASI ALASAN TIDAK IMUNISASI FREKUENSI % tidak tahu tidak ada manfaatnya lain-lain TOTAL Interpretasi table NO 1 2 6. tidak lengkap belum lengkap TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI FREKUENSI % NO 1 2 3 5.4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEMAMPUAN MEMBACA KMS KEMAMPUAN MEMBACA FREKUENSI % KMS 1 YA 2 TIDAK TOTAL Interpretasi table NO NO 1 2 8. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN KMS KEPEMILIKAN KMS FREKUENSI % YA TIDAK TOTAL Interpretasi table 7. NO 1 2 3 IMUNISASI lengkap. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BB ANAK ANAK DIBAWA KE FREKUENSI % POSYANDU . DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANAK DIBAWA KE POSYANDU ANAK DIBAWA KE FREKUENSI % POSYANDU YA TIDAK TOTAL Interpretasi table NO 1 naik 9.

TOTAL Interpretasi table 10. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK KE POSYANDU ALASAN TIDAK KE FREKUENSI % POSYANDU 1 jauh dari posyandu 2 tidak punya waktu 3 merasa tidak ada manfaatnya 4 lain-lain TOTAL Interpretasi table NO NO 1 2 3 4 11. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN STATUS GIZI BALITA STATUS GIZI BALITA FREKUENSI % berada digaris hijau diatas hijau kuning dibawah titik-titik dibawah garis merah TOTAL Interpretasi table NO 1 2 12.2 3 tetap turun. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN MENDAPAT VITAMIN A MENDAPAT VITAMIN A FREKUENSI % ya tidak TOTAL Interpretasi table . DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN MENDAPAT MAKANAN FREKUENSI % TAMBAHAN ya tidak TOTAL Interpretasi table NO 1 2 13.

karang taruna olah raga lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table 3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBIASAAN KURANG BAIK KEBIASAAN KURANG BAIK FREKUENSI % merokok minum alkohol penggunaan obat-obatan / narkoba tidak ada TOTAL Interpretasi table g. Usia lanjut . DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN REMAJA KEBERADAAN REMAJA FREKUENSI % YA TIDAk TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEGIATAN REMAJA DILUAR SEKOLAH KEBERADAAN REMAJA FREKUENSI % keagamaan. Remaja NO 1 2 1.f. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGGUNAAN WAKTU LUANG PENGGUNAAN WAKTU FREKUENSI % LUANG 1 begadang 2 rekreasi 3 kursus ketrampilan 4 Nonton TV 5 olah raga 6 lain-lain TOTAL Interpretasi table NO NO 1 2 3 4 4.

Kencing manis Reumatik Katarak Penyakit kulit Lain-lain TOTAL Interpretasi table 4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LANSIA MEMILIKI KELUHAN PENYAKIT LANSIA MEMILIKI KELUHAN FREKUENSI % PENYAKIT YA TIDAK TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 5 6 7 8 3. TBC Hypertensi. . NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN USILA KEBERADAAN USILA FREKUENSI % YA TIDAK TOTAL Interpretasi table NO 1 2 2. NO 1 2 3 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGGUNAAN WAKTU SENGGANG PENGGUNAAN WAKTU FREKUENSI % SENGGANG Berkebun rekreasi. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UPAYA KESEHATAN NO UPAYA KESEHATAN FREKUENSI 1 periksa ke sarana kesehatan 2 obati sendiri 3 non medis 4 lain-lain TOTAL Interpretasi table % 5. olah raga.1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LANSIA MEMILIKI KELUHAN PENYAKIT LANSIA MEMILIKI KELUHAN FREKUENSI % PENYAKIT Asma.

NO 1 2 DISTRIUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEGIATAN LANSIA KEGIATAN LANSIA FREKUENSI % YA TIDAK TOTAL Interpretasi table 8. ISPA PADA BALITA 1. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BALITA BATUK PILEK BALITA BATUK PILEK FREKUENSI % YA TIDAK TOTAL Interpretasi table . DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN KELOMPOK LANSIA KEBERADAAN KELOMPOK FREKUENSI % LANSIA YA TIDAK TOTAL Interpretasi table 7.4 lain-lain TOTAL Interpretasi table NO 1 2 6. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KADER POKSILA KADER POKSILA FREKUENSI % YA TIDAK TOTAL Interpretasi table PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT BALITA A.

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN POLA PENANGGULANGAN BATUK PILEK POLA PENANGGULANGAN FREKUENSI % BATUK PILEK baik>6. DISTRIUSI PENDUDUK BERDASARKAN MENDAPAT PENYULUHAN ISPA MENDAPAT PENYULUHAN FREKUENSI % ISPA YA TIDAK TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 6.DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN FREKUENSI BATUK PILEK DALAM 1 TAHUN TERAKHIR NO FREKUENSI BATUK PILEK FREKUENSI % 1 < 3 kali 2 3 – 6 kali 3 > 6 kali TOTAL Interpretasi table 2. kurang<2 TOTAL Interpretasi table . DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN POLA PENCEGAHAN ISPA POLA PENCEGAHAN ISPA FREKUENSI % baik >4 cukup 2 – 3. NO 1 2 3 4 5 6 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BATUK PILEK DISERTAI TANDA-TANDA BATUK PILEK DISERTAI FREKUENSI % TANDA-TANDA nafas cepat (> 50 kali/menit sesak nafas bernafas mengik bernafas ngorok diare/muntah kejang TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4. 3. cukup 3 – 5 kurang <2 TOTAL Interpretasi table NO 1 2 5.

3 larutan gula garam 4 kuah sayur/sup 5 air tajin TOTAL Interpretasi table 3. baru dikenalkan susu formula anak tidak mendapatkan ASI s/d usia 1 tahun menderita campak pada 4 minggu terakhir TOTAL Interpretasi table 2. NO 1 2 3 4 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UPAYA DIRUMAH PENANGGULANGAN DIARE UPAYA DIRUMAH FREKUENSI % PENANGGULANGAN DIARE memberikan minum lebih banyak dari biasanya memberikan makanan seperti biasa membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin memburuk lain-lain TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA BALITA DIARE NO PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % BALITA DIARE 1 larutan oralit 2 air putih yang matang. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN RESIKO BALITA DIARE RESIKO BALITA DIARE FREKUENSI % kurang gizi. DIARE PADA BALITA NO 1 2 3 4 1. . NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KELUARGA MENDAPAT INFORMASI CARA PENCEGAHAN DIARE KELUARGA MENDAPAT FREKUENSI % INFORMASI CARA PENCEGAHAN DIARE 4.B.

1 2 YA TIDAK TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA CARA PENCEGAHAN DIARE PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % CARA PENCEGAHAN DIARE 5. baik > 6 cukup 3 – 5. kurang<2 TOTAL Interpretasi table PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT KRONIS A. NO 1 2 YA TIDAK TOTAL Interpretasi table NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA SUDAH BEROBAT KE YANKES ANGGOTA KELUARGA FREKUENSI % SUDAH BEROBAT KE YANKES 2. YA TIDAK TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 4 5 3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK DIOBATI ALASAN TIDAK DIOBATI FREKUENSI % tidak ada biaya yan kes jauh menganggap penyakit biasa mengobati sendiri lain-lain TOTAL Interpretasi table . TBC DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTAN KELUARA SAKIT BATUK >3 MINGGU KEBERADAAN ANGGOTAN FREKUENSI % KELUARA SAKIT BATUK >3 MINGGU 1.

KUSTA 1. 1 2 3 baik> 2 cukup hanya 2 upaya kurang < 2 TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA PENCEGAHAN PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % PENCEGAHAN 7.NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA PERNAH MENDAPAT OBAT TBC ANGGOTA KELUARGA FREKUENSI % PERNAH MENDAPAT OBAT TBC 4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA . kurang<3 TOTAL Interpretasi table B. 1 2 YA TIDAK TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN SAAT INI MENGGUNAKAN OABAT LAGI ALASAN SAAT INI FREKUENSI % MENGGUNAKAN OABAT LAGI 5. baik > 5 upaya cukup3 – 5. NO 1 2 3 4 tidak ada biaya pelayanan kesehatan jauh malas lain-lain TOTAL Interpretasi table NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA MERAWAT KELUARGA YANG SAKIT PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % MERAWAT KELUARGA YANG SAKIT 6.

. lain. NO 1 2 3 4 ayah. ibu.NO 1 2 KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT KULIT SAKIT KULIT FREKUENSI % YA TIDAK TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT KULIT KEBERADAAN ANGGOTA FREKUENSI % KELUARGA SAKIT KULIT 2..... TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3. NO 1 2 YA TIDAK TOTAL Interpretasi table NO 1 2 3 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG KUSTA PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % TENTANG KUSTA 5.... DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KLIEN SUDAH DIDIAGNOSA KUSTA KLIEN SUDAH DIDIAGNOSA FREKUENSI % KUSTA YA TIDAK TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG KUSTA PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % TENTANG KUSTA 4. gejalanya... penatalaksanaannya penularannya TOTAL Interpretasi table . anak.

kusta yaitu penyakit kutukan dapat disembuhkan tidak dapat disembuhkan kusta harus diisolasi penyakit menular TOTAL Interpretasi table NO DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG CARA PERAWATAN KUSTA PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % TENTANG CARA PERAWATAN KUSTA mencegah terjadinya luka latihan pada jari tangan latihan pada jari kaki latihan mata minum obat secara teratur sesuai 7. NO 1 2 YA TIDAK TOTAL Interpretasi table 2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA CARA MENCEGAH FILARIASI .NO 1 2 3 4 5 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PANDANGAN KELUARGA TENTANG KUSTA PANDANGAN KELUARGA FREKUENSI % TENTANG KUSTA 6. 1 2 3 4 5 ketentuan TOTAL Interpretasi table C. FILARIASIS DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA DEMAM ERULANG 3 BULAN KEBERADAAN ANGGOTA FREKUENSI % KELUARGA DEMAM ERULANG 3 BULAN 1.

4. 2. 3. Menetapkan kebutuhan komunity Menetapkan kekuatan Mengidentifikasi pola respon komunity Mengindikasikan kecenderungan penggunaan pelayanan kesehatan ANALISA DATA DATA MASALAH KESEHATAN MASALAH KEPERWATAN III. PRIORITAS MASALAH MENURUT MUEKE : DX KEPERAWATAN KRITERIA PENAPISAN TERSEDIA SUMBER Jumlah . hutan. TOTAL Interpretasi table II. ANALISA DATA Analisa data adalah kemampuan untuk mengkaitkan data dan menghubungkan data dengan kemampuan kognitif yang dimiliki sehingga dapat diketahui tentang kesenjangan atau masalah yang dihadapi oleh masyarakat apakah itu masalah kesehatan atau masalah keperawatan . semak belukar. Tujuan analisis data adalah : 1.NO 1 2 3 4 5 PENGETAHUAN KELUARGA CARA MENCEGAH FILARIASI FREKUENSI % menggunakan kelambu menggunakan obat nyamuk memberantas sarang nyamuk membersihkan lingkungan tidak melakukan pencegahan TOTAL Interpretasi table 3. NO 1 2 3 4 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LINGKUNGAN RUMAH FREKUENSI % LINGKUNGAN RUMAH rawa payau sungai.

Sumber air tidak memenuhi syarat b. kemampuan masyarakat untuk menanggulangi masalah 2. d. penggunaan sungai sebagai tempat cuci. Sumber daya yang tersedia dari masyarakat 3. Resiko terjadinya diare di RW 02 Ds X berhubungan dengan : a. Partiipasi dan peran serta masyarakat CONTOH : 1.Jumlah yang beresiko Kemunginan untuk pendidikan kesehatan Sesuai dengan program pemerintah Sumber daya waktu Minat masyarakat Besarya resiko Sumber daya peralatan Kemungkinan untuk diatasi Sumber daya tempat Keteranga : Skore : 0 – 5 0 = paling rendah 5 = paling tinggi IV. Dll perawatat komunitasSesuai dengan peran KOMUNITAS Sumber daya orang Sumber daya dana skore . Kebersihan perorangan kurang c. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan minimal dua komponen ( P / E / S ) dengan mempertimbangakan : 1. mandi dan BAB. Lingkungan yang buruk : banyak sampah berserakan.

.

PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS TUJUAN SASARAN STRATEGI RENCANA KEGIATAN HARI / TANGGAL TEMPAT KRITERIA EVALUASI STANDAR .V.

VI. PELAKSANAAN NO DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful