LAPORAN STUDI KASUS

PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)

PASIEN MALNUTRISI DENGAN REFEEDING SYNDROME

Oleh :
Masyitho Nur Hafiah 10021182025002

Dosen Pengampu :
Sari Bema Ramdika, S.Gz., M.Gz

PROGRAM STUDI S1 GIZI

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2022
 BAB 1
DASAR TEORI

1. Pengertian
Refeeding Syndrome (RFS) dideskripsikan sebagai perubahan biokimiawi,
manifestasi klinis dan komplikasi sebagai konsekuensi pemberian nutrisi pada pasien
kurang gizi. Refeeding Syndrome ini menyebabkan dampak buruk dan kematian.
Sindroma ini lebih sering terjadi pada kelompok risiko. Refeeding Syndrome
merupakan suatu sindroma yang sering tak terdiagnosis leh karena itu perlu
peningkatan pengetahuan dan kesadaran dari tenaga medis untuk mengurangi
morbiditas dan mortalitas dari RFS. Karena alasan tersebut ditulis tinjauan pustaka ini
yang akan membahas mengenai patofisiologi, faktor risiko,manifestasi klinis dan
manajemennya.
Refeeding Syndrome (RFS) Refeeding syndrome (RFS) pertama kali
dikemukakan setelah Perang Dunia II pada narapidana yang menunjukkan
abnormalitas kardiak dan neurologi setelah pemberian nutrisi setelah periode
kelaparan yang panjang.Refeeding syndrome adalah sindroma dengan gangguan
metabolik akibat pemberian nutrisi pada pasien kurang gizi berat mendefinisikan
sebagai suatu sindroma kelainan elektrolit dan perubahan cairan tubuh dengan
kelainan metabolik pada pasien kurang gizi yang mendapat refeeding baik secara oral,
enteral, maupun parenteral.
Refeeding syndrome merupakan suatu sindroma yang sering tak ter-diagnosis
oleh karena itu perlu pening-katan pengetahuan dan kesadaran dari tenaga medis
untuk mengurangi mor-biditas dan mortalitas dari RFS. Karena alasan tersebut ditulis
tinjauan pustaka ini yang akan membahas mengenai faktor risiko, patofisiologi,
manifestasi klinis, dan manajemennya.

2. Patofisiologi
Glukosa, produk utama pencernaan karbohidrat, secara aktif dibawa bersama
dengan natrium di brush border intestinal melawan gradien konsentrasi. Glukosa
masuk sirkulasi portal secara difusi dan terjadi peningkatan level gula darah. Hal ini
menstimulasi pelepasan hormon insulin dari sel islet pankreas. Sekresi insulin
mendukung ambilan dan penyimpanan glukosa (glikogenesis),menghambat lipolisis,
 dan meningkatkan ambilan kalium seluler. Ketika kapasitas cadangan glikogen
berlebihan, lipogenesis terjadi dengan nonoxidised glucose
dikonversi menjadi lemak dan disimpan sebagai trigliserida dalam jaringan adiposa.
Saat terjadi kelaparan, level glukosa mulai turun dalam 24-72 jam.Hal ini
menyebabkan pelepasan hormon glukagon dan terjadi penurunan sekresi insulin.
Level glukosa dipertahankan oleh glikogenolisis tetapi cadangan glikogen jarang
bertahan lebih dari 72 jam.Homeostasis glukosa penting karena jaringan seperti otak,
eritrosit, dan sel medulla renal membutuhkan glukosa.Kebutuhan glukosa dipenuhi
dengan proses glukoneogenesis di mana sumber non karbohidrat dimetabolisme
menjadi glukosa. Sebagai tambahan, oksidasi asam lemak dalam hepatosit
membentuk badan keton, yang akan dikonversi menjadi asetil-koenzim-A membentuk
energi melalui siklus Kreb’s. Produksi energi dari laktat dan piruvat (produk-produk
glikolisis) dan asam amino terjadi melalui siklus Cori. Terdapat resultan kehilangan
lemak dan protein tubuh, dan dibarengi dengan penurunan kalium,fosfat, dan
magnesium. Level serum tetap normal walaupun terjadi penurunan level total tubuh.
Refeeding pada pasien yang puasa atau kelaparan jangka panjang bisa menyebabkan
penurunan secara cepat glukoneogenesis dan metabolisme anaerob.

3. Manifestasi klinis
Gejala RFS bervariasi, tidak terprediksikan, bisa terjadi tanpa peringatan,dan
seringkali terlambat. Gejala terjadi akibat perubahan serum elektrolit yang
mempengaruhi potensial membran sel yang mengganggu fungsi saraf,jantung, dan sel
otot skeletal. Bila kelainan elektrolit ringan bisa asimtomatis.Gejala paling sering
terjadi adalah mual, muntah, letargi, insufisiensi respirasi, gagal jantung, hipotensi,
aritmia, delirium, koma, dan kematian.Konsentrasi albumin serum yang rendah bisa
menjadi prediktor penting untuk hipofosfatemia walaupun albumin bukanlahmarker
nutrisi.
Gejala :
Fosfat (PO42-)
Hipofosfatemia (normal: 0,8-1,45 mmol/l)
Kardiovaskular : gagal jantung, aritmia, hipotensi, kardiomiopati, syok, kematian
Renal : nekrosis tubulus akut, asidosis metabolik
Skeletal : Rabdomiolisis, kelemahan, mialgia, kelemahan diafragma
Neurologi : delirium, koma, kejang, tetani
Endokrin : hiperglikemia, resistensi insulin, osteomalasia
Hematologi : hemolisis, trombositopenia, disfungsi leukosit

Kalium (K+)
Hipokalemia (normal : 3,5-5,1 mmol/l)
Kardiovaskular : hipotensi, aritmia ventrikel, henti jantung, bradikardia, atau
takikardia
Respirasi : hipoventilasi, distres pernapasan, gagal napas
Skeletal : kelemahan, capek, kedutan otot
Gastrointestinal : diare, nausea, muntah, anoreksia, ileus paralitik, konstipasi
Metabolik : alkalosis metabolik

Magnesium (Mg2+)
Hipomagnesemia (normal : 0,77-1,33 mmol/l)
Kardiovaskular : aritmia atrium atau ventrikel paroksismal, repolarisasi alternans
Respirasi : hipoventilasi, distres pernapasan, gagal napas
Neuromuskular : lemah, capek, kram dan kelemahan otot (Trousseau dan
Chvostek), ataksia, vertigo, paresthesia, halusinasi, depresi, kejang
Gastrointestinal : nyeri abdomen, diare, muntah, hilang napsu makan, dan
konstipasi
Lain-lain : anemia, hipokalsemia

Natrium (Na+)
Hiponatremia (normal 136-145 mmol/l)
Kardiovaskular : gagal jantung dan aritmia
Respirasi : gagal napas, edema pulmonal
Renal : gagal ginjal
Skeletal : kram otot, capek, retensi cairan, dan edema

Vitamin
Defisiensi thiamin (terutama pada alkoholisme)
Neurologi : sindroma Wernicke-Korsakoff, psikosis Korsakoff
Kardiovaskular : gagal jantung kongestif, asidosis laktat, beriberi
Skeletal : kelemahan otot.
 BAB II
PENDAHULUAN
A. Assessment Gizi
1. Riwayat Klien (Client History)
a. CH.1 Riwayat Personal
Kode IDNT Jenis Data Data Pribadi
CH. 1.1.1 Umur 24 Th
CH. 1.1.1 Jenis Kelamin Laki – Laki

b. CH. 2 Riwayat medis/kesehatan pasien/klien/keluarga

Kode IDNT Jenis Data Data Pribadi
CH. 2.1.1 Keluhan pasien / klien - sesak nafas
terkait gizi - demam
- batuk.
Riwayat penyakit - COVID – 19 (dengan
sekarang hasil swab PCR positif)

Riwayat penyakit - SIDA/AIDS

terdahulu - Syndrome
dyspepsia.
- Tidak ada
riwayat DM dan
hipertensu
CH. 2.2.1 Perawatan/terapi medis Pasien mengonsumsi
stripla 1 × 1 tablet sejak
3 tahun lalu.

2. Riwayat terkait gizi dan makanan

a. FH. 2.1 Riwayat Diet
Kode IDNT Jenis Data Data Pribadi
FH. 2.1 Riwayat Diet 1. Makanan SMRS :
3× sehari
- Nasi : 1 penukar
 setiap kali makan
- Lauk : 1 penukar
setiap kali makan
- Sayur : 1 penukar
setiap kali makan
2. Selingan : 2 keping
biskuit selama 7
hari
FH. 2.1.2.2 Edukasi/konseling Pasien sudah mendapatkan
diet masa lalu konseling gizi.
FH. 2.1.2.5 Alergi makanan -
FH. 3.1.1. Penggunaan obat Pasien mengonsumsi stripla
yang diresepkan 1 × 1 tablet sejak 3 tahun
lalu.

b. Asupan SMRS
Jenis : Makanan Biasa
Energi Protein Lemak KH
(kkal) (gram) (gram) (gram)
Asupan Oral 918,75 35 17 152
24 Jam
Kebutuhan 2650 65 75 430
(AKG)
% Asupan 34,67% 53% 22,67% 35,35%
Interpretasi* Defisit berat Defisit berat Defisit berat Defisit berat
*Kategori pemenuhan asupan berdasarkan kategori kecukupan gizi (1999)

3. Standar pembanding (Comparative Standar)

Kode IDNT
Jenis Data Keterangan

CS-1.1.1 Estimasi 1.533,6 kkal

Kebutuhan Energi Berdasarkan perhitungan

kebutuhan energi rumus Mifflin –
St Jeor
 CS-2.1.1 Estimasi Kebutuhan 76,68 gr
Protein

CS-2.2.1 Estimasi Kebutuhan 34,08 gr

Lemak

CS-2.3.1 Estimasi Kebutuhan 230,04 g

Karbohidrat

CS-3.1.1 Estimasi Kebutuhan 780 – 1170 ml

Cairan

4. Biochemical Data, Medical Test, and Procedures (BD)

Kode Jenis Hasil Nilai Normal Keterangan

IDNT Pemeriksaan Pemeriksaan
Hemoglobin 18,1 mg/dl 14–18 g/dL Tinggi
(Hb)
Leukosit 11,8/mm3 4.500-10.000 sel/ Tinggi
3
mm
Eritrosit 5,9 juta 4,3 – 5,6 jt/mcl Tinggi
Trombosit 318/mm3 150.000 - 450.000 Normal
trombosit/mikrolit
er
Hematokrit 51% 45 – 55% Normal
Gula darah 189 mg/dl <200 mg/dl Normal
sewaktu (GDS)
Natrium 170 mmol/L 135 – 145 Tinggi
mmol/L
Kalium 3,1 mmol/L 3.5 – 5,0 mmol/L Rendah
Ureum 59 mg/Dl 14 – 39 mg/dL Tinggi
Kreatinin 1,9 mg/dL 1,4 mg/dL Tinggi

Keterangan : Berdasarkan hasil pemeriksaan data biokimia bahwa pasien memiliki kadar Hb
tinggi sehingga menyebabkan tubuh sering merasa lelah dan lemas,pusing atau sakit kepala.
5. Anthropometric Data (AD)

Kode IDNT Jenis Antropometri Keterangan

AD-1.1.1 Tinggi badan 160 cm

AD-1.1.2 Berat badan 39 Kg

AD-1.1.4 Perubahan berat badan Penurunan BB : 5 Kg

dalam 3 bulan terakhir
IMT 15,23 (kurus)

6. Nutrition-Focused Physical Findings (PD)

Kode IDNT Tanda Vital Hasil Nilai Keterangan

Normal
Tekanan darah 117/82 mg/Hg 120/80 mmHg Normal
Nadi 82×/menit 60–100 ×/menit Normal
Suhu 38,5℃ 36,1-37,2℃ . Tinggi
Pernapasan 26×/menit 12 - 20×/menit Tinggi

B. DIAGNOSIS GIZI
1. Domain Intake
Diagnosisi Gizi Intervensi
P Asupan oral inadekuat Pemberian nutrisi secara
E Penurunan nafsu makan bertahap dengan
S Asupan energi < 80% memperhatikan kondisi
klinis pada pasien.

Diagnosisi Gizi Intervensi

P Malnutrisi Pemberian nutrisi secara
E Asupan oral inadekuat akibat pengaruh bertahap-tahap dengan
penyakit infeksi COVID -19 dan obat memperhatikan kondisi
stripla AIDS klinis dan memperbaiki
S Indeks Massa Tubuh (IMT) 15,23 gangguan elektrolit pada
 pasien.

Diagnosisi Gizi Intervensi

P Perubahan berat badan secara drastis Pemberian nutrisi secara
E Asupan energi inadekuat dan adanya bertahap-tahap dengan
penyakit infeksi memperhatikan kondisi
S Penurunan berat badan sebanyak 5 kg klinis.
selama 3 bulan

Diagnosisi Gizi Intervensi

P Penurunan keputusan terhadap Pemberian nutrisi
rekomendasi diet hasil konseling makanan pada passion
E Kurangnya motivasi dalam melaksanakan dengan memperhatikan
diet kondisi klinis pasien.
S Riwayat konsumsi makan makanan pada
pasien

2. Diagnosis Prioritas
Diagnosisi Gizi Intervensi
P Asupan oral inadekuat Pemberian nutrisi secara
E Penurunan nafsu makan bertahap dengan
S Asupan energi < 80% memperhatikan kondisi
klinis.

Diagnosisi Gizi Intervensi

P Penurunan berat badan yang berubah Pemberian nutrisi
secara drastis makanan pada pasien
E Asupan snergi inadekuat dan penyakit dengan memperhatikan
infeksi kondisi klinis pasien.
S Penurunan berat badan yang terjadi dalam
3 bulan terakhir sebanyak 5 Kg
C. INTERVENSI
1. PERENCANAAN
1.1 Tujuan Diet
a. Memenuhi zat gizi baik makro maupun mikro
b. Mencapai kadar serum elektrolit yang normal
c. Mengurangi retensi cairan dan elektrolit
d. Meningkatkan dan mempertahankan berat badan

1.2 Syarat Diet

a. Pemberian zat gizi pada pasien beresiko refeeding syndrome
1. Sedang dan tinggi
 Energi diberikan secara bertahap sesuai dengan kondisi pasien
- Hari 1 diberikan 10 kalori/kgBB/hari
- Hari 2 s/d 4 diberikan 15 kalori/kgBB/hari
- Hari ke 5 s/d 7 diberikan 20 kalori/kgBB/hari
- Hari ke 8 dan seterusnya 30 – 40 kalori/kgBB/hari
 Protein diberikan tinggi yaitu 15 – 20% dari total energi
 Lemak diberikan 30 – 40% dari total energi.
 Karbohidrat diberikan 50 – 60% dari total energi
 Rekomendasi ASPEN adalah inisiasi nutrisi diberikan 100-150
gram dextrosa atau 10-20 kkal/kgBB selama 24 jam pertama,
kemudian ditingkatkan 33% dari asupan yang diterima untuk
setiap 1-2 hari.
 Pemberian cairan disesuaikan dengan kondisi hidrasi dapat
diberikan 20 – 30 ml/kgBB/hari, monitor keseimbangan cairan.
 Elektrolit diberikan sesuai dengan berat badan dan konsentrasi
elektrolit plasma, yaitu.
- Natrium <1 mmol/kgBB/hari
- Kalium 1 -3 mmol/kgBB/hari
- Magnesium 0,3 – 0,4 mmol/kgBB/hari
- Fosfat ( PO 4 ¿ 0,5 – 0,8 mmol/kgBB/hari
  Diberikan suplementasi K,P,Mg via oral, enteral, atau
parenteral
 Vitamin 200% dari AKG, terutama thiamin 200 – 300 mg/hari
(intravena selama 3 hari)
 Mineral dan trace element diberikan sesuai AKG
b. Beresiko sangat tinggi apabila ada tanda IMT <14kg/m2, asupan makan
kurang atau tidak ada asupan lebih dari 15 hari.
c. Resiko sangat tinggi pemberian energi dimulai dari 5 kkal/kgBB/hari,
kemudian dilanjutkan pemberian energi ditingkatkan secara bertahap
2. Kebutuhan zat gizi makro dan mikro sama dengan di atas secara
bertahap.
3. Monitor keseimbangan cairan.
4. Cukup vitamin terutama vitamin B1 (thiamin) 200 – 300 mg/hari
(intravena dalam 10 hari dan suplementasi mikro nutrient)
5. Diberikan suplementasi K, P, Mg, via oral, enteral, atau parenteral
1.3 Prinsip Diet
1.3.1 Diet Refeeding Syndrome 1
- Asupan energi sesuai dengan kebutuhan yaitu 390 kkal
- Asupan karbohidrat 50% dari kebutuhan energi total
- Asupan protein 20% dari kebutuhan energi total
- Asupan lemak 30% dari kebutuhan energi total
- Asupan cairan sesuai dengan kebutuhan yaitu 1.170 ml

1.3.2 Diet Refeeding Syndrome II

- Asupan energi sesuai dengan kebutuhan yaitu 780 kkal
- Asupan karbohidrat 55% dari kebutuhan nergi total
- Asupan protein 20% dari kebutuhan energi total
- Asupan lemak 25% dari kebutuhan energi total
- Asupan cairan sesuai dengan kebutuhan yaitu 1.950 ml

2.3.3. Diet Refeeding Syndrome III

- Asupan energi sesuai dengan kebutuhan yaitu 1.170 kkal
- Asupan karbohidrat 60% dari kebutuhan nergi total
 - Asupan protein 20% dari kebutuhan energi total
- Asupan lemak 20% dari kebutuhan energi total

1.4 Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

1.4.1 Perhitungan energi dengan rumus Mifflin – St Jeor
BEE=10 × BB ( Kg ) +6,25 ×Tinggi ( cm )−5 ×Umur ( Tahun )+ 5
BEE=( 10 ×39 ) + ( 6,25 ×160 ) −( 5× 24 )+5
BEE=390+1000−120+ 5
BEE=1.275 kkal
- Inisial feeding
Inisial feeding=50 % × BEE
Inisial feeding=50 % × 1.275 kkal
Inisial feeding=637,5 kkal

1.4.2 Perhitungan energi dengan rumus Diet Refeeding Syndrome I (hari ke 1 – 4 )

 Kebutuhan energi=10 kalori /kgBB/ hari
 kebutuhan energi=10 ×39 kalori /hari
 kebutuhan energi=390 kalori /hari

 Kebutuhan karbohidrat =55 % ×total energi

 kebutuhan karbohidrat =55 % ×390 kalori
 kebutuhan karbohidrat =214,5 kalori ≈ 53,625 gram

 kebutuhan protein=15 % ×total energi

 kebutuhan protein=15 % ×390 kalori
 kebutuhan protein=58,5 kalori ≈14,625 gram

 kebutuhan lemak=30 % × total energi

 kebutuhan lemak=30 % × 390 kalori
 kebutuhan lemak=117 kalori ≈ 13 gram

1.4.3 Perhitungan energi dengan rumus Diet Refeeding Syndrome II (hari ke 5 – 7)

 Kebutuhan energi=20 kalori /kgBB/ hari
  kebutuhan energi=20 ×39 kalori /hari
 kebutuhan energi=780 kalori/hari

 Kebutuhan karbohidrat =55 % ×total energi

 kebutuhan karbohidrat =55 % ×780 kalori
 kebutuhan karbohidrat =429 kalori ≈ 107,25 gram

 kebutuhan protein=15 % ×total energi

 kebutuhan protein=15 % ×780 kalori
 kebutuhan protein=117 kalori ≈ 29,25 gram

 kebutuhan lemak=30 % × total energi

 kebutuhan lemak=30 % × 780 kalori
 kebutuhan lemak=234 kalori ≈ 26 gram

1.4.4. Perhitungan dengan rumus Diet Refeeding Syndrome III ( Hari ke- 8 dst)
 Kebutuhan energi=30 kalori /kgBB/ hari
 kebutuhan energi=30 ×39 kalori /hari
 kebutuhan energi=1.170 kalori/hari

 Kebutuhan karbohidrat =55 % ×total energi

 kebutuhan karbohidrat =55 % ×1.170 kalori
 kebutuhan karbohidrat =643,5 kalori ≈ 160,88 gram

 kebutuhan protein=20 % ×total energi

 kebutuhan protein=20 % ×1.170 kalori
 kebutuhan protein=234 kalori ≈ 58.5 gram

 kebutuhan lemak=25 % × total energi

 kebutuhan lemak=25 % × 1.170 kalori
 kebutuhan lemak=292,5 kalori ≈ 32,5 gram
1.5 Preskripsi diet
Kode IDNT Jenis Keterangan
ND.1 Jenis makanan Makanan cair
ND.1 Jenis diet Diet Refeeding Syndrome I
ND.1.2.2 Modifikasi energi Energi diturunkan
ND. 1.5 Rute Oral
ND. 1.3 Frekuensi - 6 – 8 × sehari
- Volume sekitar 20 – 30 ml/2 jam
Energi 390 kkal
Protein 14,625 gram
Lemak 13 gram
Karbohidrat 53,625 gram
Cairan 780 /hari

1.6 RENCANA IMPLEMENTASI

1.6 Anjuran Bahan Makanan Sehari dan Nilai Gizi
Energi (kkal)
Bahan Makanan 400 kkal
Berat (g) URT
Tepung susu skim 20 4 sdm
Tepung susu full cream 50 10 sdm
Gula pasir 15 1,5 sdm
Air buah 50 5 sdm

Nilai Gizi Energi (kkal)

400 kkal
Energi (kkal) 403,5
Protein (g) 19,8 (19,6%)
Lemak (g) 15,3 (34,1%)
Karbohidrat (g) 48,1 (47,7%)
Thiamin (g) 0,3 (21,4% AKG)
Fosfor (mg) 561,2 (80,2% AKG)
Natrium (mg) 284 (18,9% AKG)
 Kalium (mg) 980 (20,9% AKG)

1.7 Rekomendasi Diet

Waktu Menu Jenis Makanan Jumlah (ml) Penukar Energi Total
(URT)
07.00 Susu cair Makanan Cair 20 ml 4/3 sdm 50 kkal
09.00 Air buah Makanan Cair 20 ml 4/3 sdm 50 kkal
11.00 Susu cair Makanan Cair 20 ml 4/3 sdm 50 kkal
13.00 Air buah Makanan Cair 20 ml 4/3 dm 50 kkal
15.00 Susu cair Makanan Cair 20 ml 4/3 sdm 50 kkal
17.00 Susu cair Makanan Cair 20 ml 4/3 sdm 50 kkal
19.00 Susu cair Makanan Cair 20 ml 4/3 sdm 50 kkal
21.00 Susu cair Makanan Cair 20 ml 4/3 sdm 50 kkal
Keterangan :

Pada 1 resep mengandung 400 kkal, yang diberikan kepada pasien sebanyak 8 x pada saat waktu
makan. Adapun syarat pemberian diet refeeding syndrome 1 yaitu 20-30 ml/waktu makan. Pasien
diberikan sebanyak 20 ml dalam 1 x waktu makannya,dengan kandungan energi nya sebanyak 50
kkal dalam setiap 1 x waktu makannya. Sehingga jika diberikan dalam 8 x waktu makaannya akan
mengandung kalori sebanyak 396 sampai dengan 400 kkal.

D. MONITORING DAN EVALUASI

Anamnesis Yang diukur Pengukuran Evaluasi/target

Antropometri BB Setiap kunjungan Mencapat IMT
normal
Asupan zat gizi Asupan oral Setiap hari Mencukupi
kebutuhan
Asupan Daya terima Setiap hari Asupan makanan
makanan makan pasien dan konsumsi
makan sesuai
dengan
kebutuhan
 Sikap dan Kepatuhan diet Setiap hari Melaksanakan
perilaku diet setiap hari

Daftar Pustaka

Ruslie Riska habiel,Darmadi,2012."Deteksi dan manajemen refeending syndrom"(36).132-

144.