LAMPIRAN

Lampiran 1 Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN

STUDI TENTANG PENGETAHUAN GIZI, KEBIASAAN MAKAN,

AKTIVITAS FISIK,STATUS GIZI DAN BODYIMAGE REMAJA
PUTRI YANG BERSTATUS GIZI NORMAL DAN GEMUK DI SMA
BUDI MULIA BOGOR
Penelitian ini dilaksanakan untuk mengumpulkan data dan informasi secara
langsung dari siswa putri di SMA Budi Mulia Bogor. Demi kelancaran
penelitian ini peneliti sangat mengharapkan bantuan dan dukungan dari
Anda.

1. Nama Siswi :
2. Kelas :
3. No. HP :
4. Alamat asal :

5. Enumerator :
6. Tanggal Wawancara :

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT

FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
2011
A. Identitas Responden

Indentitas Siswi Keterangan

Nama

Jumlah anggota orang

..................
keluarga
Umur tahun

Tanggallahir Tgl ..../..... Bln/ ... Thn

Pekerjaan Orang tua 1. PNS 2. Pegawai 5.Petani,

swasta
Peternak,
Nelayan
3. Wiraswasta 4. Polisi/ABRI 6.Lainnya
sebutkan...

Pendidikan Orang tua 1. SD 1. SMA/STM

2. SMP 2. PT

Pendapatan per 1. < 2.000.0000 2. 2.000.000-3.000.000

bulan keluarga _ 5.000.000
3. 3.000.000-< 5.000.000 4. 2
(Orang tua)?

B. Data Antropometri
1. Berat badan: kg
2. Tinggi badan: cm
3. IMT: kg/m 2
4. Status Gizi:
C. Kebiasaan Makan Responden (Berikan tanda silang “Y” pada satu
jawaban yang Anda pilih dan isilah titik-titik sesuai dengan pertanyaan
yang diberikan)
1. Berapa kali Anda makan dalam sehari?
a. 1-2 kali b. 3-4 kali c. >4 kali
2. Apakah Anda sering makan berlebihan ketika sedang stress? a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada makanan yang menjadi pantangan? a. Ya b. Tidak
Jika Ya, apa jenis makanan itu? .....................................................
4. Selama ini apakah Anda biasa makan pagi sebelum berangkat sekolah?
 8

a. Ya b. Tidak
Jika Ya, maka jam berapa biasanya Anda sarapan? ................................
5. Cara pengolaan makanan yang paling disukai?
a. Digoreng b. Dipanggang c. Direbus
6. Jenis makanan kesukaan Anda (sebut 3)? ......................................................
7. Jenis makanan yang tidak Anda sukai (sebut 3)? ...........................................
Alasan:
8. Apakah ada makanan yang menurut Anda paling baik bagi Anda?
a. Ada b. Tidak
Jika ada, sebutkan jenis makanan itu? ...................................................
9. Apakah ada makanan yang menurut Anda berbahaya bagi Anda?
a. Ada b. Tidak
Jika ada, sebutkan jenis makanan itu? ..................................................
10.Apakah Anda biasa jajan di sekolah?
a. Ya, setiap hari
b. Ya, kira-kira 3-5 kali/minggu
c. Ya, kira-kira 1-2 kali/minggu
d. Tidak pernah
11. Dalam seminggu berapa kali Anda makan fast food (KFC, McD, Pizza Hut,
Hoka-hoka bento, dll)?
a. Ya, setiap hari
b. Ya, kira-kira 3-5 kali/minggu
c. Ya, kira-kira 1-2 kali/minggu
d. Tidak pernah
12. Dalam seminggu berapa kali Anda minum soft drink (coca cola, fanta, sprite,
teh kotak, teh botol, dll)
a. Ya, setiap hari
b. Ya, kira-kira 3-5 kali/minggu
c. Ya, kira-kira 1-2 kali/minggu
d. Tidak pernah
13. Banyaknya Anda makan camilan (keripik singkong, wafer, kue-kue kering
dll)?
a. Ya, setiap hari
b. Ya, kira-kira 3-5 kali/minggu
c. Ya, kira-kira 1-2 kali/minggu
d. Tidak pernah
14.Apakah Anda menyukai cemilan ( snack) yang rasanya gurih?
a. Ya b. Tidak
15. Cemilan apa yang biasanya Anda konsumsi?
Sebutkan 3 jenis :

16. Apakah Anda suka makan sayur?

a. Ya b. Tidak
17. Berapa kali Anda makan sayur dalam sehari?
a. 1-2 kali b. 3-4 kali c. >4 kali

18. Apakah Anda suka makan buah?

a.Ya b. Tidak

19. Berapa kali Anda makan buah dalam sehari?

a. 1-2 kali b. 3-4 kali c. >4 kali
20. Apakah ada makanan yang menjadi pantangan? a. Ya b. Tidak
Jika Ya, apa jenis makanan itu? .....................................................
D. Pengetahuan Gizi Responden (Berikan tanda silang “Y” pada jawaban
yang menurut Anda benar)
1. Zat gizi apa sajakah yang dibutuhkan oleh tubuh manusia?
a. Karbohidrat, energi, protein, nabati, mineral, air
b. Karbohidrat, energi, vitamin, nabati, mineral, air
c. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, air
d. Karbohidrat, protein, lemak, nabati, mineral, air
2. Konsumsi energi yang berlebihan akan disimpan dalam bentuk?
a. Tenaga
b. Energi
c. Lemak
d. Tidak tahu
3. Makanan yang kita makan berguna bagi tubuh untuk:
a. Sumber tenaga dan pengatur
b. Sumber tenaga, pembangun dan pemeliharaan jaringan
c. Sumber tenaga, pembangun dan pengatur
d. Tidak tahu
4. Yang tergolong pangan sumber protein nabati adalah:
a. Kacang tanah dan kelapa
b. Tahu dan tempe
 60

c. Jagung dan singkong

d. Wortel dan bayam
5. Air sangat dibutuhkan tubuh karena air berfungsi:
a. Mengatur suhu tubuh
b. Menggantikan sel-sel yang rusak
c. Menghasilkan energi
d. Menurunkan berat badan
6. Mana diantara kata-kata berikut yang berarti kegemukan?
a. Diabetes
b. Obesitas
c. Osteotritis
d. Tidak tahu
7. Kegemukan lebih mudah dihadapi remaja karena kelebihan:
a. Karbohidrat dan lemak
b. Lemak dan mineral
c. Karbohidrat dan vitamin
d. Protein dan lemak
8. Makanan yang sehat adalah:
a. Makan beraneka ragam makanan dalam jumlah seimbang
b. Makan beberapa jenis makanan, lebih dari makanan yang lain
c. Makan beberapa jenis makanan, lebih sedikit dari makanan yang lain
d. Tidak tahu
9. Kebutuhan gizi seseorang dapat dipenuhi dengan cara:
a. Membiasakan makan pagi
b. Mengkonsumsi makanan yang beraneka ragam
c. Mengkonsumsi makanan siap santap ( fastfood) setiap hari
d. Tidak tahu
10. Suatu restoran fastfood menawarkan paket makan siang yang murah.
Manakah menurut Anda yang lebih sehat (rendah lemak, garam, gula dan
tinggi serat)?
a. Kentang goreng, ayam goreng, dan soft drink
b. Nasi goreng, ayam goreng, sop krim dan teh botol
c. Nasi putih, ayam goreng, sop sayuran dan air mineral
d. Tidak tahu
 6

11. Ketika membeli minuman, yang manakah menurut kamu yang sehat?
a. Minuman ringan (soft drink)
b. Air putih
c. Minuman berenergi ( energy drinks)
d. Tidak tahu
12. Fastfood adalah:
a. Makanan tinggi kalori, tinggi zat gizi
b. Makanan tinggi kalori, rendah zat gizi
c. Makanan rendah kalori, rendah zat gizi
d. Tidak tahu
13. Akibat mengkonsumsi makanan siap santap ( fastfood) setiap hari adalah:
a. Timbulnya penyakit jantung dan diabetes
b. Badan tambah gemuk dan sehat
c. Gengsi lebih meningkat
d. Tidak tahu
14. Usaha yang dilakukan untuk mendapatkan berat badan ideal adalah:
a. Minum obat pelangsing atau pencahar
b. Membatasi makan dan olahraga berlebihan
c. Konsumsi gizi seimbang dan aktivitas fisik
d. Tidak tahu
15. Keberhasilan menurunkan berat badan pada penderita overweight lebih
banyak dipengaruhi oleh:
a. Faktor ekonomi
b. Faktor usia
c. Motivasi untuk hidup lebih sehat
d. Tidak tahu
16. Salah satu gangguan makan yang terjadi pada remaja adalah:
a. Ostheoporosis
b. Bronchitis
c. Bulimia nervosa
d. Anemia
17. Aktivitas fisik yang sehat adalah:
a. Membaca, menulis dan catur
b. Menonton televisi dan menonton film
c. Mengepel, mencuci baju dan jalan kaki
 62

d. Tidak tahu
18. Kegiatan fisik dan olahraga bermanfaat untuk:
a. Mengurangi kebugaran
b. Mengontrol kelebihan berat badan
c. Mempercepat proses penuaan
d. Tidak tahu
19. Agar mendapatkan tubuh yang sehat, sebaiknya remaja melakukan olahraga:
a. Empat kali seminggu selama 45 menit
b. Dua kali seminggu selama 30 menit
c. Satu kali seminggu selama 60 menit
d. Tidak tahu
20. Tekanan darah manusia yang normal adalah:
a. < 100/60 mmHg
b. 120/80 mmHg
c. 180/100 mmHg
d. Tidak tahu
E. Persepsi body image (Berikan tanda silang “Y” pada satu jawaban yang
Anda pilih dan isilah titik-titik sesuai dengan pertanyaan yang diberikan)

1. Tahukah Anda tentang body image? a. Ya b. Tidak

Jika Ya, apakah yang dimaksud dengan body image? ...................................
2. Seberapa pentingnya memperhatikan bentuk tubuh bagi Anda?
a. Tidak penting
b. Cukup penting
c. Sangat penting
Gunakan Gambar untuk menjawab pertanyaan no 3 - 9
3. Menurut Anda, bentuk tubuh yang ideal bagi remaja ada pada no ...................
4. Menurut Anda, bentuk tubuh kurus bagi remaja ada pada no ..........................
5. Menurut Anda, bentuk tubuh gemuk pada remaja ada pada no ......................
 6

6. Bentuk tubuh yang Anda harapkan ada pada no .................. .

7. Menurut Anda, bentuk tubuh Anda saat ini ada pada no ..............
8. Menurut Anda, bagaimanakah kondisi tubuh Anda saat ini?
a. Kurus
b. Ideal
c. Gemuk
9. Apakah bentuk tubuh Anda saat ini sudah sesuai dengan harapan Anda?
a. Ya b. Tidak
10.Apakah Anda pernah mencoba untuk berdiet? a. Ya b. Tidak
11.Apakah sekarang Anda sedang berdiet? a. Ya b. Tidak
Jika Ya, bagaimana cara Anda berdiet? .............................
12. Jenis makanan yang Anda hindari saat diet adalah .................
Alasa n nya? .

F. Aktivitas fisik dan Olahraga

Petunjuk pengisian
Daftar aktivitas fisik ini adalah perincian seluruh aktivitas yang dilakukan dalam
24 jam . Hal ini dirincikan pada satu hari kerja (saat Anda di sekolah). Kolom yang diisi
adalah kolom lama (dalam satuan jam) dan keterangan (bila ada).
Contoh pengisian
No Waktu Kegiatan Keterangan

1. 22.00-06.00 Tidur
2. 06.00-06.15 Mandi
3. 06.15-06.30 Dandan
4. 06.30-06.45 Sarapan
5. 06.45-07.15 Berangkat sekolah Naik mobil pribadi
 64

Daftar aktivitas hari kerja (sekolah)

No Waktu Kegiatan Keterangan

 6

G. Recall Makanan dalam 2 x 24 jam

Hari/tanggal : (Hari Pertama)
Jumlah Asal
Waktu Nama Makanan
URT Gram
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam
 66

Hari/tanggal : (Hari Kedua)

Jumlah Asal
Waktu Nama Makanan
URT Gram
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam