KASUS STROKE

Tn. R, usia 52 tahun, pekerjaan wiraswasta, pendidikan sarjana, sudah menikah

dan memiliki dua anak. Masuk RS karena stroke infark, mengalami kelumpuhan
sebelah tubuhnya. Klien memiliki riwayat hipertensi serta memiliki riwayat stroke
sebelum dirawat di RS. Makanan kesukaan klien sebelum sakit adalah gorengan, ayam
goreng, jeroan. Klien sangat jarang berolahraga. Meskipun menderita hipertensi, klien
tidak membatasi asupan garamnya. Hasil pengukuran antropometri klien, BB=83 kg,
TB=169 cm. enam minggu yang lalu berat badan klien 90 kg. hasil pemeriksaan darah
di lab.RS adalah sebagai berikut:

N pemeriksaan Hasil No pemeriksaan hasil

o
1 Protein total 5,6 g/Dl 5 Hb 12,2 g/dL
2 Albumin 2,1 g/dL 6 leukosit 13000 µL
3 Ureum 50 7 eritrosit 3,9 juta/ µL
4 Kreatinin 0,81 mg/dL 8 trombosit 147.000 µL

Hasil pemeriksaan lain: sudah terdapat atropi lengan, terdapat hilang lemak sub
kutan, tidak ada edema atau asites, gangguan menelan. Tekanan darah 138/83 mmHg,
nadi 77x/menit, RR 22x/menit, suhu 38,1oC. Klien sudah dirawat selama 3 minggu.
Asupan makan SMRS hasil anamnesis ahli gizi didapatkan makan kue marie regal 3
keping dan bubur nasi 6 sdm (216 kkal, 3,8g protein, 3,1g lemak, 42,8g KH). Klien
diberi makanan melalui oral dengan bentuk makanan modifikasi berupa makanan lunak
dan cair. Hasil recall di RS, klien menghabiskan makanan enteral (oral suplement)
Ensure sebanyak 1040 kkal.
PENGKAJIAN GIZI
1. Riwayat Klien (CH)

CH, 1 Riwayat Personal

1.1 Data Personal

Nama : Tn S

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Penggunaan rokok : 1 bungkus/hari

Diagnosis dokter : impending acute lung oedema (ALO), Acute

decomposated heart failure (ADHF), pada gagal jantung kongestif functional class
III-IV et causa penyakit jantung hipertensi, hipertensi urgensi, acute kidney injury
dd/ chronic kidney disease, anemia, peningkatan transaminase, hiponatremia,
status gizi nomoweight beresiko malnutrisi dengan kaheksia kardiak

CH 2.1 Riwayat medis/kesehatan terkait gizi

Keluhan pasien: sesak yang semakin meberat semenjak 2 hari SMRS, sesak
semenjak 4 bulan yang lalu, sesak bahkan ketika beraktivitas ringan seperti
berjalan ke kamar mandi dan seringkali terbangun malam hari.

Kardiovskular: pernah berobat di poliklinik jantung namun hanya sekali

Hematologi: anemia

Integumentary: hipertensi

Gastrointestinal: terkadang konstipasi

Ekskresi: gangguan fungsi ginjal (akut)

Neurogical: ayah pasien meeninggal karena kelumpuhan mendadak

Respiratori: sesak

Kesimpulan :

2. Antropometri
 AD 1.1 Komposisi/pertumbuhan tubuh/riwayat berat badan

Tinggi badan : 160 cm

LILA : 22,3 cm

Perkiraan berat badan menurut LILA: 51 kg

Kesimpulan :

3. Data Biokimia

BD 1.2 Electrolyte and renal profile

Kreatinin: 1,7 mg/dL

Natrium: 130 mmol/L  hiponatremis

BD 1.4 Profil gastrointestinal

SGOT 50 u/L  tinggi

SGPT 75 u/L

BD 1.5 Profil glukosa/endokrin

Glukosa, sewaktu: 83 mg/dL

BD 1.10 Profil Anemia Gizi

BD 1.10.1 Hemoglobin : 9,4 g/dl  rendah (normal 13-18g/dL)

Leukosit: 16800 UL  tinggi (4000-10.000)

BD 1.11 Profil Protein

Ureum : 75 mg/dL  tinggi (15-40 mg/dL)  gangguan fungsi ginjal

Kesimpulan: Perubahan nilai lab terkait gizi

4. PD Pemeriksaan Fisik Klinis

PD 1.1.1 Kondisi umum: kaheksia, tampak sakit, berat, lemah, bedridden ,

PD 1.1.4 Sistem jantung-paru

- JVP meningkat (5+2 cmH2O)

- Rhonki basah halus pada 1/3 basal kedua paru  cairan pada
bronkiolus
 - CTR >70%  menggambarkan adanya pembesaran jantung
- Aorta dilatasi  pembesaran aorta
- Sinus takikardia  denyut jantung >100x/menit
- Right atrial enlargement  pembesaran arteri kanan
- High voltage (right ventricular)  pembesaran ventrikel
- Apeks lateral downwars  menggambarkan adanya pembesaran
jantung
- Tampak kongesti  penimbunan?
- Sesak ketika berbicara

PD 1.1.5 Sistem pencernaan: Sesak ketika melakukan kegiatan mskan

PD 1.1.8 Mata: konjungtiva pucat

PD 1.1.14 otot: muscle weakness, kekuatan genggam tangan lebih lemah dari pemeriksa

PD 1.16 Udem : pada kedua tungkai bawah

PD 1.1.21 Tanda-tanda vital

- Tekanan darah : 241/146 mmHg  Hipertensi

- Respirasi : 40x/menit  cepat (12-20)
- Nadi : 121kali/menit
- Saturasi O2 : 96%
- Suhu tubuh : 37,2 derajat C  demam

Kesimpulan:

5. Riwayat Terkait Gizi dan Makanan

FH 1 Asupan makanan dan zat gizi

FH 1.1 Asupan Energy total 700 kkal

FH 1.2 Asupan makanan dan minuman

FH 1.2.2 Asupan makanan

1.2.2.2 Jumlah makanan:

- mie instan 1-2 bungkus/hari

- Sering mengonsumsi cemilan berupa keripik,

- jarang makan buah

FH Asupan minuman

- 1 gelas kopi/hari
 FH 1.5 Asupan Zat gizi Makro

FH 1.5.1 Asupan lemak 18 gram

FH 1.5.2 Asupan Protein 20 gram

FH 1.5.3 Asupan KH 115 gram

FH 2 Pemberian makanan dan zat gizi

FH 2.1 Riwayat diet

2.1.1 Order/pemesanan diet :

Modifikasi diet:

Order makanan enteral :

Akses enteral:

FH 4.2 Kepercayaan dan sikap

Kesiapan merubah perilaku terkait gizi :

Kesimpulan: Asupan kurang dari kebutuhan sebanyak 56% dari kebutuhan, kelebihan
asupan lemak, kurang aktivitas fisik, pemilihan makanan yang salah

Kesimpulan seluruhan:

- Memiliki riwayat stroke infark dan prehipertensi

- Perubahan nilai lab terkait gzi
- Penurunan berat badan yang tidak diharapkan
- Kesulitan menelan

CS. Standar pembanding

CS.1 Kebutuhan Energi

CS 1.1 Estimasi keb energy

30 kkal x 62,1 = 1.863 kkal

CS 2 Kebutuhan energy makro

Estimasi kebutuhan lemak total  20% x 1863 = 41,4 gr

 Estimasi kebutuhan protein total : protein 1 x 62,1 = 62,1 gr  13%

Estimasi kebutuhan karbohidrat total: 67% x 1863 312 gr

CS 3 Kebutuhan Cairan 1500 ml

DIAGNOSIS GIZI
Domain Klinis

Kesulitan menelan berkaitan dengan penyebab motoric (stroke infark) ditandai

denngan adanya laporan gangguan menelan, penurunan estimasi asupan makanan,
asupan energy 56% dari kebutuhan, kondisi yang berkaitan dengan stroke (disfagia)

Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan stroke infark dan terjadi
katabolisme ditandai dengan BUN tinggi, albumin rendah, haemoglobin rendah

Intervensi Gizi
Tujuan:

1. Memberikan makanan sesuai kondisi disfagia pasien stroke

2. Membantu meminimalkan terjadinya aspirasi pneumonia

3. mencukupi kebutuhan zat gizi

Preskripsi Diet:

1) Energi 30 kkal x 62,1 = 1863 kkal

2) protein 1 g/kgBBI/hari, yaitu 62,1 gr  13%

3) Lemak 20% dari total kebutuhan energy, yaitu 41,4 gr

4) Karbohidrat diberikan yaitu 67% dari kebutuhan energi total, yaitu 312 gr.

5) kolesterol <200 mg/hari

6) Cairan diberikan cukup yaitu 8-10 gelas/hari.

7) Serat 25 gr. Sumber: buah-buahan, sayuran

8) Natrium 1200 mg/hari

9) Kalium 4700 mg/hari

9) modifikasi pemberian makanan diberikan makanan enteral dan makanan lumat (puree)

10. modifikasi tekstur makanan level 1 ,

 - makanan yang diberikan halus, homogen, sangat lembut seperti pudding

- Membutuh sedikit atau tanpa kemampuan mengunyah

- tidak diberikan sama sekali makanan utuh

11. Frekuensi makan : 6 kali pemberian (3 kali makanan utama, 3 kali selingan)

12 . Makanan diberikan dalam bentuk cair dan lumat (puree). Makanan cair diberikan sebanyak
920 kkal berupa makanan enteral oral yaitu ensure, makanan lumat (puree) diberikan sebanyak
949 kkal.

E.1 Edukasi materi-isi

Tujuan Edukasi

Memberikan pengetahuan kepada pasien dan keluarga dalam perawatan berkelanjutan di rumah
pada pasien stroke sehingga pasien dapat menjaga kesehatannya dengan terapi perubahan pola hidup
sesuai dengan yang dianjurkan oleh dietitian.

Sasaran : Klien dan keluarga

Prioritas Modifikasi

- Cara pemberian makan

- Pemilihan bahan dan bentuk makanan.

Informasi dasar

- Pasien mengalami perubahan pola makan yaitu berupa rute pemberian diet
dan bentuk makanan berupa makanan enteral dan lunak yang disesuaikan
dengan kemampuan menelan pasien, Jenis makanan yang diberikan adalah
makanan yang halus, homogen, sangat lembut seperti pudding, membutuhkan
sedikit atau tanpa kemampuan mengunyah, tidak dianjurkan untuk makan
makanan utuh,
- Pemberian cairan dan makanan harus diberikan secara hati-hati karena dapat
menimbulkan aspirasi, pasien duduk dengan tegak, sekitar 600̊-900̊o saat makan
Dengan posisi kepala seperti ini dilaporkan mampu menurunkan resiko
aspirasi, sehingga esophagus lebih membuka dan trakea menutup
- Pasien istirahat sebelum makan untuk mencegah kelelahan
- Membedakan warna piring dengan warna makanan, sehingga pasien dapat
melihat makanan yang ada dipiring dengan mudah
- Memberikan penjelasan mengenai makanan tinggi natrium
- Memberikan penjelasan mengenai makanan tinggi lemak
E.2 Edukasi gizi-aplikasi

- Dapat memilih makanan yang rendah garam, tidak tinggi lemak

- Keluarga memberikan makanan sesuai kemampuan menelan pasien

C. Konseling

C.1.2 Cognitive Behaviour Therapy

Membantu pasien stroke yang umumnya mengalami depresi sehingga

pasien diharapkan dapat memiliki cara berpikir yang lebih baik untuk
membantu proses penyembuhannya. Pasien diajarkan untuk mengatasi
pikiran yang dipengaruhi oleh perasaan negative yang nantinya diharapkan
dapat menurunkan depresi pada stroke.

membantu kemandirian pasien dan keluarga dalam menyediakan makanan

sesuai dengan dietnya selama di rumah dan dalam jangka panjang
merubah prilaku atau kebiasaan makan pasien yang belum sesuai dengan
diet yang dianjurkan dietisien.

C.2 Strategi

Motivational interviewing:

- memberikan motivasi untuk menerapkan prinsip/rekomendasi diet yang

diberikan dan memotivasi untuk berprilaku yang mendukung kesehatan.

Dukungan social:

- adanya dukungan kontribusi dari keluarga untuk ikut berperan dalam

memonitoring perubahan klien dan memotivasi dalam menerapkan prinsip
diet, mengolah dan memberikan makanan.

- Keluarga selalu aktif dalam mendukung terapi yang diberikan kepada pasien

RC. Koordinasi dengan asuhan lain

- Dokter sebagai leader dalam kolaborasi tim stroke

- Perawat melakukan skrining gizi awal dan membantu pasien saat makan
 - Farmasi berkoordinasi dengan dokter mengenai interaksi obat dan makanan

- Physiotherapist membantu pasien menggerakan anggota badan yang masih

aktif untuk melancarkan peredaran darah

- Speechtherapist mengetahui fase disfagia yang dialami

Monitoring & Evaluasi

Indikator Kriteria Outcome Target

Asupan Energi 1863 kkal Asupan 100% dari Secara bertahap dalam
Protein = 62 gram kebutuhan waktu seminggu
Lemak 41 = gram
Karbohidrat 312 = gram
Nilai lab BUN
Hemoglobin

Kemampuan menelan Fase disfagia Tidak ada gangguan Tidak tersedak setiap
menelan kali makan