FORMULIR QUESIONER
HUBUNGAN POLA MAKAN, SANITASI RUMAH DAN POLA ASUH
IBU DENGAN KEJADIAN STUNTING PADA ANAK USIA BAWAH
DUA TAHUN 6-24 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
PUUWATU KOTA KENDARI
Nama : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Setelah kami mendapat informasi yang jelas dari enumerator, dengan ini
menyatakan bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden untuk Survey
Perencanaan Program Gizi yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program D IV
Politeknik Kesehatan Kendari Jurusan Gizi.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui,
Enumerator Responden
(.............................) (..................................)
A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama : ………………………………..
Alamat (Dusun/RT) : ………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………………..
Kecamatan : ………………………………..
Kabupaten : ………………………………..
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Mulai wawancara : Pukul ………………WITA
Selesai wawancara : Pukul ………………WITA
Total Waktu Wawancara : ……………………..Jam
Tanggal Wawancara : ………………………………..
Nama Enumerator : ………………………………..
Paraf pesponden : ………………………………..
B. DATA KELUARGA
Hubungan Pekerjaan
Tanggal Jenis
No Nama Umur Kekerabatan Pendidikan Utama Samping
lahir kelamin
Dengan Sampel an
c. Pendidikan
1. Tidak Sekolah 5. Tamat SMA
2. Tidak tamat SD 6. Tamat akademik/PT
3. Tamat SD 7. Tidak relevan
4. Tamat SMP 8. Lainnya (sebutkan)……………
d. Pekerjaan Utama/Sampingan
1. Tidak ada kerja
2. Ibu rumah tangga
3. Petani
4. Nelayan
5. Supir
6. Pedagang
7. PNS/POLRI
8. Tidak relevan
9. Lainnya (sebutkan)……………
Pengukuran TB
Pengukuran 1 Pengukuran2
..…………… cm ..…………… cm
a. Beras
b. Sagu
c. Jagung
d. Ubi jalar
e. Singkong
f. Kentang
g. Talas
h. Lainya
(sebutkan) . . . .
i. Lainya
(sebutkan) . . . .
j. Lainya
(sebutkan) . . . .
k. Lainya
(sebutkan) . . . .
2. Hewani
a. Telur
b. Daging sapi
c. Ayam
d. Ikan segar
e. Ikan kering
f. Kerang-
kerangan
g. Lainya
(sebutkan) . . . .
h. Lainya
(sebutkan) . . . ..
i. Lainya
(sebutkan) . . . .
j. Lainya
(sebutkan) . . . ..
3. Nabati
a. Tahu
b. Tempe
c. Kacang hijau
d. Kacang tanah
e. kacang
kedelai
f. Kacang merah
g. Lainya
(sebutkan) . . . .
h. Lainya
(sebutkan) . . . .
i. Lainya
(sebutkan) . . . .
j. Lainya
(sebutkan) . . . .
4. Sayur-sayuran
a. Kangkung
b. Bayam
c. Sawi
d. Daun kelor
e. Kacang
panjang
f. Labu kuning
g. Terong
h. Gambas /
oyong
i. Daun
singkong
j. Daun kacang
panjang
k. Pakis
l. Lainya
(sebutkan) . . . .
m. Lainya
(sebutkan) . . . .
n. Lainya
(sebutkan) . . . .
o. Lainya
(sebutkan) . . . .
5. Buah-buahan
a. Pisang
b. Jeruk manis
c. Semangka
d. Pepaya
e. Apel
f. Nanas
g. Mangga
h. Jambu air
i. Lainya
(sebutkan) . . . .
j. Lainya
(sebutkan) . . . .
k. Lainya
(sebutkan) . . . .
l. Lainya
(sebutkan) . . . .
6. Snack
a. Bubur kacang
ijo
b. Gorengan
c. Kue mentega
d. cake / kue
e. Lainya
(sebutkan) . . . ..
f. Lainya
(sebutkan) . . . .
g. Lainya
(sebutkan) . . . .
h. Lainya
(sebutkan) . . . .
Jumlah Skor
Nilai Median
Keterangan
- Cukup = ≥ Nilai Median
- Kurang = < Nilai Median
Keterangan Pola M akan
Kode :
a. Tidak Pernah =0
b. Jarang <4 x perbulan =1
c. Kurang dari 3 x seminggu =5
d. 3 sampai 4 x seminggu = 10
e. 1 x hari = 15
f. 2 x sehari = 25
g. Setiap kali makan (≥ 2 x/ hr) = 50
C. SANITASI RUMAH
I.1. Ketersediaan air bersih (observasi)
1 Darimanakah sumber air bersih a. PAM (1)
yang keluarga ibu gunakan b. Sumur bor (2)
untuk keperluan sehari- c. Sungai (3)
d. Sumur gali (4)
hari?(pilih salah satu jawaban
e. Lainnya (sebutkan) (77) ……………
yang paling tepat)
Keterangan :
a. Baik :Jika jawaban responden >80%
b. Kurang : Jika jawaban responden <80%
D. Pola Asuh
Petunjuk pengisian kuesioner
a. Baca dan pahamilah dengan baik setiap pertanyaan di bawah ini.
b. Berilah tanda silang (x) pada salah satu jawaban yang benar
c. Berilah tanda checklist pada jawaban yang dianggap benar
Umur Balita
Jenis Kelamin
Pendidikan Ibu
Pola Makan
Sanitasi
Count 2 6 8
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
sided) sided) sided)
a
Pearson Chi-Square 1,240 1 ,265
b
Continuity Correction ,532 1 ,466
Likelihood Ratio 1,306 1 ,253
Fisher's Exact Test ,445 ,236
Linear-by-Linear Association 1,219 1 ,270
N of Valid Cases 58
a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,45.
b. Computed only for a 2x2 table
2. Hubungan Status Gizi dengan Pola Makan
Crosstab
Count 6 15 21
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
sided) sided) sided)
a
Pearson Chi-Square 2,835 1 ,092
b
Continuity Correction 1,982 1 ,159
Likelihood Ratio 2,905 1 ,088
Fisher's Exact Test ,107 ,079
Linear-by-Linear Association 2,786 1 ,095
N of Valid Cases 58
a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9,05.
b. Computed only for a 2x2 table
3. Hubungan Status Gizi dengan Sanitasi Rumah
Crosstab
Count 16 19 35
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
sided) sided) sided)
a
Pearson Chi-Square ,245 1 ,620
b
Continuity Correction ,050 1 ,823
Likelihood Ratio ,246 1 ,620
Fisher's Exact Test ,787 ,412
Linear-by-Linear Association ,241 1 ,623
N of Valid Cases 58
a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9,91.
b. Computed only for a 2x2 table
Lampiran 8 : Dokumentasi