FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

DATA DEMOGRAFI
Struktur keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :

Daftar anggota keluarga

No Nama Umur Hub Agama Pendidikan Pekerjaan Kead fisik Ket.

Keluarga
L P Sehat Sakit

DATA SOSEK
1. Penghasilan rata-rata perbulan:
( ) kurang dari Rp. 500.000
( ) Rp 500.000 – 1.000.000
( ) Rp. 1.000.000 – 2.000.000
( ) Lebih dari Rp. 2.000.000
2. Apakah keluarga menabung :
( ) Ya, ( ) Tidak

DATA LINGKUNGAN FISIK

1. Perumahan
a. Kepemilikan: ( ) sewa , ( ) numpang, ( ) milik sendiri
b. Jenis : ( ) Permanen, ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen
c. Lantai : ( ) tanah, ( ) papan ( ) tegel/semen
d. Ventilasi : ( ) baik, ( ) kurang.
e. Penerangan ( ) baik, ( )Cukup, ( ) kurang
f. Luas kamar tidur ( ) memenuhi syarat, ( ) tidak memenuhi sarat.
g. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan : ( ) lalat, ( ) nyamuk,
( ) kecoa, ( ) anjing, ( ) burung, ( ) lain-lain
2. Halaman Rumah
a. Halaman di sekitar rumah ( ) ada, ( ) tidak
b. Jenis pemenfaatan pekarangan rumah
( ) Kebun, ( ) Kolam, ( ) Kandang ternak, ( ) Tidak dimanfaatkan, ( ) lain-lain, ..

3. Pembuangan Kotoran
a. Dimana keluarga buang air besar: ( ) sungai, ( ) selokan, ( ) sembarang tempat,
( )WC, ( )lain-lain sebutkan.
b. Kepemilikan jamban : ( ) ada, ( ) tidak
c. Bila ya Jenis jamban ( )septik tank, ( ) lainnya
d. Jarak jamban dengan sumber air ( ) kurang dari 10 m, ( ) lebih dar 10 m
e. Kondisi jamban ( ) terawat, ( ) tidak terawat
4. Sumber air
a. Sumber air bersih untuk minum dan memasak( ) PDAM, ( ) sumur pompa,
( ) sumur gali, ( ) mata air, ( ) sungai, ( ) air mineral
b. Sumber air untuk mandi dan mencuci : ( ) PDAM, ( ) sumur pompa,
( ) sumur gali, ( ) mata air, ( ) sungai
c. Pengolahan air minum ( ) dimasak, ( ) tidak dimasak
5. Tempat penampungan air
a. Jenis tempat penampungan air ( ) bak, ( ) gentong, ( ) ember,
( ) lain-lain sebutkan__________.
b. Kondisi : ( ) tertutup, ( ) terbuka.
c. Pengurasan : ( ) ya, ( ) tidak.
d. Bila ya, berapa kali dalam seminggu ( ) 1 kali, ( ) 2 kali, ( ) 3 kali, ( ) lebih 3 kali.
e. Gentong/bak mandi : ( ) berlumut, ( ) tidak berlumut, ( ) ada jentik nyamuk,
( ) tidak ada jentik nyamuk.
f. Kondisi airnya : ( ) berbau, ( ) berwarna, ( ) berasa, ( ) tidak berbau, tidak berasa dan tidak
berwarna.
6. Pembuangan sampah dan limbah
a. Cara pembuangan sampah : ( ) ditimbun, ( ) dibakar, ( ) tempat sampah umum,
( ) sungai, ( ) sembarang tempat.
b. Tempat pembuangan sampah sementara ( ) ada, ( ) tidak./sembarangan
c. Bila ada, ( ) tertutup, ( ) terbuka.
d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah ( ) kurang dari 5 meter ,( ) lebih dari 5 meter
e. Pembuangan air limbah : ( ) got, ( ) sungai, ( ) sembarang tempat,
( ) penampungan/resapan
f. Kondisi saluran limbah ( ) lancar, ( ) tergenang.
7. Hewan ternak
a. kepemilikan hewan ternak : ( ) ada, ( ) tidak
b. bila ya letak kandang ternak ( ) dalam rumah, ( )diluar rumah
c. Kondisi ( ) terawat, ( ) tidak terawat.

DATA STATUS KESEHATAN

1. Sarana kesehatan
a. Tempat berobat keluarga ( ) Rumah sakit, ( ) puskesmas, ( ) balai pengobatan,
( ) posyandu, ( ) dokter praktek, ( ) perawat, ( ) bidan
b. Sarana kesehatan terdekat menurut keluarga ( ) RS, ( ) Puskesmas,
( ) praktek swasta, ( ) lain-lain, sebutkan .........................
c. Kebiasaan sebelum berobat ( )beli obat bebas, ( )Minum jamu, ( ) tidak ada
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga ( ) Askes/Jamsostek ( ) Dana sehat
( ) umum/sendiri, ( ) gratis/JPS
e. Apakah keluarga merasakan perlu mendapatkan pengarahan penyuluhan informasi kesehatan :
( ) tidak, ( ) ya, secara individu, ( ) ya, secara berkelompok
f. Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas kesehatan : ( ) ya, ( ) tidak
g. Kapan waktu yang baik menurut bapak/ibu untuk memberikan penyuluhan tersebut : ( ) pagi,
( ) siang, ( ) sore, ( ) malam

h. Dimana tempat yang baik menurut bapak/ibu untuk mendapatkan penyuluhan/informasi

kesehatan : ( ) dirumah, ( ) dipengajian, ( ) diarahkan,
( ) diarisan, ( ) lain-lain..................
2. Masalah kesakitan
a. apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir).
( ) ya, ( ) tidak, bila ya berapa orang...............
b. Bila ya sebutkan:
( ) diare, ( ) ISPA, ( ) Demam berdarah, ( ) Asma, ( ) Typhoid, ( ) TBC
( ) Cacar air, ( ) campak, ( ) Hypertensi, ( ) Asam urat, ( ) Kencing manis
( ) Lain-lain sebutkan___________________
3. Kematian
a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir
( ) ya, ( ) tidak
 b. Bila ya, disebabkan oleh ( ) sakit, ( ) kecelakaan, ( ) lain-lain, _______
4. KIA / KB
a. PUS
1. apakah ada PUS ( ) ya, ( ) tidak
2. Bila ya, apakah menjadi akseptor KB : ( ) ya, ( ) tidak.
3. bila ya jenis kontrasepsi yang dipakai: ( ) IUD, ( ) suntik, ( ) pil ,
( ) susuk, ( ) kondom, ( ) tubectomy, ( ) vasektomy.
4. Bila tidak alasannya, ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu ,
( ) lain-lain sebutkan _______________.
5. Apakah ada PUS yang DO KB : ( ) ya, ( ) tidak
6. Bila ya alasanya : ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu ,
( ) penyakit, ( ) ingin punya anak, ( ) lain-lain sebutkan ____________

b. Bumil
1. Apakah ada Bumil : ( ) ya, ( ) tidak
2. Bila ya, umur kehamilan trimester : ( ) I, ( ) II, ( ) III
3. Bila ya kehamilan yang ke : ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3, ( ) lebih dari 3
4. Berapa usia bumil ( ) kurang 20 th, ( ) 20 - 35th, ( ) lebih 35 th.
5. Apakah mendapatkan TT ( ) ya, ( ) tidak
6. Bila ya ( ) lengkap, ( ) belum lengkap
7. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ( ) ya, ( ) tidak.
8. Bila ya, Trimester I .......kali,
Trimester II .....kali
Trimester III .....kali
9. Bila ya : dimana : ( ) ke Rumah sakit, ( ) ke puskesmas, ( ) ke dokter praktek
( ) keperawat/bidan praktek, ( ) kedukun, ( ) lain-lain, sebutkan.____________
10. Bila tidak alasannya: ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu , ( ) biaya, ( ) lain-lain
sebutkan. _______________-
11. Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil : ( ) kaki bengkak, ( ) mual dan muntah
lebih 3 bulan, ( ) kurang darah, ( ) tekanan darah tinggi, ( ) tekanan darah rendah, ( ) tidak
ada keluhan ( ) lain-lain sebutkan _____________

c. Persalinan
1. Adakah ibu melahirkan dalam 6 bulan terakhir ( ) ada ( ) tidak
2. pertolongan persalinan oleh : ( ) nakes, ( ) dukun terlatih, ( ) dukun tidak terlatih
3. Bila kedukun alasanya : ( )tidak tahu, ( ) biaya, ( ) budaya, ( )lain-lain sebutkan
_______________
4. Tempat pertolongan persalinan ( ) Rumah sakit, ( ) puskesmas,
( ) polindes, ( ) dirumah, ( ) bidan/dokter praktek
5. Kondisi bayi : ( ) lahir hidup, ( ) lahir mati, ( ) lahir cacat
6. Adakah neonatus yang meninggal dalam 6 bulan terakhir:
( ) ya, ( )tidak.
7. bila ya apa penyebabnya : ( ) tetanus, ( ) diare, ( ) ISPA. ( ) lain-lain, sebutkan
___________________

d. Buteki
1. Apakah ada buteki ( ) ya, ( ) tidak
2. bila ya apakah ibu meneteki anaknya ( ) ya, ( ) tidak
3. bila ya , lama menyusui :( ) kurang dari 1 bulan , ( ) l -6 bulan,
( ) 6 – 12 bulan, ( ) lebih 12 bulan.
4. bila tidak alasanya : ( ) dilarang suami, , ( ) tidak tahu , ( ) penyakit,
( ) kecantikan, ( ) pekerjaan, ( ) lain-lain sebutkan _____

e. Balita
1. Apakah ada anak usia 0 – 1 tahun ( ) ya, ( ) tidak
2. Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap , ( ) tidak lengkap
 3. Apakah ada anak usia 1 – 5 tahun : ( ) ya, ( ) tidak
4. Bila ya Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap
( ) tidak lengkap
5. Bila tidak di imunisasi, alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) tidak ada manfaatnya,
( ) lain-lain sebutkan __________
6. Apakah anak memiliki KMS : ( ) ya, ( ) tidak
7. Apakah dapat membaca hasil KMS, ( ) ya, ( ) tidak
8. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu ( ) ya, ( ) tidak
9. Bila ya, apakah BB anak : ( ) naik, ( ) tetap, ( ) turun.
10. Bila tidak alasanya : ( ) jauh dari posyandu, ( ) tidak punya waktu,
( ) merasa tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan_____________
11. Status gizi balita : ( ) berada digaris hijau, ( ) diatas hijau kuning,
( ) dibawah titik-titik, ( ) dibawah garis merah
12. Apakah anak mendapat makanan tambahan ( ) ya, ( ) tidak
13. Apakah anak mendapatkan vit A ( ) ya, ( ) tidak
f. Remaja
1. apakah ada anak usia remaja ( ) ya, ( ) tidak
2. Bila ya apakah Kegiatan yang dilakukan diluar sekolah : ( ) keagamaan,
( ) karang taruna, ( ) olah raga , ( ) lain-lain sebutkan __________
3. Penggunaan waktu luang : ( ) begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus ketrampilan,
( ) Nonton TV, ( ) olah raga, ( ) lain-lain
4. Kebiasaan kurang baik yang dilakukan : ( ) merokok, ( ) minum alkohol,
( ) penggunaan obat-obatan / narkoba, ( ) tidak ada
g. Usia lanjut
1. Adakah usia lanjut ( ) ya, ( ) tidak.
2. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit ( ) ya, ( ) tidak
Bila ya sebutkan:
( ) Asma, ( ) TBC, ( ) Hypertensi, ( ) Kencing manis,( ) Reumatik
( ) Katarak, ( ) Penyakit kulit, ( ) Lain-lain sebutkan _______________
3. Upaya yang dilakukan : ( ) periksa ke sarana kesehatan, ( ) obati sendiri,
( ) non medis, ( ) lain-lain sebutkan ____________________
4. Penggunaan waktu senggang ( ) Berkebun, ( ) rekreasi, ( ) olah raga,
( ) lain-lain sebutkan______________
5. Adakah ada kelompok usila ( ) ya, ( ) tidak
6. Bila ya adakah kegiatan ( ) ya, sebutkan ____________
7. Apakah sudah ada kader poksila ( ) ya, ( ) tidak
 PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT BALITA
A. ISPA
1. Adakah balita yang menderita batu pilek dalam 1 tahun terakhir : ( ) ya, ( ) tidak
2. Jika ya, berapa kali dalam 1 tahun terakhir : ( ) < 3 kali, ( ) 3 – 6 kali, ( ) > 6 kali
3. Pernah menderita batuk pilek disertai tanda-tanda :
( ) nafas cepat (> 50 kali/menit), ( ) sesak nafas, ( ) bernafas mengik, ( ) bernafas ngorok, ( )
diare/muntah, ( ) kejang
4. Apa yang bapak/ibu lakukan dirumah jika balita menderita batuk pilek :
( ) memberi obat, ( ) memberi penurun panas, ( ) memberi obat tradisional,
( ) memberikan obat dari tenaga kesehatan secara teratur, ( ) memberi banyak minum,
( ) jika demam memberi kompres/pakaian tipis, ( ) membersihkan ingus dengan kain bersih, ( )
memantau anak apakah semakin memburuk.
Pola penanggulangan batuk pilek : ( ) baik>6, ( ) cukup 3 – 5, ( ) kurang <2
5. Apakah bapak/ibu mendapatkan penyuluhan tentang ISPA : ( ) ya, ( ) tidak
6. Kalau ya, apa yang sudah bapak/ibu dapatkan : ( ) memberikan makanan bergizi,
( ) memeberikan imunisasi, ( ) menjga bekersihan diri anak dengan ingkungan,
( ) menghindari anak dari penderita ISPA, ( ) menciptakan sirkulasi udara yang baik dalam rumah.
Pola pencegahan ISPA : ( ) baik >4, ( ) cukup 2 – 3, ( ) kurang<2

B. DIARE
1. Apakah balita bapak/ibu memiliki faktor resiko diare berikut ini : ( ) kurang gizi,
( ) baru dikenalkan susu formula, ( ) anak tidak mendapatkan ASI s/d usia 1 tahun,
( ) menderita campak pada 4 minggu terakhir.
2. Apakah yang bapak/ibu lakukan dirumah jika anak menderita diare : ( ) memberikan minum lebih
banyak dari biasanya, ( ) memberikan makanan seperti biasa, ( ) membawa ke petugas kesehatan jika
kondisi semakin memburuk, ( ) lain-lain sebutkan.
3. Apa yang bapak/ibu ketahui jika anak menderita diare : ( ) larutan oralit, ( ) air putih yang
matang, ( ) larutan gula garam, ( ) cairan kuah sayur/sup, ( ) air tajin.
 4. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan informasi tentang cara mencegah diare :
( ) ya, ( ) tidak.
5. Jika ya, apa yang bapak/ibu ketahui : ( ) menigkatkan pemberian ASI, ( ) penggunaan air bersih, (
) membiasakan sebelum makan dan sesudah BAB, ( ) membuang kototan secara tepat di jamban, ( )
memelihara kebrsihan jamban, ( ) immunisasi campak
Pengetahuan bapak/ibu : ( ) baik > 6, ( ) cukup 3 – 5, ( ) kurang<2

PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT KRONIS

A. TBC
1. Apakah dalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit dengan keluhan : batuk lebih dari 3
minggu tidak sembuh: ( ) ya, ( ) tidak
2. Bila ya , lakukan pemeriksaan fisik...................................
3. Bila ya, apakah sudah berobat ke pelayanan kesehatan? ( ) ya, ( ) tidak
4. Bila belum berobat/tidak berobat alasannya: ( ) tidak ada biaya, ( ) yan kes jauh,
( ) menganggap penyakit biasa, ( )mengobati sendiri ( ) lain-lain
5. Apakah dalam keluarga sudah pernah mendapat pengobatan ( oabat anti TBC) :
( ) ya, ( ) tidak
6. Bila pernah mendapat pengobatan dan saat ini menggunakan obat lagi, alasan:
( ) tidak ada biaya, ( ) pelayanan kesehatan jauh, ( ) malas, ( ) lain-lain ........
7. Apa yang keluarga lakukan untuk merawat anggota keluarga yang saat ini sakit batuk tidak
mebuh lebih dari 3 minggu : ( ) menjalankan pengobatan hingga tuntas, ( ) memberikan nutrisi yang
baik, ( ) istirahat yang cukup, ( ) lain-lain....
Pengetahuan keluarga : ( ) baik> 2, ( ) cukup hanya 2 upaya, ( ) kurang < 2
8. Apa yang keluarga ketahui tentang upaya pencegahan penularan TBC : ( ) menutup mulut pada
saat batuk/bersin, ( ) menyediakan tenpat tertutup untuk menampung dahak,
( ) immunisasi bayi, ( ) memberikan nutrisi yang bergizi, ( ) menyediakan alat makan terpisah untuk
penderita TBC, ( ) meemur alat-alat tidur secara teratur, ( menggunakan desinfektan saat mengepel lantai
Pengetahuan tentang pencegahan : ( ) baik > 5 upaya, ( ) cukup3 – 5, ( ) kurang<3

B. KUSTA
1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit kulit : ( ) ya, ( ) tidak
2. Bila, ya siapa saja : ( ) ayah, ( ) ibu, ( ) anak, ( ) lain...........
i. Bila ya, lakukan pemeriksaan fisik : Kulit : ( ) ada bercak, ( ) gelap, ( ) putih sekali,
( ) tidak ada rasa, ( ) tidak ada bercak, ( ) lebih pucat, ( ) tidak hilang rasa,
( ) bersisik, ( ) tidak nyeri, ( ) kasar, ( ) pucat, ( ) kering, ( ) nyeri, ( ) halus
 ii. Ekstremitas : ( ) ada cacat/luka, ( ) lemah, ( ) lumpuh, ( ) tidak cacat/luka
iii. Mata : ( ) dapat menutup dengan spontan, ( ) tidak ada menutup dengan spontan,
( ) mata merah
3. Jika ya (hasil pemeriksaan fisik) apa yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasinya :
( ) ke puskesmas, ( ) ke dokter/RS, ( ) diobati sendiri
4. Apakah klien sudah didiagnosa kusta : ( ) ya, ( ) tidak
5. Apakah klien dan keluarga tahu mengenai penyakit kusta : ( ) ya, ( ) tidak
6. Bila ya, sejauh mana klien dan keluarga mengerti tentang kusta : ( ) gejalanya,
( ) penatalaksanaannya, ( ) penularannya
7. Bagaimana pandangan keluarga dan lingkungan mengenai penyakit kusta : ( ) kusta yaitu
penyakit kutukan, ( ) dapat disembuhkan, ( ) tidak dapat disembuhkan, ( ) kusta harus diisolasi, ( )
penyakit menular.
8. Apakah keluarga mengetahui cara perawatan penderita kusta dirumah ? ( ) mencegah terjadinya
luka, ( ) latihan pada jari tangan, ( ) latihan pada jari kaki, ( ) latihan mata,
( ) minum obat secara teratur sesuai ketentuan.

C. FILARIASIS
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami demam berulang selama kurun waktu 3 bulan :
( ) ya, ( ) tidak
2. Lakukan pemeriksaan fisik :
Tanda-tanda filariasi : ( ) bercak-bercak merah, ( ) bengkak pada lipatan paha,
( ) malaise, ( ) sakit kepala, ( ) nyeri tekan pada kelenjar getah bening kearah ujung,
( ) kaki gajah.
3. Apakah keluarga tahu bagaimana cara mencegah penyebarab penyakit filariasi :
( ) menggunakan kelambu, ( ) menggunakan obat nyamuk, ( ) memberantas sarang nyamuk, ( )
membersihkan lingkungan, ( ) tidak melkukan pencegahan.
4. Lingkungan rumah terdapat : ( ) rawa payau, ( ) sungai, ( ) hutan, ( ) semak belukar.
D. FLU BURUNG
E. HIV?AIDS
F. dll

Pengumpul data,

(_________________)
 HASIL PENGKAJIAN

A. DATA DEMOGRAFI

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UMUR DAN JENIS KELAMIN(SEX)

NO UMUR JENIS KELAMIN

LAKI-LAKI % PEREMPUAN % TOTAL %
1 0- 5
2 6 – 12
3 13 – 18
4 19 – 35
5 36 – 54
6 > 55
TOTAL

Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENDIDIKAN

NO PEKERJAAN FREKUENSI %
1 Belum sekolah
2 Tidak sekolah
3 TK
4 SD
5 SMP
6 SMA
7 Perguruan tinggi
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PEKERJAAN

NO PEKERJAAN FREKUENSI %
1 Pelajar
2 Tidak bekerja
3 PNS
4 TNI/POLRI
5 Pendiunan
6 SWASTA
TOTAL
Interpretasi table

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN AGAMA

NO AGAMA FREKUENSI %
1 Islam
2 Kristen
3 Hindu
4 Budha
5 Lain-lain
TOTAL
Interpretasi table

B. Data social ekonomi

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN RATA-RATA PENGHASILAN

NO PENGHASILAN FREKUENSI %
1 kurang dari Rp. 500.000
2 Rp 500.000 – 1.000.000
3 Rp. 1.000.000 – 2.000.000
4 Lebih dari Rp. 2.000.000
TOTAL
Interpretasi table

2.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN TABUNGAN
3.
NO KEPEMILIKAN TABUNGAN FREKUENSI %
1 Ya,
2 Tidak
TOTAL
Interpretasi table
 C. DATA LINGKUNGAN FISIK

1. Perumahan
1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN RUMAH
NO KEPEMILIKAN RUMAH FREKUENSI %
1 sewa
2 numpang,
3 milik sendiri
TOTAL
Interpretasi table

2.DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS RUMAH

NO JENIS RUMAH FREKUENSI %

1 Permanen,
2 semi permanen
3 tidak permanen
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS LANTAIRUMAH

NO JENIS LANTAI RUMAH FREKUENSI %

1 tanah
2 papan
3 tegel/semen
TOTAL
Interpretasi table

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN VENTILASI RUMAH

NO VENTILASI RUMAH FREKUENSI %

1 baik
2 kurang.
TOTAL
Interpretasi table
 5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENERANGAN RUMAH
NO PENERANGAN RUMAH FREKUENSI %
1 baik
2 Cukup
3 kurang
TOTAL
Interpretasi table

6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LUAS KAMAR TIDUR

NO LUAS KAMAR TIDUR FREKUENSI %

1 memenuhi syarat
2 tidak memenuhi sarat.
TOTAL
Interpretasi table

7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS VEKTOR

NO JENIS VEKTOR FREKUENSI %

1 lalat,
2 nyamuk,
3 kecoa,
4 anjing
5 burung,
6 lain-lain
TOTAL
Interpretasi table

2. Halaman Rumah
1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH

NO KEPEMILIKAN HALAMAN FREKUENSI %

RUMAH
1 ada
2 tidak
TOTAL
Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH

NO KEPEMILIKAN HALAMAN FREKUENSI %

RUMAH
1 ada
2 tidak
TOTAL
Interpretasi table
 3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS PEMANFAATAN HALAMAN

NO JENIS PEMANFAATAN FREKUENSI %

HALAMAN
1 Kebun,
2 Kolam
3 Kandang ternak
4 Tidak dimanfaatkan
5 lain-lain
TOTAL
Interpretasi table

3. Pembuangan Kotoran

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBIASAAN BAB

NO JENIS PEMANFAATAN FREKUENSI %

HALAMAN
1 sungai
2 selokan
3 sembarang tempat,
4 WC,
5 lain-lain
TOTAL
Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN JAMBAN

NO KEPEMILIKAN JAMBAN FREKUENSI %

1 ada,
2 tidak
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JARAK JAMBAN DENGAN SUMBER AIR

NO JARAK JAMBAN DENGAN FREKUENSI %

SUMBER AIR
1 kurang dari 10 m
2 lebih dar 10 m
TOTAL
Interpretasi table
 4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI JAMBAN

NO KONDISI JAMBAN FREKUENSI %

1 terawat,
2 tidak terawat
TOTAL
Interpretasi table

4. Sumber air

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER AIR MINUM DAN MASAK

NO SUMBER AIR MINUM DAN FREKUENSI %

MASAK
1 PDAM
2 sumur pompa
3 sumur gali
4 mata air
5 sungai
6 air mineral
TOTAL
Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER UNTUK MANDI DAN MENCUCI

NO SUMBER UNTUK MANDI DAN FREKUENSI %

MENCUCI
1 PDAM
2 sumur pompa
3 sumur gali
4 mata air
5 sungai
TOTAL
Interpretasi table
 3 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGOLAHAN AIR MINUM

NO PENGOLAHAN AIR MINUM FREKUENSI %

1 dimasak,
2 tidak dimasak
TOTAL
Interpretasi table

5. Tempat penampungan air

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR

NO PENGOLAHAN AIR MINUM FREKUENSI %

1 bak,
2 gentong
3 ember,
4 lain-lain
TOTAL
Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI TEMPAT PENAMPUNGAN AIR

NO KONDISI TEMPAT FREKUENSI %

PENAMPUNGAN AIR
1 tertutup,
2 terbuka
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGURASAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR

NO PENGURASAN TEMPAT FREKUENSI %
PENAMPUNGAN AIR

1 ya
2 tidak.
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN FREKUENSI MENGURAS DALAM SEMINGGU

NO FREKUENSI MENGURAS FREKUENSI %

DALAM SEMINGGU

1 1 kali
2 2 kali
3 3 kali
4 lebih 3 kali
TOTAL
Interpretasi table
 4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN PENAMPUNGAN AIR

NO KEADAAN PENAMPUNGAN FREKUENSI %

AIR
1 berlumut,
2 tidak berlumut
3 ada jentik nyamuk
4 tidak ada jentik nyamuk
TOTAL
Interpretasi table

5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI AIR

KONDISI AIR FREKUENSI %

NO
1 berbau,
2 berwarna
3 berasa
4 tidak berbau, tidak berasa dan tidak
berwarna
TOTAL
Interpretasi table

6. Pembuangan sampah dan limbah

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN CARA PEMBUANGAN SAMPAH

NO CARA PEMBUANGAN FREKUENSI %

SAMPAH
1 ditimbun,
2 dibakar
3 tempat sampah umum
4 sungai
5 sembarang tempat
TOTAL
Interpretasi table
 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA

NO TEMPAT PEMBUANGAN FREKUENSI %

SAMPAH SEMENTARA

1 ada,
2 tidak./sembarangan
TOTAL
Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH

SEMENTARA

NO KEADAAN TEMPAT FREKUENSI %

PEMBUANGAN SAMPAH
SEMENTARA

1 tertutup
2 terbuka
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JARAK TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH

DENGAN RUMAH

NO JARAK TEMPAT FREKUENSI %

PENAMPUNGAN SAMPAH
DENGAN RUMAH

1 kurang dari 5 meter

2 lebih dari 5 meter
TOTAL
Interpretasi table

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

NO PEMBUANGAN AIR LIMBAH FREKUENSI %

1 got,
2 sungai
3 sembarang tempat
4 penampungan/resapan
TOTAL
Interpretasi table

5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI SALURAN LIMBAH

NO KONDISI SALURAN LIMBAH FREKUENSI %

1 lancar,
2 tergenang.
TOTAL
Interpretasi table

7. Hewan ternak

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN HEWAN TERNAK

NO KEPEMILIKAN HEWAN FREKUENSI %

TERNAK
1 ada
2 tidak
TOTAL
Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LETAK KANDANG TERNAK

NO LETAK KANDANG TERNAK FREKUENSI %

1 dalam rumah
2 diluar rumah
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI KANDANG TERNAK

NO LETAK KANDANG TERNAK FREKUENSI %

1 terawat
2 tidak terawat
TOTAL
Interpretasi table

D. DATA STATUS KESEHATAN

1. Sarana kesehatan

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT BEROBAT KELUARGA

NO TEMPAT BEROBAT FREKUENSI %

KELUARGA
1 Rumah sakit
2 puskesmas
3 balai pengobatan
4 posyandu,
5 dokter praktek
6 perawat,
7 bidan
TOTAL
Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SARANA KESEHATAN TERDEKAT

NO SARANA KESEHATAN FREKUENSI %

TERDEKAT

1 Rumah sakit
2 puskesmas
3 praktek swasta
4 lain-lain
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBIASAAN SEBELUM BEROBAT

NO KEBIASAAN SEBELUM FREKUENSI %

BEROBAT
1 beli obat bebas
2 Minum jamu
3 tidak ada
TOTAL
Interpretasi table

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER PENDANAAN KESEHATAN

NO SUMBER PENDANAAN FREKUENSI %

KESEHATAN
1 Askes/Jamsostek
2 Dana sehat
3 umum/sendiri
4 gratis/JPS
TOTAL
Interpretasi table

5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBUTUHAN PENYULUHAN

NO KEBUTUHAN PENYULUHAN FREKUENSI %

1 tidak,
2 ya, secara individu
3 ya, secara berkelompok
TOTAL
Interpretasi table

6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KUNJUNGAN PETUGAS

NO SUMBER PENDANAAN FREKUENSI %

KESEHATAN
1 ya,
2 tidak
TOTAL
Interpretasi table

7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN WAKTU PENYULUHAN

NO WAKTU PENYULUHAN FREKUENSI %
1 pagi,
2 siang,
3 sore
4 malam
TOTAL
Interpretasi table

8. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PENYULUHAN

NO TEMPAT PENYULUHAN FREKUENSI %
1 dirumah,
2 dipengajian,
3 diarahkan
4 diarisan,
5 lain-lain..................
TOTAL
Interpretasi table

2. Masalah kesakitan

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT PADA 6 BULAN

TERAKHIR
NO ANGGOTA KELUARGA SAKIT FREKUENSI %
PADA 6 BULAN TERAKHIT

1 ya
2 tidak
TOTAL
Interpretasi table
 2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT
NO ANGGOTA KELUARGA SAKIT FREKUENSI %
PADA

1 diare,
2 ISPA,
3 Demam berdarah
4 Asma
5 Typhoid,
6 TBC
7 Cacar air
8 campak
9 Hypertensi,
10 Asam urat
11 Kencing manis
12 Lain-lain sebutkan
TOTAL
Interpretasi table

3. Kematian

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA MENINGGAL PADA 6

BULAN TERAKHIR
NO ANGGOTA KELUARGA FREKUENSI %
MENINGGAL PADA 6 BULAN
TERAKHIT
1 ya
2 tidak
TOTAL
Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENYEBAB ANGGOTA KELUARGA

MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIR
NO PENYEBAB ANGGOTA FREKUENSI %
KELUARGA MENINGGAL
PADA 6 BULAN TERAKHIT

1 sakit,
2 kecelakaan
3 lain-lain, _______
TOTAL
Interpretasi table
 3. KIA / KB

a. PUS
1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PUS
NO PUS FREKUENSI %

1 ya
2 tidak
TOTAL
Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PUS MENJADI AKSEPTOR KB

NO PUS AKSEPTOR KB FREKUENSI %

1 ya
2 tidak
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS KONTRASEPSI

NO JENIS KONTRASEPSI FREKUENSI %

1 IUD
2 suntik,
3 pil
4 susuk,
5 kondom,
6 tubectomy
7 vasektomy
TOTAL
Interpretasi table

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGGUNAKAN ALAT

KONTRASEPSI

NO ALASAN TIDAK FREKUENSI %

MENGGUNAKAN ALAT
KONTRASEPSI

1 dilarang suami
2 agama
3 tidak tahu ,
4 lain-lain sebutkan
TOTAL
Interpretasi table

5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PUS DO KB

NO PUS DO KB FREKUENSI %
1 ya,
2 tidak
TOTAL
Interpretasi table

6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN PUS DO KB

NO ALASAN PUS DO KB FREKUENSI %

1 dilarang suami
2 agama
3 tidak tahu
4 penyakit
5 ingin punya anak
6 lain-lain sebutkan
TOTAL
Interpretasi table

b. Bumil
1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ADA/TIDAK BUMIL
NO PUS DO KB FREKUENSI %
1 ya,
2 tidak
TOTAL
Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UMUR KEHAMILAN

NO UMUR KEHAMILAN FREKUENSI %
1 Trimester I
2 Trimester II
Trimester III
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEHAMILAN KEBERAPA

NO KEHAMILAN KEBERAPA FREKUENSI %
1 1
2 2
3 3
4 >3
TOTAL
Interpretasi table

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN USIA BUMIL

NO USIA BUMIL FREKUENSI %
1 kurang 20 th,
2 20 - 35th
3 lebih 35 th.
TOTAL
Interpretasi table

5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI TT

NO IMUNISASI TT FREKUENSI %

1 ya,
2 tidak
TOTAL
Interpretasi table

6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI TT

NO IMUNISASI TT FREKUENSI %

1 lengkap
2 belum lengkap
TOTAL
Interpretasi table

7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BUMIL MEMERIKSAKAN KEHAMILAN

NO BUMIL MEMERIKSAKAN FREKUENSI %
KEHAMILAN

1 ya,
2 tidak
TOTAL
Interpretasi table

8. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN FREKUENSI PEMERIKSAAN KEHAMILAN

NO FREKUENSI PEMERIKSAAN FREKUENSI %
KEHAMILAN

1 Trimester I
2 Trimester II
3 Trimester III
 TOTAL
Interpretasi table

9. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN

NO TEMPAT PEMERIKSAAN FREKUENSI %
KEHAMILAN

1 ke Rumah sakit
2 ke puskesmas
3 ke dokter praktek
4 keperawat/bidan praktek
5 kedukun
6 lain-lain,
TOTAL
Interpretasi table

10. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK MEMERIKSAKAN

KEHAMILAN
NO ALASAN TIDAK FREKUENSI %
MEMERIKSAKAN
KEHAMILAN

1 dilarang suami
2 agama
3 tidak tahu
4 biaya
5 lain-lain
TOTAL
Interpretasi table

11. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KELUHAN YANG DIRASAKAN BUMIL

NO KELUHAN YANG DIRASAKAN FREKUENSI %
BUMIL

1 kaki bengkak
2 mual dan muntah lebih 3 bulan,
3 kurang darah
4 tekanan darah tinggi,
5 tekanan darah rendah,
6 tidak ada keluhan
7 lain-lain sebutkaN
TOTAL
Interpretasi table
 c. Persalinan

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IBU MELAHIRKAN DALAM 6 BULAN

TERAKHIR
NO IBU MELAHIRKAN FREKUENSI %
1 ada
2 tidak
TOTAL
Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

NO PERTOLONGAN PERSALINAN FREKUENSI %
1 nakes
2 dukun terlatih
3 dukun tidak terlatih
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN KE DUKUN

NO ALASAN KE DUKUN FREKUENSI %
1 tidak tahu
2 biaya,
3 budaya
4 lain-lain sebutkan
TOTAL
Interpretasi table

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT BERSALIN

NO TEMPAT BERSALIN FREKUENSI %
1 Rumah sakit
2 puskesmas,
3 polindes
4 dirumah,
5 bidan/dokter praktek
TOTAL
Interpretasi table

5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI BAYI

NO KONDISI BAYI FREKUENSI %
1 lahir hidup
2 lahir mati
3 lahir cacat
TOTAL
Interpretasi table
 6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEMATIAN BAYI
NO KEMATIAN BAYI FREKUENSI %
1 ya,
2 tidak.
TOTAL
Interpretasi table
7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENYEBAB KEMATIAN BAYI
NO PENYEBAB KEMATIAN BAYI FREKUENSI %
1 tetanus
2 diare,
3 ISPA
4 lain-lain,
TOTAL
Interpretasi table

d. Buteki

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN BUTEKI

NO BUTEKI FREKUENSI %
1 ya,
2 tidak
TOTAL
Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IBU MENETEKI

NO IBU MENETEKI FREKUENSI %
1 ya,
2 tidak
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LAMA MENYUSUI

NO LAMA MENYUSUI FREKUENSI %
1 kurang dari 1 bulan
2 l -6 bulan
3 6 – 12 bulan
4 lebih 12 bulan
TOTAL
Interpretasi table
 4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENYUSUI
NO ALASAN TIDAK MENYUSUI FREKUENSI %
1 dilarang suami
2 tidak tahu
3 penyakit
4 kecantikan
5 pekerjaan,
6 lain-lain
TOTAL
Interpretasi table

e. Balita

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANAK 0 -1 TAHUN

NO KEBERADAAN ANAK FREKUENSI %
0 -1 TAHUN
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI

NO IMUNISASI FREKUENSI %
1 lengkap,
2 tidak lengkap
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANAK 1 – 5 TAHUN

NO KEBERADAAN ANAK FREKUENSI %
1 – 5 TAHUN
1 YA
2 TIDAk
TOTAL
Interpretasi table
 4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI
NO IMUNISASI FREKUENSI %
1 lengkap,
2 tidak lengkap
3 belum lengkap
TOTAL
Interpretasi table

5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK IMUNISASI

NO ALASAN TIDAK IMUNISASI FREKUENSI %
1 tidak tahu
2 tidak ada manfaatnya
3 lain-lain
TOTAL
Interpretasi table

6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN KMS

NO KEPEMILIKAN KMS FREKUENSI %
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table

7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEMAMPUAN MEMBACA KMS

NO KEMAMPUAN MEMBACA FREKUENSI %
KMS
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table

8. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANAK DIBAWA KE POSYANDU

NO ANAK DIBAWA KE FREKUENSI %
POSYANDU
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table

9. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BB ANAK

NO ANAK DIBAWA KE FREKUENSI %
POSYANDU
1 naik
2 tetap
3 turun.
TOTAL
Interpretasi table

10. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK KE POSYANDU

NO ALASAN TIDAK KE FREKUENSI %
POSYANDU
1 jauh dari posyandu
2 tidak punya waktu
3 merasa tidak ada manfaatnya
4 lain-lain
TOTAL
Interpretasi table

11. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN STATUS GIZI BALITA

NO STATUS GIZI BALITA FREKUENSI %
1 berada digaris hijau
2 diatas hijau kuning
3 dibawah titik-titik
4 dibawah garis merah
TOTAL
Interpretasi table

12. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

NO MENDAPAT MAKANAN FREKUENSI %
TAMBAHAN

1 ya
2 tidak
TOTAL
Interpretasi table

13. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN MENDAPAT VITAMIN A

NO MENDAPAT VITAMIN A FREKUENSI %

1 ya
2 tidak
TOTAL
Interpretasi table
 f. Remaja

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN REMAJA

NO KEBERADAAN REMAJA FREKUENSI %
1 YA
2 TIDAk
TOTAL
Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEGIATAN REMAJA DILUAR SEKOLAH

NO KEBERADAAN REMAJA FREKUENSI %
1 keagamaan,
2 karang taruna
3 olah raga
4 lain-lain sebutkan
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGGUNAAN WAKTU LUANG

NO PENGGUNAAN WAKTU FREKUENSI %
LUANG
1 begadang
2 rekreasi
3 kursus ketrampilan
4 Nonton TV
5 olah raga
6 lain-lain
TOTAL
Interpretasi table

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBIASAAN KURANG BAIK

NO KEBIASAAN KURANG BAIK FREKUENSI %

1 merokok
2 minum alkohol
3 penggunaan obat-obatan / narkoba
4 tidak ada
TOTAL
Interpretasi table

g. Usia lanjut
 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN USILA
NO KEBERADAAN USILA FREKUENSI %
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LANSIA MEMILIKI KELUHAN PENYAKIT

NO LANSIA MEMILIKI KELUHAN FREKUENSI %
PENYAKIT

1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LANSIA MEMILIKI KELUHAN PENYAKIT

NO LANSIA MEMILIKI KELUHAN FREKUENSI %
PENYAKIT

1 Asma,
2 TBC
3 Hypertensi,
4 Kencing manis
5 Reumatik
6 Katarak
7 Penyakit kulit
8 Lain-lain
TOTAL
Interpretasi table
4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UPAYA KESEHATAN
NO UPAYA KESEHATAN FREKUENSI %
1 periksa ke sarana kesehatan
2 obati sendiri
3 non medis
4 lain-lain
TOTAL
Interpretasi table

5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGGUNAAN WAKTU SENGGANG

NO PENGGUNAAN WAKTU FREKUENSI %
SENGGANG

1 Berkebun
2 rekreasi,
3 olah raga,
4 lain-lain
TOTAL
Interpretasi table

6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN KELOMPOK LANSIA

NO KEBERADAAN KELOMPOK FREKUENSI %
LANSIA

1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table

7. DISTRIUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEGIATAN LANSIA

NO KEGIATAN LANSIA FREKUENSI %
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table

8. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KADER POKSILA

NO KADER POKSILA FREKUENSI %
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table

PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT BALITA

A. ISPA PADA BALITA
1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BALITA BATUK PILEK
NO BALITA BATUK PILEK FREKUENSI %

1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table
 2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN FREKUENSI BATUK PILEK DALAM 1
TAHUN TERAKHIR
NO FREKUENSI BATUK PILEK FREKUENSI %
1 < 3 kali
2 3 – 6 kali
3 > 6 kali
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BATUK PILEK DISERTAI TANDA-TANDA

NO BATUK PILEK DISERTAI FREKUENSI %
TANDA-TANDA

1 nafas cepat (> 50 kali/menit

2 sesak nafas
3 bernafas mengik
4 bernafas ngorok
5 diare/muntah
6 kejang
TOTAL
Interpretasi table

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN POLA PENANGGULANGAN BATUK PILEK

NO POLA PENANGGULANGAN FREKUENSI %
BATUK PILEK

1 baik>6,
2 cukup 3 – 5
3 kurang <2
TOTAL
Interpretasi table

5. DISTRIUSI PENDUDUK BERDASARKAN MENDAPAT PENYULUHAN ISPA

NO MENDAPAT PENYULUHAN FREKUENSI %
ISPA

1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table

6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN POLA PENCEGAHAN ISPA

NO POLA PENCEGAHAN ISPA FREKUENSI %
1 baik >4
2 cukup 2 – 3,
3 kurang<2
TOTAL
Interpretasi table
 B. DIARE PADA BALITA
1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN RESIKO BALITA DIARE
NO RESIKO BALITA DIARE FREKUENSI %

1 kurang gizi,
2 baru dikenalkan susu formula
3 anak tidak mendapatkan ASI s/d
usia 1 tahun
4 menderita campak pada 4 minggu
terakhir
TOTAL
Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UPAYA DIRUMAH PENANGGULANGAN

DIARE
NO UPAYA DIRUMAH FREKUENSI %
PENANGGULANGAN DIARE

1 memberikan minum lebih banyak dari biasanya

2 memberikan makanan seperti biasa
3 membawa ke petugas kesehatan jika kondisi
semakin memburuk
4 lain-lain
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA BALITA

DIARE
NO PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI %
BALITA DIARE
1 larutan oralit
2 air putih yang matang,
3 larutan gula garam
4 kuah sayur/sup
5 air tajin
TOTAL
Interpretasi table

4.DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KELUARGA MENDAPAT INFORMASI

CARA PENCEGAHAN DIARE
NO KELUARGA MENDAPAT FREKUENSI %
INFORMASI CARA
PENCEGAHAN DIARE
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table

5.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA CARA
PENCEGAHAN DIARE
NO PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI %
CARA PENCEGAHAN DIARE

1 baik > 6
2 cukup 3 – 5,
3 kurang<2
TOTAL
Interpretasi table
PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT KRONIS
A. TBC
1.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTAN KELUARA
SAKIT BATUK >3 MINGGU
NO KEBERADAAN ANGGOTAN FREKUENSI %
KELUARA SAKIT BATUK >3
MINGGU

1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table

2.DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA SUDAH BEROBAT

KE YANKES
NO ANGGOTA KELUARGA FREKUENSI %
SUDAH BEROBAT KE YANKES

1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK DIOBATI

NO ALASAN TIDAK DIOBATI FREKUENSI %
1 tidak ada biaya
2 yan kes jauh
3 menganggap penyakit biasa
4 mengobati sendiri
5 lain-lain
TOTAL
Interpretasi table
 4.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA PERNAH
MENDAPAT OBAT TBC
NO ANGGOTA KELUARGA FREKUENSI %
PERNAH MENDAPAT OBAT
TBC

1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table
5.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN SAAT INI MENGGUNAKAN
OABAT LAGI
NO ALASAN SAAT INI FREKUENSI %
MENGGUNAKAN OABAT LAGI

1 tidak ada biaya

2 pelayanan kesehatan jauh
3 malas
4 lain-lain
TOTAL
Interpretasi table

6.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA MERAWAT
KELUARGA YANG SAKIT
NO PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI %
MERAWAT KELUARGA YANG
SAKIT

1 baik> 2
2 cukup hanya 2 upaya
3 kurang < 2
TOTAL
Interpretasi table

7.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA
PENCEGAHAN
NO PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI %
PENCEGAHAN

1 baik > 5 upaya

2 cukup3 – 5,
3 kurang<3
TOTAL
Interpretasi table

B. KUSTA
1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA
 SAKIT KULIT
NO KEBERADAAN ANGGOTA FREKUENSI %
KELUARGA SAKIT KULIT

1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table
2.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA
SAKIT KULIT
NO KEBERADAAN ANGGOTA FREKUENSI %
KELUARGA SAKIT KULIT

1 ayah,
2 ibu,
3 anak,
4 lain...........
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KLIEN SUDAH DIDIAGNOSA KUSTA

NO KLIEN SUDAH DIDIAGNOSA FREKUENSI %
KUSTA

1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table

4.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG
KUSTA
NO PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI %
TENTANG KUSTA

1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table

5.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG
KUSTA
NO PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI %
TENTANG KUSTA

1 gejalanya,
2 penatalaksanaannya
3 penularannya
TOTAL
Interpretasi table
 6.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PANDANGAN KELUARGA TENTANG
KUSTA
NO PANDANGAN KELUARGA FREKUENSI %
TENTANG KUSTA

1 kusta yaitu penyakit kutukan

2 dapat disembuhkan
3 tidak dapat disembuhkan
4 kusta harus diisolasi
5 penyakit menular
TOTAL
Interpretasi table

7.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG
CARA PERAWATAN KUSTA
NO PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI %
TENTANG CARA PERAWATAN
KUSTA

1 mencegah terjadinya luka

2 latihan pada jari tangan
3 latihan pada jari kaki
4 latihan mata
5 minum obat secara teratur sesuai
ketentuan
TOTAL
Interpretasi table

C. FILARIASIS
1.DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA
DEMAM ERULANG 3 BULAN
NO KEBERADAAN ANGGOTA FREKUENSI %
KELUARGA DEMAM
ERULANG 3 BULAN

1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA CARA

MENCEGAH FILARIASI
NO PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI %
CARA MENCEGAH FILARIASI

1 menggunakan kelambu
2 menggunakan obat nyamuk
3 memberantas sarang nyamuk
4 membersihkan lingkungan
5 tidak melakukan pencegahan
TOTAL
Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LINGKUNGAN RUMAH

NO LINGKUNGAN RUMAH FREKUENSI %

1 rawa payau
2 sungai,
3 hutan,
4 semak belukar.
TOTAL
Interpretasi table

II. ANALISA DATA

Analisa data adalah kemampuan untuk mengkaitkan data dan menghubungkan data dengan kemampuan kognitif
yang dimiliki sehingga dapat diketahui tentang kesenjangan atau masalah yang dihadapi oleh masyarakat apakah itu
masalah kesehatan atau masalah keperawatan .
Tujuan analisis data adalah :
1. Menetapkan kebutuhan komunity
2. Menetapkan kekuatan
3. Mengidentifikasi pola respon komunity
4. Mengindikasikan kecenderungan penggunaan pelayanan kesehatan

ANALISA DATA

DATA MASALAH KESEHATAN MASALAH KEPERWATAN

III. PRIORITAS MASALAH MENURUT MUEKE :

DX KEPERAWATAN KRITERIA PENAPISAN
TERSEDIA SUMBER Jumlah
 Jumlah yang beresiko

Sumber daya waktu

Minat masyarakat
Besarya resiko

Kemunginan untuk pendidikan kesehatan

Sesuai dengan program pemerintah

Sumber daya peralatan

Sumber daya orang

Kemungkinan untuk diatasi

Sumber daya tempat

Sumber daya dana

KOMUNITAS skore

perawatat komunitasSesuai dengan peran

Keteranga :
Skore : 0 – 5
0 = paling rendah
5 = paling tinggi

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan minimal dua komponen ( P / E / S ) dengan mempertimbangakan :
1. kemampuan masyarakat untuk menanggulangi masalah
2. Sumber daya yang tersedia dari masyarakat
3. Partiipasi dan peran serta masyarakat
CONTOH :
1. Resiko terjadinya diare di RW 02 Ds X berhubungan dengan :
a. Sumber air tidak memenuhi syarat
b. Kebersihan perorangan kurang
c. Lingkungan yang buruk : banyak sampah berserakan, penggunaan sungai sebagai tempat cuci, mandi
dan BAB.
d. Dll
V. PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO DIAGNOSA TUJUAN SASARAN STRATEGI RENCANA KEGIATAN HARI / TEMPAT EVALUASI

KEPERAWATAN TANGGAL KRITERIA STANDAR
KOMUNITAS
VI. PELAKSANAAN
NO DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI