FORMAT KUESIONER PENELITIAN KOMUNITAS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

PETUNJUK

Isilah kolom yang tersedia dibawah sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara (i)

A. DATA DEMOGRAFI

1. Nama Kepala Keluarga :

2. Jenis Kelamin : (L/P)

3. Tanggal Lahir/Umur :

4. Pendidikan Terakhir :

5. Pekerjaan :

6. Agama :

7. Suku :

8. Alamat (No.Rumah.RT) :
 9. Komposisi Keluarga
No Nama Jk Hubungan Umur Agama Pendi Pekerj Status Imunisasi
dengan dikan aan B D P HE
KK C P O PA
G T L TI
I TI
O S

Catatan pengisian tabel komposisi keluarga :

a. KK tidak masuk lagi kedalam tabel

b. Status imunisasi hanya diisi jika keluarga mempunyai bayi atau balita
B. DATA EKONOMI

10. Penghasilan keluarga rata-rata tiap bulan

a. Kecil dari Rp. 1.000.000,-
b. Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,-
c. Lebih dari Rp. 3.000.000,-
11. Pengeluaran total keluarga dalam 1 bulan
a. Kecil dari Rp. 1.000.000,-
b. Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,-
c. Lebih dari Rp. 3.000.000,-
12. Apakah keluarga dapat menabung
a. Ya
b. Tidak
C. KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedala rumah bapak/ibu

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi
a. Ya
b. Tidak
3. Dari mana sumber air minum yang keluarga gunakan
a. Sumur gali
b. PDAM
c. Sumur tadah hujan
d. Lain-lain, sebutkan.
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septik tank?
a. < 10 meter
b. > 10 meter
5. Bagaiman akeadaan air minumnya
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air tersebut
a. Tertutup
b. Tidak tertutup
7. Berapa kali tempat penampungan air minum dibersihkan
a. Setiap hari
b. Lebih dari 1x seminggu
c. Kurang dar 1x seminggu
d. Tidak pernah
8. Dimana anggota keluarga buang air besar
a. WC/jamban
 b. Sungai
c. Lain-lain, sebutkan.
9. Jenis jamban keluarga
a. Cemplung
b. Plesengan
c. Leher angsa
10. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu
a. Dibakar
b. Dibuang ketanah kosong
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
e. Lain-lain, sebutkan
11. Apa sarana pembuangan air limbah (spal) dirumah tangga bapak/ibu
a. Got
b. Sungai
c. Tidak ada
d. Lain-lain, sebutkan
12. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut
a. Terbuka mengalir
b. Tertutup mengalir
c. Tidak ada got
d. Terbuka tergenang
e. Tertutup tergenang
f. Tidak berfungsi
13. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan
a. 1x seminggu
b. 1x sebulan
c. Bila tersumbat
d. Tidak pernah
e. Lain-lain, sebutkan
14. Apakah ada pekarangan keluarga
 a. Ya
b. Tidak
15. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan
a. Ditanami obat-obatan
b. Ditanami bunga
c. Ditanami pohon pelindung
d. Dibiarkan saja
D. DATA IBU HAMIL

1. Berapa usia ibu sekarang ?

a. < 20 tahun
b. 21-35 tahun
c. > 35 tahun
2. Berapa tinggi badan ibu .. Cm
3. Berapa penambahan berat badan ibu selama kehamilan sekarang ? Sebutkan .kg
4. Berapa usia kehamlan ibu saat ini ?
a. Trisemester I (0-3 bulan)
b. Trisemester II ( 4-6 bulan)
c. Trisester III (7-9 bulan)
5. Kehamilan keberapa ibu saat ini ?
a. Ke-1
b. Ke-2
c. > 3
6. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya ?
a. < 1 tahun
b. 1-2 tahun
c. 2-5 tahun
d. > 5 tahun
7. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong oleh siapa ?
a. Dukun beranak
b. Bidan
c. Dokter
8. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang
a. Mual dan muntah yang berlebihan
b. Pusing dalam waktu yang lama
c. Perdarahan
d. Tidak nafsu makan
e. Lain-lain, sebutkan
9. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?
a. 3 bulan pertama kali
b. 3 bulan kedua kali
c. 3 bulan ketiga kali
d. Tidak teratur
e. Tidak sama sekali
10. Dimana ibu memeriksanak kehamilan ?
a. Dukun
b. Pelayanan kesehatan
c. Lain-lain, sebutkan.
11. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil ?
a. Ada
b. Tidak
12. Berapa kali ibu mengkonsumsi pil penambah selama hamil ?
a. Teratur (1x sehari)
b. Tidak teratur (kadang-kadang)
c. Tidak sama sekali
d. Lain-lain, sebutkan.
13. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama hamil ?
a. Ya, berapa kali.
b. Tidak, mengapa ? Sebutkan.
E. DATA IBU MENYUSUI (diisi jika ada ibu menyusui)

1. Berapa usia bayi ibu saat ini ? ()

2. Apakah ibu menyusui bayi ibu ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, sejak kapan ?
a. Segera setelah bayi lahir
b. Setelah ASI banyak keluar
c. Tidak ingat
4. Apakah ibu ada memberikan susu jolong pada bayi ibu ?
a. Ada
b. Tidak
5. Jika tidak apa alasannya
a. Pantangan
b. Kotor
c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan..
6. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif ?
a. Memberi ASI saja sampai usia 3 bulan
b. Memberi ASI saja sampai usia 4 bulan
c. Memberi ASI saja sampai usia 6 bulan
7. Apakah ibu mengalami masalah saat menyusui ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika ya, apa masalahnya ?
a. Putung susu lecet
b. Air susu ibu sedikit
c. Putting susu terbenam
d. Lain-lain, sebutkan
9. Apakah ibu membersihkan putting susu sebelum menyusui ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ibu mencuci tangan sebelum menyusui ?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah ibu menggunakan payudara ibu secara bergantian untuk menyusui ?
a. Ya
b. Tidak, apa alasannya

12. Apakah ibu menyendawakan bayi ibu setelah menyusui ?

a. Ya
b. Tidak
F. BAYI (1 hari 1 hari sebelum ulang tahun pertama/ 1 tahun)

1. Berapa jumlah bayi dirumah ibu saat ini ?

a. 1 orang
b. > 2 orang
c. 2 orang
d. Tidak ada
2. Berat badan bayi baru lahir. gr
3. Siapakah yang menolong kelahiran bayi ibu ?
a. Dukun
b. Pelayanan kesehatan
c. Lain-lain, sebutkan .
4. Apakah bayi ibu cukup bulan saat dilahirkan ?
a. Ya
b. Tidak. Bulan
5. Apakah di wilayah ibu tinggal ada posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ibu ada membawa anak ibu ke posyandu ?
a. Ya, setiap bulan
b. Jarang
c. Tidak pernah, kenapa
7. Bila jarang, apa alasannya ?
a. Malas
b. Anak sakit
c. Kesibukan
d. Posyandu jauh
e. Lain-lain, sebutkan
8. Menurut ibu apa manfaat posyandu ?
a. Tempat menimbang balita
b. Tempat penyuluhan kesehatan
 c. Tempat mendapatkan imunisasi
d. Tempat mendapatkan PMT
9. Menurut ibu apa manfaat imunisasi
a. Untuk kekebaln penyakit tertentu
b. Untuk menghindari penyakit
c. Tidak ada kegunaannya
d. Lain-lain, sebutkan..
10. Bila tidak mendapatkan imunisasi, apa alasannya ?
a. Takut anak sakit
b. Dilarang suami
c. Kesibukan
d. Posyandu jauh
e. Malas
f. Lain-lain, sebutkan.
11. Sampai usia berapa bayi anda mendapatkan ASI
a. 3 bulan
b. 6 bulan
c. Diatas 6 bulan
d. Tidak pernah, kenapa ..
12. Apakah ibu sudah memberikan makanan tambahan pada bayi ibu ?
a. Sudah, sejak usia berapa..
b. Belum, alasannya..
13. Jika sudah, jenis makanan tambahan apa yang iu berikan pada bayi ibu ?
Sebutkan.
14. Adakah penyakit yang diderita bayi ibu selama 1 bulan terakhir ?
a. Ada
b. Tidak ada
15. Bila ada apa penyakitnya ?
a. Sesak napas
b. Jantung
c. Demam, pilek, batuk
d. Cacingan
e. Lain-lain, sebutkan..
G. ANAK USIA SEKOLAH DASAR (6 s/d 12 tahun)

1. Apakah anak anda bersekolah ?

a. Ya
b. Tidak
2. Berapakah usia anak anda masuk sekolah dasar ?
Sebutkan.. thn
3. Apakah anak anda pernah tinggal kelas ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anak anda mengalami permasalahan berikut (jawabanlebih dar 1)
a. Gigi berlobang
b. Penyakit kulit, sebutkan
c. Penurunan prestasi belajar, sebukan (kesulitan membaca, kesulitan berhitum=ng,
kesulitan berkonsentrasi, hiperaktif)
d. Gangguan personal hygiene
e. Gangguan penglihatan
5. Alat transportasi yang digunakan anak untuk berangkat dan pulang sekolah
a. Jalan kaki
b. Ojek
c. Angkutan umum
d. Mobil pribadi
6. Apakah anak bekerja sambil bersekolah ?
a. Ya, sebutkan.
b. Tidak .
H. DATA REMAJA ( 12-21 tahun)

1. Berapa umur anak remaja anda sekarang .. tahun

2. Apakah pendidikan remaja anda sekarang ?
a. Tidak tamat sd
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. Perguruan Tinggi
3. Apa kegiatan yang dilakukan remaja saat ini ?
a. Sekolah
b. Putus sekolah
c. Bekerja
d. Pengangguran
4. Apa yang remaja anda lakukan dalam mengisi waktu luang ?
a. Kumpul dengan teman-teman
b. Nonton TV
c. Ikut kegiatan sekolah atau organisasi lain
d. Olahraga
e. Membantu orang tua
f. Tidak ada
g. Lain-lain, sebutkan.
5. Organisasi remaja yang diikuti remaja anda saat ini
a. Remaja masjid
b. Perkumpulan pemuda
c. Perkumpulan olahraga
d. Tidak ada
6. Apakah remaja anda merokok ?
a. Ya, berapa batang dalam sehari? Sebutkan..
b. Tidak
c. Kadang-kadang
I. KELUARGA BERENCANA

1. Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB ?

a. Untuk menjarangkan kehamilan
b. Membatasi jumlah anak
c. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan bayi
d. Lain-lain, sebutkan..
2. Apakah bapak/ibu menggunakan alat KB ?
a. Ya
b. Tidak
3. Kalau ya, alat KB apa ?
a. Suntik
b. Spiral
c. Pil
d. Kondom
e. Lain-lain, sebutkan
4. Kalau tidak, apa alas an bapak/ibu ?
a. Dilarang suami, jelaskan.
b. Tidak cocok dengan alat KB
c. Ingin menambah jumlah anak lagi
d. Belum punya anak
e. Lain-lain, sebutkan.
5. Apa efek samping pemakaian alat KB yang ibu alaami ?
a. Kegemukan
b. Keputuhan
c. Perdarahan
d. Flek hitam pada wajah
e. Mengalami kesuburan
f. Lain-lain, sebutkan..
J. LANSIA (bag usia > 56 tahun)

1. Menurut bapak/ibu usia berapa yang dikatakan dengan lansia ?

a. 45-50 th
b. 51-56 th
c. > 56 th
2. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
3. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Darah tinggi
b. Jantung
c. Sakit gula
d. Rematik
e. Sesak napas
f. Lain-lain, sebutkan.
4. Apakah bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, berapa kali dalam setahun ?
a. 1-5 kali
b. > 6 kali
6. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah ?
a. Duduk- duduk
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan rumah tangga
d. Membaca/ menonton TV
e. Lain-lain, sebutkan..
7. Kegiatan apa yang bapak/ibu lakukan untuk menjaga kesehatan ?
a. Jalan pagi
b. Senam pagi
 c. Berkebun
d. Kegiatan rumah tangga
e. Lain-lain, sebutkan..
8. Kegiatan sosial apa saja yang bapak/ibu lakukan ?
a. Pengurus RT/RW
b. Pengurus masjid
c. Pengajian/ wirid
d. Lain-lain, sebutkan